评审指南解读课件

四川省综合医院评审标准四川省综合医院评审标准（20112011版）版）-重症监护室重症监护室简读简读 向明芳向明芳 主任护师主任护师 四川省感染专委会副主任委员四川省感染专委会副主任委员 四川省重症专委会委员四川省重症专委会委员 四川省医院评审委员会专家库成员四川省医院评审委员会专家库成员 四川省肿瘤医院四川省肿瘤医院ICUICU科护士长科护士长2024/7/241医院管理人员在医院评审中的作用医院管理人员在医院评审中的作用 充分理解评审标准充分理解评审标准 正确评价存在的差距的基础上列出清单，理正确评价存在的差距的基础上列出清单，理出先后轻重出先后轻重 评价工作中的重点和难度评价工作中的重点和难度 组织实施：学习动员、落实责任、关键岗位、组织实施：学习动员、落实责任、关键岗位、关键人关键人2024/7/242评分分布评分分布总分2000分18001800分分由专家评定由专家评定200200分分由卫生厅日常由卫生厅日常监管结果评定监管结果评定2024/7/243医院评审的级别达标分数医院评审的级别达标分数三甲医院评分三甲医院评分17501750分分三乙医院评分三乙医院评分1600 1600 分分二甲医院评分二甲医院评分 1450 1450 分分二乙医院评分二乙医院评分 1350 1350 分分2024/7/244护理被检查所占的分数1护理评审占分护理评审占分210 分，分，与去年相比增加了护与去年相比增加了护理分数，增加优质护理分数，增加优质护理服务的内容。评审理服务的内容。评审要点共计要点共计45条，与护条，与护理相关的若干，理相关的若干，总分总分319分。分。2感染管理感染管理90 分，分，与与ICU有关占有关占27分分3重症医学管理重症医学管理25分，大多与护理分，大多与护理相关相关2024/7/245接受三甲复审时每一位护士都沉接受三甲复审时每一位护士都沉着应对评审专家的检阅着应对评审专家的检阅2024/7/246与护理管理相关内容 “标准”10项一票否决涉及护理相关的条目 1、执业护士未注册而单独执业 2、超范围执业：护士给患者用药或检查处置没有医嘱 3、抽查病例中有非执业护士签名 -注意护士执业空档期7-11月，小心排班的人力资源配搭2024/7/2478护理管理与护理质量持续改进护理管理护理管理组织组织24分分护理人力护理人力资源管理资源管理36分分护理质量护理质量持续改进持续改进30分分优质护理优质护理60分分2024/7/24护理管理（护理管理（2424分）分）-不定期修订相关的制度，根据国家相关要求、制度变化、发展、相关文件下发来修订 -留下有制度修订的文件（看相关文件和内容）-制度修改后先试行，修改后执行，并有修订的痕迹（一）护理管理部门履行职责（院长、护理部）（一）护理管理部门履行职责（院长、护理部）2024/7/249护理管理护理管理有完善的三级（医院有完善的三级（医院-科室科室-病区）或二级护理管理病区）或二级护理管理组织体系，逐步达到垂直管理。组织体系，逐步达到垂直管理。优质护理服务强调优质护理服务强调护理部垂直管理护理部垂直管理（基于理解公立医院改革、医生的多点执基于理解公立医院改革、医生的多点执业，对护理管理提出更高的要求业，对护理管理提出更高的要求）对对ICU护士的资源、岗位职责、岗位技术能力有明护士的资源、岗位职责、岗位技术能力有明确的要求和标准（抽问）。确的要求和标准（抽问）。（二）护理管理组织体系（二）护理管理组织体系2024/7/2410护理管理护理管理 对对ICU护士长要求护士长要求 管理能力创新，要求必须学习新的管理要求和方法管理能力创新，要求必须学习新的管理要求和方法 抽问护士长及护士岗位能力胜任情况抽问护士长及护士岗位能力胜任情况 判断护士长的管理能力和业务能力（解决临床问题能力）判断护士长的管理能力和业务能力（解决临床问题能力）要求护士长必须是主管护师以上要求护士长必须是主管护师以上 检查护士长手册检查护士长手册（三）护理管理人员岗位胜任力满足岗位要求（三）护理管理人员岗位胜任力满足岗位要求2024/7/2411护理人力资源管理（护理人力资源管理（36分）分）o各类护士的资源、岗位职责、岗位能力、工作标准有明各类护士的资源、岗位职责、岗位能力、工作标准有明确要求（确要求（ICU见后见后）o全院护士床护比全院护士床护比1:0.4，ICU要求要求1:2.5-3o排班：体现连续、全程、全面，同时兼顾护士意愿（推排班：体现连续、全程、全面，同时兼顾护士意愿（推荐荐APNAPN排班）每天交接班不多于排班）每天交接班不多于3 3次次o制定在职继续培训及三基三严计划包括：内容包括培训制定在职继续培训及三基三严计划包括：内容包括培训计划、方案、考核的原始资料，要求做好分级培训，如计划、方案、考核的原始资料，要求做好分级培训，如新护士强化基础为主，新护士强化基础为主，3-53-5年以专科培训为主，年以专科培训为主，5-105-10年年新业务、新技术为主新业务、新技术为主2024/7/2412护理人力资源管理护理人力资源管理o建立建立骨干骨干专科护士专科护士培训制度培训制度 要求：要求：-ICU护士培训比例逐步达到护士培训比例逐步达到30%以上以上 -骨干：在周期内进修人员在内骨干：在周期内进修人员在内 -培养人才有计划、不浪费资源培养人才有计划、不浪费资源2024/7/2413护理质量与安全管理护理质量与安全管理40分分有健全的临床护理工作制度、岗位职责、护理常规、有健全的临床护理工作制度、岗位职责、护理常规、技术操作规程等手册。技术操作规程等手册。ICUICU有自己相关内容，注意：随有自己相关内容，注意：随着新技术、新业务的开展，护理常规要有新的内容着新技术、新业务的开展，护理常规要有新的内容护士知晓并落实相关的工作制度、岗位职责、护理常护士知晓并落实相关的工作制度、岗位职责、护理常规、技术操作规程规、技术操作规程完善的护理查房、护理会诊、护理病例讨论制度：要完善的护理查房、护理会诊、护理病例讨论制度：要求每月求每月1 1次，要有记录次，要有记录2024/7/2414照片2024/7/2415护理质量与安全管理护理质量与安全管理制定并实施制定并实施不良事件报告和管理制度不良事件报告和管理制度：不良事不良事件分级（明年护士长管理手册上）件分级（明年护士长管理手册上）有风险防范措施及紧急意外情况的应急预案和有风险防范措施及紧急意外情况的应急预案和处理流程：包括导管异常脱落、跌倒处理流程：包括导管异常脱落、跌倒/坠床、高坠床、高危患者压疮，（预防及处理后效果）危患者压疮，（预防及处理后效果）2024/7/2416护理不良事件护理不良事件护理不良事件护理不良事件:就是护理过程中发生对就是护理过程中发生对病人安全造成不良影响的事件病人安全造成不良影响的事件,主要是指：主要是指：跌倒、用药错误、走失、误吸、窒息、烫跌倒、用药错误、走失、误吸、窒息、烫伤、手术部位错误、患者识别错误等伤、手术部位错误、患者识别错误等2024/7/2417不良事件分级标准不良事件分级标准香港医院管理局香港医院管理局不良事件管理办法不良事件管理办法中的分中的分级标准级标准:0 级：事件在执行前被制止级：事件在执行前被制止 I 级级 ：事件发生并已执行，但未造成伤害：事件发生并已执行，但未造成伤害 II级级：轻微伤害，生命体征无改变，需进行临床观察：轻微伤害，生命体征无改变，需进行临床观察 及轻微处理及轻微处理 III级级：度伤害，部分生命体征有改变，需进一步观察：度伤害，部分生命体征有改变，需进一步观察及简单处理及简单处理 IV级：重度伤害，生命体征明显改变，需提升护理级级：重度伤害，生命体征明显改变，需提升护理级别及紧急处理别及紧急处理 V 级：永久性功能丧失级：永久性功能丧失 VI级级：死亡死亡 2024/7/2418护理质量与安全管理护理质量与安全管理有临床护理技术操作常见并发症（输血有临床护理技术操作常见并发症（输血/液反应、用药液反应、用药错误、药物不良反应）预防、处理及人员培训；错误、药物不良反应）预防、处理及人员培训；强调有预案、培训和执行，可操作性和临床安全，强调有预案、培训和执行，可操作性和临床安全，举举例：抢救车打封条（可以贴标示卡）、里面的药物不例：抢救车打封条（可以贴标示卡）、里面的药物不适用或打不开，无管理卡适用或打不开，无管理卡 抢救用物处于备有状态，保证有效使用。抢救用物处于备有状态，保证有效使用。2024/7/24192024/7/24护理质量持续改进（护理质量持续改进（30分）分）v 护理质量管理委员会的建立护理质量管理委员会的建立v 建立质量可追溯是机制：发现护理质量中问题建立质量可追溯是机制：发现护理质量中问题要有原因、整改措施及效果评价要有原因、整改措施及效果评价v 重点环节质量管理：重点环节质量管理：ICU接口流程交接班接口流程交接班v 急救物品完好率急救物品完好率100%：根据专科特点准备急：根据专科特点准备急救物品，如救物品，如ICU的气管插管车的完好准备。的气管插管车的完好准备。202024/7/24临川护理工作体现以病人为中心临川护理工作体现以病人为中心-优质护理优质护理（60分）分）v临床护理工作以病人为中心，实施优质护理临床护理工作以病人为中心，实施优质护理v为患者提供个体化优质的基础护理为患者提供个体化优质的基础护理v落实专科护理常规要求，为围手术期患者提供规范的术落实专科护理常规要求，为围手术期患者提供规范的术前术后护理前术后护理v护士严格执行查对制度，正确实施各项治疗、护理措施护士严格执行查对制度，正确实施各项治疗、护理措施v按照按照病历书写规范病历书写规范书写护理文件书写护理文件 考核护士和病人（考核护士和病人（ICU实施优质护理无固定模式）实施优质护理无固定模式）212024/7/24临床护理工作体现以病人为中心临床护理工作体现以病人为中心-优质护理优质护理v 对危重患者的护理要有护理常规，保证对危重对危重患者的护理要有护理常规，保证对危重患者的护理个体化、专业化；实施护理操作安患者的护理个体化、专业化；实施护理操作安全、有效、记录规范全、有效、记录规范v 优质护理服务：体现一把手工程，有效组织分优质护理服务：体现一把手工程，有效组织分工，重点解决过去不优质问题，落实护士职责，工，重点解决过去不优质问题，落实护士职责，改善患者体验，达到改善患者体验，达到“三好一满意三好一满意”目的目的22特殊护理单元质量与监测（特殊护理单元质量与监测（20分）分）包括监护室、手术室、消毒供应包括监护室、手术室、消毒供应中心、新生儿室、血液净化室、介入中心、新生儿室、血液净化室、介入治疗室、急诊科等按照护理质量管理治疗室、急诊科等按照护理质量管理与监测相关规定实施与监测相关规定实施2024/7/24232024/7/24医疗安全管理医疗安全管理150分分242024/7/24与护理有关患者的十大安全目标（与护理有关患者的十大安全目标（72分）分）v 病人带腕带，标识正确；危重患者紧急抢救是可使用病人带腕带，标识正确；危重患者紧急抢救是可使用口头医嘱，执行前护士重述并双人核查签名口头医嘱，执行前护士重述并双人核查签名v 高危药品管理规范：高浓度电解质高危药品管理规范：高浓度电解质（Na+/k+/Mg2+）、药名接近或药品相同而剂量、药名接近或药品相同而剂量不同（如阿托品不同（如阿托品1mg和和10mg）都视为高危药品，有）都视为高危药品，有标记、分开放置，固定基数，标记、分开放置，固定基数，账物相符合账物相符合；冰箱药品管；冰箱药品管理基数不能太多（如：理基数不能太多（如：RI）v危急值：先到检验科查，然后到病房查记录和处置情况危急值：先到检验科查，然后到病房查记录和处置情况有来电时间、姓名与电话，复述无误后提供医生使用有来电时间、姓名与电话，复述无误后提供医生使用252024/7/24重症医学管理重症医学管理（ICU25分）分）262024/7/24管理要求管理要求 人力资源管理人力资源管理：v按照按照重症医学科建设与管理指南（试行）的通知重症医学科建设与管理指南（试行）的通知检检查，查，要求二级以上综合医院科设置重症医学科，三级医院要求二级以上综合医院科设置重症医学科，三级医院ICU床位床位2-8%，原则上，原则上6-8张，设施配备及符合规张，设施配备及符合规定，所有床位配有监护仪，定，所有床位配有监护仪，40%床位配有呼吸机，微床位配有呼吸机，微量泵或等于量泵或等于1台台/床，还配有抢救及转运设备（床位床，还配有抢救及转运设备（床位使用率使用率75%，超过，超过85%应扩大规模）应扩大规模）272024/7/24vICU护士需要经过专业培训，掌握重症医学基本理论、护士需要经过专业培训，掌握重症医学基本理论、基础知识、基本技能，具有独立工作能力的医护人员，基础知识、基本技能，具有独立工作能力的医护人员，熟练掌握重症监测（呼吸机、监护仪使用），满足临床熟练掌握重症监测（呼吸机、监护仪使用），满足临床需要。床护比需要。床护比1:2.5-3以上，床医比以上，床医比0.8:1v对对ICU护士长要求：主管护师以上、重症监护领域护士长要求：主管护师以上、重症监护领域3年年工作经历，有管理能力工作经历，有管理能力v对对ICU专科护士培训要求要逐渐达到专科护士培训要求要逐渐达到30%以上以上282024/7/24ICU质量管理质量管理v重症患者有连续的监测记录（检查特护记录）重症患者有连续的监测记录（检查特护记录）v建立压疮预防、预防管路脱落的方法及发生率、建立压疮预防、预防管路脱落的方法及发生率、24/48小时重返小时重返ICU率及高危患者比率与死亡率及高危患者比率与死亡率结果质量检测率结果质量检测292024/7/24ICU质量管理质量管理v监护技术水平：考核心肺复苏术；人工气道建监护技术水平：考核心肺复苏术；人工气道建立与管理；机械通气基本技术；深静脉及动脉立与管理；机械通气基本技术；深静脉及动脉置管；血液动力学检测（置管；血液动力学检测（CVP、ABP、CO）v持续镇静与镇痛观察：评价、监测与记录，是持续镇静与镇痛观察：评价、监测与记录，是否按照方案实施，是否实施每日唤醒否按照方案实施，是否实施每日唤醒302024/7/24v对护士技对护士技能要求？能要求？312024/7/24对护士的技能要求：对护士的技能要求：v 输液泵的临床应用和护理输液泵的临床应用和护理v 外科各类导管的护理外科各类导管的护理v 给氧治疗，气道管理和人工呼吸机监护技术给氧治疗，气道管理和人工呼吸机监护技术v 循环系统血液动力学监测，心电监护技术，血液净化技术循环系统血液动力学监测，心电监护技术，血液净化技术v水电解质及酸碱平衡监测技术水电解质及酸碱平衡监测技术v胸部物理治疗技术胸部物理治疗技术v重症患者营养支持技术重症患者营养支持技术v 危重患者抢救配合技术。危重患者抢救配合技术。32ICU感染管理感染管理2024/7/24332024/7/24ICU的感染管理（的感染管理（27分）分）v 建立感染管理组织及健全的规章建立感染管理组织及健全的规章v 教育与培训：感染知识培训，要求教育与培训：感染知识培训，要求5学时学时/年，有计划、内容、培训签年，有计划、内容、培训签名名342024/7/24ICU的感染管理的感染管理vICUICU布局、流程符合感染控制原则，功能用房合布局、流程符合感染控制原则，功能用房合理，有病人、工作人员、污物出入口理，有病人、工作人员、污物出入口v要求床单位面积要求床单位面积1515,间距间距1.5m1.5m，单间，单间 18-2518-25v手卫生：流动水、非手触式开关、避污纸、速手卫生：流动水、非手触式开关、避污纸、速干手消毒剂干手消毒剂v洗手指征和技巧（抽问）洗手指征和技巧（抽问）v职业暴露：针刺伤、各种防护用品的应用。职业暴露：针刺伤、各种防护用品的应用。352024/7/24ICU的感染管理的感染管理v有医院感染爆发处理流程、控制措施及持续改进有医院感染爆发处理流程、控制措施及持续改进记录记录v目标监测记录完整：目标监测记录完整：ICU的重点管理监测是必的重点管理监测是必查（呼吸机相关性肺炎、血管内导管所致的血行查（呼吸机相关性肺炎、血管内导管所致的血行感染、留置导尿管所致的感染、气管插管感染、留置导尿管所致的感染、气管插管/切开切开置管操作后肺炎、血液灌流置管操作后肺炎、血液灌流/透析相关感染）有透析相关感染）有预案和监控方案，并要求重点部位开展定植菌筛预案和监控方案，并要求重点部位开展定植菌筛查（鼻腔、肛门）。查（鼻腔、肛门）。36ICU的感染管理的感染管理v 有耐药菌医院感染预防控制措施有耐药菌医院感染预防控制措施 v 检查连续检查连续3年的三管管理记录，以了解其控制年的三管管理记录，以了解其控制措施是否到位、可行，是否有感染下降的趋势措施是否到位、可行，是否有感染下降的趋势 以上内容抽问、现场检查落实情况以上内容抽问、现场检查落实情况2024/7/24372024/7/24结束语：结束语：v对标准的理解对标准的理解：不是要补很多资料；更强调的：不是要补很多资料；更强调的是执行力：是执行力：形成规定形成规定执行执行强化强化规规范范的良性循环的良性循环v对差距的认识对差距的认识：以评促健，任何时候起步都不：以评促健，任何时候起步都不晚晚382024/7/24谢谢聆听！谢谢聆听！!39