老年人健康管理服务规范课件

国家基本公共卫生服务规范（第三版）老年健康管理服务规范解读1一、服 务 对 象二、服 务 内 容三、服 务 流 程四、服 务 要 求五、工 作 指 标六、附 件一、服 务 对 象二、服 务 内 容三、服 务 流 程四、服2老年人健康管理服务规范课件3辖区内辖区内6565岁及以上常住岁及以上常住居民居民加强宣传加强宣传落实落实 惠及更多的老年人惠及更多的老年人辖区内65岁及以上常住居民4老年是人生命过程中的一个阶段老年是人生命过程中的一个阶段123享有同等权益享有同等权益存在自身特点存在自身特点依然有所贡献依然有所贡献老年是人生命过程中的一个阶段123享有同等权益5老年人群健康状况特点老年人群健康状况特点老年人群健康状况特点老年人群健康状况特点健康状态高度不均一老年人群健康状况特点健康状态高度不均一6 改变老年健康的传统观念改变老年健康的传统观念 挖掘老年健康正性因素挖掘老年健康正性因素 20152015年年WHOWHO全球老年健康报告全球老年健康报告 老年健康状态不是随机产生的 很大程度上取决于自然社会环境与生命全过程中的个人生活方式 而后者是可以干预调整的 老年 疾病 老年 失能 依赖 老年 负担增加 改变老年健康的传统观念 挖掘老年健康正性因素 7 健康老龄化健康老龄化 维护和发展老年健康生活所需要的功能发挥过程 健康健康管理管理是实现健康老龄化是实现健康老龄化的的有效途径有效途径 老年老年健康管理的主要目标健康管理的主要目标 提高提高老年人群健康水平老年人群健康水平 保障保障生活质量生活质量 健康老龄化 维护和发展8 每年每年为老年人为老年人提供提供一次的健康管理服务一次的健康管理服务 包括生活方式和健康包括生活方式和健康状态状态评估评估 体格体检体格体检 辅助检查和健康辅助检查和健康指导指导 每年为老年人提供一次的健康管理服务 包括生活方9 健康管理基本过程健康管理基本过程 健康健康体检体检 健康状态健康状态 健康指导健康指导 （信息采集）（信息采集）评估评估 干预干预 预防疾病损伤预防疾病损伤 促进健康促进健康 健康管理基本过程 健康体检 健康10 （一）老年健康体检（一）老年健康体检（数据采集）（数据采集）1.1.问诊问诊 生活方式生活方式 健康状态自评健康状态自评 生活自理能力生活自理能力 慢性疾病常见症状慢性疾病常见症状 既往所患疾病治疗及目前用药和等情况既往所患疾病治疗及目前用药和等情况 健康风险健康风险 功能功能 心理心理 疾病既往史状况信息疾病既往史状况信息 2.2.体格检查体格检查 血压血压 体重体重 口腔口腔 视力视力 听力听力 认知认知 运动功能等进行粗测判运动功能等进行粗测判断断 躯体情况信息躯体情况信息 3.3.辅助检查辅助检查 血常规血常规 尿常规尿常规 血生化检测（肝肾功能血生化检测（肝肾功能 血糖血脂）血糖血脂）心电图心电图 B B超检测超检测 器官功能器官功能 形态形态 健康风险信息健康风险信息 （一）老年健康体检（数据采集）111老年人健康管理服务规范课件12老年人健康管理服务规范课件13老年人健康管理服务规范课件14评估事项、内容与评分评估事项、内容与评分评估事项、内容与评分评估事项、内容与评分程度等级程度等级程度等级程度等级可自理可自理可自理可自理轻度依赖轻度依赖轻度依赖轻度依赖中度依赖中度依赖中度依赖中度依赖不能自理不能自理不能自理不能自理判断判断判断判断评分评分评分评分（1 1）进餐：使用餐具将）进餐：使用餐具将）进餐：使用餐具将）进餐：使用餐具将饭菜送入口、咀嚼、吞饭菜送入口、咀嚼、吞饭菜送入口、咀嚼、吞饭菜送入口、咀嚼、吞咽等活动咽等活动咽等活动咽等活动独立完成独立完成独立完成独立完成需要协助，如切需要协助，如切需要协助，如切需要协助，如切碎、搅拌食物等碎、搅拌食物等碎、搅拌食物等碎、搅拌食物等完全需要帮完全需要帮完全需要帮完全需要帮助助助助评分评分评分评分0 00 03 35 5（2 2）梳洗：梳头、洗脸、）梳洗：梳头、洗脸、）梳洗：梳头、洗脸、）梳洗：梳头、洗脸、刷牙、剃须洗澡等活动刷牙、剃须洗澡等活动刷牙、剃须洗澡等活动刷牙、剃须洗澡等活动独立完成独立完成独立完成独立完成能独立地洗头、能独立地洗头、能独立地洗头、能独立地洗头、梳头、洗脸、梳头、洗脸、梳头、洗脸、梳头、洗脸、刷牙、剃须等；刷牙、剃须等；刷牙、剃须等；刷牙、剃须等；洗澡需要协助洗澡需要协助洗澡需要协助洗澡需要协助在协助下和适当在协助下和适当在协助下和适当在协助下和适当的时间内，能完的时间内，能完的时间内，能完的时间内，能完成部分梳洗活动成部分梳洗活动成部分梳洗活动成部分梳洗活动完全需要帮完全需要帮完全需要帮完全需要帮助助助助评分评分评分评分0 01 13 37 7（3 3）穿衣：穿衣裤、袜）穿衣：穿衣裤、袜）穿衣：穿衣裤、袜）穿衣：穿衣裤、袜子、鞋子等活动子、鞋子等活动子、鞋子等活动子、鞋子等活动独立完成独立完成独立完成独立完成需要协助，在适需要协助，在适需要协助，在适需要协助，在适当的时间内完成当的时间内完成当的时间内完成当的时间内完成部分穿衣部分穿衣部分穿衣部分穿衣完全需要帮完全需要帮完全需要帮完全需要帮助助助助评分评分评分评分0 00 03 35 5（4 4）如厕：小便、大便）如厕：小便、大便）如厕：小便、大便）如厕：小便、大便等活动及自控等活动及自控等活动及自控等活动及自控不需协助，不需协助，不需协助，不需协助，可自控可自控可自控可自控偶尔失禁，但偶尔失禁，但偶尔失禁，但偶尔失禁，但基本上能如厕基本上能如厕基本上能如厕基本上能如厕或使用便具或使用便具或使用便具或使用便具经常失禁，在很经常失禁，在很经常失禁，在很经常失禁，在很多提示和协助下多提示和协助下多提示和协助下多提示和协助下尚能如厕或使用尚能如厕或使用尚能如厕或使用尚能如厕或使用便具便具便具便具完全失禁，完全失禁，完全失禁，完全失禁，完全需要帮完全需要帮完全需要帮完全需要帮助助助助评分评分评分评分0 01 15 51010（5 5）活动：站立、室内）活动：站立、室内）活动：站立、室内）活动：站立、室内行走、上下楼梯、户外行走、上下楼梯、户外行走、上下楼梯、户外行走、上下楼梯、户外活动活动活动活动独立完成独立完成独立完成独立完成所有活动所有活动所有活动所有活动借助较小的外借助较小的外借助较小的外借助较小的外力或辅助装置力或辅助装置力或辅助装置力或辅助装置能完成站立、能完成站立、能完成站立、能完成站立、行走、上下楼行走、上下楼行走、上下楼行走、上下楼梯等梯等梯等梯等借助较大的外力借助较大的外力借助较大的外力借助较大的外力才能完成站立、才能完成站立、才能完成站立、才能完成站立、行走，不能上下行走，不能上下行走，不能上下行走，不能上下楼梯楼梯楼梯楼梯卧床不起，卧床不起，卧床不起，卧床不起，活动完全需活动完全需活动完全需活动完全需要帮助要帮助要帮助要帮助评分评分评分评分0 01 15 51010总评分总评分总评分总评分老年人生活自理能力评估表老年人生活自理能力评估表根据下表中根据下表中5 5个方面进行评估个方面进行评估将各方面判断评分汇总填入体检表将各方面判断评分汇总填入体检表0 03 3分者为可自理；分者为可自理；4 48 8分者为轻度依赖；分者为轻度依赖；9 91818分者为中度依赖；分者为中度依赖；1919分者为不能自理。分者为不能自理。评估事项、内容与评分程度等级可自理轻度依赖中度依赖不能自理判15健康体检工作要求健康体检工作要求 全全 准准 实实1 1、全面、全面 健康档案项目健康档案项目 不遗漏不遗漏 2 2、准确、准确 数据准确数据准确 3 3、真实、真实 数据真实数据真实 健康管理的基础健康管理的基础 做好服务的第一步做好服务的第一步健康体检工作要求 全 准 16 （二）（二）健康健康评估评估工作内容工作内容 问诊可问诊可获得信息获得信息 基本健康状况基本健康状况 健康自评健康自评 生活方式生活方式 锻炼锻炼 饮食饮食 吸烟吸烟 饮酒饮酒 慢慢病病常见症状常见症状 24 24种症状种症状+其他其他 既往病史既往病史 6 6大类疾病大类疾病+其他其他 目前用药目前用药 近一年主要用药近一年主要用药 生活生活自理自理能力能力 按评估表打分按评估表打分 评估是健康评估是健康指导依据指导依据 （二）健康评估工作内容 17健康健康评估评估 体检信息体检信息 体重体重 血压血压 视力视力 听力听力 运动运动 辅助检查信息辅助检查信息 血常规血常规 血色素血色素 白血球白血球 血小板血小板 尿常规尿常规 蛋白蛋白 糖糖 酮体酮体 血生化血生化 肝肾功能肝肾功能 糖脂代谢糖脂代谢 心电图心电图 B B超超 健康评估 体检信息 体重 18（二）健康评估（二）健康评估（二）健康评估19（三）健康（三）健康指导指导工作内容工作内容1 1、慢病管理病种、慢病管理病种 高血压高血压 糖尿病进行管理糖尿病进行管理2 2、体检辅助检查发现异常、体检辅助检查发现异常 定期复查或转院诊疗定期复查或转院诊疗3 3、健康风险、健康风险 健康生活方式、跌倒伤害健康生活方式、跌倒伤害 心理指导心理指导4 4、预约下次管理服务时间、预约下次管理服务时间（三）健康指导工作内容1、慢病管理病种 高血20（三）健康指导（三）健康指导（三）健康指导21健康管理案例一健康管理案例一女女 6666岁岁 发现问题发现问题 体重体重 60kg 60kg 身高身高155cm BMI25.9 kg/m2155cm BMI25.9 kg/m2 腰围腰围 90cm 90cm 血压血压 150/90 mmHg 150/90 mmHg 体格检查体格检查 (-)(-)平时无规律运动习惯平时无规律运动习惯 血糖血糖 5.9 mmole/l 5.9 mmole/l 胆固醇胆固醇 6.2 mmole/l6.2 mmole/l 甘油三酯甘油三酯 2.1 mmole/l 2.1 mmole/l 健康管理案例一女 66岁 发现问题 22（2 2）有无功能障碍）有无功能障碍 未发现未发现心肺心肺肝肾肝肾认知认知运动运动造血造血听视口腔听视口腔心理心理营养营养生活全部自理生活全部自理（3 3）有无疾病）有无疾病既往疾病（既往疾病（-）（2）有无功能障碍 未发现心肺肝肾认知23（二（二）健康评估）健康评估生活方式生活方式 无规律锻炼习惯无规律锻炼习惯体检异常发现体检异常发现 超重超重 中心性肥胖中心性肥胖 血压血压高高辅助检查异常发现辅助检查异常发现 高脂血症高脂血症 既往疾病史既往疾病史 （-）生活可自理生活可自理 （二）健康评估生活方式 无24健康指导健康指导1 1、高血压？、高血压？定期定期复查复查 2 2、健康、健康风险风险 健康健康生活方式指导生活方式指导3 3、预约下次管理服务时间预约下次管理服务时间健康指导1、高血压？定期复查 2、健康风险25健康管理案例二健康管理案例二男男 7878岁岁发现问题发现问题 体重体重 60kg 60kg 身高身高175cm BMI19.6 kg/m2175cm BMI19.6 kg/m2 腰围腰围 80cm 80cm 血压血压 160/100 mmHg 160/100 mmHg 症状症状 常感头晕乏力常感头晕乏力 血红蛋白血红蛋白 81 g/l81 g/l健康管理案例二男 78岁发现问题 26（2 2）有无功能障碍）有无功能障碍 心肺心肺肝肾肝肾认知认知运动运动听力听力 口腔口腔 白内障白内障 左眼失明左眼失明 右眼视力弱右眼视力弱生活基本可自理生活基本可自理心理心理 健康状况自评健康状况自评 不好不好 （3 3）有无疾病）有无疾病高血压高血压（2）有无功能障碍 心肺肝肾认知运27（二（二）健康评估）健康评估生活方式生活方式 营养状态与心理状态不佳营养状态与心理状态不佳体检体检异常发现异常发现视力障碍视力障碍 血压高血压高既往疾病既往疾病 高血压高血压 白内障白内障辅助检查辅助检查 血红蛋白低血红蛋白低 生活生活可自理可自理 （二）健康评估生活方式 营养状28（三）健康三）健康指导指导 本人本人及家属及家属 1.1.高血压管理高血压管理 2 2、转诊治疗白内障、转诊治疗白内障 复查血常规复查血常规 3 3、膳食指导、膳食指导 注重注重防范跌倒防范跌倒损伤损伤 心理调适心理调适 4 4、预约下次管理服务时间、预约下次管理服务时间 （三）健康指导 本人及家属 29老年人健康管理服务规范课件301、具备基本设施与条件、具备基本设施与条件2 2、加强宣传落实、加强宣传落实 惠及辖区内更多老年人惠及辖区内更多老年人3 3、及时记录体格检查信息、及时记录体格检查信息 4 4、积极应用中医药方法进行健康指导、积极应用中医药方法进行健康指导1、具备基本设施与条件31老年人健康管理服务规范课件32老年健康管理率老年健康管理率（%）管理率管理率=年内接受健康管理的人数年内接受健康管理的人数/年内辖区内年内辖区内65岁及以上常住居民数岁及以上常住居民数 x100%满足满足4方面方面条件条件者为接受管理者者为接受管理者:1）已经在辖区内建立健康）已经在辖区内建立健康档案档案2）接受了体格）接受了体格检查检查3）接受了健康）接受了健康指导指导4）体检表填写）体检表填写完整完整 老年健康管理率（%）管理率=年内接受健康管理的人数33老年人生活自理能力评估表老年人生活自理能力评估表评估事项、内容与评分评估事项、内容与评分评估事项、内容与评分评估事项、内容与评分程度等级程度等级程度等级程度等级可自理可自理可自理可自理轻度依赖轻度依赖轻度依赖轻度依赖中度依赖中度依赖中度依赖中度依赖不能自理不能自理不能自理不能自理判断评判断评判断评判断评分分分分（1 1）进餐：使用餐具将饭菜）进餐：使用餐具将饭菜）进餐：使用餐具将饭菜）进餐：使用餐具将饭菜送入口、咀嚼、吞咽等活动送入口、咀嚼、吞咽等活动送入口、咀嚼、吞咽等活动送入口、咀嚼、吞咽等活动独立完成独立完成独立完成独立完成需要协助，如切碎、需要协助，如切碎、需要协助，如切碎、需要协助，如切碎、搅拌食物等搅拌食物等搅拌食物等搅拌食物等完全需要帮助完全需要帮助完全需要帮助完全需要帮助评分评分评分评分0 00 03 35 5（2 2）梳洗：梳头、洗脸、刷）梳洗：梳头、洗脸、刷）梳洗：梳头、洗脸、刷）梳洗：梳头、洗脸、刷牙、剃须洗澡等活动牙、剃须洗澡等活动牙、剃须洗澡等活动牙、剃须洗澡等活动独立完成独立完成独立完成独立完成能独立地洗头、能独立地洗头、能独立地洗头、能独立地洗头、梳头、洗脸、刷梳头、洗脸、刷梳头、洗脸、刷梳头、洗脸、刷牙、剃须等；洗牙、剃须等；洗牙、剃须等；洗牙、剃须等；洗澡需要协助澡需要协助澡需要协助澡需要协助在协助下和适当的在协助下和适当的在协助下和适当的在协助下和适当的时间内，能完成部时间内，能完成部时间内，能完成部时间内，能完成部分梳洗活动分梳洗活动分梳洗活动分梳洗活动完全需要帮助完全需要帮助完全需要帮助完全需要帮助评分评分评分评分0 01 13 37 7（3 3）穿衣：穿衣裤、袜子、）穿衣：穿衣裤、袜子、）穿衣：穿衣裤、袜子、）穿衣：穿衣裤、袜子、鞋子等活动鞋子等活动鞋子等活动鞋子等活动独立完成独立完成独立完成独立完成需要协助，在适当需要协助，在适当需要协助，在适当需要协助，在适当的时间内完成部分的时间内完成部分的时间内完成部分的时间内完成部分穿衣穿衣穿衣穿衣完全需要帮助完全需要帮助完全需要帮助完全需要帮助评分评分评分评分0 00 03 35 5（4 4）如厕：小便、大便等活）如厕：小便、大便等活）如厕：小便、大便等活）如厕：小便、大便等活动及自控动及自控动及自控动及自控不需协助，不需协助，不需协助，不需协助，可自控可自控可自控可自控偶尔失禁，但基偶尔失禁，但基偶尔失禁，但基偶尔失禁，但基本上能如厕或使本上能如厕或使本上能如厕或使本上能如厕或使用便具用便具用便具用便具经常失禁，在很多经常失禁，在很多经常失禁，在很多经常失禁，在很多提示和协助下尚能提示和协助下尚能提示和协助下尚能提示和协助下尚能如厕或使用便具如厕或使用便具如厕或使用便具如厕或使用便具完全失禁，完完全失禁，完完全失禁，完完全失禁，完全需要帮助全需要帮助全需要帮助全需要帮助评分评分评分评分0 01 15 51010（5 5）活动：站立、室内行走、）活动：站立、室内行走、）活动：站立、室内行走、）活动：站立、室内行走、上下楼梯、户外活动上下楼梯、户外活动上下楼梯、户外活动上下楼梯、户外活动独立完成所独立完成所独立完成所独立完成所有活动有活动有活动有活动借助较小的外力借助较小的外力借助较小的外力借助较小的外力或辅助装置能完或辅助装置能完或辅助装置能完或辅助装置能完成站立、行走、成站立、行走、成站立、行走、成站立、行走、上下楼梯等上下楼梯等上下楼梯等上下楼梯等借助较大的外力才借助较大的外力才借助较大的外力才借助较大的外力才能完成站立、行走，能完成站立、行走，能完成站立、行走，能完成站立、行走，不能上下楼梯不能上下楼梯不能上下楼梯不能上下楼梯卧床不起，活卧床不起，活卧床不起，活卧床不起，活动完全需要帮动完全需要帮动完全需要帮动完全需要帮助助助助评分评分评分评分0 01 15 51010总评分总评分总评分总评分填写说明老年人生活自理能力评估表评估事项、内容与评分程度等级34单纯单纯体检体检 健康管理健康管理降低降低老年人健康风险老年人健康风险 维护老年人生活自理能力维护老年人生活自理能力延缓疾病发生延缓疾病发生 发展发展 降低失能率降低失能率 伤残率伤残率 死亡率死亡率 提高生活质量提高生活质量 相关提示单纯体检 35健康管理健康管理 发现健康风险 体检评估 告知警示健康风险 干预健康风险 健康指导 相关提示健康管理 发现健康风险 36健康管理工作质量第一步 认真做好健康体检 采集全面准确健康数据第二步 综合评估第三步 个性化指导 以老年人为中心的综合 连续 系统健康管理服务相关提示健康管理工作质量第一步 认真做好健康体检37使命与作用实现健康老龄化途径推进医改方案落实提升基层卫生服务能力利国 利民 利己相关提示使命与作用实现健康老龄化途径推进医改方案落38 中国健康老龄化中国健康老龄化中国健康老龄化中国健康老龄化 实践者实践者实践者实践者 桥梁与纽带桥梁与纽带桥梁与纽带桥梁与纽带 问题发现与解决者问题发现与解决者问题发现与解决者问题发现与解决者 中国健康老龄化 39 謝謝 謝謝北京老年医学研究所北京老年医学研究所 謝 謝北京老年医学研究所40