多发性大动脉炎

多发性大动脉炎多发性大动脉炎多发性大动脉炎多发性大动脉炎（TakayasuTakayasu；TATA)定义定义：一种慢性非特异性炎性动脉疾病，主要累及主动脉及其主要分支，少数可累及中等动脉。此病名称较多，除了TA外，以前又称无脉症、主动脉弓综合征、多发性大动脉炎或不典型性主动脉缩窄症等。历史历史历史历史：官方版官方版：18301830年年 日本人日本人YamamotoYamamotoKitSu0 idanKitSu0 idan 可能可能可能可能 45Y male45Y male，不明原因发热、上肢及颈动脉搏动不能触及，不明原因发热、上肢及颈动脉搏动不能触及 伴体重降低和呼吸困难伴体重降低和呼吸困难 19081908年年第第1212届日本眼科年会届日本眼科年会 TakavasuTakavasu 首次科学描述首次科学描述首次科学描述首次科学描述 2lY2lYFemaleFemale，眼底特异性动静脉吻合，眼底特异性动静脉吻合 但是当时并未注意到双侧桡动脉不能触及，未能进一步研究。但是当时并未注意到双侧桡动脉不能触及，未能进一步研究。19391939年年 日本学者日本学者ShinmiShinmi 首次使用首次使用首次使用首次使用“TA”TA”TA”TA”名称名称名称名称 28Y Female28Y Female，多次昏厥史，多次昏厥史 双侧桡、颈动脉搏动不能触及双侧桡、颈动脉搏动不能触及 入院一周死于心衰。尸检发现主动脉、双侧颈总、颈内、颈外动脉、锁骨入院一周死于心衰。尸检发现主动脉、双侧颈总、颈内、颈外动脉、锁骨 下动脉和腋动脉全层动脉炎。下动脉和腋动脉全层动脉炎。19401940年年 日本学者日本学者Oohta Oohta 重新分析上述病例重新分析上述病例 指出指出TATA不仅累及动脉中层，也累及动脉内层和外层不仅累及动脉中层，也累及动脉内层和外层 首次准确描述首次准确描述首次准确描述首次准确描述TATATATA是由主动脉及其主要分支炎症病变所引起是由主动脉及其主要分支炎症病变所引起是由主动脉及其主要分支炎症病变所引起是由主动脉及其主要分支炎症病变所引起 自强版自强版：中国中国多发性大动脉炎多发性大动脉炎流行病学流行病学：男女均可发病，女多于男男女均可发病，女多于男 北京儿童医院男：女北京儿童医院男：女:岁好发岁好发 呈全球性分布，亚洲多见，欧美罕见呈全球性分布，亚洲多见，欧美罕见 好发于东南亚好发于东南亚多发性大动脉炎多发性大动脉炎多发性大动脉炎多发性大动脉炎1 1遗遗 传传免免 疫疫2 2感感 染染3 3激激 素素4 4HLA-HLA-白细胞抗原白细胞抗原种族差异：种族差异：韩国韩国 HLA-DR7/DQ2HLA-DR7/DQ2北美北美 HLA-DR4/DQ3HLA-DR4/DQ3印度印度 HLA-DR8 HLA-DR8/B5B5日本日本 HLA-HLA-B52/B39.2B52/B39.2中国中国 HLA-HLA-DR4/DR7/DRB4DR4/DR7/DRB4T T细胞介导血管炎细胞介导血管炎B B细胞介导血管炎细胞介导血管炎趋化因子介导血管炎趋化因子介导血管炎细胞因子介导血管炎细胞因子介导血管炎动脉壁介导血管炎动脉壁介导血管炎结核结核22%22%链球菌链球菌梅毒螺旋体梅毒螺旋体沙门氏杆菌沙门氏杆菌病毒病毒-多于中等动多于中等动 脉病变相关脉病变相关鼠源鼠源Y-Y-疱疹病毒疱疹病毒6868雌激素：雌激素：雌激素及受雌激素及受体均增高，参与体均增高，参与调控血管壁结构调控血管壁结构及功能的退化及功能的退化泌乳素泌乳素生长激素生长激素病病病病 因因因因多发性大动脉炎多发性大动脉炎多发性大动脉炎多发性大动脉炎病理病理动脉全层慢性炎症动脉全层慢性炎症 中内膜弹力纤维和平滑肌广泛破坏中内膜弹力纤维和平滑肌广泛破坏多发性大动脉炎多发性大动脉炎临床表现临床表现临床表现临床表现全身全身：发热、食欲不振、多汗、体重下降、肌痛、关节炎、结节红斑等发热、食欲不振、多汗、体重下降、肌痛、关节炎、结节红斑等 可急性发作，也可隐匿起病可急性发作，也可隐匿起病局部局部：病变近端高血压，远端缺血病变近端高血压，远端缺血 按受累血管不同有头痛、头晕、晕厥、视力减退、四肢间歇性活动按受累血管不同有头痛、头晕、晕厥、视力减退、四肢间歇性活动 疲劳，肱动脉或股动脉搏动减弱或消失疲劳，肱动脉或股动脉搏动减弱或消失 颈部、锁骨、下腹部、肾区血管杂音，两下肢收缩压差颈部、锁骨、下腹部、肾区血管杂音，两下肢收缩压差10 mm Hg10 mm Hg临床分型临床分型 根据病变部位可分为根据病变部位可分为4 4 种类型：种类型：头臂动脉型头臂动脉型(主动脉弓综合征主动脉弓综合征)头部、上肢受累头部、上肢受累 胸胸-腹主动脉型腹主动脉型 下肢受累下肢受累 广泛型广泛型 广泛受累广泛受累 肺动脉型肺动脉型 肺动脉受累为主，单纯者少见肺动脉受累为主，单纯者少见实验室检查实验室检查实验室检查实验室检查非特异性非特异性非特异性非特异性ESRESR：反映：反映TATA活动的重要指标，疾病活动时，活动的重要指标，疾病活动时，ESRESR增快增快CRPCRP：临床意义同：临床意义同ESRESR，为反映疾病活动指标之一，为反映疾病活动指标之一ASOASO：部分近期有链球菌感染者可出现阳性反应：部分近期有链球菌感染者可出现阳性反应PPDPPD：部分患者有结核感染或活动性结核，：部分患者有结核感染或活动性结核，PPDPPD可呈阳性可呈阳性其他：少数患者在疾病活动期白细胞增高或血小板增高，其他：少数患者在疾病活动期白细胞增高或血小板增高，也为炎症活动的一种反应。可出现慢性轻度贫血，高免疫也为炎症活动的一种反应。可出现慢性轻度贫血，高免疫球蛋白血症比较少见。球蛋白血症比较少见。多发性大动脉炎多发性大动脉炎影像学检查影像学检查：彩色多普勒超声检查：彩色多普勒超声检查：可探查主动脉及其主要分支狭窄或闭塞可探查主动脉及其主要分支狭窄或闭塞(颈动脉、锁骨下动颈动脉、锁骨下动脉、肾动脉等脉、肾动脉等)但对其远端分支探查较困难但对其远端分支探查较困难多发性大动脉炎多发性大动脉炎多发性大动脉炎多发性大动脉炎动脉造影显示动脉造影显示 髂总动脉狭窄髂总动脉狭窄影像学检查影像学检查：造影造影金标准金标准肾肾动动脉脉狭狭窄窄多发性大动脉炎多发性大动脉炎影像学检查影像学检查：新进展：新进展：血管造影：可直接显示受累血管管腔变化、管径大小、管壁是血管造影：可直接显示受累血管管腔变化、管径大小、管壁是 否光滑、受累血管的范围和长度，但不能观察血管否光滑、受累血管的范围和长度，但不能观察血管 壁厚度的改变。壁厚度的改变。数字减影血管造影数字减影血管造影(DSA)(DSA)：优点优点-操作较简便反差分辨率高，对低反差区域病变也操作较简便反差分辨率高，对低反差区域病变也 能显示。对头颅部动脉、颈动脉、胸腹主动脉、肾动脉、能显示。对头颅部动脉、颈动脉、胸腹主动脉、肾动脉、四肢动脉、肺动脉及心腔等均可进行此项检查。四肢动脉、肺动脉及心腔等均可进行此项检查。缺点缺点-对脏器内小动脉，如肾内小动脉分支显示不清。对脏器内小动脉，如肾内小动脉分支显示不清。CTCT和和 MRIMRI：增强增强CTCT可显示部分受累血管的病变，发现管壁强化和环状可显示部分受累血管的病变，发现管壁强化和环状 低密度影提示为病变活动期，低密度影提示为病变活动期，MRIMRI还能显示出受累血管壁的还能显示出受累血管壁的 水肿情况，有助于判断疾病是否活动。水肿情况，有助于判断疾病是否活动。多发性大动脉炎多发性大动脉炎影像学检查影像学检查：MRAMRA显示颈总动脉、显示颈总动脉、锁骨下动脉及肾动脉多发狭窄锁骨下动脉及肾动脉多发狭窄CTCT三维重建：三维重建：A-A-起病初期起病初期 B-B-起病起病1212个月个月多发性大动脉炎多发性大动脉炎影像学检查影像学检查：新进展：新进展：PET-CTPET-CT 优点：优点：可在病变早期，尚未可在病变早期，尚未 发生动脉狭窄时发现发生动脉狭窄时发现 细胞代谢异常细胞代谢异常 缺点：特异性不高缺点：特异性不高19901990年美国风湿病学会标准：年美国风湿病学会标准：发病年龄小于发病年龄小于4040岁岁 肢端运动障碍：活动时肢端运动障碍：活动时1 1个或多个肢体出个或多个肢体出现逐渐加重的乏力和肌肉不适，尤以上肢现逐渐加重的乏力和肌肉不适，尤以上肢明显明显 肱动脉搏动减弱：一侧肱动脉搏动减弱：一侧/双侧双侧 两上肢收缩压差两上肢收缩压差10mmHg 10mmHg 一侧一侧/双侧锁骨下动脉或主动脉区闻及杂双侧锁骨下动脉或主动脉区闻及杂音音 动脉造影异常：主动脉一级分支或动脉造影异常：主动脉一级分支或上下肢近端的大动脉狭窄或闭塞，病变常上下肢近端的大动脉狭窄或闭塞，病变常为局灶或节段性，且不是由动脉硬化、纤为局灶或节段性，且不是由动脉硬化、纤维肌发育不良或类似原因引起维肌发育不良或类似原因引起符合上述符合上述6 6 项中的项中的3 3项者可诊断。项者可诊断。此诊断标准的敏感性和特异性分别是此诊断标准的敏感性和特异性分别是90905 5和和97978 8。20062006年，欧洲风湿病联盟及欧洲年，欧洲风湿病联盟及欧洲儿科风湿病学会儿科风湿病学会儿童儿童儿童儿童TATATATA 诊断标准：诊断标准：主动脉或者其主要分支的影像学检查主动脉或者其主要分支的影像学检查结果异常，同时伴有至少下列结果异常，同时伴有至少下列4 4条诊断条诊断标准中的标准中的1 1条：条：(1)(1)外周动脉搏动减弱伴有或不伴肢体外周动脉搏动减弱伴有或不伴肢体间歇性跛行；间歇性跛行；(2)(2)双上肢收缩压差大于双上肢收缩压差大于10 mm Hg10 mm Hg；(3)(3)大动脉及大动脉及(或或)其主要分支听诊区可其主要分支听诊区可闻及血管杂音；闻及血管杂音；(4)(4)高血压高血压(以儿童的正常参考范围为以儿童的正常参考范围为依据依据)。多发性大动脉炎多发性大动脉炎诊断标准诊断标准多发性大动脉炎多发性大动脉炎鉴别诊断鉴别诊断先天性主动脉缩窄：先天性主动脉缩窄：以男孩多见幼年发病，表现为上肢高血压，下肢低血压以男孩多见幼年发病，表现为上肢高血压，下肢低血压 或测不到，血管杂音位置高，限于心前区及背部，无炎症或测不到，血管杂音位置高，限于心前区及背部，无炎症 表现，胸主动脉造影可显示缩窄部位在主动脉峡部。表现，胸主动脉造影可显示缩窄部位在主动脉峡部。肾动脉纤维肌性结构不良：肾动脉纤维肌性结构不良：多见于女性，多发生肾血管性高压，且多无血管杂音及炎多见于女性，多发生肾血管性高压，且多无血管杂音及炎 症表现，腹主动脉造影无异常，肾动脉远端受累，呈串珠症表现，腹主动脉造影无异常，肾动脉远端受累，呈串珠 样改变。样改变。BLAUBLAU综合征：综合征：为一种自身炎症性疾病，是一种常染色隐性遗传性疾病，为一种自身炎症性疾病，是一种常染色隐性遗传性疾病，临床表现主要为发热、皮疹、关节炎、多发性大动脉炎临床表现主要为发热、皮疹、关节炎、多发性大动脉炎 及虹膜睫膜炎，其特殊的囊样关节炎可以作为鉴别之处，及虹膜睫膜炎，其特殊的囊样关节炎可以作为鉴别之处，另外基因检测可以确定诊断。另外基因检测可以确定诊断。多发性大动脉炎多发性大动脉炎治疗原则治疗原则治疗原则治疗原则治疗应首先判断疾病是否处于活动期，根据病情轻重选择用药治疗应首先判断疾病是否处于活动期，根据病情轻重选择用药活动期病例活动期病例-激素激素+免疫抑制剂免疫抑制剂 强的松强的松0.5-1.0mg/(kgd)0.5-1.0mg/(kgd)，逐渐减量至，逐渐减量至5-10mg/d5-10mg/d后维持一段时间后维持一段时间 甲氨蝶呤，甲氨蝶呤，10-15mg/10-15mg/（m m2 2次次)口服，每周口服，每周1 1次。次。病情难予控制且反复活动者病情难予控制且反复活动者(如高热不退、动脉阻塞症状加重者如高热不退、动脉阻塞症状加重者)甲泼尼龙甲泼尼龙+环磷酰胺环磷酰胺 以控制活动，延缓进展，对大多数患儿有效以控制活动，延缓进展，对大多数患儿有效控制感染控制感染-抗结核抗结核/抗链球菌抗链球菌/抗病毒抗病毒对症治疗对症治疗-扩血管扩血管/强心强心/利尿利尿/抗凝抗凝/溶栓等溶栓等 治疗治疗慢性静止期且阻塞症状严重影响功能者慢性静止期且阻塞症状严重影响功能者 外科手术外科手术-切除狭窄段动脉并端端吻合切除狭窄段动脉并端端吻合/狭窄近、远端搭桥术狭窄近、远端搭桥术/动脉球囊扩张术动脉球囊扩张术/支架植入术支架植入术/分流术分流术/瓣膜置换术等瓣膜置换术等多发性大动脉炎多发性大动脉炎治疗进展治疗进展治疗进展治疗进展TATATATA病变的活动性判断标准病变的活动性判断标准病变的活动性判断标准病变的活动性判断标准：传统判断指标是传统判断指标是ESRESR和和CRPCRP，但难以准确反映血管炎情况，与病理所见并，但难以准确反映血管炎情况，与病理所见并非完全一致非完全一致.TNFTNF、IL-6IL-6、RANTESRANTES等生物学指标可能更敏感。等生物学指标可能更敏感。临床上尚无判断临床上尚无判断TATA活动性的公认指标，活动性的公认指标，多采用多采用 美国国立卫生研究院提出的标准：美国国立卫生研究院提出的标准：部分患者发病时可有全身症状，如发热、肌痛；部分患者发病时可有全身症状，如发热、肌痛；血沉升高；血沉升高；受累血管有缺血与炎症表现，如患肢间歇性活动疲劳，动脉搏动减受累血管有缺血与炎症表现，如患肢间歇性活动疲劳，动脉搏动减 弱或消失，血管杂音，血管痛，上肢或下肢血压不对称；弱或消失，血管杂音，血管痛，上肢或下肢血压不对称；造影可见典型的血管损害。造影可见典型的血管损害。具备具备2 2项或以上初发或加重即可判断为病变有活动性项或以上初发或加重即可判断为病变有活动性。多发性大动脉炎多发性大动脉炎治疗进展治疗进展治疗进展治疗进展霉酚酸酯霉酚酸酯-作为一种新型免疫抑制剂对抑制淋巴细胞所介导的血管作为一种新型免疫抑制剂对抑制淋巴细胞所介导的血管 损害具有独到的作用损害具有独到的作用肿瘤坏死因子拮抗剂肿瘤坏死因子拮抗剂-对难治性多发性大动脉炎疗效较好对难治性多发性大动脉炎疗效较好 依那西普依那西普 英夫利昔单抗英夫利昔单抗雌激素拮抗剂雌激素拮抗剂-可明显缓解临床症状可明显缓解临床症状 三苯氧胺三苯氧胺阿司匹林阿司匹林-具有一定的辅助治疗作用，但尚需进一步的研究证实具有一定的辅助治疗作用，但尚需进一步的研究证实依维莫司依维莫司-可抑制动脉内膜增生，有一定应用前景可抑制动脉内膜增生，有一定应用前景其他：血小板源生长因子、血管内皮生长因子、成纤维细胞生长因子其他：血小板源生长因子、血管内皮生长因子、成纤维细胞生长因子 等作为新的药物治疗靶点，目前尚处于试验研究中等作为新的药物治疗靶点，目前尚处于试验研究中多发性大动脉炎多发性大动脉炎治疗进展治疗进展治疗进展治疗进展介入治疗：介入治疗：早期均采用经皮腔内血管成形术（早期均采用经皮腔内血管成形术（PTAPTA）及单纯球囊扩张术，）及单纯球囊扩张术，治疗成功者症状明显缓解，但远期再狭窄率与病变长度显著相关，治疗成功者症状明显缓解，但远期再狭窄率与病变长度显著相关，远期疗效不佳远期疗效不佳适合治疗适合治疗TATA的植入大血管的药物释放支架目前正在研制中的植入大血管的药物释放支架目前正在研制中多发性大动脉炎多发性大动脉炎治疗进展治疗进展治疗进展治疗进展血管旁路移植术的远期再狭窄率相对较低，血管旁路移植术的远期再狭窄率相对较低，是一种较为有效的治疗方法是一种较为有效的治疗方法对于多发性大动脉炎所致的冠状动脉狭窄，介入治疗效果不佳，对于多发性大动脉炎所致的冠状动脉狭窄，介入治疗效果不佳，如无明显禁忌证，可考虑行冠状动脉旁路移植术如无明显禁忌证，可考虑行冠状动脉旁路移植术因大动脉炎累及瓣膜患者经心脏瓣膜替换术后瓣周漏的发生率极高，因大动脉炎累及瓣膜患者经心脏瓣膜替换术后瓣周漏的发生率极高，对于大动脉炎累及升主动脉扩张所致的主动脉瓣关闭不全，首选对于大动脉炎累及升主动脉扩张所致的主动脉瓣关闭不全，首选 带瓣人工血管组件或同种带瓣主带瓣人工血管组件或同种带瓣主(肺肺)动脉行主动脉根部置换术动脉行主动脉根部置换术。多发性大动脉炎多发性大动脉炎治疗进展治疗进展治疗进展治疗进展治疗方案的选择治疗方案的选择治疗方案的选择治疗方案的选择：药物治疗仅限于控制炎症反应，对抑制疾病进展无明显作用。药物治疗仅限于控制炎症反应，对抑制疾病进展无明显作用。介入治疗的成功率高、风险小，但远期效果差。介入治疗的成功率高、风险小，但远期效果差。血管旁路移植术效果好，且再狭窄率远低于介入治疗。血管旁路移植术效果好，且再狭窄率远低于介入治疗。临床上应全面分析，根据患者的病情活动情况、病变位置等，临床上应全面分析，根据患者的病情活动情况、病变位置等，选择适当的治疗方案。选择适当的治疗方案。多发性大动脉炎多发性大动脉炎预后预后预后预后有研究显示，以下有研究显示，以下4 4项指标与疾病预后密切相关：项指标与疾病预后密切相关：(1)TA(1)TA伴严重并发症伴严重并发症(视网膜病变、高血压、主动脉反流、动脉瘤形成视网膜病变、高血压、主动脉反流、动脉瘤形成)；(2)(2)进展性病情；进展性病情；(3)(3)年龄因素；年龄因素；(4)(4)诊断时机。诊断时机。同时伴有严重并发症且疾病处于进展期的患儿，其同时伴有严重并发症且疾病处于进展期的患儿，其1515年生存率仅有年生存率仅有43.6%43.6%；相反，表现为炎症反应而无明显靶器官受累的；相反，表现为炎症反应而无明显靶器官受累的TATA患儿，其患儿，其1515年生存率年生存率可达可达100100。THANKS！