喉罩应用的并发症和防治分析

喉罩的应用及并发症分析 1历史历史1983年 Dr Brain发明1988年 正式投入生产1993年 被ASA作为困难气道处理的指南2003年 全世界已应用1亿人次以2喉罩的分类根据发展过程分为第一代、第二代和第三代喉罩,临床应用的喉罩有5种类型3:LMA2ClassicTM经典型喉罩:该型喉罩属第一代产品,是经典的和标准的喉罩。LMA2Flexib2leTM可曲型喉罩:同属第一代产品,喉罩的导管内镶嵌螺纹钢丝,防止导管弯曲时阻塞。LMA2UniqueTM加强型喉罩:属于第二代产品,喉罩导管中部经过加强,可防止牙齿咬扁。LMA2FastrachTM可行气管内插管型喉罩:也属第二代喉罩,通过喉罩管道内可引导气管内插管,且成功率较高。LMA2ProSealTM胃管引流型喉罩:是第三代喉罩,喉罩有双导管,一个导管可通气,另一个导管可插入胃管引流,可防止胃内容物反流误吸3喉罩类型喉罩类型标准型标准型通气道喉罩气囊充气管4喉罩类型喉罩类型LMAFastrach插管LMA ProSeal食道通道非充气喉罩光纤LMA用于指导插管和观 察声带5LMA-Fastrach肠梗阻、饱胃急诊手术头、面、颈部大手术特殊体位：侧俯卧、开胸6插喉罩充气囊通气插入导管导管充气囊通气7导管8顶管棒，抽气囊拔喉罩9气道食道双管喉罩气道食道双管喉罩 LMA Proseal与食道相连接有效吸引防止误吸方便插胃管10LMA ProSealnEvans报道300例LMA ProSeal，成功率98，评分为容易91，平均气道封闭压29cmH2O，20病人可超过40cmH2O；胃管插入成功率98.6%。术后咽痛23，24小时后16。nBrimacombe在384例病人多中心研究中，发现LMA ProSeal 插管较LMA慢，但气道密封好，插胃管快而容易，术中并发症和术后咽痛相近。11SLIPA喉罩喉罩不充气,形状固定有积液腔12喉罩的适应证：喉罩的适应证：替代面罩和口咽通气道替代面罩和口咽通气道n择期全身麻醉的患者。急诊科、ICU及各科室急救复苏患者。气管插管困难患者13替代面罩和通气道用于替代面罩和通气道用于PACUnDob观察了PACU拔管后病人应用LMA和OA各26例，LMA组仅一例病人需要调整，氧饱和度好；OA组维持气道维持重度困难2例，中度5例，轻度12例，7例无困难。nHarnett比较了49例LMA和FM，以屏气、呛咳、喉痉挛、分泌物、呼吸道梗阻、氧饱和度低于95为指标，结果不良事件发生率LMA15/27，面罩5/22。14替代气管导管（替代气管导管（1）n适用于无呕吐返流危险的手术，尤其是保留自主呼吸的病人，便于观察呼吸，评估中枢功能。插入和拔出时心血管反应小 不用喉镜和肌松药便可置入 15替代气管导管（替代气管导管（2）n不希望使用气管内插管的病人n急救人员学习容易，效果可靠。n未受训的人员第一次插管成功率87%n喉罩下施行心肺复苏，86%可获得满意通气效果16替代气管导管替代气管导管（3）n与气管插管比较：无喉镜显露、无气管内刺激，应激轻；分泌物少；支气管痉挛少。苏醒时刺激小，氧饱和度维持好。n眼科手术时使用喉罩引起眼压升高幅度小，术后较少咳呛，喉罩拔除反应较轻，眼内压波动小。17不影响气管纤毛活动不影响气管纤毛活动nKellerKeller用美兰注入左主支气管背侧面，用美兰注入左主支气管背侧面，用纤支镜观察用纤支镜观察4040例支气管黏液转运速度例支气管黏液转运速度n10min10min时时LMA 13.9+/-2.0 mm/minLMA 13.9+/-2.0 mm/min 气管导管气管导管13.0+/-1.4 mm/min13.0+/-1.4 mm/min n60min60min时时LMA 13.6+/-2.1 mm/minLMA 13.6+/-2.1 mm/min 气管导管气管导管 6.9+/-1.2 mm/min 6.9+/-1.2 mm/min18麻醉深度要求低n维持所需的麻醉深度比气管插管者浅，麻醉药用量减少。n但插入时麻醉过浅容易发生喉痉挛。n可不使用肌松药，不发生“不能插管也不能通气”的情况。nLMA不会出现导管误入食道未发现的情况19心血管反应nLMA较气管内插管(intratrachealintubation)的心血管反应小。LMA避免了喉镜对会厌声门感受器、舌根颈部肌肉深部感受器以及气管黏膜的机械性刺激,对交感肾上腺能系统及肾素血管紧张素系统的影响小。可用于高血压、心肌缺血和心力衰竭患者920困难气道控制困难气道控制n对困难插管在应用标准面罩和呼吸囊不能维持有效通气的场合，可用LMA作为紧急气道。n作为气管插管的引导，将导引管或纤支镜经喉罩插入气管内。颈椎不稳定者无需对头颈行移动操作。21临床应用nLMA还广泛运用于临床急救,为临床急救工作提供更便捷、更实用、更易普及的呼吸道维持和人工通气方法,以提高急救工作的成功率。以往多采用气管插管或气管切开术12,但前者技术要求高、难度大,易延误抢救时机;而后者有严重出血倾向者禁用,切开时技术要求高、损伤大,易产生并发症,手术切口稍有不慎易损伤颈部两侧大血管及甲状腺,甚至造成纵隔气肿等,而且费时费力,对争分夺秒的心肺脑复苏会有延隔1322临床应用n过去,面罩和气管内插管通气是急救期间标准的呼吸道控制方法,现已被喉罩取代。英国30%60%的急救应用喉罩,香港伊利沙泊医院应用率约20%14。美国已将喉罩的应用大量推广到急救医疗。在日本,将喉罩作为急救现场维持呼吸道的方法已获法律上的许可。喉罩在我国各医院也正在大力推广,在麻醉科已广泛应用1523禁忌证禁忌证n1、咽喉部感染、咽喉部肿瘤、脓肿、血肿等；扁桃腺异常肿大；呼吸道出血；有潜在呼吸道梗阻，如气管受压、气管软化。n2、有呕吐返流误吸高度危险：饱食，习惯性呕吐返流，有症状的食道裂孔疝，腹内压过高等n3、必须保持持续正压通气的手术。通气压力需大于25 cmH2O的慢性呼吸道疾病。24LMA主要问题主要问题n插入失败插入失败n气道阻塞气道阻塞n漏气和胃胀气漏气和胃胀气n返流、误吸返流、误吸n咽喉疼痛咽喉疼痛n气道损伤气道损伤n短时失声短时失声25一般气道并发症概况n气道损伤气道损伤n最多见的最多见的喉损伤喉损伤有声带麻痹、肉芽肿、有声带麻痹、肉芽肿、杓状软骨脱位和血肿杓状软骨脱位和血肿n可预测性差可预测性差n气道损伤中完全按标准操作的占气道损伤中完全按标准操作的占7979，而，而其他并发症中仅占其他并发症中仅占4646n266266例气道损伤中，例气道损伤中，8787例喉部损伤，其中例喉部损伤，其中8080为常规的非困难插管。为常规的非困难插管。26通气失败和移位通气失败和移位n失败率失败率n经典型经典型 2 2（n=20023n=20023）n插管型插管型 1 1（n=5431n=5431）nProSealProSeal型型 1 1（n=1269n=1269）n在在非非头头部部或或颈颈部部手手术术时时，移移位位的的发发生生率率约约为为0.1%0.1%（n=2616n=2616），而而口口内内手手术术则则增增至至5 5左右。左右。27漏气n漏气与手术部位和时间、体位、颈部紧张度、漏气与手术部位和时间、体位、颈部紧张度、通气阻力等因素有关。通气阻力等因素有关。n气道压气道压151530cmH2O30cmH2O时，时，LMALMA漏气率为漏气率为13132727。n气道内压不宜超过气道内压不宜超过20cmH2O20cmH2O。n肥胖或肺顺应性降低，往往需要较高的气道压肥胖或肺顺应性降低，往往需要较高的气道压(20cmH2O)20cmH2O)。28胃胀气的发生率胃胀气的发生率n在气道峰值在气道峰值15cmH15cmH2 2O O时为时为0 02 2n气道峰值气道峰值20cmH20cmH2 2O O时为时为0 02 2n气道峰值气道峰值25cmH25cmH2 2O O时为时为0 05 5n气道峰值气道峰值30cmH30cmH2 2O O时为时为5 5505029胃胀气（1）n喉罩可能覆盖部分食管口，致正压通气喉罩可能覆盖部分食管口，致正压通气时出现胃膨胀和返流现象。时出现胃膨胀和返流现象。n0 07 7的患者食道暴露于的患者食道暴露于LMALMA边缘内，麻边缘内，麻醉气体可能进入胃，尤其当食管下段括醉气体可能进入胃，尤其当食管下段括约肌张力减退时。约肌张力减退时。30胃胀气（2）nLatorreLatorre在在108108例例LMALMA病人采用递增潮气量的方病人采用递增潮气量的方法达到气体入胃、严重漏气不能再增加潮气量法达到气体入胃、严重漏气不能再增加潮气量、气道压达到、气道压达到40cmH2O40cmH2O，再用纤支镜观察，再用纤支镜观察LMALMA位位置置n位置不正总发生率位置不正总发生率4040n胃充气胃充气1919（21/10821/108），其中），其中9090发生在位置不正发生在位置不正的病人的病人(19/21)(19/21)。n漏气发生率漏气发生率4242，与位置无关。，与位置无关。31反流误吸反流误吸n对对预预防防气气囊囊上上分分泌泌物物泄泄漏漏的的失失败败率率为为0.5%0.5%（n=835n=835）。）。n使使用用pHpH探探头头检检测测，咽咽部部反反流流的的发发生生率率为为5 5，但但临临床床可可测测及及的的发发生生率率为为0.070.07（n=48899n=48899）。）。n空空 腹腹 病病 人人 误误 吸吸 的的 发发 生生 率率 为为 0.0120.012（n=109772n=109772）。）。32返流误吸（返流误吸（1）n误吸发生率不高，但气管内吸引困难误吸发生率不高，但气管内吸引困难nLMALMA发生率发生率2/10,0002/10,000n面罩和插管面罩和插管1.7/10,0001.7/10,000nOwensOwens观察观察5555例病人用例病人用LMALMA和和FMFMn距鼻孔距鼻孔30cm30cm处食道返流处食道返流53.653.6和和22.222.2n距鼻孔距鼻孔20cm20cm处食道返流两组相同处食道返流两组相同nOzluOzlu测定测定5656例麻醉例麻醉20min20min内食道下端内食道下端pHpH，LMALMA、导管导管/面罩两组间和组内均无差异。面罩两组间和组内均无差异。33返流误吸（2）nJoshiJoshi持续观察持续观察2828例例LMALMA和和3232例例ETTETT全麻全麻自自主呼吸门诊手术主呼吸门诊手术病人下咽部病人下咽部pHpH变化，无变化，无一例返流（一例返流（pHpH小于小于4 4），），LMALMA组中位数组中位数5.75.7，ETTETT组组6.26.2n但但GataureGataure等发现等发现清醒后清醒后拔除并发症多，拔除并发症多，包括低氧和返流（包括低氧和返流（LMALMA顶端顶端pH pH 为为3 3及以下及以下14/5014/50比比4/504/50）。34返流误吸（3）nStoneStone对对996996例医院内例医院内CPRCPR分析分析n面罩呼吸囊或随后插管，返流面罩呼吸囊或随后插管，返流12.4%12.4%n用用LMALMA通气或随后插管返流通气或随后插管返流3.5%3.5%nLMALMA截石位误吸危险大于平卧位。截石位误吸危险大于平卧位。n传统认为气管导管能更有效防止误吸和喉痉挛，传统认为气管导管能更有效防止误吸和喉痉挛，但须注意插管过程需要深全麻、肌松药和直接但须注意插管过程需要深全麻、肌松药和直接喉镜暴露，此阶段又是返流误吸高发期。喉镜暴露，此阶段又是返流误吸高发期。35口腔分泌物增加n喉罩置入比气管内插管易耐受,对气管黏膜无刺激,一般不增加气管内分泌物36LMALMA在产妇中的应用在产妇中的应用n在在10671067例健康产妇剖宫产麻醉中的应用，例健康产妇剖宫产麻醉中的应用，10601060例例(99%)(99%)产妇可获得有效通气产妇可获得有效通气n10511051例例(98(98)一次成功一次成功n9 9例例(1(1)第二或第三次第二或第三次n7 7例例需行气管插管需行气管插管n2222例漏气或部分气道梗阻例漏气或部分气道梗阻n无低氧、反流、误吸、喉痉挛、支气管痉无低氧、反流、误吸、喉痉挛、支气管痉挛或者胃胀气，手术条件满意挛或者胃胀气，手术条件满意37LMALMA与产妇误吸与产妇误吸n产妇全麻时不行气管插管误吸发生率产妇全麻时不行气管插管误吸发生率仅为仅为0.053%(1/1870)0.053%(1/1870)，高估误吸高估误吸风险风险n涉及涉及1290112901例的例的metameta分析，择期手术分析，择期手术LMALMA和气管插管的误吸概率相当和气管插管的误吸概率相当38经典型经典型LMA咽喉痛咽喉痛n咽喉痛咽喉痛1313（0 05656）。）。n吞咽困难吞咽困难11.511.5（4 42323）。）。n构音障碍构音障碍5.35.3（0 03030）n口、颈和下颌疼痛口、颈和下颌疼痛1 18 8、2 27 7和和1 13 3。n咽部感觉迟钝咽部感觉迟钝8 82323。n在术后即刻，口和喉咙干在术后即刻，口和喉咙干62626464。n轻微耳痛和轻微耳痛和/或听力受损或听力受损1 1和和3 3。nn资资料料提提示示经经典典型型LMALMA时时气气道道病病变变的的发发生生率率与与SLIPASLIPA和和ProSealProSeal型型LMALMA相似，但低于插管型相似，但低于插管型LMALMA。39气道病变病因学气道病变病因学n1 1 在插入、取出以及调整时的组织创伤在插入、取出以及调整时的组织创伤n2 2 器械置入呼吸道或胃肠道时的组织创伤器械置入呼吸道或胃肠道时的组织创伤n3 3 粘膜缺血粘膜缺血n4 4 咽喉部反射和感觉改变咽喉部反射和感觉改变40LMA引起的创伤引起的创伤n1 1、钝性压力或撕扯（剪切的力量）钝性压力或撕扯（剪切的力量）n2 2、粘膜缺血性损伤粘膜缺血性损伤n压压力力通通常常低低于于灌灌注注压压，可可随随气气囊囊容容量量增增加加而而升升高高超超过灌注压。过灌注压。n压力最高处分别为：压力最高处分别为：n经典型经典型LMALMA，为咽侧壁及口咽部远端。，为咽侧壁及口咽部远端。n插管型插管型LMALMA，为咽后壁及口咽部远端。，为咽后壁及口咽部远端。nSLIPASLIPA，为口咽部的近端。，为口咽部的近端。nProSealProSeal型型LMALMA，为咽后壁。，为咽后壁。41LMA与其它气道设备比较与其它气道设备比较n咽喉痛LMA比FM高（17 vs 4）n咽喉痛LMA比COPA(带套囊口咽通气道）高（20 vs 10）（p=0.0001）nLMA 与 ETCn咽喉痛 12 vs 48n吞咽困难 8 vs 68n构音障碍 12 vs 1242影响咽喉部不适的因素影响咽喉部不适的因素n置入的容易度和肌松度，随置入难度的增加而增加。置入的容易度和肌松度，随置入难度的增加而增加。n置入技术置入技术:多数研究称不同的置入技术间并无差别多数研究称不同的置入技术间并无差别nWakelingWakeling发发现现气气囊囊充充气气置置入入比比不不充充气气引引起起更更多多喉喉痛痛（2222 vs 7 vs 7）n咽咽喉喉痛痛（p0.0001p0.0001）和和吞吞咽咽困困难难（p=0.003p=0.003）的的发发生率随气囊容积的增加而增加。生率随气囊容积的增加而增加。n自主呼吸中，自主呼吸中，LMALMA的型号越大咽喉痛越多。的型号越大咽喉痛越多。43影响咽喉部不适的因素影响咽喉部不适的因素n润滑剂类型并无影响。n吸入气体的主动湿化增加咽喉部不适发生率n通气模式不影响喉咙痛和吞咽困难的发生率n经口胃管的插入不增加咽喉部不适的发生率n麻醉持续时间与术后不适之间的关系轻微n喉咙痛并不受麻醉医师年资的影响44罕见损伤罕见损伤n唇损伤为唇损伤为0.20.2；n轻轻微微软软腭腭和和悬悬雍雍垂垂损损伤伤3 34 4，但但坏坏死死和和溃溃疡疡罕罕见。见。n牙牙齿齿，扁扁桃桃体体，会会厌厌，喉喉，杓杓状状软软骨骨，食食管管损损伤伤罕见。罕见。n对血管、管道以及神经的压迫对血管、管道以及神经的压迫n资料提示颈部血流在气囊高容积时可减少资料提示颈部血流在气囊高容积时可减少1010。n 有5个舌神经损伤的报道，4个舌下神经损伤的报道和10个喉返神经损伤的报道，目前尚无舌咽神经损伤的报道。45术后咽喉疼痛nHigginsHiggins报道报道1763817638例门诊麻醉咽喉痛发生率例门诊麻醉咽喉痛发生率n气管插管气管插管 45.4%45.4%nLMA LMA 17.5%17.5%n面罩面罩 3.3%3.3%nSplinterSplinter报道报道3 31212岁岁儿童儿童112112例，例，LMALMA术后咽术后咽喉疼痛喉疼痛1515，ETT 5ETT 5（无统计差异）（无统计差异）46咽痛、声音嘶哑等（2）nOczenskiOczenski比较比较食管气管导管食管气管导管、ETT ETT、LMALMA 咽痛咽痛 48%48%16%16%12%12%吞咽困难吞咽困难 68%68%12%12%8%8%血肿血肿 36%36%4%4%4%4%声音嘶哑声音嘶哑 12%12%44%44%12%12%47声音嘶哑、吞咽困难等（声音嘶哑、吞咽困难等（3）nRiegerRieger比较比较103103例例LMALMA和和9999例例ETTETT病人，病人，n声音嘶哑当日声音嘶哑当日25.3%25.3%比比46.8%46.8%，次日次日11.6%11.6%比比28.1%28.1%，LMA LMA随手术时间延长而增加，随手术时间延长而增加，ETTETT则无；则无；n吞咽困难当日吞咽困难当日23.8%23.8%比比12.5%12.5%，次日次日22.3%22.3%比比10.4%10.4%。n术后咽痛无差别术后咽痛无差别48气囊注气量气囊注气量n全充盈和半充盈比较，咽痛和吞咽困难发生率高，所以自主呼吸可用半量注气。nBurgard报道200例LMA吸入65氧化亚氮和35氧，100例气囊不减压者60min后气囊压升高43cmH2O，术后咽痛8例；另100例术中不断减压并维持在最低有效压力，无术后咽痛。49咽痛等（4）nBrimacombeBrimacombe将将300300例病人随机分例病人随机分 FM FM（必要时托下颌或用（必要时托下颌或用OAOA）LMA LMA充足气囊（充足气囊（303040ml/440ml/45 5号）号）LMALMA半充气囊半充气囊n咽痛咽痛 8 8 4242 2020n颈痛颈痛 1414 6 6 8 8n下颌痛下颌痛 1111 3 3 3 3n吞咽困难吞咽困难 1 1 1111 1 150咽痛因素nNottNott分析分析839839例病人发现咽痛常见于例病人发现咽痛常见于女性女性、老年老年和和多次尝试多次尝试插入的病人。插入的病人。nLMA-FastrachLMA-Fastrach和普通喉罩相比，应用和普通喉罩相比，应用1 12 2小时小时n咽痛、口腔痛和吞咽困难咽痛、口腔痛和吞咽困难发生率高发生率高n颈、下颌痛和声音嘶哑无差别。颈、下颌痛和声音嘶哑无差别。51心血管事件心血管事件n随不同的麻醉期而变化n心动过缓在置入期最常见（8.2）n心动过速常见于取出期（2.7）n低血压常见于麻醉维持期（12.6）n高血压也常见于麻醉维持期（7.7）52讨论n喉罩的应用范围和如何减少喉罩使用的并发症53