后循环缺血PCI

LOGO后循后循环缺血缺血PCI 神经内科神经内科 内容简介内容简介病例回顾病例回顾1疾病相关知识疾病相关知识2护理问题与措施护理问题与措施3出院指导出院指导4小结小结5生活中如何预防生活中如何预防6Click to add Title3Click to add Title4病史回顾病史回顾u神经内科：神经内科：44床床 杨丽兵杨丽兵 男男 35岁岁u主诉：颈部疼痛头昏主诉：颈部疼痛头昏4天天u入院生命体征：入院生命体征：T:36.5C P:72 R:20 BP:132/88mm/Hg病例回顾病例回顾现病史：患者系现病史：患者系3月月17日晚十点多在家中靠在床上看电视时，日晚十点多在家中靠在床上看电视时，突发颈部疼痛，活动受限，凌晨急诊于我院骨科，予以曲马多，突发颈部疼痛，活动受限，凌晨急诊于我院骨科，予以曲马多，迈之灵口服治疗，患者回家服用后自觉头痛缓解，但出现头昏，迈之灵口服治疗，患者回家服用后自觉头痛缓解，但出现头昏，恶心欲呕，四肢乏力，精神萎靡，无视物旋转，休息及体位变恶心欲呕，四肢乏力，精神萎靡，无视物旋转，休息及体位变换后不好转，换后不好转，18日再次就诊于骨科，行头颅日再次就诊于骨科，行头颅CT未见高密度影，未见高密度影，后至我科门诊就诊，予以扩管药物治疗后，患者头昏明显好转，后至我科门诊就诊，予以扩管药物治疗后，患者头昏明显好转，为求进一步治疗，门诊拟为求进一步治疗，门诊拟“头昏待查头昏待查”收住我科，病程中饮食，收住我科，病程中饮食，睡眠，二便正常，无耳鸣及听力下降，无肢体麻木及抽搐。睡眠，二便正常，无耳鸣及听力下降，无肢体麻木及抽搐。既往史：无冠心病，高血压病，糖尿病等慢性疾病，无手术史既往史：无冠心病，高血压病，糖尿病等慢性疾病，无手术史诊诊断：后循断：后循环环缺血缺血定义定义后循后循环环（posterior cerebral circulation）又称椎基底）又称椎基底动动脉脉系系统统，由椎，由椎动动脉、基底脉、基底动动脉和大脉和大脑脑后后动动脉脉组组成，主要供血成，主要供血给脑给脑干、干、小小脑脑、丘、丘脑脑、海、海马马、枕叶、部分、枕叶、部分颞颞叶及脊髓。后循叶及脊髓。后循环环缺血缺血（posterior circulationischemia,PCI）是常）是常见见的缺的缺血性血性脑脑血管病，血管病，约约占缺血性卒中占缺血性卒中的的20%。PIC与与VBI区别区别在很在很长长一段一段时间时间由于受由于受VBI(椎基底椎基底动动脉供血不足脉供血不足)概念的影响，造成了人概念的影响，造成了人们认识们认识上的上的误误区，区，即：眩即：眩晕晕/头晕头晕=VBI(椎基底供血不足椎基底供血不足)=颈颈椎病，椎病，这这种种错误观错误观点直接而点直接而导导致了致了对对PCI预预防治防治疗疗方向性方向性错误错误.u 上世上世纪纪50年代，年代，发现发现前循前循环环短短暂暂性性脑脑缺血缺血发发作作（trensient ischemic attack,TIA）患者）患者有有颅颅外段外段动动脉的脉的严严重狭窄或重狭窄或闭闭塞，推塞，推测测是由是由动动脉脉狭窄或狭窄或闭闭塞塞导导致血管分布区致血管分布区组织仅组织仅靠靠侧侧支循支循环环供供血，血，处处于相于相对对缺血状缺血状态态，称，称为为颈动颈动脉供血不足脉供血不足（carotid insufficiency）。将此概念引申）。将此概念引申到后循到后循环环，产产生了生了椎基底椎基底动动脉供血不足脉供血不足(vertebrobasilar insufficiency,VBI)的的概念。可概念。可见见，经经典的典的VBI概念有两个含概念有两个含义义，临临床床上是指后循上是指后循环环的的TIA，病因上是指大，病因上是指大动动脉脉严严重狭重狭窄或窄或闭闭塞塞导导致的血流致的血流动动力学性低灌注。力学性低灌注。u1980年代后，随着年代后，随着临临床研究的深入和研究技床研究的深入和研究技术术的的发发展，展，对对PCI的的临临床和病因有了几床和病因有了几项项重要重要认识认识：u（1）PCI的主要病因的主要病因类类同于前循同于前循环环缺血，主要是缺血，主要是动动脉粥脉粥样样硬化，硬化，颈颈椎骨椎骨质质增生增生仅仅是极罕是极罕见见的情况。的情况。u（2）后循）后循环环缺血的最主要机制是栓塞。缺血的最主要机制是栓塞。u(3)因因为为MRI弥散加弥散加权权成像（成像（DWI-MRI）可）可发现约发现约半数的半数的后循后循环环TIA患者有明确的梗死改患者有明确的梗死改变变且且TIA与与脑脑梗死的界限越来梗死的界限越来越模糊，故而用越模糊，故而用PCI涵盖后循涵盖后循环环的的TIA与与脑脑梗死，更有利于梗死，更有利于临临床操作。床操作。病因与发病机制病因与发病机制u（1）动动脉粥脉粥样样硬化硬化是是PCI最常最常见见的血管的血管病理表病理表现现，导导致致PCI的机制包括：大的机制包括：大动动脉脉狭窄和狭窄和闭闭塞引起低灌塞引起低灌注、血栓形成、注、血栓形成、动动脉脉源性栓塞、源性栓塞、动动脉脉夹层夹层等。等。动动脉粥脉粥样样硬化好硬化好发发于椎于椎动动脉起始段和脉起始段和颅颅内段。内段。病因与发病机制病因与发病机制u（2）栓塞是栓塞是PCI的最常的最常见发见发病机制，病机制，约约占占40。栓子主。栓子主要来源于心要来源于心脏脏，主，主动动脉弓、椎脉弓、椎动动脉起始段和基底脉起始段和基底动动脉。最脉。最常常见见栓塞部位是椎栓塞部位是椎动动脉脉颅颅内段和基底内段和基底动动脉脉远远端。端。病因与病因与发发病机制病机制u（3）穿支小穿支小动动脉病脉病变变，微，微动动脉瘤和小脉瘤和小动动脉起始脉起始部的粥部的粥样样硬化病硬化病变变等等损损害，好害，好发发于于桥脑桥脑、中、中脑脑和和丘丘脑脑。uPCI少少见见的病的病变变和和发发病机制是：病机制是：动动脉脉夹层夹层、偏、偏头头痛、痛、动动脉瘤、脉瘤、锁锁骨下盗血、骨下盗血、纤维纤维肌肌发发育不良、静育不良、静脉性硬化、凝血异常。椎脉性硬化、凝血异常。椎动动脉入脉入颅处颅处的的纤维纤维束束带带、转颈转颈或外或外伤伤，巨，巨细细胞胞动动脉炎、脉炎、遗传遗传疾病、疾病、颅颅内感内感染、自身免疫性病等。染、自身免疫性病等。表现表现u脑脑干是重要的神干是重要的神经经活活动动部位，部位，脑脑神神经经、网状上行、网状上行激活系激活系统统和重要的上下行和重要的上下行传导传导束在其束在其间间通通过过。当血。当血供障碍而出供障碍而出现现神神经经功能功能损损害害时时，会出，会出现现各种不同但各种不同但又相互重叠的又相互重叠的临临床表床表现现。因此。因此PCI的的临临床表床表现现多多样样，缺乏刻板或固定的形式，缺乏刻板或固定的形式，临临床床识别较难识别较难。表现表现 肢体或肢体或头头面部的麻木、面部的麻木、肢体肢体瘫痪瘫痪、感、感觉觉异异常常头晕头晕、眩、眩晕晕步步态态或肢体共或肢体共济济失失调调构构音或音或吞吞咽障碍咽障碍Horner综综合症等合症等偏盲偏盲声声嘶嘶 PCI 出现一侧脑神经损害和另一侧运动感觉损害的交叉表现是PCI的特征表现。表现表现u研究表明研究表明仅仅不到不到1%的患者表的患者表现为单现为单一的症状或一的症状或体征。体征。u而而单单一的症状或体征，如一的症状或体征，如头晕头晕、眩、眩晕晕、头头昏、昏、头头痛、痛、晕晕厥、跌倒厥、跌倒发发作和短作和短暂暂意意识丧识丧失等，多由全身失等，多由全身性疾病、循性疾病、循环环系系统统疾病、前庭周疾病、前庭周围围性疾病和精神障性疾病和精神障碍所致，很少由碍所致，很少由PCI所致。所致。后循后循环环缺血的危缺血的危险险因素因素 2年年龄龄性性别别种种族族遗传遗传背景背景家族史家族史个个人史等人史等生活方式（饮食、吸烟、活动缺乏等）肥胖多种血管性危险因素，包括高血压、糖尿病、高血脂症、心脏病、卒中/TIA病史、颈动脉病、周围血管病、高凝状态、高同型半胱氨酸血症、口服避孕药等不可不可调节调节的因素的因素 可可调节调节的因素的因素辅助检查辅助检查u1.颈部检查颈部检查u2特殊的影像学检查：动力性特殊的影像学检查：动力性X光片光片u3.CT及及MRIu4.椎动脉造影椎动脉造影治疗治疗u后循后循环环缺血的急性治缺血的急性治疗疗目前仍缺乏目前仍缺乏专门针对专门针对PCI的大的大样样本随机本随机对对照研究照研究结结果，因果，因此此对对PCI的急性治的急性治疗应疗应基本等同于前循基本等同于前循环环缺血性卒中的治缺血性卒中的治疗疗。对对起病起病3小小时时的合适患者可以开展静脉的合适患者可以开展静脉rtPA溶栓治溶栓治疗疗。有条件者可行有条件者可行动动脉脉动动脉溶栓治脉溶栓治疗疗，治，治疗时间疗时间窗可适当放窗可适当放宽宽。对对所有不合适溶栓治所有不合适溶栓治疗疗且无禁忌征者，且无禁忌征者，应应予以阿司匹林予以阿司匹林100300mg/d治治疗疗。u扩张血管，增加脑血流量扩张血管，增加脑血流量u改善脑细胞代谢改善脑细胞代谢预防预防1针对各种血管性危险因素进行控制，鉴于约40的后循环缺血病因为栓塞，建议积极开展病因检查。诊断明确者应进行抗栓治疗.2.单用或联合使用抗血小板制剂（阿司匹林、氯吡格雷等）有一定的预防作用3除非明确颈椎骨质增生与PCI的关系，否则不应该仅为治疗PCI而行颈椎手术护理问题与措施护理问题与措施护理问题：护理问题：舒适的改舒适的改变变：与：与患者头昏患者头昏有关有关护理措施：护理措施：1、保持、保持环环境安静，室内光境安静，室内光线线暗淡柔和，避免噪音刺暗淡柔和，避免噪音刺激。激。2、卧床休息，、卧床休息，闭闭目养神，避免目养神，避免头头部部转动转动，切勿，切勿摇动摇动床架床架。3、观观察眩察眩晕发晕发作的作的时间时间，程度、性，程度、性质质，伴随症状，伴随症状及血及血压压的改的改变变，做好，做好记录记录。4、指指导导病人保持情病人保持情绪稳绪稳定，戒定，戒忧忧思思恼恼怒。怒。护护理理问题问题与措施与措施护理问题：护理问题：焦焦虑虑：与病情反复：与病情反复发发作有关作有关护理措施：护理措施：1、与病人沟通，、与病人沟通，进进行行语语言与非言与非语语言的情感交流言的情感交流。2、鼓励病人、鼓励病人说说出其焦出其焦虑虑的原因和感的原因和感觉觉。3、认认真听取病人的主真听取病人的主诉诉，向病人提供有关本病的治，向病人提供有关本病的治疗疗知知识识。4、关心体、关心体贴贴病人，耐心回答病人提出的病人，耐心回答病人提出的问题问题，分散，分散其注意力减其注意力减轻轻焦焦虑虑。护护理理问题问题与措施与措施护理问题：护理问题：知知识识缺乏：与缺乏：与对对本病相关知本病相关知识识缺乏有缺乏有关关护理措施：护理措施：1、指、指导导病人不宜低病人不宜低头过头过久，卧床久，卧床时时枕枕头头不宜不宜过过高，高，头头部旋部旋转动转动作不宜作不宜过过快。快。2、指、指导导病人病人颈颈部注意保暖，避免受部注意保暖，避免受风风寒。寒。3、指、指导导病人多食含病人多食含钙钙量高的食物，如牛奶、量高的食物，如牛奶、虾虾皮等，皮等，忌辛辣、烟酒、忌辛辣、烟酒、浓浓茶、咖啡等。茶、咖啡等。4、指、指导导病人病人饮饮食宜低脂低食宜低脂低盐盐，每日食，每日食盐盐量量23克，克，忌食油忌食油腻腻之品。之品。护护理理问题问题与措施与措施护理问题：护理问题：潜在潜在跌倒坠床的跌倒坠床的损伤损伤：与：与头头目眩目眩晕发晕发作作有关有关护理措施：护理措施：1、协协助病人拉好床助病人拉好床栏栏。2、指、指导导病人起卧或蹲下站立病人起卧或蹲下站立时动时动作宜作宜缓缓慢。慢。3、指、指导导病人不宜病人不宜劳劳累，活累，活动动要适度，不宜要适度，不宜单单独外出，独外出，若眩若眩晕发晕发作作时时，立即就地坐卧以防，立即就地坐卧以防跌倒跌倒。出院指导出院指导u1.疾病知疾病知识识指指导导：详细详细告知本病的病因、常告知本病的病因、常见见症状、症状、预预防、防、治治疗疗知知识识及自我及自我护护理方法。帮助病人了解本病治理方法。帮助病人了解本病治疗疗与与预预后后的关系。改的关系。改变变不良生活方式，建立良好的生活不良生活方式，建立良好的生活习惯习惯u2.出院后出院后应应注意居室定注意居室定时时通通风风，保持空气新，保持空气新鲜鲜，生活要有，生活要有规规律，注意律，注意劳劳逸逸结结合。并要持之以恒地合。并要持之以恒地坚坚持持锻炼锻炼身体。身体。u3.严严格按照出院后医嘱用格按照出院后医嘱用药预药预防复防复发发。平日。平日应应保持低保持低盐盐、低脂、低糖低脂、低糖饮饮食，忌辛辣、戒烟酒等。定期来院食，忌辛辣、戒烟酒等。定期来院进进行复行复查查，复复查查血糖、血血糖、血压压、血脂等指、血脂等指标标，以，以观观察病情察病情变变化，随化，随时调时调整治整治疗疗方案。方案。u4.如有不适及如有不适及时时就就诊诊如如发现发现眩眩晕晕、步、步态态不不稳稳、血、血压压升高、升高、肢体麻木无力、言肢体麻木无力、言语语模糊或失模糊或失语语等症状，等症状，应应及及时时就就诊诊，及，及时处时处理，防止病情理，防止病情进进一步一步发发展。告知病人改展。告知病人改变变姿姿势时动势时动作作要要缓缓慢，防止直立性低血慢，防止直立性低血压压 小节小节1：PCI包括包括TIA和和脑脑梗死。梗死。2：PCI的主要原因与前循的主要原因与前循环环缺血相同，缺血相同，颈颈椎病不是椎病不是PCI的主要原因。的主要原因。3：头晕头晕/眩眩晕晕是是PCI的常的常见见表表现现，多伴有其他表，多伴有其他表现现单纯单纯的的头晕头晕/眩眩晕晕极少是极少是PCI的表的表现现。4：转颈转颈或体位或体位变变化后化后头晕头晕/眩眩晕晕的主要病因不是的主要病因不是PCI。5：对对PCI的的诊诊断断检查检查、治、治疗疗和和预预防防应应与前循与前循环环缺血缺血一致。一致。生活中如何生活中如何预预防防-减肥减肥 生活中如何生活中如何预预防防-戒烟戒烟生活中如何生活中如何预预防防-戒酒戒酒生活中如何生活中如何预预防防-户外运动户外运动生活中如何生活中如何预预防防-不当宅族不当宅族生活中如何生活中如何预预防防-合理饮食合理饮食提问提问uPCI的临床表现？的临床表现？uPCI的危险因素有哪些？的危险因素有哪些？