化脓性脑膜炎全解

化脓性脑膜炎化脓性脑膜炎Purulent meningitis定义定义l 化脓性脑膜炎（细菌性脑膜炎）是由化脓性细菌引起的以脑膜炎症为主的中枢神经系统感染性疾病。l 临床特点：发热、头痛、呕吐、惊厥、意识障碍、脑膜刺激征阳性及脑脊液的化脓性改变。l 病死率高，后遗症多。对本病的几点基本认识对本病的几点基本认识 由化脓性细菌引起的急性颅内感染，病由化脓性细菌引起的急性颅内感染，病由化脓性细菌引起的急性颅内感染，病由化脓性细菌引起的急性颅内感染，病 变部位主要在脑膜（蛛网膜和软脑膜）；变部位主要在脑膜（蛛网膜和软脑膜）；变部位主要在脑膜（蛛网膜和软脑膜）；变部位主要在脑膜（蛛网膜和软脑膜）；临床主要表现发热、反复惊厥、意识丧临床主要表现发热、反复惊厥、意识丧临床主要表现发热、反复惊厥、意识丧临床主要表现发热、反复惊厥、意识丧 失、颅压增高、脑膜刺激征，及脓性脑脊失、颅压增高、脑膜刺激征，及脓性脑脊失、颅压增高、脑膜刺激征，及脓性脑脊失、颅压增高、脑膜刺激征，及脓性脑脊 液；液；液；液；迄今病死率（迄今病死率（迄今病死率（迄今病死率（5 5 1515）和后遗症发生率）和后遗症发生率）和后遗症发生率）和后遗症发生率 高，幸存者中高，幸存者中高，幸存者中高，幸存者中1/31/3有后遗症；有后遗症；有后遗症；有后遗症；主要发生于婴幼儿，年龄越小，预后越差主要发生于婴幼儿，年龄越小，预后越差主要发生于婴幼儿，年龄越小，预后越差主要发生于婴幼儿，年龄越小，预后越差。发病年龄婴幼儿多见，2岁以内发病者占该病的75%，发病高峰年龄是6-12月,冬春季是化脑的好发季节病原菌病原菌肺炎链球菌、脑膜炎双球菌最为常见，b型流感嗜血杆菌也较常见。新生儿期病原菌多为G-杆菌，金黄色葡萄球菌、溶血链球菌。2月以上婴幼儿和儿童：肺炎链球菌、脑膜炎双球菌，b型流感嗜血杆菌。12岁以上：肺炎链球菌、脑膜炎双球菌入侵途径入侵途径入侵途径：血行感染，细菌穿过血脑屏障到达脑膜:上呼吸道、皮肤、胃肠道粘膜、脐部邻近组织器官感染：中耳炎、乳突炎直接感染，与颅腔存在直接通道，如颅骨骨折、皮肤窦道等，细菌直接进入蛛网膜下腔，病理与发病机理病理与发病机理脑膜为主的炎症病理：脑膜为主的炎症病理：蛛网膜、软脑膜炎症，脓性渗出蛛网膜、软脑膜炎症，脓性渗出蛛网膜、软脑膜炎症，脓性渗出蛛网膜、软脑膜炎症，脓性渗出物；物；物；物；弥漫性脑水肿弥漫性脑水肿弥漫性脑水肿弥漫性脑水肿;闭塞性小血管炎。闭塞性小血管炎。化脓性脑膜炎临床表现的年龄特征 典型表现幼婴及新生儿急性感染中毒与脑功能障碍症状急性发热、意识障碍（激惹-意识不清-嗜睡-昏迷）、反复惊厥。可能有休克体温正常或降低；不吃、不哭、不动；微小惊厥急性颅压增高表现（脑水肿、脑脊液 循环障碍）头痛、呕吐、脑疝尖叫、皱眉、前囟饱满紧张、颅缝分离脑膜刺激征颈阻、Kernigs、Brudzinski征阳性不明显细菌性脑膜炎的实验室检查方法细菌感染的相关炎性指标脑脊液常规、生化检查脑脊液病原学检查（细菌培养、细菌涂片、非培养细菌抗原检测）细菌性脑膜炎的相关炎性指标外周血白细胞总数升高，中性粒细胞为主血液细菌培养阳性血清C反应蛋白升高：对细菌性脑膜炎的灵敏度为96%，特异性93%，阴性预测值99%。正常的C反应蛋白对于细菌性脑膜炎诊断具有较高的阴性预测值IIB脑脊液C反应蛋白浓度升高：对细菌性脑膜炎的敏感性范围为18%100%,特异性范围为75%100%血清降钙素原浓度升高：诊断细菌性脑膜炎的敏感度为94%，特异性为100%、目前实验室检测血清降钙素原浓度不方便，尚不能推荐此检测IIC细菌性脑膜炎典型的脑脊液改变压力升高，一般在200500mmH2O之间外观浑浊至脓性白细胞计数升高，在10005000个/3(可低于100，或者高于10000个/mm3),中性粒细胞占80%95%约50%60%脑脊液葡萄糖浓度等于50*106/ml,以多核细胞为主。糖0.4g/l。3、抗利尿激素异常分泌综合征：炎症刺激垂体后叶，使抗利尿激素分泌过多，加重脑水肿4、脑积水：头颅增大、骨缝分离、前囟扩大饱满等 5、各种神经功能障碍：智力低下、癫痫、视力障碍、神经性耳聋、瘫痪等。治疗一、抗生素治疗一、抗生素治疗n 一般原则：临床怀疑化脑者，应首先腰椎穿刺行脑脊液常规和生化检查，立即立即开始抗菌治疗，不应等待培养和药敏结果（注意腰穿禁忌症）1.用药原则：选用病原菌敏感、能透过血脑屏障的药物2.病原菌未明确之前的抗生素选择：三代头孢 头孢曲松钠、头孢噻肟钠，对头孢过敏者，用美罗培南治疗3.病原菌明确后的抗生素选择：肺炎链球菌：头孢曲松、头孢噻肟、美罗 培南、万古霉素 脑膜炎双球菌：头孢曲松 流感嗜血杆菌：头孢曲松。大肠杆菌：头孢曲松、美罗 培南 金黄色葡萄球菌选用万古霉素治疗治疗4 抗生素的疗程：致病菌不明的化脓性脑膜炎至少14-21天 肺炎链球菌至少14天 脑膜炎双球菌：7-10天 流感嗜血杆菌B株脑膜炎7-14天 大肠杆菌、金黄色葡萄球菌:3-4周 革兰阴性杆菌脑膜炎至少21天 无并发症，临床症状消失、接近完成疗程时复查1次脑脊液 治疗不顺利，及时复查脑脊液治疗2、肾上腺皮质激素：能够控制炎症，减少渗出，降低颅内压，减少粘连，利于脑脊液循环。地塞米松 0.15mg/kg/次，q6h,iv 连用3-5天治疗3、对症和支持治疗1）严密监测生命体征 2）处理颅内高压：20%甘露醇，每次2.55ml/kg，30min内静推，每46小时一次，23日后减少次数，710日停用。地塞米松 利尿剂3）控制惊厥：安定、苯巴比妥、水合氯醛4）维持体内水电解质酸碱平衡。5)丙球、能量及维生素等支持疗法治疗4、并发症的治疗1）硬膜下积液：穿刺放液2）脑室管膜炎：侧脑室穿刺引流3）脑积水：手术 谢谢谢谢