冠心病防治—ABCDE要点

冠状动脉粥样硬化性心脏病冠状动脉粥样硬化性心脏病（Coronary Atherosclerotic Heart Disease）心血管医生将面对心血管医生将面对越来越多的冠心病患者越来越多的冠心病患者心心脏脏大大小小与与本本人人拳拳头头相相似似，重重量量450450克克左左右右。心心脏脏由由特特殊殊的的肌肌肉肉构构成成，不断的收缩与舒张。不断的收缩与舒张。一一颗颗健健全全的的心心脏脏，每每次次搏搏动动会会泵泵出出8585克克血血液液，或或相相当当于于每每分分钟钟输输出出高高于于5.65.6升升的的血血液液。冠冠状状动动脉脉在在心心肌肌氧氧供供过过程程中中发发挥重要作用。挥重要作用。左主干左主干回旋支回旋支前降支前降支右右 冠冠冠状动脉解剖图（正面观）冠状动脉解剖图（正面观）定义定义 指冠状动脉粥样硬化使血管腔狭窄或阻指冠状动脉粥样硬化使血管腔狭窄或阻塞，和（或）因冠状动脉功能性改变（痉挛）塞，和（或）因冠状动脉功能性改变（痉挛）导致心肌缺血缺氧或坏死而引起的心脏病，导致心肌缺血缺氧或坏死而引起的心脏病，统称冠状动脉性心脏病，简称冠心病。亦称统称冠状动脉性心脏病，简称冠心病。亦称缺血性心脏病。缺血性心脏病。Coronary Atherosclerotic Heart Disease 流行病学流行病学男性男性3574岁人群中冠心病死亡率岁人群中冠心病死亡率 1999年年病因病因主要主要危险因素危险因素血脂血脂异常异常吸烟吸烟糖尿病和糖尿病和糖耐量异常糖耐量异常 年龄年龄性别性别高血压高血压肥胖肥胖缺少体力活动缺少体力活动进食过多的动物脂肪、胆固醇、糖和钠盐进食过多的动物脂肪、胆固醇、糖和钠盐遗传因素遗传因素A型性格者型性格者次要危险因素：次要危险因素：临床分型临床分型p 无症状性心肌缺血无症状性心肌缺血p 心绞痛心绞痛p 心肌梗死心肌梗死p 缺血性心肌病缺血性心肌病p 猝死猝死 主要内容主要内容p心绞痛心绞痛p心肌梗死心肌梗死稳定型心绞痛稳定型心绞痛不稳定型心绞痛不稳定型心绞痛（一）稳定型心绞痛（一）稳定型心绞痛 stable angina pectoris stable angina pectoris 是在冠状动脉狭窄的基础上，由于心是在冠状动脉狭窄的基础上，由于心肌负荷的增加而引起心肌急剧的、暂时的肌负荷的增加而引起心肌急剧的、暂时的缺血与缺氧的临床综合征。缺血与缺氧的临床综合征。p 劳累劳累p 情绪激动情绪激动p 饱餐饱餐p 寒冷刺激寒冷刺激p 急性循环衰竭急性循环衰竭常见诱因常见诱因病因与发病机制病因与发病机制基本病因基本病因冠状动脉粥样硬化冠状动脉粥样硬化 供求之间矛盾加深导致心绞痛供求之间矛盾加深导致心绞痛 心肌血液的心肌血液的“求求”增加增加 心肌血液的心肌血液的“供供”减少减少 临床表现临床表现症状症状部位部位 性质性质 诱因诱因 持续时间持续时间 缓解方式缓解方式体征体征以发作性胸痛为主以发作性胸痛为主要临床表现，典型要临床表现，典型的疼痛特点：的疼痛特点：实验室及其他检查实验室及其他检查心电图心电图多排探测器螺旋多排探测器螺旋X X线计算机断层显像线计算机断层显像放射性核素检查放射性核素检查冠状动脉造影冠状动脉造影 静息心电图静息心电图发作时心电图发作时心电图2424小时动态心电图监测小时动态心电图监测诊断要点诊断要点 诊断仍有困难者，可考虑诊断仍有困难者，可考虑心电图负荷试验心电图负荷试验Holter冠状动脉造影冠状动脉造影 年龄和存在的冠心病危险因素年龄和存在的冠心病危险因素 根据典型的发作特点和体征，休息根据典型的发作特点和体征，休息或含服硝酸甘油后可缓解，结合年龄和或含服硝酸甘油后可缓解，结合年龄和存在的冠心病危险因素，除外其他原因存在的冠心病危险因素，除外其他原因所致的心绞痛，一般即可建立诊断。所致的心绞痛，一般即可建立诊断。治疗要点治疗要点发作时的治疗发作时的治疗缓解期治疗缓解期治疗经皮穿刺腔内冠状动脉成形术经皮穿刺腔内冠状动脉成形术 外科治疗外科治疗运动锻炼疗法运动锻炼疗法 硝酸酯制剂硝酸酯制剂受体阻滞剂受体阻滞剂钙通道阻滞剂钙通道阻滞剂抗血小板药物抗血小板药物调整血脂药物调整血脂药物中医中药治疗中医中药治疗受体阻滞剂受体阻滞剂n作用作用降低血压、减慢心率，降低血压、减慢心率，减低心肌收缩力，降低减低心肌收缩力，降低心肌氧耗量心肌氧耗量 n注意事项注意事项小剂量开始，以免引小剂量开始，以免引起低血压，停用时应起低血压，停用时应逐步减量逐步减量 n不宜应用不宜应用低血压、支气管哮喘、低血压、支气管哮喘、心动过缓、心动过缓、度或以度或以上房室传导阻滞上房室传导阻滞 调整血脂药物调整血脂药物治疗目标水平：治疗目标水平：TC4.68mmol/L（180mg/dl）LDL-C2.60mmol/L（100mg/dl）TG1.69mmol/L（150mg/dl）他汀类他汀类贝特类贝特类（二）不稳定型心绞痛（二）不稳定型心绞痛 unstable angina pectoris，UA 除典型的稳定型劳力性心绞痛以外的缺除典型的稳定型劳力性心绞痛以外的缺血性胸痛统称为不稳定型心绞痛。血性胸痛统称为不稳定型心绞痛。发病机制发病机制不稳定斑块不稳定斑块斑块内出血 表面有血小板聚集 斑块纤维帽出现裂隙 刺激冠状动脉痉挛 不稳定型心绞痛临床表现临床表现原有稳定型心绞痛在原有稳定型心绞痛在1 1个月内疼痛发作的频率增加、个月内疼痛发作的频率增加、程度加重、时限延长、诱因发生改变，硝酸酯类药程度加重、时限延长、诱因发生改变，硝酸酯类药物缓解作用减弱；物缓解作用减弱；11个月之内新发生的较轻负荷所诱发的心绞痛；个月之内新发生的较轻负荷所诱发的心绞痛；休息状态下发作心绞痛或较轻微活动即可诱发，发休息状态下发作心绞痛或较轻微活动即可诱发，发作时表现有作时表现有STST段抬高的变异型心绞痛；段抬高的变异型心绞痛；由于贫血、感染、甲亢、心律失常等原因诱发的心由于贫血、感染、甲亢、心律失常等原因诱发的心绞痛。绞痛。严重程度分级严重程度分级高高 中中低低治疗要点治疗要点一般处理：休息、监护、吸氧。一般处理：休息、监护、吸氧。止痛处理：止痛处理：抗栓（凝）抗栓（凝）急诊冠状动脉介入治疗急诊冠状动脉介入治疗外科手术治疗外科手术治疗常用护理诊断常用护理诊断/问题问题疼痛：胸痛，与心肌缺血、缺氧有关疼痛：胸痛，与心肌缺血、缺氧有关活动无耐力：与心肌氧的供需失调有关活动无耐力：与心肌氧的供需失调有关护理措施及依据护理措施及依据疼痛疼痛休息与活动休息与活动心理护理心理护理吸氧吸氧疼痛观察疼痛观察用药护理用药护理减少或避免诱因减少或避免诱因 含服硝酸甘油片后含服硝酸甘油片后延迟见效或完全不见效延迟见效或完全不见效可能的原因：可能的原因：病人长期反复用药产生耐药性，需增病人长期反复用药产生耐药性，需增加剂量或停药加剂量或停药10h10h后可恢复疗效；后可恢复疗效；硝酸甘油已过期失效或未溶解；硝酸甘油已过期失效或未溶解；病情进展；病情进展；疼痛为其他原因，并非心绞痛。疼痛为其他原因，并非心绞痛。静脉滴注硝酸甘油静脉滴注硝酸甘油的注意事项：的注意事项：控制滴速，以防低血压发生；控制滴速，以防低血压发生；告知病人及家属不可擅自调节滴速；告知病人及家属不可擅自调节滴速；血管扩张作用可使病人产生的不适：血管扩张作用可使病人产生的不适：面部潮红面部潮红头部胀痛头部胀痛头晕、心动过速、心悸头晕、心动过速、心悸活动无耐力活动无耐力评估活动受限程度评估活动受限程度制定活动计划制定活动计划活动中不良反应观察与处理活动中不良反应观察与处理 其他护理诊断其他护理诊断/问题问题潜在并发症：心肌梗死。潜在并发症：心肌梗死。焦虑：与心绞痛反复频繁发作有关。焦虑：与心绞痛反复频繁发作有关。知识缺乏：缺乏控制诱发因素及预防心绞知识缺乏：缺乏控制诱发因素及预防心绞痛发作的知识。痛发作的知识。健康指导健康指导改变生活方式改变生活方式 合理膳食合理膳食控制体重控制体重适当运动适当运动戒烟戒烟减轻精神压力减轻精神压力 总热量摄入约总热量摄入约9.310.1MJ 50%60%碳水化合物碳水化合物总脂肪总脂肪30%避免诱发因素避免诱发因素病情自我监测指导病情自我监测指导用药护理用药护理定期复查定期复查 外出时随身携带硝酸甘油以备急需。外出时随身携带硝酸甘油以备急需。硝酸甘油见光易分解，应放在棕色瓶内存放硝酸甘油见光易分解，应放在棕色瓶内存放于干燥处，以免潮解失效。于干燥处，以免潮解失效。药瓶开封后每药瓶开封后每6 6个月更换个月更换1 1次，以确保疗效。次，以确保疗效。冠状动脉粥样硬化型心脏病冠状动脉粥样硬化型心脏病冠状动脉粥样硬化冠状动脉粥样硬化心肌缺血、缺氧、坏死心肌缺血、缺氧、坏死冠状动脉狭窄、闭塞冠状动脉狭窄、闭塞冠心病冠心病心肌梗死心肌梗死心肌梗死后您最担心什么心肌梗死后您最担心什么上次心肌梗死给自己造成了多大的危害-心律失常、心力衰竭是否将来还会再发生心肌梗死 -心肌梗死的范围进一步扩大 -心脏收缩无力 -心脏停跳什么是心肌梗死什么是心肌梗死营养心肌的血管（冠状动脉）因某种原因发生了梗阻，阻断 了供给心肌的血液，超过一定 时间就会发生心肌坏死，即心 肌梗死粥样硬化斑块血管梗阻的原因血管梗阻的原因动脉粥样硬化斑块是造成血管堵塞的首要原因血液中的“坏”胆固醇(LDL-C)过多时，沉积在动脉壁上，再结合其它物质，形成粥样硬化斑块斑块使血管变得狭窄或完全堵塞，阻挡血液流过心肌梗死是怎么心肌梗死是怎么发生的生的动脉发生粥样硬化斑块有两种：不稳定斑块：“皮薄馅大”，容易破裂稳定斑块：“皮厚馅少”，不易破裂冠心病、心绞痛心肌梗死、猝死斑块破裂形成血栓，阻塞血管血管狭窄王大爷患有冠心病，前两天遇到了不顺心的事，大发雷霆，随后出现胸口剧烈疼痛，汗出，面色苍白。被家人紧急送往医院，诊断为急性心肌梗死医生采取的急救措施介入治医生采取的急救措施介入治疗球囊成形术扩张血管支架术扩张血管阻塞的血管别忘了定期随忘了定期随访随访门诊：随访时间：随访地点：冠脉造影示左前降支近段冠脉造影示左前降支近段冠脉造影示左前降支近段冠脉造影示左前降支近段95959595狭窄（箭头所示）狭窄（箭头所示）狭窄（箭头所示）狭窄（箭头所示）植入支架后狭窄处左前降支植入支架后狭窄处左前降支植入支架后狭窄处左前降支植入支架后狭窄处左前降支狭窄消失，完全恢复正常狭窄消失，完全恢复正常狭窄消失，完全恢复正常狭窄消失，完全恢复正常别忘了定期随忘了定期随访随访门诊：随访时间：随访地点：冠脉造影示左主干分叉处冠脉造影示左主干分叉处冠脉造影示左主干分叉处冠脉造影示左主干分叉处明显狭窄（箭头所示）明显狭窄（箭头所示）明显狭窄（箭头所示）明显狭窄（箭头所示）植入支架术后狭窄消除，植入支架术后狭窄消除，植入支架术后狭窄消除，植入支架术后狭窄消除，血流恢复正常血流恢复正常血流恢复正常血流恢复正常 医生采取的急救措施医生采取的急救措施搭搭桥手手术在心肌梗死发生的6小时内进行手术前手术前手术后手术后医生采取的急救措施医生采取的急救措施溶栓治溶栓治疗 太好了，救兵来了血栓已经小多了21我们终于可以过来了3血管通了就可以高枕无血管通了就可以高枕无忧了了吗？泥沙淤积，阻塞航道泥沙淤积，阻塞航道山上的树被砍光了，水土流失进，泥沙入长江即使泥沙被清除，如果源头即使泥沙被清除，如果源头不控制，仍有泥沙不断进入不控制，仍有泥沙不断进入心肌梗死的源心肌梗死的源头在哪里在哪里这些就是导致心肌梗死的真正源头无易患因素无易患因素高血压、高脂血症、吸烟、高血压、高脂血症、吸烟、肥胖、糖尿病等其一因素肥胖、糖尿病等其一因素多因素两种联合多因素两种联合多因素多种联合多因素多种联合如何控制心肌梗死的病源？如何控制心肌梗死的病源？牢记以下5条基本措施，远离心肌梗死A.长期服用阿司匹林B.应用受体阻滞剂和严格控制血压C.坚持降低胆固醇和戒烟D.合理饮食和控制糖尿病E.体育锻炼别忘了定期随忘了定期随访随访门诊：随访时间：随访地点：冠心病防治冠心病防治ABCDE A AspirinACEI B -blockerBlood pressure control C Cholesterol lowing Cigarette quitting D Diabetes controlDiet E ExerciseEducation 有效药物有效药物+有效剂量有效剂量 是是“双有效双有效”怎怎样长期服用阿司匹林期服用阿司匹林只要没有禁忌症，应该终身坚持服用阿司匹林服用阿司匹林要足量，每日75325毫克有很好的疗效，具体用量应按医生指导胡大一健康从“心”开始第85页介入治介入治疗的患者可的患者可联合使用抗血小板合使用抗血小板药除长期服用阿司匹林外，还可以联合使用抗血小板药以增强效果，如：氯吡格雷噻氯匹定 受体阻滞受体阻滞剂不能随便停用不能随便停用急性心梗后，至少应该连续服药23年。如果对药物的耐受很好，应该长期服用服用受体阻滞剂不能随便停用，否则会诱发心绞痛，严重者可能会诱发心肌梗死胡大一健康从“心”做起第8889页控制血控制血压要达要达标蛋白尿每天大于蛋白尿每天大于1克克伴糖尿病或肾损害伴糖尿病或肾损害冠心病患者冠心病患者125/75毫米汞柱毫米汞柱130/80毫米汞柱毫米汞柱140/90毫米汞柱毫米汞柱中国高血压防治指南2005降降压药要要长期、期、规律服用律服用不规律服药容易造成血压波动，损害心脑血管如何长期、规律服用？定期监测血压最好选用长效降压药，每日只需1次服药，不易漏服他汀如何从源他汀如何从源头预防冠心病防冠心病他汀使稳定斑块减小，预防冠心病治疗前斑块大治疗后斑块小他汀如何从源他汀如何从源头预防心肌梗死防心肌梗死他汀使不稳定斑块变得稳定，预防心肌梗死治疗前斑块不稳定，易破裂治疗后斑块稳定，不易破裂他汀要他汀要坚持持长期服用期服用胆固醇水平正常后，一定要坚持服药，定期复查（建议3个月左右复查一次）他汀不能随便停用，停用后血胆固醇还会上升长期服用对动脉粥样硬化斑块的影响治疗前，斑块大，管腔狭窄治疗前，斑块大，管腔狭窄治疗治疗6个月后，斑块减小，管腔增大个月后，斑块减小，管腔增大管腔管腔斑块斑块心梗合并糖尿病患者必心梗合并糖尿病患者必须严格控制血糖格控制血糖患过心肌梗死的糖尿病患者再发心梗的危险超过40控制血糖的方法严格控制饮食合理选用降糖药 定期监测血糖 血糖目标值：餐前血糖5.07.2mmol/l(90-130mg/dl)餐后小于10mmol/l(180mg/dl)健康生活方式健康生活方式合理饮食戒烟限酒适量运动心理平衡合理合理饮食是一切治食是一切治疗的基的基础少吃富含饱和脂肪酸的食物少吃肥肉、动物油、奶油蛋糕、油炸食品多用橄榄油或菜籽油烹饪，每人每天少于半量减少胆固醇的摄入每天摄入量小于200毫克；少吃动物内脏、虾蟹、蛋黄减少盐的摄入每日食盐小于6克高胆固醇与冠心病防治知识手册合理合理饮食食控制体重控制体重控制总热量每天主食摄入量：女，4两；男，6两，适量吃粗粮、杂粮、豆制品多吃蔬菜、水果高胆固醇与冠心病防治知识手册戒烟戒烟-还您和家人健康您和家人健康吸烟可明显增加发生心梗的危险使血液中血凝块更易形成产生血压一过性增高使“好”的高密度脂蛋白减少戒烟小巧门扔掉香烟，藏起打火机、烟灰缸尽可能让自己忙碌一些闲时可陪家人逛公园、做有氧运动或家务体育体育锻炼有利于疾病恢复有利于疾病恢复运动三原则：有恒、有序、有度可按照一、三、五、七进行锻炼“一”是每天至少锻炼一次“三”是每次要锻炼30分钟以上“五”是每星期要锻炼5次“七”是每次锻炼的心率要达到170年龄胡大一健康从“心”做起第24页要健身先健心要健身先健心生病后，容易产生焦虑或抑郁，应多与亲人、朋友和医生加强交流，以减少思想负担出院后，无论遇到什么事情，应保持良好心态，泰然处之如果心理调节不能缓解，应及早进行药物干预