传染性单核细胞增多症-1

传染性单核细胞增多症传染性单核细胞增多症Infectious Mononucleosis 1传染性单核细胞增多症传染性单核细胞增多症n概述概述n病原学病原学n流行病学流行病学n发病机制发病机制n病理病理n临床表现临床表现n实验室检查实验室检查n诊断诊断n预后预后n治疗治疗n预防预防23概述概述n由由EB病毒病毒（Epstein-Barr virus,EBV）所导所导 致的急性感染性疾病，主要侵犯儿童和致的急性感染性疾病，主要侵犯儿童和青少年，临床上以发热、咽喉痛、肝脾青少年，临床上以发热、咽喉痛、肝脾和淋巴结肿大、外周血中淋巴细胞增多和淋巴结肿大、外周血中淋巴细胞增多并出现异型淋巴细胞等为其特征。由于并出现异型淋巴细胞等为其特征。由于其症状、体征的多样化和不典型病例在其症状、体征的多样化和不典型病例在临床上逐渐增多，给诊断治疗带来一定临床上逐渐增多，给诊断治疗带来一定困难。困难。4病原学病原学nEBV是本病的病原体。是本病的病原体。1964年由年由Epstein和和Barr首先从患恶性淋巴瘤首先从患恶性淋巴瘤(Burkitt Lymphoma)非洲儿童的瘤组织中发现，非洲儿童的瘤组织中发现，1968年由年由Henle等报道为本病的病原体，等报道为本病的病原体，并在此后众多的研究中得到证实。并在此后众多的研究中得到证实。5病原学病原学nEBV属于疱疹病毒属，是一种嗜淋巴细胞属于疱疹病毒属，是一种嗜淋巴细胞的的DNA病毒，具有潜伏及转化的特征。电病毒，具有潜伏及转化的特征。电镜下病毒呈球形，直径约镜下病毒呈球形，直径约150180nm。EBV基因组呈线状，但在受染细胞内，病基因组呈线状，但在受染细胞内，病毒毒DNA存在两种形式，一是线状存在两种形式，一是线状DNA整合整合到宿主细胞染色体到宿主细胞染色体DNA中；另一种是以环中；另一种是以环状的游离体游离于宿主细胞状的游离体游离于宿主细胞DNA之外。这之外。这两种形式的两种形式的DNA，因不同的宿主细胞而可，因不同的宿主细胞而可独立或并存。独立或并存。6病原学病原学nEBV有有5种抗原成分，均能产生各自相应的种抗原成分，均能产生各自相应的抗体：抗体：衣壳抗原衣壳抗原（Viral capsid antigen,VCA）：可产生可产生IgM和和IgG抗体，抗体，VCA-IgM抗体早期抗体早期出现，在出现，在12个月后消失，是新近受个月后消失，是新近受EBV感染的标志；感染的标志；VCA-IgG出现稍迟于前者，可出现稍迟于前者，可持续多年或终生，故不能区别新近感染与持续多年或终生，故不能区别新近感染与既往感染。既往感染。病原学病原学早期抗原早期抗原（early antigen,EA）是是EBV进入增进入增殖性周期初期形成的一种抗原，其中殖性周期初期形成的一种抗原，其中EA-D成分具有成分具有EBV活跃增殖的标志。活跃增殖的标志。EA-IgG抗体抗体于病后于病后34周达高峰，持续周达高峰，持续36个月。个月。核心抗原（核心抗原（nuclear antigen,EBNA）：）：EBNA-IgG于病后于病后34周出现，持续终生，周出现，持续终生，是既往感染的标志。是既往感染的标志。78病原学病原学淋巴细胞决定的膜抗原淋巴细胞决定的膜抗原（Lymphocyte determinant membrane antigen,LYDMA）：带有带有LYDMA的的B细胞是细胞毒细胞是细胞毒性性T(Tc)细胞攻击的靶细胞，其抗体为补细胞攻击的靶细胞，其抗体为补体结合抗体，出现和持续时间与体结合抗体，出现和持续时间与EBNA-IgG相同，也是既往感染的标志。相同，也是既往感染的标志。病原学病原学膜抗原膜抗原（membrane antigen,MA）：是是中和性抗原，可产生相应中和抗体，其中和性抗原，可产生相应中和抗体，其出现和持续时间与出现和持续时间与EBNA-IgG相同。相同。910流行病学流行病学n口口-口传播是重要的传播途径，飞沫传播口传播是重要的传播途径，飞沫传播虽有可能但并不重要，偶可经输血传播虽有可能但并不重要，偶可经输血传播n本病主要见于儿童和青少年，性别差异本病主要见于儿童和青少年，性别差异不大。不大。6岁以下小儿得病后大多表现为隐岁以下小儿得病后大多表现为隐性或轻型感染，性或轻型感染，15岁以上感染者则多呈岁以上感染者则多呈典型症状典型症状11发病机制发病机制nEBV进入口腔后，主要累及咽部上皮细进入口腔后，主要累及咽部上皮细胞、胞、B淋巴细胞、淋巴细胞、T T淋巴细胞及淋巴细胞及NK细胞，细胞，因这些细胞均具有因这些细胞均具有EBV的受体的受体CD21nEBV进入血液，通过病毒血症或受感染进入血液，通过病毒血症或受感染的的B淋巴细胞进行播撒，继而累及周身淋巴细胞进行播撒，继而累及周身淋巴系统。受感染的淋巴系统。受感染的B淋巴细胞表面抗淋巴细胞表面抗原发生改变，引起原发生改变，引起T淋巴细胞的强烈免淋巴细胞的强烈免疫应答而转化为细胞毒性疫应答而转化为细胞毒性T T细胞（主要细胞（主要是是CD8+T细胞，细胞，TCL）发病机制发病机制1213发病机制发病机制nTCL细胞在免疫病理损伤形成中起着非常细胞在免疫病理损伤形成中起着非常重要的作用，它一方面杀伤感染重要的作用，它一方面杀伤感染EBV的的B细胞，另一方面侵犯许多组织器官而产细胞，另一方面侵犯许多组织器官而产生一系列的临床表现。患者血中的大量生一系列的临床表现。患者血中的大量异常淋巴细胞（又称为异型细胞）就是异常淋巴细胞（又称为异型细胞）就是这种具有杀伤能力的这种具有杀伤能力的T细胞细胞n此外，还有免疫复合物的沉积以及病毒此外，还有免疫复合物的沉积以及病毒对细胞的直接损害等因素对细胞的直接损害等因素。T淋巴细胞淋巴细胞活化后产生的细胞因子亦可能在活化后产生的细胞因子亦可能在IM的发的发病中起一定作用，机制尚不清楚。病中起一定作用，机制尚不清楚。发病机制发病机制1415病理病理n淋巴细胞的良性增生是本病的基本病淋巴细胞的良性增生是本病的基本病理特征。病理所见非化脓性淋巴结肿理特征。病理所见非化脓性淋巴结肿大，淋巴细胞及单核大，淋巴细胞及单核-吞噬细胞高度增吞噬细胞高度增生。生。16临床临床表现表现n潜伏期潜伏期515天。起病急缓不一，症状呈天。起病急缓不一，症状呈多样性，多数患者有乏力、头痛、畏寒、多样性，多数患者有乏力、头痛、畏寒、鼻塞、恶心、食欲减退、轻度腹泻等前驱鼻塞、恶心、食欲减退、轻度腹泻等前驱症状症状1.1.发热：一般均有发热，体温发热：一般均有发热，体温3840不等，不等，无固定热型，热程大多无固定热型，热程大多12周，少数可达周，少数可达数月。中毒症状多不严重数月。中毒症状多不严重17临床表现临床表现2.2.咽峡炎：咽部、扁咽峡炎：咽部、扁桃体、腭垂充血肿桃体、腭垂充血肿胀，可见出血点，胀，可见出血点，伴有咽痛，部分患伴有咽痛，部分患儿扁桃体表面可见儿扁桃体表面可见白色渗出物或假膜白色渗出物或假膜形成。咽部肿胀严形成。咽部肿胀严重者可出现呼吸及重者可出现呼吸及吞咽困难吞咽困难18临床表现临床表现3.3.淋巴结肿大：全身淋巴结均可肿大，淋巴结肿大：全身淋巴结均可肿大，在病程第在病程第1周就可出现。以颈部最为常周就可出现。以颈部最为常见。肘部滑车淋巴结肿大常提示有本见。肘部滑车淋巴结肿大常提示有本病可能。肿大淋巴结直径很少超过病可能。肿大淋巴结直径很少超过3cm，中等硬度，无明显压痛和粘连，肠，中等硬度，无明显压痛和粘连，肠系膜淋巴结肿大时，可引起腹痛。肿系膜淋巴结肿大时，可引起腹痛。肿大淋巴结常在热退后数周才消退，亦大淋巴结常在热退后数周才消退，亦可数月消退可数月消退19临床临床表现表现4.4.肝、脾大：大多数在肋下肝、脾大：大多数在肋下2cm以内，可以内，可出现肝功能异常，并伴有急性肝炎的上出现肝功能异常，并伴有急性肝炎的上消化道症状，部分有轻度黄疸。约半数消化道症状，部分有轻度黄疸。约半数患者有轻度脾大，伴疼痛及压痛，偶可患者有轻度脾大，伴疼痛及压痛，偶可发生脾破裂发生脾破裂20临床表现临床表现5.5.皮疹皮疹:部分患者在病程部分患者在病程中出现多形性皮疹，如中出现多形性皮疹，如丘疹、斑丘疹、荨麻疹、丘疹、斑丘疹、荨麻疹、猩红热样斑疹、出血性猩红热样斑疹、出血性皮疹等。多见于躯干。皮疹等。多见于躯干。皮疹大多在皮疹大多在46日出现，日出现，持续持续1周左右消退。消周左右消退。消退后不脱屑，也无色素退后不脱屑，也无色素沉着沉着21临床表现临床表现本病病程一般为本病病程一般为23周，也可长至数月。周，也可长至数月。偶有复发，但病程短，病情轻。婴幼儿偶有复发，但病程短，病情轻。婴幼儿感染常无典型表现，但血清感染常无典型表现，但血清EBV抗体可抗体可阳性。阳性。22临床临床表现表现 并发症并发症神经系统疾病：如格林神经系统疾病：如格林-巴利综合征、脑膜脑巴利综合征、脑膜脑炎或周围神经炎等炎或周围神经炎等心包炎、心肌炎心包炎、心肌炎EBEB病毒相关性噬血细胞综合症病毒相关性噬血细胞综合症其他少见的并发症：间质性肺炎、胃肠道出血、其他少见的并发症：间质性肺炎、胃肠道出血、肾炎、自身免疫性溶血性贫血、再生障碍性贫肾炎、自身免疫性溶血性贫血、再生障碍性贫血、粒细胞缺乏症及血小板减少血、粒细胞缺乏症及血小板减少脾破裂虽然少见，但极严重，轻微创伤即可诱脾破裂虽然少见，但极严重，轻微创伤即可诱发发23实验室实验室检查检查1.1.血常规血常规:外周血象改变是外周血象改变是本病的重要特征本病的重要特征异型淋巴细胞超过异型淋巴细胞超过10%或其绝对值或其绝对值超过超过1.0109/L时，具有诊断意义。时，具有诊断意义。2.2.血清嗜异凝集试验血清嗜异凝集试验(heterophil agglutination test,HAT):起病一周内患儿血清中出现起病一周内患儿血清中出现IgM嗜异性抗嗜异性抗体，此抗体体内持续存在体，此抗体体内持续存在25个月。个月。实验室实验室检查检查2425实验室实验室检查检查3.BV特异性抗体特异性抗体:VCA-IgM阳性是新近阳性是新近EBV感染的标志，感染的标志，EA-IgG一过性升高是近期一过性升高是近期感染或感染或EBV复制活跃的标志，均具有诊断复制活跃的标志，均具有诊断价值。价值。4.EBV-DNA检测采用检测采用RT-PCR方法能快速、方法能快速、敏感、特异的检测患儿血清中含有高浓敏感、特异的检测患儿血清中含有高浓度度EBV-DNA，提示存在病毒血症。，提示存在病毒血症。26诊断诊断1.1.典型临床表现（发热、咽痛、肝脾及淋巴结肿典型临床表现（发热、咽痛、肝脾及淋巴结肿大）大）2.2.外周血异型淋巴细胞外周血异型淋巴细胞10%、嗜异凝集试验阳、嗜异凝集试验阳性性3.EB病毒特异性抗体病毒特异性抗体（VCA-IgM、EA-IgG）和和EBV-DNA检测阳性可做出临床诊断检测阳性可做出临床诊断4.4.特别是特别是VCA-IgM阳性或急性期及恢复期双份血阳性或急性期及恢复期双份血清清VCA-IgG抗体效价呈抗体效价呈4倍以上增高是诊断倍以上增高是诊断EBV急性感染最特异和最有价值的血清学试验，阳急性感染最特异和最有价值的血清学试验，阳性可以确诊性可以确诊27诊断诊断鉴别诊断：鉴别诊断：本病需与巨细胞病毒、腺病毒、肺炎支原体、本病需与巨细胞病毒、腺病毒、肺炎支原体、甲肝病毒、风疹等感染所致的淋巴细胞和甲肝病毒、风疹等感染所致的淋巴细胞和单核细胞增多相鉴别。其中巨细胞病毒所单核细胞增多相鉴别。其中巨细胞病毒所致者最常见，有人认为在嗜异性抗体阴性致者最常见，有人认为在嗜异性抗体阴性的类传染性单核细胞增多症中，几乎半数的类传染性单核细胞增多症中，几乎半数与与CMV有关。有关。28预后预后本病系自限性疾病，预后大多良好，自本病系自限性疾病，预后大多良好，自然病程约然病程约24周。少数恢复缓慢，可达数周周。少数恢复缓慢，可达数周至数月。病死率约为至数月。病死率约为 1%2%多由严重并发多由严重并发症所致症所致29治疗治疗1.1.临床上无特效的治疗方法，主要采取对临床上无特效的治疗方法，主要采取对症治疗。抗菌药物对本病无效，仅在继症治疗。抗菌药物对本病无效，仅在继发细菌感染时应用发细菌感染时应用2.2.抗病毒治疗可用阿昔洛韦、更昔洛韦及抗病毒治疗可用阿昔洛韦、更昔洛韦及伐昔洛韦等药物，但其确切疗效尚存争伐昔洛韦等药物，但其确切疗效尚存争议议3.3.静脉注射丙种球蛋白可使临床症状改善，静脉注射丙种球蛋白可使临床症状改善，缩短病程，早期给药效果更好缩短病程，早期给药效果更好