超声心动图评价右心功能-2课件

超声心动图评价右心功能西安交通大学医学院第一附属医院 心内科 韩克 右心，一个被忽视的领域1968-Fontan1968-Fontan手术（将右心房与肺动脉进行连接）手术（将右心房与肺动脉进行连接）,右心室功能可有右心室功能可有可无可无?RVRV研究是一个相对年轻的领域研究是一个相对年轻的领域容量负荷过重（左向右分流的先天性心脏病，三尖瓣关闭不全，肺容量负荷过重（左向右分流的先天性心脏病，三尖瓣关闭不全，肺动脉瓣关闭不全动脉瓣关闭不全）压力负荷过重压力负荷过重 (PAH,PE,(PAH,PE,肺动脉狭窄肺动脉狭窄)右心，一个很难去评价的领域 右心室结构复杂右心室结构复杂,其心腔呈一个不规则的几何体其心腔呈一个不规则的几何体,流入道和流出道不在同一平面流入道和流出道不在同一平面,且肌小梁粗大且肌小梁粗大,心内心内膜边缘不规则，且右心室形态可因疾病发生改变；膜边缘不规则，且右心室形态可因疾病发生改变；右心室功能受多方面因素的影响右心室功能受多方面因素的影响,如右室自身收如右室自身收缩能力、前后负荷的改变、左室收缩功能以及心包压缩能力、前后负荷的改变、左室收缩功能以及心包压力等。力等。右心室结构位于胸骨后、左心室的前方位于胸骨后、左心室的前方形态复杂，长轴切面呈三角形、短轴切面呈月牙形环绕左心室形态复杂，长轴切面呈三角形、短轴切面呈月牙形环绕左心室 RV structure评价右心功能不全的方法放射性核素成像技术：较为准确放射性核素成像技术：较为准确磁共振成像技术：最准确，评价右室收缩功能的金标准磁共振成像技术：最准确，评价右室收缩功能的金标准多层螺旋多层螺旋CTCT：价格昂贵，有辐射且需要对比剂：价格昂贵，有辐射且需要对比剂超声心动图技术：最方便，可重复性强超声心动图技术：最方便，可重复性强右心导管技术：有创右心导管技术：有创,不适合常规检查不适合常规检查右室造影技术：有创，可重复性差右室造影技术：有创，可重复性差常用观察右室的超声切面胸骨旁长轴切面右室流入道切面右室流出道切面胸骨旁短轴切面1 2心尖四腔切面剑突下切面右心室结构正常值SY Ho et al.Heart2006;92(Suppl I):i2-i13右心结构正常值参数参数正常值正常值 RA area（cm2）132RVOT1(mm)221.5RVOT2(mm)271RVOT3(mm)201.5LV偏心指数偏心指数1RV wall thickness(mm)3-5RVIT(mm)242RV EDA(cm2)185RV ESA(cm2)84P.Lindqvist et al.European Journal of Echocardiography 2008,9:225234R.Jurcut,et al.European Journal of Echocardiography 2010评价右室收缩功能的指标右室射血分数（右室射血分数（RVEFRVEF）右室流出道缩短分数（右室流出道缩短分数（RVOT fsRVOT fs）右室面积变化分数右室面积变化分数(FAC)(FAC)TeiTei指数：即心肌运动指数（指数：即心肌运动指数（MPIMPI）三尖瓣环收缩期位移三尖瓣环收缩期位移(TAPSE)(TAPSE)三尖瓣环收缩期速度三尖瓣环收缩期速度 等容收缩期加速度等容收缩期加速度 应变，应变率应变，应变率实时实时3D3D超声超声右室射血分数（RVEF）利用利用SimpsonSimpson法描记心内膜，测得的右室容积和射血分数（假法描记心内膜，测得的右室容积和射血分数（假定右心室形态是椭圆形来计算）定右心室形态是椭圆形来计算）由于右心室结构复杂，因此测定不够准确由于右心室结构复杂，因此测定不够准确临床上并不常用临床上并不常用 正常值：正常值：617%617%40-45%40-45%RVOTfs与肺动脉收缩压、肺动脉加速时间、TAPSE有良好的相关性 正常值：6113%Lindqvist P,et al.Eur J Echocardiogr 2003;4:29-35右室面积变化分数 FAC=(FAC=(舒张末面积舒张末面积-收缩末面积收缩末面积)/舒张末面积舒张末面积100%100%FACFAC的正常值：的正常值：5613 5613%或或 40%40%局限性局限性:心尖小梁的形成影响心内膜描记的准确性心尖小梁的形成影响心内膜描记的准确性 van den Bosch AE,.et al.Eur J Echocardiogr 2004;5:104-10Tei指数TeiTei指数指数=(=(右室等容收缩时间右室等容收缩时间+等容舒张时间等容舒张时间)/)/肺动脉射血时肺动脉射血时间间 肺动脉平均压与右室肺动脉平均压与右室TeiTei指数有较好的相关性（指数有较好的相关性（r=0.46r=0.46，P=0.01P=0.01）M.C.Vonk,et al.J Echocardiography 2007;8:317-321三尖瓣环收缩期位移(TAPSE)与核素右室造影测得的与核素右室造影测得的RVEF RVEF 比较，发现两者相关良好比较，发现两者相关良好(r=0.92)(r=0.92)TAPSETAPSE15mm15mm提示右室收缩功能正常提示右室收缩功能正常,8mm8mm常伴有严重的右心功能障碍常伴有严重的右心功能障碍TAPSETAPSE的程度可大致地反应的程度可大致地反应RVEF%RVEF%：5mm=20%EF5mm=20%EF，10mm=30%EF10mm=30%EF，15mm=40%EF15mm=40%EF，20mm=50%EF20mm=50%EFUrheim S,et al.Am J Cardiol 2005;96:1173-8Kjaergaard J,et al.Eur J Echocardiogr 2006;7:430-8Ueti OM,et al.Heart 2002;88:244-248三尖瓣环收缩期速度 S S波速度波速度11.5cm/s11.5cm/s预测预测RVEFRVEF45%45%的敏感性的敏感性90%90%，特异性，特异性85%85%在在PAHPAH患者中，患者中，S S波波9.5cm/s9.5cm/s是预测是预测RVEFRVEF40%40%的最佳值的最佳值 Tuller D,et al.Swiss Med Wkly 2005;135:461-8De Castro S,et al.Echocardiography 2008;25:289-93等容收缩期加速度IVA=IVA=峰值速度峰值速度/加速时间加速时间正常值正常值:1.80.6m/s:1.80.6m/s2 2可作为右室收缩能力的评判指标可作为右室收缩能力的评判指标Vogel M,Schmidt MR,Kristiansen SB,et al.Circulation 2002;105:1693-9应变和应变率应变应变(strain(strain，S)S)是指物体的形变，心肌应变反映了张力作用下心是指物体的形变，心肌应变反映了张力作用下心肌发生变形的能力肌发生变形的能力应变率应变率(strain rate(strain rate，SR)SR)是指单位时间内的应变，反映心肌发生是指单位时间内的应变，反映心肌发生变形的速度，即沿超声声束方向上单位长度的速度阶差。变形的速度，即沿超声声束方向上单位长度的速度阶差。排除了心脏整体移动和周围组织牵拉对心肌运动速度的影响，能排除了心脏整体移动和周围组织牵拉对心肌运动速度的影响，能更加准确客观地评价室壁运动和局部心肌功能更加准确客观地评价室壁运动和局部心肌功能应变和应变率参数参数正常值正常值RV Strain（%）Basal：196Mid：276Apical：326RV Strain Rate（1/s）Basal：1.500.41Mid：1.720.27Apical：2.040.41肺高压患者血流动力学指标相关肺高压患者血流动力学指标相关 可用于评价右心功能可用于评价右心功能 Rajagopalan N,et al.Echocardiography 2008;25:706-11Strain Imaging2D speckle strain imaging右室功能的正常值参数参数正常值正常值RVEF(%)617 /40-45RVOT SF(%)6113RV FAC(%)5613TAPSE(mm)15/202.8RV MPI0.280.04IVA(m/s2)1.80.6dP/dt(mm Hg/s)100-250Sm annular(cm/s)12R.Jurcut,et al.European Journal of Echocardiography，2010 Kircher BJ,et al.Am J Cardiol 1990;66:493-496右室舒张功能的评估三尖瓣血流频谱三尖瓣血流频谱三尖瓣侧壁瓣环三尖瓣侧壁瓣环TDITDI下腔静脉内径与变化率下腔静脉内径与变化率右房内径右房内径等容舒张时间等容舒张时间总结右心室形态及结构复杂右心室形态及结构复杂,需多个切面观察需多个切面观察超声心动图的价值不仅用于筛查肺动脉高压，对于右超声心动图的价值不仅用于筛查肺动脉高压，对于右心功能不全病情评价和预后评估都具有重要意义心功能不全病情评价和预后评估都具有重要意义TAPSETAPSE，右室，右室TeiTei指数，三尖瓣环收缩期速度等指标评指数，三尖瓣环收缩期速度等指标评价右心功能具有良好的相关性价右心功能具有良好的相关性超声心动图评估肺动脉高压肺动脉高压肺动脉高压是指静息状态下肺动脉平均压超过25mmHg，或肺动脉收缩压超过30mmHg；轻度肺动脉高压：PAMP 2635mmHg PASP 30-40mmHg中度肺动脉高压：PAMP 3645mmHg PASP 40-70mmHg重度肺动脉高压：PAMP 45mmHg PASP 70mmHg肺动脉高压的超声表现偏心指数(Eccentric index,EI)正常人：收缩期和舒张期均为正常人：收缩期和舒张期均为1 1（左心室接近圆形）（左心室接近圆形）异常的意义：异常的意义：舒张末期舒张末期1 1，RVRV容量负荷过重容量负荷过重 收缩末期和舒张末期收缩末期和舒张末期1 1，RVRV压力负荷过重压力负荷过重Feigenbaum H，et al.Lippincott Williams&Wilkins 2005.p.181-213Ryan T,et al.JACC 1985;5:918-27PAH特点：右房右室增大右室壁增厚左心室受压呈“D”型肺动脉增宽三尖瓣大量返流肺动脉瓣返流肺动脉压力的测定PAPs=4PAPs=4三尖瓣返流峰值速度三尖瓣返流峰值速度2 2+右房压右房压PAPd=4PAPd=4肺动脉瓣返流舒张末速度肺动脉瓣返流舒张末速度2 2+右房压右房压PAPm=4PAPm=4肺动脉瓣返流峰值速度肺动脉瓣返流峰值速度2 2PAPm=79-0.45PAPm=79-0.45（PAatPAat）计算公式计算公式Eduardo Bossone,Bruno Dino Bodini et al.Chest 2005;127;1836-1843 Dabestani A,Mahan,et al.Am J Cardiol 1987;59:662-8PAPsPAPm PAPdPAPdPAPm右房压的估测下腔静脉（下腔静脉（IVCIVC）内径）内径吸气后吸气后IVCIVC的塌陷率的塌陷率估测右房压估测右房压1.7cm1.7cm50%50%0-5mmHg0-5mmHg1.7cm1.7cm50%50%6-10mmHg6-10mmHg1.7cm1.7cm50%50%10-15mmHg10-15mmHg1.7cm1.7cm0%0%15mmHg15mmHg Kircher BJ,et al.Am J Cardiol 1990;66:493-496IVC的宽度 Kircher BJ,et al.Am J Cardiol 1990;66:493-496先天性心脏病肺动脉压的计算ASD:ASD:用于测量非先心病用于测量非先心病PHPH的多普勒测量方法，均可用于的多普勒测量方法，均可用于ASDASD时肺动脉压的时肺动脉压的测量测量 VSD:VSD:三尖瓣返流压差不能用来估测肺动脉压三尖瓣返流压差不能用来估测肺动脉压,可以通过肺动脉瓣返流来测可以通过肺动脉瓣返流来测量量PAPmPAPm、PAPd PAPd PDA:PDA:三尖瓣返流压差可用来测量三尖瓣返流压差可用来测量PAPs PAPs 根据分流速度计算肺动脉压的方法。测量室水平（动脉水平）分流流速，根据分流速度计算肺动脉压的方法。测量室水平（动脉水平）分流流速，计算压差。用肱动脉压代替左室压（降主动脉压），减去分流压差即为右计算压差。用肱动脉压代替左室压（降主动脉压），减去分流压差即为右室压（肺动脉压）。此方法对于轻、中度室压（肺动脉压）。此方法对于轻、中度PHPH有效，对于出现双向分流的重有效，对于出现双向分流的重度度PHPH，很难测量并计算准确，很难测量并计算准确多普勒估测肺动脉压力的误差多普勒估测肺动脉压力的误差低估的原因低估的原因过大的声束过大的声束-射流夹角射流夹角右房压估计过低右房压估计过低心导管心导管-多普勒的非同步多普勒的非同步测量测量高估的原因高估的原因三尖瓣返流频谱不清晰三尖瓣返流频谱不清晰右房压估计过高右房压估计过高三尖瓣返流合并隔瓣后室三尖瓣返流合并隔瓣后室缺缺心导管心导管-多普勒的非同步测多普勒的非同步测量量PCWPPCWP=1.91+(1.24 E/E)r=0.87 Nagueh SF,et al.J Am Coll Cardiol 1997;30:15271533.EE