抗慢性心功能不全药new课件

第二十六章第二十六章抗慢性心功能不全药抗慢性心功能不全药1 全面掌握全面掌握强心苷强心苷的作用、用途、的作用、用途、机理、不良反应、中毒解救等。机理、不良反应、中毒解救等。目的要求目的要求2一、概述一、概述（一）（一）慢性心功能不全：慢性心功能不全：又称又称充血性心力衰充血性心力衰竭，竭，简称简称心衰心衰。是多种病因所致心脏的泵血功能是多种病因所致心脏的泵血功能降低，不能排出以满足全身组织代谢需要，表现降低，不能排出以满足全身组织代谢需要，表现为动脉缺血，静脉淤血的一种临床综合征。临床为动脉缺血，静脉淤血的一种临床综合征。临床症状包括呼吸短促、疲乏、外周水肿或肺水肿等。症状包括呼吸短促、疲乏、外周水肿或肺水肿等。各种病因引起的多种心脏疾病的终末阶段。各种病因引起的多种心脏疾病的终末阶段。心脏泵血心脏泵血 CO 体循环和肺循环体循环和肺循环瘀血。瘀血。3根据其发病的急缓分为：根据其发病的急缓分为：急性急性：发病急，进展快；：发病急，进展快；慢性慢性：发病缓慢，进展慢，由于瘀：发病缓慢，进展慢，由于瘀血症明显，又称充血性心力衰竭。血症明显，又称充血性心力衰竭。4根据其症状体征分：根据其症状体征分：左心衰左心衰：呼吸困难、咳嗽、咯痰、咯：呼吸困难、咳嗽、咯痰、咯 血、咯粉红色泡沫痰血、咯粉红色泡沫痰肺瘀肺瘀血血右心衰右心衰：颈静脉怒张、肝肿大、水肿、：颈静脉怒张、肝肿大、水肿、紫绀紫绀体循环瘀血体循环瘀血全心衰全心衰：左心衰：左心衰+右心衰右心衰 5（二）病因（二）病因（1）1、心肌受损心肌受损 心肌炎、心肌病心肌炎、心肌病 心肌缺血、冠心病心肌缺血、冠心病心肌本身心肌本身受到损伤，心肌收缩减弱受到损伤，心肌收缩减弱 6（二）病因（二）病因（2）2、心肌负荷过重心肌负荷过重（1）容容量量负负荷荷：前前负负荷荷，舒舒张张期期负负荷荷心脏在舒张期心内残余血量心脏在舒张期心内残余血量主动脉关闭不全主动脉关闭不全二二尖尖瓣瓣关关闭闭不不全全不不能能将将左左心心室室的的血血液充分泵出液充分泵出左心负荷加重；左心负荷加重；7（二）病因（二）病因（3）（2）压力负荷压力负荷：后负荷、收缩期负荷：后负荷、收缩期负荷 心室在收缩期所要克服的排血心室在收缩期所要克服的排血阻抗阻抗高血压、主高血压、主A狭窄、肺狭窄、肺A狭狭窄、肺窄、肺A高压等。高压等。8（二）病因（二）病因（4）（3）心室充盈受限心室充盈受限：心包填塞心包填塞 缩窄性心包炎缩窄性心包炎 二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄 三三尖尖瓣瓣狭狭窄窄心心室室充充盈盈受受阻阻收收缩缩时时不不能能泵泵出出足足够够的的血血液液9（二）病因（二）病因（5）（4）心脏电激动形成及传导障碍心脏电激动形成及传导障碍：心动过缓心动过缓长时间泵血一次长时间泵血一次心动过速心动过速舒张期缩短舒张期缩短得不到得不到充分的充盈。充分的充盈。10心力衰竭的病理生理及药物作用环节11（三）发病机理（三）发病机理 多种原因多种原因心肌收缩力减弱心肌收缩力减弱心输出心输出量减少量减少心内残余心内残余血量增加血量增加 肾血肾血流量流量减少减少尿量尿量减少减少回心血量减少回心血量减少 静脉压升高静脉压升高 醛固酮增加醛固酮增加 水钠潴留水钠潴留 右心瘀血右心瘀血 体循环瘀血体循环瘀血 左心瘀血左心瘀血 肺循环瘀血肺循环瘀血 12关于心衰病机的新的认识或观点关于心衰病机的新的认识或观点（1）（一一）目目前前认认为为CHF不不但但心心脏脏的的功功能能发发生生了了变变化化，心心脏脏的的结结构构也也发发生生了了变变化化，即即出出现了现了心脏重构心脏重构：心肌细胞本身肥大或心肌细胞本身肥大或/和增生和增生 心心心肌间质胶原网络改建（间质重构）心肌间质胶原网络改建（间质重构）肌肌心肌及血管内皮细胞生长特性的改变心肌及血管内皮细胞生长特性的改变 肥肥左心室扩大左心室扩大 厚厚13关于心衰病机的新的认识或观点关于心衰病机的新的认识或观点（2）机械性机械性交感神交感神经兴奋经兴奋 内分泌因素内分泌因素 牵张，张力增加牵张，张力增加 蛋白质合蛋白质合 成增加成增加 NA增加增加 R兴奋兴奋 R兴奋兴奋 心脏体心脏体积增大积增大 甲状腺甲状腺T4、ANGII（生长因子）生长因子）引起重构的原因引起重构的原因 14（二二）目目前前认认为为CHF存存在在着着调调节节机机制制方方面面的的变变化化及及住住处处传传递递方方面的异常面的异常1、交感神经兴奋性升高、交感神经兴奋性升高NA增增多多心心肌肌收收缩缩力力增增加加，心心率率加加快快代代偿偿作作用用耗耗氧氧增增加加心心脏脏负负担担加加重重失代偿失代偿 关于心衰病机的新的认识或观点关于心衰病机的新的认识或观点（3）152、肾肾 素素 血血 管管 紧紧 张张 素素 醛醛 固固 酮酮 系系 统统（RAAS）激活激活（1）心心衰衰时时，CO减减少少肾肾血血流流量量下下降降肾肾素素分分泌泌增增加加；水水肿肿、BP升升高高前前后后负负荷荷增加增加（2）交交感感兴兴奋奋1R兴兴奋奋肾肾小小球球旁旁吕吕肾素分泌增加；肾素分泌增加；（3）限限钠钠、限限水水和和利利尿尿Na+减减少少肾肾小管致密斑钠负荷降低小管致密斑钠负荷降低（4）血管升压素（）血管升压素（ACTH）增加增加RAAS激激活活 关于心衰病机的新的认识或观点关于心衰病机的新的认识或观点（4）16关于心衰病机的新的认识或观点关于心衰病机的新的认识或观点（5）3、1R密度下降密度下降 长长期期交交感感活活性性升升高高CA增增加加R下调，密度下降下调，密度下降4、心心房房利利钠钠肽肽：心心房房肌肌合合成成和和分分泌泌利利尿尿、排排钠钠、抑抑制制RAAS作作用用 心衰早期心衰早期升高；晚期升高；晚期消消耗耗 17关于心衰病机的新的认识或观点关于心衰病机的新的认识或观点（6）5、内皮素（内皮素（ET）和内皮松弛因子（和内皮松弛因子（EDRF，NO）是是由由血血管管内内皮皮细细胞胞合合成成并并分分泌泌的的重重要要血血管管活活性物质性物质ET：收收缩缩血血管管，促促进进血血小小板板粘粘附附，聚聚集集用用平平滑肌细胞的增生；滑肌细胞的增生；NO：舒舒张张血血管管，抑抑制制血血小小板板粘粘附附，聚聚集集及及释释放放正常正常：ET和和NO动态平衡；心衰时：动态平衡；心衰时：ET增加，增加，NO减少减少 18关于心衰病机的新的认识或观点关于心衰病机的新的认识或观点（7）（三三）、目目前前认认为为基基因因结结构构和和表表达达的的异异常常是是心心衰衰发发生生、发发展展的的分分子子生生物物学学基基础础，心心肌肌收收缩缩有有赖赖于于两两种种蛋白蛋白：肌球蛋白肌球蛋白：其：其ATP有有3种同功酶种同功酶 V1心房肌心房肌 心衰时，肌球蛋白重链心衰时，肌球蛋白重链基因基因 V2 表达上调，表达上调，V1向向V2转化转化 V3心室肌心室肌 ATP活性下降活性下降收缩速度下降收缩速度下降肌动蛋白肌动蛋白：骨骼肌型和心脏型异构体，心衰：骨骼肌型和心脏型异构体，心衰 时，骨骼肌型基因表达上调。时，骨骼肌型基因表达上调。19（四）（四）治疗治疗：1、积极治疗原发病积极治疗原发病：高血压：高血压抗高血压治疗；抗高血压治疗；2、改善心脏功能改善心脏功能：（1）增强心肌收缩力增强心肌收缩力 强心苷强心苷 非强心苷非强心苷 R激动剂激动剂多巴酚丁胺多巴酚丁胺 磷磷酸酸二二酯酯酶酶抑抑制制剂剂氨氨力力农农（2）抑制心肌重构）抑制心肌重构ACEI（3）减减轻轻前前负负荷荷：利利尿尿药药回回心心血血量量减减少少 前负荷下降前负荷下降（4）减轻后负荷减轻后负荷：血管扩张药、钙拮抗剂：血管扩张药、钙拮抗剂 20抗抗CHF药物分类药物分类 1 肾素肾素血管紧张素血管紧张素醛固酮系统抑制药醛固酮系统抑制药 血管紧张素血管紧张素I 转化酶抑制药：卡托普利转化酶抑制药：卡托普利 血管紧张素血管紧张素 II 受体（受体（AT1）拮抗药：氯沙坦拮抗药：氯沙坦 醛固酮拮抗药：螺内酯醛固酮拮抗药：螺内酯 2 利尿药：氢氯噻嗪、呋塞米、螺内酯等利尿药：氢氯噻嗪、呋塞米、螺内酯等 3-受体阻断药：美托洛尔、卡维洛尔等受体阻断药：美托洛尔、卡维洛尔等 4 强心苷类药：地高辛等强心苷类药：地高辛等 5 治疗治疗CHF的血管扩张药：硝普钠、肼屈嗪的血管扩张药：硝普钠、肼屈嗪 6 其他其他:非苷类正性肌力药：米力农、维司力农等非苷类正性肌力药：米力农、维司力农等 钙通道阻滞药：氨氯地平等钙通道阻滞药：氨氯地平等21 CHFCHF时心肌的功能变化时心肌的功能变化收缩功能障碍收缩功能障碍：正性肌力作用药，血管扩张药正性肌力作用药，血管扩张药舒张功能障碍舒张功能障碍：-受体阻断药，受体阻断药，ACEI22二、强心苷二、强心苷（一）来源与化学（一）来源与化学 1、来源来源：紫花洋地黄和毛花洋地黄，：紫花洋地黄和毛花洋地黄，包括洋地黄毒苷包括洋地黄毒苷 乙酰毛花苷丙（西地兰）乙酰毛花苷丙（西地兰）地高辛地高辛 毒毛旋花子毒毛旋花子K232、化学结构化学结构：O 糖糖 苷元苷元强心苷24（二）药理作用（二）药理作用（1）正性肌力作用正性肌力作用负性频率作用负性频率作用对心肌电生理特性的影响对心肌电生理特性的影响对心电图的影响对心电图的影响对其他系统的作用对其他系统的作用26（二）药理作用（二）药理作用（2）1、正性肌力作用：加强心肌收缩力、正性肌力作用：加强心肌收缩力 （1）对于整体心脏）对于整体心脏 体外培养的心脏乳头肌体外培养的心脏乳头肌 心肌细胞心肌细胞表现为：表现为：最高张力最高张力 最大缩短速率的提高最大缩短速率的提高27（二）药理作用（二）药理作用（3）(2)对正常健康心脏，心力对正常健康心脏，心力 CO不变不变 强心苷强心苷心力心力 CO 收缩血管收缩血管CO28（二）药理作用（二）药理作用（4）心心衰衰病病人人 收缩力下降，收缩力下降，CO减少，减少，心内残余血量增加心内残余血量增加有利于心脏休息有利于心脏休息 肺瘀血肺瘀血体循环郁血体循环郁血 耗氧耗氧量增量增加加 室壁肌张室壁肌张力增加力增加 舒张期舒张期 外周阻力增加外周阻力增加 收缩期收缩期 交感神经交感神经 张力增加张力增加强强心心苷苷 强心苷对心衰影响强心苷对心衰影响 29（二）药理作用（二）药理作用（5）2、负性频率作用：减慢心率作用、负性频率作用：减慢心率作用 心心衰衰病病人人 CO 交感活性交感活性迷走活性迷走活性 窦弓压力窦弓压力感受器感受器 窦房结兴奋性窦房结兴奋性 舒张期舒张期 心率心率 强心苷对心衰影响强心苷对心衰影响 回心血量回心血量 强强心心苷苷 冠脉血供冠脉血供 30慢性心衰及用强心苷后血液动慢性心衰及用强心苷后血液动力学的变化力学的变化31（二）药理作用（二）药理作用（6）3、对心肌电生理特性的影响、对心肌电生理特性的影响（1）对传导性的影响对传导性的影响：小小剂剂量量心心力力增增加加迷迷走走神神经经活活性增加性增加传导减慢传导减慢大大剂剂量量抑抑制制Na+-K+-ATP酶酶钠、钙内流增加钠、钙内流增加传导加快传导加快32（二）药理作用（二）药理作用（7）3、对心肌电生理特性的影响、对心肌电生理特性的影响（2）对自律性的影响对自律性的影响治治疗疗量量：强强心心苷苷迷迷走走神神经经活活性性增增加加K+外外流流增增加加最最大大舒舒张张期期电电位位的的绝绝对值增加对值增加离阈电位较远离阈电位较远自律性低；自律性低；中毒量中毒量：强心苷：强心苷抑制抑制Na+-K+-ATP酶酶细胞内细胞内K+减少减少最大舒张期最大舒张期电位绝对值小电位绝对值小离阈电位近离阈电位近自律性自律性高。高。33（二）药理作用（二）药理作用（8）3、对心肌电生理特性的影响、对心肌电生理特性的影响（3）对不应期的影响对不应期的影响强强心心苷苷迷迷走走活活性性增增高高K+外外流流心房肌不应期缩短；心房肌不应期缩短；34（二）药理作用（二）药理作用（9）4、对心电图的影响：、对心电图的影响：P-P间期延长：心率减慢；间期延长：心率减慢；P-R新时期延长：传导减慢新时期延长：传导减慢Q-T缩短：不应期缩短；缩短：不应期缩短；T波波变小、双相、倒置变小、双相、倒置心电图心电图近两周内有没有用过洋地近两周内有没有用过洋地黄及用量黄及用量 35地高辛对心肌电生理的作用地高辛对心肌电生理的作用 电生理特性电生理特性 窦房结窦房结 心房心房 房室结房室结 浦肯野纤维浦肯野纤维 自律性自律性 降低降低 增高增高传导性传导性 减慢减慢有效不应期有效不应期 缩短缩短 缩短缩短 36（二）药理作用（二）药理作用（10）5、对其他系统的作用、对其他系统的作用（1）血管血管：正常人：收缩血管平滑肌正常人：收缩血管平滑肌心衰病人：交感活性大大降低，心衰病人：交感活性大大降低，超过收缩血管作用超过收缩血管作用外周阻力减少外周阻力减少血压不变或降低血压不变或降低 37（二）药理作用（二）药理作用（11）5、对其他系统的作用、对其他系统的作用（2）对肾脏的作用对肾脏的作用：强心强心 心肌收心肌收 CO 肾血流肾血流 尿量尿量 苷苷 缩增加缩增加 增加增加 量增加量增加 增加增加 抑制肾小管抑制肾小管Na+钠离子重钠离子重 -K+-ATP酶活力酶活力 吸收减少吸收减少 38（二）药理作用（二）药理作用（12）5、对其他系统的作用、对其他系统的作用（3）对神经系的作用对神经系的作用：治疗量：无明显作用治疗量：无明显作用中毒量：可致中枢兴奋中毒量：可致中枢兴奋精神失常或精神失常或 谵妄谵妄 可兴奋延脑可兴奋延脑CTZ恶心、呕恶心、呕 吐吐 394041（三）正性肌力作用机制（三）正性肌力作用机制（1）增加其关键物质增加其关键物质钙钙治疗量治疗量：强心苷与细胞膜强心苷与细胞膜a+，+-酶酶选择性结合选择性结合轻度抑制其活性（轻度抑制其活性（20%）细胞细胞内内Na+增多增多Na+-Ca2+交换增多交换增多细胞细胞内内Ca2+增加增加兴奋收缩耦联增加兴奋收缩耦联增加心肌收缩力增强。心肌收缩力增强。42（三）正性肌力作用机制（三）正性肌力作用机制（2）中毒量：强心苷与细胞膜中毒量：强心苷与细胞膜a+，+-酶选择性结合并严重抑制其酶选择性结合并严重抑制其活性活性Na+、Ca2+增多增多、K+减少减少自律性增加自律性增加心律心律失常。失常。43（四）药动学（四）药动学（1）各种强心苷因化学结构，特别是各种强心苷因化学结构，特别是甾核上极性羟基基团数量不同，使药甾核上极性羟基基团数量不同，使药物的吸收、分布、代谢、排泄亦有不物的吸收、分布、代谢、排泄亦有不同。同。45（四）药动学（四）药动学（2）1、吸收吸收洋洋地地黄黄毒毒苷苷口口服服吸吸收收稳稳定定而而完完全全，其其生生物物利利用用度度高高达达。地地高高辛辛口口服服生生物物利利用用度度约约。毛毛花花苷苷口口服服吸吸收收约约，且且不不规规则则。毒毒毛毛花花苷苷口口服服吸吸收收仅仅，也也不不规规则则，故故不不作作口口服服用用。强强心心苷苷吸吸收收后后，部分经肝与胆排泄入肠，形成肝肠循环。部分经肝与胆排泄入肠，形成肝肠循环。作用持久作用持久 46（四）药动学（四）药动学（3）2、分布分布洋地黄毒苷洋地黄毒苷静脉注射后在结肠静脉注射后在结肠中浓度最高；中浓度最高；地高辛地高辛则在骨骼肌中则在骨骼肌中占有最高比例，其次为心脏；占有最高比例，其次为心脏；毒毛毒毛花苷花苷分布于心、肾、肝中，心肌分布于心、肾、肝中，心肌中药物浓度约为血药浓度的中药物浓度约为血药浓度的倍。倍。47（四）药动学（四）药动学（4）3、代谢转化代谢转化洋地黄毒苷洋地黄毒苷易进入肝细胞，代谢较易进入肝细胞，代谢较多，最终代谢产物与葡萄糖醛酸或硫酸多，最终代谢产物与葡萄糖醛酸或硫酸结合，经肾排泄。结合，经肾排泄。地高辛地高辛代谢转化较少，代谢转化较少，主要被氢化成二氢地高辛后再被水解成主要被氢化成二氢地高辛后再被水解成不同产物。不同产物。毛花苷毛花苷在体内部分地脱去在体内部分地脱去葡萄糖而转化为地高辛持再被代谢失效。葡萄糖而转化为地高辛持再被代谢失效。毒毛花苷毒毛花苷代谢最少，几乎全以原形经代谢最少，几乎全以原形经肾排泄，这是由于其极性高，难以进入肾排泄，这是由于其极性高，难以进入肝细胞之故。肝细胞之故。48（四）药动学（四）药动学（5）4、排泄排泄 洋地黄毒苷洋地黄毒苷经肾排泄时可被再吸经肾排泄时可被再吸收，经肝胆排泄又有肝肠循环，故排收，经肝胆排泄又有肝肠循环，故排泄缓慢，这上它作用持久而有蓄积性泄缓慢，这上它作用持久而有蓄积性的主要原因。的主要原因。地高辛地高辛经肾小球过滤基经肾小球过滤基部分经肾小管分泌。部分经肾小管分泌。毒毛花苷毒毛花苷几乎几乎全部经肾排泄。全部经肾排泄。49（五）临床用途（五）临床用途（1）1、的治疗的治疗：（1）对对心心瓣瓣膜膜病病、先先心心、高高心心引引起起的的CHF疗疗效效好好，尤尤其其是是伴伴有有房颤、心动过速者；房颤、心动过速者；（2）对继发于贫血、甲亢或）对继发于贫血、甲亢或VB1缺乏引起的心衰，疗效较差缺乏引起的心衰，疗效较差对因治疗；对因治疗；50（五）临床用途（五）临床用途（2）（3）对对于于肺肺心心病病、严严重重心心肌肌损损伤、活动性心肌炎疗效差伤、活动性心肌炎疗效差缺缺氧氧细细胞胞内内K+降降低低强强心心苷苷与与细细胞胞膜膜a+，+-酶酶选选择择性性结结合合并并轻轻度度抑抑制制其活性其活性中毒中毒 51（五）临床用途（五）临床用途（3）（4）对对于于缩缩窄窄性性心心包包炎炎、严严重重二二尖尖瓣瓣狭狭窄窄等等机机械械原原因因引引起起的的心心功功能能不不全全疗疗效效差差或或无无心心室室充充盈盈受受阻阻CO不不能能增增加；加；（5）对对于于急急性性心心衰衰合合并并有有肺肺水水肿肿毒毒K或或乙乙酰酰毛毛苷苷两两样样iv疗效好。疗效好。52（五）临床用途（五）临床用途（4）2、强心苷治疗强心苷治疗 地位的评价地位的评价:大大规规模模双双盲盲临临床床研研究究表表明明地地高高辛辛能能缓缓解解及及消消除除症症状状，改改进进血血流流动动力力学学变变化化，加加强强运运动动耐耐力力，加加强强左左心心室室功功能能，提提高高生生活活质质量量，但但未未能能降降低低病病死死率。率。53（五）临床用途（五）临床用途（5）3、心律失常心律失常:主要是用于主要是用于心房纤颤心房纤颤、心房扑动心房扑动、阵发性室上性心动过速阵发性室上性心动过速 54（五）临床用途（五）临床用途（6）（1）心房纤颤心房纤颤：心房纤颤：心房纤颤：引起室颤。引起室颤。首选药首选药，不能停止或取消心房纤颤，不能停止或取消心房纤颤，减减慢慢房房室室传传导导保保护护心心室室免免受受来来自自心心房房的过多冲动的影响，减慢心室频率。的过多冲动的影响，减慢心室频率。55（五）临床用途（五）临床用途（7）（2）心房扑动心房扑动心心房房扑扑动动：易易传传入入心心室室，心心室室率率加加快而难以控制。快而难以控制。56（五）临床用途（五）临床用途（8）（3）阵发性室上性心动过速阵发性室上性心动过速 强强心心苷苷兴兴奋奋迷迷走走神神经经活活性性心心房房自律性降低自律性降低毒毒K iv。57（六）不良反应（六）不良反应（1）1、胃肠反应胃肠反应 2、中枢神经毒性及视觉障碍中枢神经毒性及视觉障碍 3、心脏毒性心脏毒性 58（六）不良反应（六）不良反应（2）1、胃肠反应胃肠反应较为常见，如厌食、恶心、呕吐、较为常见，如厌食、恶心、呕吐、腹泻。应予胃肠道静脉淤血鉴别。腹泻。应予胃肠道静脉淤血鉴别。59（六）不良反应（六）不良反应（3）2、中枢神经毒性及视觉障碍中枢神经毒性及视觉障碍 表现为眩晕、头痛、疲倦、失表现为眩晕、头痛、疲倦、失眠、黄视或绿视及视觉模糊等。眠、黄视或绿视及视觉模糊等。60（六）不良反应（六）不良反应（4）3、心脏毒性、心脏毒性（1）最最多多见见和和最最早早见见的的是是室室性性早早搏搏，约约占心脏反应的占心脏反应的（2）次次为为房房室室传传导导阻阻滞滞、度度减减慢房室传导；慢房室传导；（3）窦性停搏：降低窦房结自律性）窦性停搏：降低窦房结自律性 61（六）不良反应（六）不良反应（5）4、毒性反应防治毒性反应防治（1）明确中毒症状和停药指征。明确中毒症状和停药指征。频发性室性早搏、二联律、三联律、频发性室性早搏、二联律、三联律、窦性心动过缓心率低于每分钟次、窦性心动过缓心率低于每分钟次、视觉异常等视觉异常等及时停药。及时停药。（2）明确并及时纠正诱发强心苷中毒的）明确并及时纠正诱发强心苷中毒的因素。如低血钾、高血钙、低血镁、心肌缺血、因素。如低血钾、高血钙、低血镁、心肌缺血、酸血症、缺氧等。最好是进行血药浓度监测酸血症、缺氧等。最好是进行血药浓度监测 62（六）不良反应（六）不良反应（6）5、中毒解救中毒解救：（1）心心动动过过缓缓及及、度度房房室室传传导导阻阻滞滞宜用宜用阿托品阿托品解救。解救。（2）对快速性心律失常者可用）对快速性心律失常者可用钾盐钾盐作静作静脉注射，轻者口服。严重者宜用脉注射，轻者口服。严重者宜用苯妥苯妥英钠英钠。对危及生命的极严重中毒可用。对危及生命的极严重中毒可用地高辛抗体地高辛抗体Fab片段片段作静脉注射。作静脉注射。63（七）用法用量（七）用法用量（1）1、每日维持量法每日维持量法 对病情不急者，每日给予一定对病情不急者，每日给予一定剂量，经剂量，经45个半衰期可在血中达个半衰期可在血中达到稳定浓度而发挥作用，这是目前广到稳定浓度而发挥作用，这是目前广泛使用的方法。如地高辛半衰期为泛使用的方法。如地高辛半衰期为36小时，逐日给小时，逐日给0.250.375mg，经经67日即可发挥作用。日即可发挥作用。64（七）用法用量（七）用法用量（2）2、全效量法全效量法 首首先先在在短短期期内内给给予予足足量量即即全全量量，以以达达洋洋地地黄黄化化，然然后后逐逐日日给给予予维维持持量量来来弥弥补补每每日日消消除除量量。如如地地高高辛辛首首次次口口服服0.250.5mg，随随后后每每68小小时时给给0.25mg，至总量达至总量达1.251.5mg。对病情较急者，现多选用安全有对病情较急者，现多选用安全有效的利尿药呋塞米和扩血管药。效的利尿药呋塞米和扩血管药。65三、利尿药治疗三、利尿药治疗 CHF伴有水肿者首选利尿药伴有水肿者首选利尿药，常先用，常先用噻嗪类，必要时加用或改用强效髓袢利尿药噻嗪类，必要时加用或改用强效髓袢利尿药呋塞米。利尿药能降低负荷，缓解体液潴留呋塞米。利尿药能降低负荷，缓解体液潴留和血管充血所引起的呼吸困难等症状。大量和血管充血所引起的呼吸困难等症状。大量利尿药则降低有效循环量，继而降低心输出利尿药则降低有效循环量，继而降低心输出量，减少肾血流量，引起氮质血症等不利因量，减少肾血流量，引起氮质血症等不利因素。久用也常致低血钾、低镁、低钠，糖代素。久用也常致低血钾、低镁、低钠，糖代谢紊乱、高血脂症、激活谢紊乱、高血脂症、激活RAAS等不良反应。等不良反应。66四、非强心苷类正性肌力作用药四、非强心苷类正性肌力作用药（1）（一）（一）作用于作用于-受体的药物受体的药物 1、多巴胺类非特异性多巴胺类非特异性-受体激动剂受体激动剂：异异波波帕帕胺胺：部部分分激激动动-受受体体心心肌肌收收缩缩力力加加强强心心输输出出量量增增加加外外周周阻阻力下降力下降 利尿作用利尿作用缓解缓解CHF症状，提高运动耐力症状，提高运动耐力有应用价值有应用价值 67四、非强心苷类正性肌力作用药四、非强心苷类正性肌力作用药（2）2、-受体阻滞剂受体阻滞剂美托洛尔美托洛尔：上调：上调-受体数量，抑制高受体数量，抑制高交感活性交感活性并非对每一并非对每一病例都有效病例都有效试用试用 68四、非强心苷类正性肌力作用药四、非强心苷类正性肌力作用药（3）（二）（二）磷酸二酯酶抑制药磷酸二酯酶抑制药 通通过过抑抑cAMP降降解解减减少少细细胞胞内内cAMP增增多多正正性性肌肌力力作作用用和舒血管作用和舒血管作用氨力农氨力农：临床有效但副作用大；：临床有效但副作用大；米力农米力农：抑制：抑制PDE作用是氨力农的作用是氨力农的20倍，倍，能提高运动耐力，缓解症状，能提高运动耐力，缓解症状，不良反应少，近期发现其易致不良反应少，近期发现其易致心律失常，病死率高。心律失常，病死率高。69五、血管扩张药治疗五、血管扩张药治疗 常用治疗常用治疗CFH的血管扩张药有的血管扩张药有硝酸酯硝酸酯类类、硝普钠硝普钠、肼苯哒嗪肼苯哒嗪、硝苯地平硝苯地平、哌唑哌唑嗪嗪等。有报道等。有报道、级级CHF患者，以地高患者，以地高辛与利尿药为基础，加用肼苯哒嗪辛与利尿药为基础，加用肼苯哒嗪300mg/日及硝酸异山梨酯日及硝酸异山梨酯160mg/日，分日，分4次服用，次服用，发现加用二药能降低病死率，与对照组比发现加用二药能降低病死率，与对照组比较，较，2年降低年降低34%，3年降低年降低36%，认为可，认为可能与硝基转化成能与硝基转化成NO而发挥抗而发挥抗 生长作用及降生长作用及降低动脉顺应性的效应有关。低动脉顺应性的效应有关。70六、血管紧张素转化酶抑制剂六、血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）（）（1）阻止循环及局部组织中阻止循环及局部组织中Ang转转化为化为Ang，直接或间接通过代偿反直接或间接通过代偿反应的减退而降低循环中儿茶酚胺和增应的减退而降低循环中儿茶酚胺和增压素含量。此外，抑制扩张血管的缓压素含量。此外，抑制扩张血管的缓激肽的降解，提高其血中浓度。后者激肽的降解，提高其血中浓度。后者也激活扩张血管的也激活扩张血管的PGI2和和NO的合成。的合成。71代表药：卡托普利、依那普利代表药：卡托普利、依那普利 ACEI不仅改善心衰的症状，也能降低不仅改善心衰的症状，也能降低病死率，减少并发症，延长病人的生命，病死率，减少并发症，延长病人的生命，提高病人的生命质量。故提高病人的生命质量。故ACEI在心衰治疗在心衰治疗中占有重要地位。现已广泛应用。中占有重要地位。现已广泛应用。72不足之处在于：缓解症状缓慢，不足之处在于：缓解症状缓慢，有低血压、肾功能下降等不良反应。有低血压、肾功能下降等不良反应。73心肌重构（心肌重构（remodeling）（1）心肌构形重建：最近使用的述语，心肌构形重建：最近使用的述语，描述受压描述受压 心肌结构发生的慢性改变。是心心肌结构发生的慢性改变。是心脏形态结构多种病理变化总和（心肌细胞脏形态结构多种病理变化总和（心肌细胞迁移、肥大、增殖）。迁移、肥大、增殖）。（2）Ang等化学物质促进生长因子等化学物质促进生长因子表达和蛋白质合成，促使心肌重构的发生。表达和蛋白质合成，促使心肌重构的发生。（3）长期的机械刺激可促进心肌细胞）长期的机械刺激可促进心肌细胞增殖肥大。增殖肥大。(4)这类这类 细胞是异常的心肌细胞细胞是异常的心肌细胞。74钙通道阻滞剂（详见钙通道阻滞药）钙通道阻滞剂（详见钙通道阻滞药）新一代钙通道阻滞剂如非洛地平新一代钙通道阻滞剂如非洛地平 (felodipinefelodipine)和氨氯地平和氨氯地平 (amlodipineamlodipine)舒张血管作用强而舒张血管作用强而负性肌力作用弱，目前正在临床试用中。负性肌力作用弱，目前正在临床试用中。1.1.最佳适应证是发生于冠心病、高血压病最佳适应证是发生于冠心病、高血压病以及舒张功能障碍的心衰，尤其是用其他药以及舒张功能障碍的心衰，尤其是用其他药物无效的物无效的病例。病例。2.2.心衰伴有心衰伴有A AV V阻滞，血压低，或左室功阻滞，血压低，或左室功能低下伴后负荷低以及收缩功能严重障碍的能低下伴后负荷低以及收缩功能严重障碍的患者，不宜使用钙通道阻滞剂。患者，不宜使用钙通道阻滞剂。75THANKSTHANKSTHANKSTHANKSTHANKSTHANKSTHANKSTHANKSTHANKSTHANKSTHANKSTHANKSTHANKSTHANKSTHANKSTHANKSTHANKSTHANKSTHANKSTHANKSTHANKSTHANKSTHANKSTHANKSTHANKSTHANKSTHANKSTHANKSTHANKSTHANKSTHANKSTHANKSTHANKSTHANKSTHANKSTHANKSTHANKSTHANKSTHANKSTHANKSTHANKSTHANKSTHANKSTHANKSTHANKSTHANKSTHANKSTHANKS76THANKSTHANKSTHANKSTHANKSTHANKSTHANKSTHANKSTHANKSTHANKSTHANKSTHANKSTHANKSTHANKSTHANKSTHANKSTHANKSTHANKSTHANKSTHANKSTHANKSTHANKSTHANKSTHANKSTHANKSTHANKSTHANKSTHANKSTHANKSTHANKSTHANKSTHANKSTHANKSTHANKSTHANKSTHANKSTHANKSTHANKSTHANKSTHANKSTHANKSTHANKSTHANKSTHANKSTHANKSTHANKSTHANKSTHANKSTHANKS77