超声在急诊中的应用(新)课件

超声在急诊中的应用邹平县人民医院李红玲急诊医学与超声的关系急诊医学是一门新兴的交叉学科，它的核心任务是对危重急的病人进行生命支持，强调病人处理中的时效性和整体性的原则。时效性是指要迅速及时的对病人的状况作出初步诊断，同时采取相应的有效措施，以挽救病人的生命。超声是现代医学中非常重要的影像检查手段，当它在急危重病人及时和综合应用时，更好的体现了急诊医学的时效性。创伤现状世界卫生组织预测，到2020年创伤和意外导致的死残将明显上升，成为导致人类死亡的第三位疾病越来越高的发生率及灾难性后果占青少年死亡原因的75%。世界性公害发生创伤的患者中，约三分之二在创伤当时或转运途中死亡，仅有三分之一患者送入医院急救美军资料显示，现代战争中月25%创伤患者死于受伤现场腹部创伤诊断技术诊断性腹腔灌洗不足过于敏感非治疗性有创检查不适用于孕妇不能用于评价胸腔病变CT非常敏感特异不足贵技术要求高搬运US超声诊断经过近50多年光辉发展里程，形成了一门崭新的临床医学，现今医学超声在临床方面应用日益广泛，已和传统X线CT磁共振医学成像技术并驾齐驱，共同组成了现代医学影像技术超声显著特点1）超声检查无损伤，无痛苦，无电离辐射。2）能显示断面结构，也能显示很多脏器的重要生理功能3）操作方便，具有随意性，可反复进行4）各项影像检查性价比最优急诊病人的超声应用分类1）血管性病变2）炎症性病变3）结石性病变4）急性消化道病变5）外伤性损伤6）妇科急诊病变创伤大多数情况下，创伤超声就是急诊超声的代名词。首选方法1.快2.简便易行3.技术要求简单4.准确检查部位：1.肝脏周围（右上腹部）2.脾脏周围（左上腹部）3.盆腔（Doulas腔或直肠膀胱陷窝）4.心包扩展的检查结肠旁沟区肋膈角及胸膜腔的基底部液体的流动方式液体流经右结肠旁沟进入右膈下腔隙前会首先聚集在肝肾间隙。膈结肠韧带限制了液体以同样的方式经左结肠旁沟流向左上腹部。即腹膜腔内的液体绝大多数积聚在肝周区域中。脾周积液实质脏器损伤肝脏损伤脾损伤肾脏损伤胰腺损伤肝脏损伤高回声为主的正常肝脏组织结构破坏。肝包膜下积液、腹腔积液脾脏损伤弥漫性回声不均高回声或低回声的月牙形病灶脾内不连续的低回声或高回声区域积液位置：盆腔、胆囊窝、肠间隙、脾肾隐窝肾外伤肾挫伤被膜与集合系统完整，被膜下可有小血肿部分裂伤实质裂伤，肾实质和被膜破裂肾内有血肿常伴有肾外血肿全层裂伤肾盂肾盏撕裂被膜完整肾广泛性撕裂被膜、实质和集合系统均有广泛损伤甚至肾蒂完全断裂肾挫伤部分裂伤，实质与被膜破裂，肾内血肿全层裂伤，被膜完整，肾盂肾盏破裂胰腺损伤盆腔积液肝或脾损伤经结肠沟流入盆腔损伤：骨盆骨折膀胱破裂腹部创伤超声小结对于腹部创伤出血，右上腹是最敏感的部位。常规腹部超声诊断肝脾创伤的诊断符合率约50%。超声造影。超声复查：创伤史，首次超声检查正常。临床生命体征不稳定心脏急诊心包积液心包填塞外伤时心包积液超过50ml就会导致右心充盈能力受损，导致心包填塞。肿瘤患者超过200ml才会引起。心包积液分级心包腔无回声厚度15mm,大量心包填塞右心舒张期塌陷右心室（房）或三尖瓣开放时未充盈，提示心包积液阻碍了舒张期充盈下腔静脉充血吸气时通过二尖瓣或三尖瓣的血流显著增多（奇脉）左心室收缩功能射血分数：收缩期心室射血百分比正常值55%中度降低30-50%严重降低30%胸腔创伤肝脾作为透声窗胸膜线：肋骨后方高回声线滑行征：胸膜线随呼吸前后方向滑行。可排除气胸。说明脏层胸膜与壁层胸膜紧贴。消化道病变超声应用检查胆结石诊断胆囊炎显示扩张的胆道及诊断胆道梗阻胰腺炎上消化道穿孔肝脏解剖叶段划分五叶八段左内叶左外叶右前叶右后叶尾叶左外叶上段下段右前叶上段下段右后叶上段下段左内叶尾状叶胆管毛细胆管左右肝管肝总管胆总管肝门部米老鼠征胆总管结石、胰头部肿瘤、壶腹部肿瘤均可造成胆总管扩张胆石症胆囊结石胆囊无回声内强回声区，大部分伴声影。可随体位变化移动。与胆泥鉴别无声影，可移动胆管结石原发性继发性位置多位于胆总管下段临床症状取决于有无梗阻及感染声像图表现胆管扩张胆管内强回声团块（移动或不移动）胆管壁增厚病例（男81岁自述以前外院检查时说过有两个胆囊，但记得不是太清楚。）空腹状态下胆囊位置正常，长径122mm、前后径32mm。囊壁欠光滑，厚2mm。囊腔内见大小约16X12mm以下的强光团类似胆囊回声，内透声好，未见明显异常回声。诊断：双胆囊合并胆囊结石急性胆囊炎病因梗阻感染病程急性单纯性胆囊炎-急性化脓性胆囊炎-胆囊穿孔-胆瘘-胆汁性腹膜炎急性坏死性胆囊炎临床表现右上腹痛右肩疼恶心呕吐发热畏寒墨菲征阳性腹膜刺激征黄疸超声墨菲征胆囊扩张胆囊壁增厚胆囊壁内水肿胆囊周围积液胆囊腔内发现物体彩色多普勒血流信号增多超声表现超声墨菲征用探头确定胆囊位置，寻找压疼点胆囊扩张正常胆囊值长小于10cm，内径小于4cm。胆囊扩张提示胆囊梗阻，可能存在引起梗阻的结石。胆囊壁水肿正常胆囊壁小于3mm。引起胆囊壁水肿的因素有许多种。低蛋白血症、肝炎、门脉高压、充血性心衰、胰腺炎、餐后等。非胆道疾病时胆囊壁增厚一致，边缘清晰。胆囊炎症时胆囊壁有条纹状液体聚集而不规则，边缘不清晰胆囊周围积液积液局部聚集提示胆囊脓肿形成并穿孔胆囊连续中断，混杂积液包绕，穿孔或瘘管形成粘膜脱落胆囊粘膜表面缺血造成溃疡和粘膜脱落，可看到脱落的粘膜碎片飘落在胆囊腔内，呈点状弱回声光点黄疸阻塞性黄疸胆道结石、肿瘤、胰头部壶腹部非阻塞性黄疸肝炎胆道梗阻胆总管内径小于6mm。大于6mm扩张。肿胀右耳双枪征平行管征肝脏肋下不大，肝左叶被膜连续中断6mm，肝内回声不均匀，门静脉主干内径1.0cm。肝内胆管扩张，最宽处1.9cm，扩张的胆管内可见多处强回声团，大者4.0*2.0cm，后伴声影，肝外胆管扩张约3.8cm，内可见3.0*2.5cm强回声团，后伴声影。肝左叶与前腹壁之间可见大小约1.3*0.6cm管道回声，内见液体流急性胰腺炎胰腺解剖上腹部左季肋区腹膜后间隙，平第一、二椎高度横跨脊柱。随呼吸上下活动。头、颈、体、尾四部胰管位于胰腺实质中心偏后，起自胰尾，与胆总管汇合成肝胰壶腹，开口于十二指肠降乳头胰管内径定义多种病因导致胰酶被激活，胰酶消化自身胰腺及周围组织引起的化学性炎症。病因胆道疾病酗酒暴饮暴食高脂血症乳头括约肌功能紊乱分型急性轻型胰腺炎（水肿型）急性重型胰腺炎（出血坏死型）临床表现腹痛95%患者表现为突发中上腹痛或左上腹持续性剧痛或刀割样疼，常在饱餐或饮酒后发生，疼痛在弯腰或起坐前倾时可减轻。恶心呕吐三分之二患者有此症状。早期为反射性，内容物为食物或胆汁，晚期由于麻痹性肠梗阻引起，呕吐物为粪样。休克多见于重症急性胰腺炎，由于腹腔、腹膜后大量渗液出血，肠麻痹肠腔内积液，呕吐致体液丧失导致低血容量休克，另因吸收了大量蛋白质分解物引起中毒性休克急性肾衰急性重型胰腺炎五分之一出现肾衰，死亡率80%。与低血容量、胰激肽作用有关。循环功能衰竭心衰心律失常腹胀、黄疸、发热、手足抽搐呼吸衰竭实验室检查血尿淀粉酶血淀粉酶先升高，尿其次，持续时间长超声表现大小轻型无变化半数左右轻度肿大以弥漫性肿大、前后径肿大为主坏死型肿大更严重，甚至可达5cm形态饱满腊肠型边缘不规则，模糊，毛刺样突起回声轻型低回声甚至无回声。部分内可见点状强回声。重型不均匀高回声内间隔低无回声主胰管扩张胰周积液假性囊肿女，55岁，因中腹剧痛半天来查超声发现：胰腺肿大（胰体前后径约2.0cm），表面不平整，回声增粗不均，主胰管未见扩张。胰腺前方小网膜囊区及胰尾周边可见液性暗区包绕。胆囊大小形态正常，囊壁欠光滑，内胆汁粘稠，另可见数个片状强回声。肝内胆管不扩张，肝外胆管仅上段可见，内径约0.9cm。余未见明显异常。超声提示：胰腺肿大、回声增粗不均伴胰周积液声像（考虑急性胰腺炎声像改变，胆源性可能）；胆囊结石，胆汁粘稠；肝外胆管上段轻度扩张（不排除远端梗阻可能）。病人随后腹部CT也提示为急性胰腺炎，胰尾部可见斑点状坏死灶。消化道穿孔临床表现骤然发作的持续性上腹部剧痛，延至全腹，板样腹，全腹压疼，反跳痛。声像图表现膈顶与肝脏之间气体回声。腹膜腔内积液胃肠蠕动减弱膈下游离气体病例中年男性，因老母亲突然去世，伤心过度，饮酒过量，今天早上突然右上腹疼痛3小时来诊，触诊板状腹。超声可见肝脏被膜前方大量游离气体的振铃伪像，改变体位变化，观察十二指肠球部前壁可见尖状强光斑。X线腹部透视可见右侧膈肌半月形透亮带。病人已住院先保守观察。肠套叠常见小儿外科急诊成人少见近侧肠管套入远端肠管。以小肠末端套入结肠最常见。套入的肠管充血水肿，肠壁增厚，甚至坏死。男孩多发阵发性苦闹呕吐果酱样便腹部包块肠梗阻回盲形回结型回回型结结型超声表现同心圆征和套筒征是肠套叠的典型表现暂时性肠套叠男9个月超声检查：中下腹部探及一包块，横断面呈靶环征，约1.1x1.1cm，纵断面呈套筒征，长1.8cm。60分钟后复查，包块消失。超声提示：暂时性小肠套叠小儿小肠套叠可以分为持续性小肠套叠和暂时性小肠套叠。暂时性小肠套叠无机械性肠梗阻表现，可自行复位，临床上可复查超声，随访观察，不需手术治疗。当临床表现为机械性肠梗阻，腹部超声检查发现患儿为小肠肠套叠，且小肠套叠长度大于5cm和或套叠直径大于2.5cm时，建议手术治疗。暂时性小肠套叠的包块一般直径1.3-2.2cm，套叠长度1.6-4.9cm。在30-60分钟后复查，套叠包块消失，证实小肠套叠自行复位阑尾炎解剖位置95%位于右下腹3.91%位于右上腹0.58%位于左下腹0.03%位于左上腹自外向内浆膜层肌层粘膜下层粘膜层长5-7cm，直径0.5cm。不超过7mm高低高病因梗阻感染病程急性单纯性阑尾炎急性化脓性阑尾炎坏疽性阑尾炎阑尾穿孔-阑尾周围脓肿临床表现80%表现为转移性右下腹疼可伴有恶心呕吐发热血象增高鉴别诊断妇科右输尿管结石超声表现阑尾肿大阑尾壁弥漫性增厚，水肿，腔内积液粪石周围肠袢间积液，淋巴结肿大局部不均匀低回声包块急性单纯性阑尾炎急性单纯性阑尾炎为病变早期，阑尾主要改变是充血、水肿和白细胞浸润，腔内无或积液不多，阑尾轻度肿胀。阑尾轻度肿大，炎症局限于黏膜和黏膜下层，黏膜可有小溃疡或出血点，黏膜充血，故超声图像以黏膜增厚为主。外径超过0.7cm。声像图特征：阑尾轻度肿大。阑尾黏膜下层(高回声)较薄。阑尾纵切面形态似腊肠样，横断面呈“靶环”状。阑尾腔内呈均匀的弱回声（阑尾腔内只要出现回声，就一定有病）。单纯性阑尾炎急性化脓性阑尾炎急性化脓性阑尾炎阑尾肿胀明显，壁各层均受累，并形成小脓肿，阑尾腔内积液，浆膜层高度充血并有脓性渗出物。阑尾肿胀、增粗，外径0.7cm以上。声像图表现：阑尾明显肿大。黏膜下层明显增厚并连续性欠佳，呈高回声。阑尾纵切面呈腊肠样，横切面呈“靶环”形，阑尾腔内呈线样低回声或无回声。阑尾区边缘呈弱回声或无回声，且不均质。右下腹见一混合性回声3.7x0.9x1.3cm，边界模糊，中间部分为充满杂乱回声光点，周围部分为低回声，探头下压痛明显。腹腔未见无回声区。CDFI:右下腹混合性回声内可见散在点状血流信号。阑尾粪石化脓性阑尾炎坏疽性阑尾炎坏疽性阑尾炎阑尾壁缺血、坏死，常有穿孔，并有较多渗出液。各层壁坏死，炎性渗出，壁明显增厚，并且厚薄不一，层次不清，局部可穿孔，形成腹腔积液，阑尾肿胀更明显，外径可超过1.5cm。声像图表现：阑尾明显肿胀。阑尾黏膜下层的高回声带部分消失或完全消失。阑尾纵切面呈管状，横切面呈“靶环”形。阑尾腔扩大并呈低回声或无回声。壁增厚且层次不清，壁厚不一，阑尾周围液暗区明显，阑尾壁壁可见连续中断，横径1.5cm，常与化脓性阑尾炎不易区分阑尾周围脓肿阑尾周围脓肿阑尾区呈低回声，夹有带状回声的混合性包块。且部分患者可在暗区中央发现已坏死的阑尾，呈不均匀的条索状强回声急性阑尾炎的间接声像阑尾腔内有粪石。炎症累及回盲部，回盲部局部肠壁水肿增厚。阑尾腔内积气，常提示为产气菌感染。右下腹腔积液。肠系膜水肿增厚和大网膜包裹包块。右下腹局部脓肿形成。穿孔并发腹膜炎时，可见肠麻痹引起的肠管扩张、蠕动弱或消失超声表现急性期6小时内睾丸内部回声减低或无异常体积略大或不大亚急性期1-4天时声像图异常显著，表现为睾丸内部回声显著减低或增强，伴有明显的非均质性改变如细网状或小蜂窝状提示组织坏死。患侧附睾肿大明显，回声不均匀，位置异常，精索增粗CDFI无血流信号或较对侧明显减少。精索内睾丸动脉RI较健侧明显增高单凭二维超声诊断很不敏感如何找到阑尾要找到阑尾，先找到回盲部；要找到回盲部，先找到升结肠。先来找升结肠，升结肠的超声特点：位于右肾前方，超声图像外形呈波浪状（结肠袋的原因），正常只能显示结肠表面图像，因为内多含有粪石及气体，一般没有液体。由于有上述特点，所以升结肠是很好找的。沿着升结肠向下探查，在右下腹可以找到回盲部。回盲部超声特点：切面与回肠末端长轴一致时，可见到回肠末端插入结肠的图像，插入段逐渐变细。切面与回肠末端长轴垂直时，可见到类似肠套叠的“同心圆”声像图。回肠常有蠕动，结肠不动。在回盲部后下方两厘米内，就应是阑尾的连接处。所以一般找到回盲部后，探头不要移动，就地旋转，应该可以找到阑尾的出口及近端。阑尾壁回声呈：强弱强。阑尾腔内一般为线样强回声。注意点探头要选择高频的，有时胖的病人，需要结合低频探头轮流看找不到时，问病人哪里最痛，然后在那里仔细看阑尾多在髂血管周围，所以髂血管也是一个重要的寻找标志。看不清时，要逐渐加压的方法，驱赶肠气扫查阑尾时，要同时扫查右肾，排除肾结石。女性要扫查附件，特别是右侧髂窝三角积液时，一定要看附件，排除宫外孕、囊肿破裂等疾病建议：检查阑尾前病人不要喝水睾丸扭转病理类型鞘膜内型青少年多见睾丸系膜过长睾丸引带过长睾丸附睾完全被鞘膜包绕，易活动鞘膜外型睾丸未降的新生儿扭转后先静脉回流输出受阻充血水肿动脉血完全阻断缺血6小时内手术复位70%可恢复。12小时上不可逆性坏死临床表现睡眠或剧烈运动后发生，先隐痛，后剧痛阴囊水肿睾丸肿大触痛位置抬高或横位病例患者，40岁，4天前因左侧阴囊疼痛数天来诊，超声可见左侧睾丸肿大、附睾肿大，附睾血流信号丰富，睾丸内可见星点状血流信号。临床按睾丸、附睾炎治疗，4天后，疼痛稍减轻，但不太明显，超声见左侧睾丸肿大，回声减低，内未探及血流信号，附睾及精索内可见丰富的血流信号。考虑睾丸扭转，患者到上级医院手术，随访家属说证实为睾丸扭转，但左侧睾丸尚有保留希望，未行切除术。左侧肿大睾丸右侧正常睾丸左侧附睾内血流信号丰富动脉急诊主动脉瘤真性动脉瘤病因硬化动脉壁变薄，扩张，呈梭形假性动脉瘤损伤动脉壁损伤破裂在软组织内形成的搏动性血肿，然后被纤维组织包围形成瘤壁，多成囊形夹层动脉瘤动脉中层囊性液化坏死或退行性变引起内膜受损。在高压血流冲击下，造成中层逐渐分离形成积血、扩张，动脉腔变成真腔和假腔的双腔状内径2cm3cm真性动脉瘤真性动脉瘤假性动脉瘤腹主动脉内径2.0cm。超过3.0cm考虑腹主动脉瘤病例患者男，59岁，腹痛病史，超声见其腹主动脉长轴及短轴切面内均于动脉腔内可见一线性回声，随心动周期摆动。CDFI:腹主动脉腔内可见双向血流。超声考虑腹主动脉夹层动脉瘤夹层动脉瘤动脉栓塞动脉栓塞最常见的原因是左房血栓，其次可由动脉瘤、动脉壁炎症或创伤引起的血栓。动脉栓塞临床症状是疼痛、麻木、皮肤发白、远端动脉搏动减弱或消失。动脉栓塞超声表现为管腔内实性低或中等回声，血流信号消失，同时由于动脉阻塞，血流不能通过但能冲击阻塞处，导致阻塞处动脉搏动幅度增大，呈跳动状。动脉栓塞左下肢动脉闭塞股浅动脉栓塞下肢静脉血栓临床表现肿胀采用横断面间断加压法依次检查股静脉、腘静脉、大隐静脉、胫后静脉、腓静脉以及小腿的肌肉静脉丛。采用彩色及脉冲多普勒纵切面依次检查上述静脉。超声诊断急性期血栓，尤其观察到自由漂浮血栓时，必须十分小心，避免不必要的操作，以免引起血栓脱落。静脉急诊下肢深静脉血栓泌尿系结石肾结石草酸钙磷酸钙为主尿酸结石较少血尿腰疼肾窦内伴声影的强回声团闪烁伪像鉴别诊断肾内钙化灶实质内肾窦壁灶性纤维化短线状强回声无声影结石点状肾动脉钙化短线状或等号状输尿管结石肾窦分离扩张扩张输尿管突然中断，远端不能显示管腔内显示强回声团，后方有声影先找输尿管上段，最理想情况，从肾脏出来一直能拉到髂血管处，如果没有发现结石，找膀胱壁内段（这个地方要仔细找，而且压力要时轻时重，若持续重压可能把输尿管给压瘪了，有结石也可能压来看不到），上下段都没有发现，在上段输尿管扩张的情况下，得要有耐心慢慢找中段了。妇科急诊就诊原因腹痛阴道流血胎儿异常其他妇科急诊的重点观察内容1.腹腔游离液体（出血炎症渗液）2.附件区包块（肿瘤破裂、蒂扭转、出血凝血块、炎性包块）3.子宫情况（包块、宫腔内占位、异常回声团、积液、胚胎及胎儿情况）黄体破裂出血临床特点发生在月经周期的后半期，突发腹痛、尿妊娠（-）超声表现卵巢增大，内可见黄体结构，周围可见凝血块，盆腔可见游离液体鉴别诊断输卵管妊娠阑尾炎输尿管结石病例女，25岁，因突发右下腹疼痛半天急诊入院患者否认性生活史，否认阴道出血，自述月经规则，大小便未见异常尿常规：HCG阴性超声发现：右附件区查见不均质稍强回声团块，大小约6.2x5.2cm，形态不规则，边界不清，内未见血流信号，盆腔（子宫直肠陷窝）及腹腔（肝肾间隙、肠间隙）积液，深度约5.0cm，余未见明显异常。超声提示：右附件区不均质团块及盆腔、腹腔积液：右侧黄体破裂、血凝块形成及盆腔、腹腔积血。遂行剖腹探查，术后诊断：黄体破裂。附件扭转临床特点突发剧烈腹痛多见于有附件包块者（如卵巢畸胎瘤、卵巢冠囊肿）妇检时盆腔内可扪及触痛性包块超声表现附件区探及包块，有原有包块的声像图特征，又有扭转后的继发改变。如输卵管增粗，卵巢增大，腹腔渗液，包块有压疼等。卵巢肿瘤扭转特征扭转的卵巢肿瘤以囊性或囊实混合为多；（2）肿瘤位置偏高，多位于子宫左、右前上方、正前上方；（3）肿块多为中等大小（9cm左右），可因肿块内出血多少而在无回声区呈现数量不等的细点状回声，肿块边界清晰；（4）CDFI肿块内常不显示血流信号，有时可见瘤蒂血管呈麻花样改变；（5）肿块区域探头检查触痛试验阳性；（6）可伴有子宫直肠陷凹积液；（7）均未同时显示双侧卵巢回声。患者女性，10岁，右下腹疼痛1天入院，无发热，月经未来潮，查体：右下腹压痛、反跳痛，无腹肌紧张。实验室检查；血常规：白细胞，中性粒细胞不高。临床拟诊腹痛原因：1、急性阑尾炎，2、右输尿管结石，3、盆腔炎。行超声检查：于膀胱后方偏右侧可探及一囊性占位，大小约7.5cm5.6cm5.0cm，形态欠规则，边界清，壁尚光滑，透声稍差，内可见密集的点状弱回声，并可见团块状高回声及一带状中等回声分隔，CDFI：周边可探及点状彩色血流。于占位下方可探及一似子宫回声，长径3.5cm，前后径1.4cm，内膜显示不清，双侧卵巢显示不清。子宫直肠窝可探及小片状无回声区。双肾、输尿管、膀胱未见明显异常。超声提示：1、盆腔囊性占位伴子宫直肠凹少量积液（考虑囊性畸胎瘤合并蒂扭转可能大）2、双肾、输尿管、膀胱声像图未见明显异常手术中见右侧卵巢一囊性肿物，其蒂扭转两周半，术后病理报告；右侧卵巢成熟囊性畸胎瘤卵巢扭转一例盆腔炎临床特点下腹痛，可伴有发冷发热，白细胞升高，妇科检查附件区增厚有压痛，也有的可触及到包块，边界不清，有触痛超声表现多种多样，急性炎症早期超声表现可无异常。多数盆腔内可探及炎性包裹性积液，内部透声差，有的表现为边界模糊的厚壁囊样包块，与周围组织粘连，多有压痛。鉴别诊断主要与卵巢恶性肿瘤相鉴别，二者血流信号都可很丰富子宫内膜厚约：11mm.右侧卵巢大小约:34*23mm,其旁探及一大小约34*27mm不均质区,内见2枚厚壁囊性暗区,其内及周边探及血流信号.病例患者43岁，腹痛3+天，较剧烈。20年前患席汉氏病，之后20年未来过月经。B超未：盆腔内探及一较大囊性包块，大小约7.7x7.6x6.8cm，壁较厚不均匀，不光滑，欠完整，内透声极差，可见细小光点，CDFI示：其内未见血流信号。包块周围盆腔见少量液性暗区，未显示正常子宫图像。当时B超提示：1.卵巢囊肿蒂扭转？2.盆腔脓肿？子宫萎缩？手术结果是宫腔积脓并子宫穿孔。宫壁明显变薄，取宫壁组织病检亦证实子宫化脓性感染，没有其它征象。B超没有想到是宫腔积脓，也没有看清有穿孔的改变。酷似畸胎瘤的盆腔脓肿子宫内膜异位症临床特点经期腹痛除了常见的子宫腺肌症及巧克力囊肿外，还有剖宫产术后的腹壁子宫内膜异位、直肠、膀胱、输尿管的异位。巧克力囊肿患者34岁，3年前曾作过剖宫产，数月后下腹壁切口处出现一包块，无明显疼痛及压痛，经期稍感不适，气候变化时轻微疼痛。B超示：于下腹壁切口处皮下及肌层内探及大小约3.8x3.5x2.8cm实质性低回声包块，边界清晰，形态不规则，内部回声不均匀，后方回声轻度衰减。CDFI示：其内未见血流信号。超声提示：下腹壁实性包块，性质待查，子宫内膜异位症待除外。手术于切口处切除一大小约4.0 x3.5x3.0cm实性包块，术中未能明确包块性质。术后病理：子宫内膜异位症腹壁异位子宫内膜异位至膀胱阴道出血性疾病不全流产超声表现宫腔内可见偏强回声光团，CDFI常见较丰富血流信号，PW可探及低阻动脉血流。小结药流或人工流产后，少量残留没有典型回声，一般宫腔都会有点积血，内膜回声不均，用CDFI看血流信号，有残留一般都有血流信号。描述时注意。胚胎停育临床特点多在停经2-3月时出现阴道少量流血超声表现孕囊小，变形，内无胎芽或见胎芽，无心管搏动。葡萄胎宫腔内无胎儿及胎盘结构，代之蜂窝样的结构及不规则液性暗区。恶性葡萄胎不完全葡萄胎不完全葡萄胎宫外孕超声诊断邹平县人民医院定义正常妊娠时受精卵着床于子宫体腔内膜，当受精卵着床于子宫体腔以外部位时，称异位妊娠，俗称宫外孕。宫腔应该包括子宫体腔、宫颈管和靠近双侧宫角处的宫腔部分。异位妊娠包括异位的宫内和宫外妊娠，宫外妊娠包括输卵管、卵巢、腹腔妊娠；输卵管妊娠最常见（95%），而卵巢和腹腔妊娠少见。宫腔内异位妊娠包括角部（其位于输卵管紧邻部位）；宫颈妊娠；和剖腹产疤痕处妊娠（随着剖腹产的广泛开展，剖腹产子宫疤痕处妊娠患者也越来越多）；子宫内宫颈妊娠是宫内妊娠最少见的。若宫外孕未经治疗，孕卵死亡与内出血的血块机化形成包块转为慢性者，称为陈旧性宫外孕。异位妊娠是妇科常见的急腹症之一，若不及时抢救治疗，可危及生命。临床表现1临床表现(1)腹痛：几乎所有的患者主诉腹痛，常突然发生下腹一侧的刺痛或撕裂痛。往往伴有肛门坠胀便意感；未破损时，下腹一侧隐痛。严重者可伴有头晕眼花，冷汗出，甚至休克，乃为腹腔内出血所致。(2)停经后阴道出血：约70-80的患者主诉有停经史。无停经史者可能出血正好发生于下次月经前或月经期，误将宫外孕的出血视为末次月经所致。典型的输卵管妊娠停经时间，多为68周。出血常少量暗红，也有约5可有大量的阴道出血；部分患者可排出完整的蜕膜管型。(3)常有附件炎或不孕症史。发病机理以输卵管妊娠为例，病因1、慢性输卵管炎。是输卵管妊娠的常见病因。内膜炎造成黏膜皱襞粘连。2、输卵管发育异常。输卵管过长，肌层发育不良等。3.输卵管子宫内膜异位症。4.输卵管周围肿瘤5.孕卵游走6.输卵管手术后检查妇查：阴道内有少量暗红血液；子宫颈着色，有明显的举痛、摇摆痛；子宫体略大而软，较停经月份小，内出血多时子宫有飘浮感；子宫一侧可扪及不规则的软性包块，触痛明显；后穹窿饱胀，触痛。如为陈旧性宫外孕，有未经治疗的宫外孕史，可在子宫直肠窝触及半实性压痛性包块，边界不清，与周围组织粘连，日久包块机化变硬。(2)尿HCG测定：数值上升较慢且偏低，也仅50一875为阳性结果。(3)后穹窿或腹腔穿刺：抽出血液较暗，放置6分钟不凝固，便可明确诊断。但阴性者也不能排除本病。宫外孕的超声表现宫外孕的超声征象当-hCG是阳性并且没有宫内妊娠的征象，经阴道或经腹超声发现异位妊娠的可能性是大的。异位妊娠共同声像表现为子宫稍大，宫内无妊娠囊声像，大多数子宫内膜明显增厚，有时可见子宫内膜分离征，形成假孕囊，应与宫内妊娠囊鉴别。结合-hCG阳性，排除宫内妊娠，显示附件包块。分型1、未破裂型：附件区可见类妊娠囊的环状高回声结构，内为小液性暗区，又称Donut征。胚胎存活时有胎心搏动，彩超显示小囊内有闪烁的血流信号，并可记录到胎心搏动频谱，在类妊娠囊的周围可记录到类滋养层周围血流频谱。停经6周以上未破裂型异位妊娠(也称宫外孕)胚胎多存活，经阴道扫查常可以见到卯黄囊和胚胎，根据胚胎的大小可以判断孕周。此期盆腔和腹腔多无液性暗区。流产型：由于孕卵部分或全部剥离，孕卵和血液从输卵管伞端流出，子宫直肠陷凹处有血液积聚，声像图为:宫旁见边界不清的不规则小肿块，直径多不超过50mm，肿块内部呈不均质高回声和液性暗区，有时仍可见Donut征，经阴道超声可以辨认出子宫旁、卵巢外的妊娠囊，周围包绕不等量的暗区，呈管道样结构时有助于判断输卵管妊娠;盆腔内见液性暗区，量较少，子宫直肠陷窝处可见少量积液，一般不超过30mm。彩超表现同未破裂型。3.破裂型：于输卵管破裂，胚体从裂口处流出，伴有大量内出血，超声图像表现一侧附件区见实性不均质杂乱回声的包块，肿块较大，边界清或不清，内部回声杂乱，难辨妊娠结构，仔细扫查有时可以见到Donut征结构;盆、腹腔内大量液性暗区。彩超表现为不规则肿块内散在点状血流信号，有时可记录到类滋养层周围血流频谱。陈旧型：由于胎体死亡机化与周围组织粘连，形成包块，声像图可见宫旁见边界不清的不规则实性肿块，肿块内部呈不均质中等或高回声，可有少量盆腔积液。彩超表现：包块内血流信号不丰富，仔细扫查常可在肿块边缘部分显示l2条血管，可以记录到怪异型血流频谱，是由于妊娠滋养细胞侵蚀局部血管形成小的假性动脉瘤所致，其表现具多样性，但以舒张期出现反向血流为主。几种特殊部位异位妊娠的超声表现1.宫内宫外同期妊娠子宫内见妊娠囊，子宫外侧同时见妊娠图像。多发生在应用辅助生育技术后，对此情况的认识和警惕是诊断的关键。2.输卵管间质部妊娠输卵管问质部肌层较厚，妊娠可维持35月才发生破裂。超声可见子宫增大，宫底一侧见与之相连的突出物，内见胚囊，囊内可见胚芽或胎儿。与宫角妊娠的鉴别在于后者胚囊周围见完整的肌层。宫角妊娠严格地说宫角妊娠不是异位妊娠，但由于胚胎着床部位与输卵管间质部接近，超声检查难以将两者截然分清，临床处理上较特殊。首次检查发现妊娠囊种植在一侧宫角处时，不要直接下定位诊断，应观察l2周，有时随着子宫增大，妊娠囊突入宫腔，成为正常妊娠，部分在生长过程中向输卵管方向生长，成为异位妊娠。4.宫颈妊娠宫颈膨大，与子宫体相连呈葫芦状，宫颈管内见回声杂乱区或胚囊，宫颈内口关闭，并可见胎心搏动，囊胚周围有薄层肌肉围绕，但其外上方肌层不完整或消失。彩超显示宫颈肌层血管扩张，血流异、常丰富，可见滋养层周围血流，借此表现与宫腔内妊娠难免流产孕囊脱落至宫颈管鉴别，若胚胎存活可排除宫腔内妊娠流产孕囊下移。残角子宫妊娠子宫一侧上方包块，内有胚囊，可见胎儿结构，胚囊外有肌层包裹，与正常宫腔内膜不相连，包块与子宫紧贴或有蒂相连。诊断时应排除双子宫或双角子宫。当妊娠囊增大，正常子宫显示不清时，超声检查常常漏诊。.剖宫产术后子宫疤痕处妊娠是一种特殊类型的异位妊娠(也称宫外孕)，胚胎着床干剖宫产子宫的疤痕处，冈此处无正常肌层和内膜，绒毛直接侵蚀局部血管，局部血流异常丰富，如不警惕，行宫腔操作时极易造成子宫大出血，危及生命。超声可见子宫呈两端小、中间大的纺锤形，中间膨大部分为子宫峡部，内可见胚囊或杂乱回声结构，周围肌层菲薄。彩超表现为局部肌层血流信号异常丰富，可记录到高速低阻力的血流频谱，胚胎存活时可见胎心搏动的闪烁血流信号。7.卵巢妊娠卵巢妊娠未破裂时，超声可见一侧卵巢增大，内见一小高回声环，卵巢周围无肿块。破裂后形成杂乱回声的包块，与输卵管妊娠破裂难以鉴别。腹腔妊娠早期腹腔妊娠较难定位，因为妊娠囊可以异位到腹腔内任何部位;较大孕周的腹腔妊娠可见胎儿与孕妇腹壁贴近，胎儿与胎盘周围未见子宫肌层回声。子宫不在正常位置，常偏于一侧，宫腔内见增厚的内膜回声，在子宫外见到胎儿。输卵管妊娠的结局1.输卵管妊娠流产；多见于壶腹部。逆蠕动排入到腹腔，输卵管完全流产；不全流产形成输卵管血肿2.输卵管妊娠破裂：多见于峡部，出血迅速。3.继发性腹腔妊娠：多数囊胚排入腹腔后死亡，偶有存活着形成腹腔妊娠。鉴别诊断宫内妊娠当宫内外均未见妊囊，宫外未见异常包块，而子宫稍大，饱满，宫内膜增厚15-20mm时，宫内早孕可能，复查。宫外孕于宫腔内形成的假妊囊，为蜕膜管型和血液组成，多数呈中心性，形态多不规则，壁薄呈单环，转动探头结构变长且张力低。宫内妊囊位于较厚内膜侧，呈偏心性，壁厚呈双环。其他鉴别诊断卵巢囊肿蒂扭转黄体破裂宫内妊娠流产：可有绒毛及蜕膜，无A-S反应急性输卵管炎急性胃肠炎急性阑尾炎泌尿系结石注意事项重视病史、结合各项辅助检查是提高异位妊娠正确诊断率的关键，病史不典型时对此病的警惕能够帮助鉴别诊断。强调动态观察。超声诊断的关键一是排除宫腔内早早孕，二是清晰显示出双侧卵巢的正常声像，在卵巢旁仔细寻找类妊娠囊结构，卵巢的显示对判断附件区小病灶的来源起重要的作用。腹腔妊娠宫角妊娠右侧是正常宫内妊娠囊，左侧是宫外孕。宫内孕有胚胎，宫外孕内有卵黄囊。左侧腹腔妊娠，右侧图像为同侧输卵管血肿胎盘早剥胎盘早剥的发生与重度妊娠高血压综合征、慢性高血压、腹部外伤、外倒转术纠正胎位、脐带过短或脐带绕颈、宫腔内压骤减、孕妇长时间仰卧位等因素有关分型轻型者胎盘剥离面不超过胎盘面积的1/3，包括胎盘边缘血窦破裂出血，以阴道出血为主要临床表现，体征不明显。重型以隐性出血为主，胎盘剥离面超过眙盘面积的1/3，同时有较大的胎盘后血肿。症状突发性剧烈腹痛，可无或仅有少量阴道出血，贫血，子宫压痛、硬如板状，胎位不清，胎儿严重宫内窘迫或死亡。病理变化是底蜕膜层出血，形成血肿超声特征与出血量，出血时间长短有关，主要是胎盘增厚或其后方出血，当血液流入羊膜腔时，羊水内见闪亮的回声点或团。根据其声像图特点可归纳为4型：1.积液型：胎盘与子宫壁间可见无回声液性暗区形状多呈新月形或不规则性，胎盘与血肿之间分界清。2.团块型：胎盘与宫壁间可见高回声或等回声，形状呈团块或与胎盘相似的实性回声，胎盘与血肿分界不清，有时不易观察到血肿而认为是胎盘组织，只是发现胎盘异常增厚变大。3.混合型：胎盘与宫壁见可见杂乱回声团，其内有大小不一的不规则液性暗区，胎盘与血肿分界较清晰。4.边缘外型：胎盘边缘血窦破裂胎盘边缘胎膜与宫壁分离、隆起，胎膜下见不均质低回声，部分位于胎盘外，形态不规则，向宫腔内突出，此为胎盘剥离外围形成血肿超声表现1.胎盘剥离早期胎盘与子宫壁间见边缘粗糙、形态不规则的液性暗区，其内可见散在斑点状高回声、不均质低回声或杂乱回声，有时为条带状回声;有时胎盘后无明显血肿声像，仅有胎盘异常增厚，呈不均增强回声;有时凝血块突入羊膜腔，形成羊膜腔内肿块，为重型胎盘早剥的声像。此期产后检查胎盘母面有血凝块压迹。2.胎盘剥离后期胎盘剥离出血不多自行停止后，胎盘后血肿数天后逐渐液化，内回声变为无回声，与子宫壁界限分明以后血肿机化，表现为不均质高回声团，产后检查胎盘局部有机化血凝块。彩超检查显示以上各类出血性改变形成之血肿内均无血流信号。超声检查时注意胎儿心率变化，当剥离面大，出血多时，胎儿因缺氧而心跳停止。有血性羊水时，羊水区内可出现散在漂浮的小光点回声鉴别诊断1.胎盘内血池或血窦位于眙盘实质内，在胎盘切面内呈不规则形液性暗区，内有云雾状回声呈沸水状(沸水征)。2.子宫肌瘤位于肌层内，边缘较清，形态规则，向宫腔内或宫外突出。3.胎盘囊肿位于胎盘的羊膜面或母面，边缘清楚，圆形，内为无回声。4.胎盘血管瘤位于胎盘实质内或突向羊膜腔回声较均匀，边界清。内见彩色血流信号。5.子宫局部收缩若发生任胎盘附着处，可见一向胎盘突出的半圆形弱回声区，可根据子宫舒张后图像恢复正常与血肿鉴别。