ICU病人的镇痛镇静-课件

ICUICU病人镇痛镇静的实施病人镇痛镇静的实施ICU病人镇痛镇静的实施主要内容主要内容镇痛镇静的重要性镇痛镇静的重要性镇痛与镇静治疗指征镇痛与镇静治疗指征如何做好镇痛与镇静如何做好镇痛与镇静计划镇痛与镇静的流程计划镇痛与镇静的流程主要内容镇痛镇静的重要性镇痛镇静的重要性镇痛镇静的重要性ICU的重症病人处于强烈的应激环境之中，其常见原因包括：1、自身严重疾病的影响 2、环境因素 3、隐匿性疼痛 4、对未来命运的忧虑 镇痛与镇静治疗是镇痛与镇静治疗是ICU病人病人基本治疗基本治疗的一部分的一部分镇痛镇静的重要性镇痛镇静的重要性镇痛镇静的重要性 解除焦虑、恐惧 减轻生理应激反应 解除疼痛 使机械通气容易进行 完成床边护理、诊断与治疗 恢复患者的昼夜生理节律镇痛镇静的重要性 解除焦虑、恐惧镇痛与镇静治疗指征镇痛与镇静治疗指征1、疼痛疼痛：是因损伤或炎症刺激，或因情感痛苦而产 生的一种不适的感觉。2、焦虑焦虑：一种强烈的忧虑，不确定或恐惧状态。3、躁动躁动：是一种伴有不停动作的易激惹状态，或者 说是一种伴随着挣扎动作的极度焦虑状态。4、谵妄谵妄：是多种原因引起的一过性的意识混乱状态。5、睡眠障碍睡眠障碍：失眠、过度睡眠和睡眠-觉醒节律障 碍等。镇痛与镇静治疗指征1、疼痛：是因损伤或炎症刺激，或因情感痛苦如何做好镇痛与镇静如何做好镇痛与镇静v设计镇痛镇静方案设计镇痛镇静方案v监测与剂量调整监测与剂量调整v每日唤醒每日唤醒v镇静撤离镇静撤离 计划镇静计划镇静如何做好镇痛与镇静设计镇痛镇静方案计划镇静方案的设计方案的设计了解患者基本情况了解患者基本情况设计：镇痛强度设计：镇痛强度 镇静深度镇静深度 药物选择药物选择方案的设计了解患者基本情况设计镇痛镇静方案：设计镇痛镇静方案：终点终点 制定镇静制定镇静/镇痛目标镇痛目标 RamsysRamsys：3-43-4级级级级 （高呼吸机支持条件5-6级）NRSNRS：6 6 强镇痛强镇痛 (Fentanyl 0.05-0.1mg/hr)(Fentanyl 0.05-0.1mg/hr)3-5 3-5 中度镇痛中度镇痛(Fentanyl 0.03-0.0.05mg/hr)(Fentanyl 0.03-0.0.05mg/hr)3 3d)镇静，丙泊酚与咪唑安定相比，丙泊酚苏醒更快、拔管更早。在诱导期丙泊酚较易出现低血压，而咪唑安定易发生呼吸抑制，用药期间咪唑安定可产生更多的遗忘。丙泊酚PK咪唑安定 指南推荐丙泊酚丙泊酚PKPK咪唑安定咪唑安定 指南推荐:对急性躁动病人可以使用咪唑安定或丙泊 酚来获得快速的镇静需要快速苏醒的镇静可选择丙泊酚长期的镇静可选用丙泊酚或咪唑安定丙泊酚PK咪唑安定 指南推荐:丙泊酚丙泊酚+咪唑安定咪唑安定 咪唑安定-异丙酚序贯治疗“三明治”方案：即开始和停止镇静前应用丙泊酚，期间使用咪唑安定以提供相似的有效镇静以减少丙泊酚的用量，并减少彼此的不良反应。丙泊酚+咪唑安定 咪唑安定-异丙酚序贯治疗“三明治”咪唑安定具有镇静效果确切、顺应性遗忘作用以及价格便咪唑安定具有镇静效果确切、顺应性遗忘作用以及价格便宜等优势宜等优势,而在患者唤醒前而在患者唤醒前4h 改用异丙酚镇静改用异丙酚镇静,可充分发挥可充分发挥其苏醒快的特点其苏醒快的特点,避免苏醒延迟引起患者躁动以及循环波动避免苏醒延迟引起患者躁动以及循环波动,提高机械通气患者镇静及每日唤醒安全性。提高机械通气患者镇静及每日唤醒安全性。具体用法是具体用法是:首先在首先在510 min内经静脉泵入丙泊酚内经静脉泵入丙泊酚100200 mg诱导诱导患者进入理想的镇静水平患者进入理想的镇静水平,然后以最小有效的泵注速度泵入然后以最小有效的泵注速度泵入咪唑安定维持适宜的镇静深度咪唑安定维持适宜的镇静深度,最后在停止机械通气前最后在停止机械通气前4 h左右停用咪唑安定左右停用咪唑安定,改用丙泊酚维持平稳的镇静效果改用丙泊酚维持平稳的镇静效果,直至直至停用机械通气。停用机械通气。丙泊酚丙泊酚+咪唑安定咪唑安定丙泊酚+咪唑安定监测和剂量调整监测和剂量调整患者安静合作患者安静合作 Ramsys评分评分3-4级级无循环波动无循环波动无躁动发生无躁动发生及时诊断调整治疗及时诊断调整治疗监测和剂量调整患者安静合作 Ramsys评分3-4级如何做好镇静如何做好镇静v设计镇静方案设计镇静方案v监测与剂量调整监测与剂量调整v每日唤醒每日唤醒v镇静撤离镇静撤离 计划镇静计划镇静如何做好镇静设计镇静方案计划镇静唤醒方法：每天定时停用所有镇静剂，待病人意识恢复、回答指令问题，再次出现躁动后重新给予镇静（剂量以原剂量1.5倍开始），达到理想镇静程度后减至原剂量。待脱机条件成熟后停止镇静。Medscape 2004 CME每日唤醒（每日唤醒（daily interruption)daily interruption)唤醒方法：Medscape 2004 CME每日唤醒（dai镇静和镇痛的撤离镇静和镇痛的撤离 超过一周大剂量镇痛药或镇静剂治疗可产生神经系统适应超过一周大剂量镇痛药或镇静剂治疗可产生神经系统适应超过一周大剂量镇痛药或镇静剂治疗可产生神经系统适应超过一周大剂量镇痛药或镇静剂治疗可产生神经系统适应或生理依赖，迅速中断这些药物可导致戒断症状。或生理依赖，迅速中断这些药物可导致戒断症状。或生理依赖，迅速中断这些药物可导致戒断症状。或生理依赖，迅速中断这些药物可导致戒断症状。阿片类镇痛药阿片类镇痛药阿片类镇痛药阿片类镇痛药:瞳孔扩大、出汗、流泪、鼻溢、竖毛、心瞳孔扩大、出汗、流泪、鼻溢、竖毛、心瞳孔扩大、出汗、流泪、鼻溢、竖毛、心瞳孔扩大、出汗、流泪、鼻溢、竖毛、心动过速、呼吸急促、不安。动过速、呼吸急促、不安。动过速、呼吸急促、不安。动过速、呼吸急促、不安。苯二氮卓类苯二氮卓类苯二氮卓类苯二氮卓类:烦躁不安、颤抖、头痛、焦虑、易激、谵妄烦躁不安、颤抖、头痛、焦虑、易激、谵妄烦躁不安、颤抖、头痛、焦虑、易激、谵妄烦躁不安、颤抖、头痛、焦虑、易激、谵妄发作。发作。发作。发作。异丙酚戒断症状和苯二氮卓类药物戒断症状类似。异丙酚戒断症状和苯二氮卓类药物戒断症状类似。异丙酚戒断症状和苯二氮卓类药物戒断症状类似。异丙酚戒断症状和苯二氮卓类药物戒断症状类似。镇静和镇痛的撤离 超过一周大剂量镇痛药或镇静剂治疗可产生神经2002 2002 美国镇痛、镇静指南美国镇痛、镇静指南推荐：大剂量或大约超过推荐：大剂量或大约超过7 7天持续应用阿天持续应用阿片类镇痛药、苯二氮卓类药物以及异丙酚片类镇痛药、苯二氮卓类药物以及异丙酚治疗后，应考虑撤药后戒断症状发生的可治疗后，应考虑撤药后戒断症状发生的可能性，应该系统地逐渐减少给药剂量以防能性，应该系统地逐渐减少给药剂量以防止发生戒断症状（推荐等级止发生戒断症状（推荐等级B B）。）。2002 美国镇痛、镇静指南推荐：大剂量或大约超过7天持续应计划镇静流程计划镇静流程确定镇静目标及药物配制确定镇静目标及药物配制吗啡30 mg吗啡50 mg计划镇静流程确定镇静目标及药物配制吗啡30 mg吗啡50 计划镇静流程计划镇静流程负荷量和维持量负荷量和维持量每每25min缓慢推注缓慢推注2ml（24-60ml/h），观察，观察患者反应，直至达到目标镇静评分水平患者反应，直至达到目标镇静评分水平按按2-5ml/h的维持量持续静脉滴注的维持量持续静脉滴注老人、肝肾功能衰竭从小剂量开始老人、肝肾功能衰竭从小剂量开始首次量维持量维持量计划镇静流程负荷量和维持量每25min缓慢推注2ml（ICUICU计划镇静流程计划镇静流程镇静监测与镇静深度调节镇静监测与镇静深度调节每2-4h进行镇静评分及BIS镇静不足镇静不足在目标评分范围内镇静过度镇静过度维持原剂量继续输注每小时增加力月西1mg每小时减少力月西1mg如出现躁动，应再给予负荷剂量，直至达到目标镇静水平ICU计划镇静流程镇静监测与镇静深度调节每2-4h进行镇静ICUICU计划镇静流程计划镇静流程镇静监测与镇静深度调节镇静监测与镇静深度调节评价镇痛需求确定目标镇静评分丙泊酚丙泊酚100200 mg维持适宜维持适宜镇静深度镇静深度丙泊酚丙泊酚0.5-2mg/kg诱导进入诱导进入理想的镇静理想的镇静咪唑安定50mg匀速泵入芬太尼芬太尼0.2-0.5mg逐渐减量直至唤醒ICU计划镇静流程镇静监测与镇静深度调节评价镇痛需求丙泊ICUICU计划镇静流程计划镇静流程镇静镇静监测与镇静深度调节监测与镇静深度调节Ramsay scale：1分：焦虑、躁动、烦躁2分：合作、有定向力、安静3分：只对指令作出反应4分：入睡，轻叩眉间有反应5分：入睡，重叩眉间有反应，但对刺激 反应缓慢6分：不能唤醒ICU计划镇静流程镇静监测与镇静深度调节Ramsay sc每天定时停用所有镇静剂待病人意识恢复、回答指令问题后重新给 予镇静，剂量以原剂量1.5倍开始达到理想镇静程度后减至原剂量。计划镇静流程（计划镇静流程（4 4）每日唤醒（每日唤醒（daily interruption)daily interruption)所有病人给予吗啡或芬太尼所有病人给予吗啡或芬太尼+咪唑安定或咪唑安定或其他镇静剂持续静脉泵入其他镇静剂持续静脉泵入每天定时停用所有镇静剂计划镇静流程（4）每日唤醒（dail做坚持原则的医生做坚持原则的医生镇静镇痛不仅仅是用药，还要遵循镇静镇痛不仅仅是用药，还要遵循Master原则！原则！做坚持原则的医生镇静镇痛不仅仅是用药，还要遵循Master原小小 结结确定镇静目标确定镇静目标正确掌握给药方法正确掌握给药方法主动进行镇静评分实施每日唤醒实施每日唤醒小 结确定镇静目标谢谢谢谢