肾功能不全患者罹患肺部感染诊治策略课件

肾功能不全患者罹患肺部感染诊治策略L.CN.MKT.GM.09.2016.61631肾功能不全患者罹患肺部感染诊治策略L.CN.MKT.GM.目录13肾功能不全患者罹患肺部感染危害肾功能不全患者罹患肺部感染抗菌药物选择2肾功能不全患者罹患肺部感染临床表现及病原学特点2目录13肾功能不全患者罹患肺部感染危害肾功能不全患者罹患肺部肾功能不全*患者肺炎发生风险高于普通人群慢性肾病患者肺炎发生风险为无慢性肾病患者的1.97倍，其中门诊患者1.4倍，住院患者高达2.17倍ChouCY,etal.Medicine(Baltimore).2014Dec;93(27):e174.全部全部CKD患者患者门诊门诊CKD患者患者住院住院CKD患者患者无无CKD患者患者00.511.522.51.971.42.171*注：慢性肾病(CKD)校正风险比95%CI1.89 to 2.0595%CI1.31 to 1.4995%CI2.07 to 2.29一项研究纳入1996年-2010年台湾CKD患者15562例，无CKD患者62109例，观察患肺炎的风险3肾功能不全*患者肺炎发生风险高于普通人群慢性肾病患者肺炎发生肾功能不全*患者中最常见为呼吸道感染ReynvoetE,etal.CritCareMed.2009Jul;37(7):2203-9.呼吸道感染呼吸道感染腹腔感染腹腔感染尿道感染尿道感染血行感染血行感染605040302010054.311.89.57.7感染发生率(%)一项研究纳入2000年1月1日至2004年12月31日比利时ARF进行RRT患者647例，观察感染与治疗失败之间关联性急性肾功能衰竭进行肾替代治疗(RRT)患者呼吸道感染发生率高达54.3%，显著高于其他部位感染*注：急性肾功能衰竭(ARF)4肾功能不全*患者中最常见为呼吸道感染Reynvoet E,e肾功能不全*合并肺炎患者肺炎严重程度和死亡率更高合并合并CKD未合并未合并CKD0510152015.88.3合并合并CKD未合并未合并CKD02040608010089.657慢性肾病合并肺炎患者肺炎多为PSI评分高危级，死亡率更高高危PIS评分的患者比例(%)181/2032042/3097总体死亡率(%)32/203290/3097P0.001P0.001DiegoViasus,etal.NephrolDialTransplant.2011;26:28992906.1995年2月13日-2010年4月30日，西班牙一项前瞻性队列研究，分析其病因学、临床特征及此类患者的肺炎预后；研究期间需要住院治疗的肺炎患者共3800人，其中203人(5.3%)为慢性肾脏疾病患者，46人接受透析治疗*注：慢性肾病(CKD)5肾功能不全*合并肺炎患者肺炎严重程度和死亡率更高慢性肾病合感染影响肾功能不全*患者预后对急性肾功能衰竭患者，感染可增加死亡率，ICU监护时间及院内停留时间ReynvoetE,etal.CritCareMed.2009Jul;37(7):2203-9.感染患者感染患者未感染患者未感染患者02040608064.253.9感染患者感染患者未感染患者未感染患者住院死亡率(%)ICU监护时间监护时间住院住院时间时间0102030401530517感染患者感染患者未感染患者未感染患者时间(天)一项研究纳入2000年1月1日至2004年12月31日比利时ARF进行RRT患者647例，观察感染与治疗失败之间关联性*注：急性肾功能衰竭(ARF)P0.001P0.001P=0.046感染影响肾功能不全*患者预后对急性肾功能衰竭患者，感染可增加感染是肾功能不全*患者主要死亡原因之一美国肾脏系统2014年度数据报告指出：心血管疾病及感染是终末期肾病患者主要死亡原因UNITEDSTATESRENALDATASYSTEM2014AnnualDataReport(USRDS2014ADR).*注：终末期肾病(ESRD)7感染是肾功能不全*患者主要死亡原因之一美国肾脏系统2014年肺部感染慢性肾衰竭患者炎症状态释放炎症因子胡振伟,等.中国医药导报.2007;4(22):99.肺部感染会引起肾功能不全*患者多种并发症引起肌肉分解代谢增强低蛋白血症损伤内皮细胞引起动脉粥样硬化及肾损害*注：慢性肾衰竭感染可加重肾功能损害并增加慢性肾衰竭并发症慢性肾衰竭合并感染的炎症因子所致的肾损害有不可逆转的趋势8肺部感染慢性肾衰竭患者炎症状态胡振伟,等.中国医药导报.20目录13肾功能不全患者罹患肺部感染危害肾功能不全肺部感染肺部感染抗菌药物选择2肾功能不全患者罹患肺部感染临床表现及病原学特点9目录13肾功能不全患者罹患肺部感染危害肾功能不全肺部感染肺部肾功能不全*合并肺炎患者与肾功能正常患者相比临床表现不典型，严重程度高DiegoViasus,etal.NephrolDialTransplant.2011;26:28992906.患者特征慢性肾病肺炎患者n=203(%)肾功能正常肺炎患者n=3597(%)P临床特征 发热(38)80(39.8)1870(52.5)0.001 咳嗽与咳痰111(54.7)2229(62.2)0.03 心动过速(100次/分)76(39.8)1512(51.1)0.001 呼吸急促(30次/分)71(42)1467(45)0.44 意识丧失35(17.3)520(14.5)0.26 脓毒症休克18(8.9)259(7.2)0.38 胸膜炎性胸痛65(32)1512(42.2)0.004实验室检查及影像学特征 呼吸衰竭116(65.5)2126(64.8)0.83 白细胞增多(白细胞计数12109/L)128(63.1)2107(58.7)0.22 贫血(血细胞比容36%)113(56.2)984(27.5)90(高危)181(89.6)2042(57)65岁、存在基础疾病(慢性心脏、肺、肝、肾疾病及糖尿病、免疫抑制)、酗酒、3个月内接受内酰胺类药物治疗是耐药肺炎链球菌感染的危险因素，不宜单用多西环素、米诺环素或大环内酯类药物需入院治疗、但不必收住ICU(可选择静脉或口服给药)有基础疾病或老年人(年龄65岁)(1)青霉素类酶抑制剂复合物；(2)三代头孢菌素或其酶抑制剂复合物、头霉素类、氧头孢烯类、厄他培南等碳青霉烯类；(3)上述药物单用或联合大环内酯类；(4)呼吸喹诺酮类(1)有基础病患者及老年人要考虑肠杆菌科菌感染的可能，并需要进一步评估产ESBL肠杆菌科菌感染的风险；(2)老年人需关注吸入风险因素需人住ICU(推荐静脉给药)有基础疾病或老年人(年龄65岁)(1)青霉素类酶抑制剂复合物、三代头孢菌素或其酶抑制剂的复合物、厄他培南等碳青霉烯类联合大环内酯类；(2)青霉素类酶抑制剂复合物、三代头孢菌素或其酶抑制剂复合物、厄他培南等碳青霉烯类联合呼吸喹诺酮类(1)评估产ESBL肠杆菌科细菌感染风险；(2)关注吸入风险因素及相关病原菌的药物覆盖中华医学会呼吸病学分会.中华结核和呼吸杂志.2016;39(4):253-279.172016中国成人CAP诊治指南：推荐呼吸喹诺酮类作为伴有肾肾功能不全*发生肺炎，初始抗菌治疗时呼吸喹诺酮类药物使用率高26.917.37.717.317.37.75.8呼吸呼吸喹诺酮类喹诺酮类 头头抱抱类类 其他其他单药单药治治疗疗方案方案-内内酰酰胺胺类类+大大环环内内酯类酯类-内内酰酰胺胺类类+呼吸呼吸喹诺酮类喹诺酮类 碳青霉碳青霉烯类烯类+大大环环内内酯类酯类其他其他联联合方案合方案n=52一项对2009年01月-2010年12月北京军区总医院血液净化中心124例持续透析患者回顾调查并分析其临床特点，了解持续血液透析患者一般状况肺部感染及抗菌治疗现状等郭凯,等.中国急救医学.2012;32(6):486-489.52例透析发生肺炎患者的初始抗菌治疗方案：单药抗菌治疗方案中，最常选择类别为呼吸喹诺酮类，26.9%联合抗菌治疗方案中，最常选择类别为-内酰胺类+呼吸喹诺酮类/大环内酯类，各约17.3%*注：肾功能不全血液透析18肾功能不全*发生肺炎，初始抗菌治疗时呼吸喹诺酮类药物使用率指南/临床实践更偏向选择呼吸喹诺酮类治疗肾功能不全患者合并肺炎Why?19指南/临床实践更偏向选择呼吸喹诺酮类Why?19不同抗生素对肾功能不全合并肺部感染主要病原体覆盖情况比较不同致病菌阿奇霉素头孢呋辛头孢地尼左氧氟沙星亚胺培南哌拉西林/他唑巴坦莫西沙星G+菌肺炎链球菌+G-菌 流感嗜血杆菌+卡他莫拉菌+肺炎克雷伯菌0+非典型病原体肺炎支原体+-+00+肺炎衣原体+-+00+嗜肺军团菌+00+00+厌氧菌脆弱拟杆菌00-0+消化链球菌+-+:通常敏感；0:通常耐药；:敏感或耐药；-:无资料TheSanfordguidetoantimicrobialtherapy45thedition广谱20不同抗生素对肾功能不全合并肺部感染主要病原体覆盖情况比较不不同药物对肺炎链球菌抗菌活性比较莫西沙星对肺炎链球菌最低抑菌浓度比左氧氟沙星更低KifferandPignatariBMCInfectiousDiseases2011,11:286最低抑菌值(MIC)ug/mL两种药物不同MIC值时细菌清除率(%)n=103左氧氟沙星和莫西沙星对肺炎链球菌的MIC分布是不同的对103株肺炎链球菌的MIC研究显示：莫西沙星与左氧氟沙星相比，莫西沙星对肺炎链球菌的MIC是0.5ug/ml；其中对肺炎链球菌的MIC主要集中在0.125ug/ml(71.8%)；而左氧氟沙星的一般情况的MIC为0.5-2ug/ml；对肺炎链球菌的MIC主要集中1ug/ml(80.6%)莫西沙星左氧氟沙星药动学21不同药物对肺炎链球菌抗菌活性比较莫西沙星对肺炎链球菌最低抑菌拜复乐治疗肾功能受损患者血药浓度与健康者无较大差异时间(h)H.Stass,etal.JClinPharmacol.2002;53:232-237.一项单中心、单剂量、非随机化、非盲、非对照平行列队研究，纳入32例受试者，其中8例健康者，24例肾功能受损患者，旨在评估莫西沙星在肾功能受损患者的血浆和尿液中的药代动力学莫西沙星血药浓度(mg/l)健康受试者(CLCR90ml/min/1.73m2)肾损伤患者(CLCR90ml/min/1.73m2)肾损伤患者(CLCR60ml/min/1.73m2)肾损伤患者(CLCR30ml/min/1.73m2)药动学22拜复乐治疗肾功能受损患者血药浓度与健康者无较大差异时间(拜复乐治疗肾功能受损患者血药浓度不受血液透析影响ZhangL,etal.IntJAntimicrobAgents.2013Sep;42(3):244-9.动脉中莫西沙星血药浓度静脉中莫西沙星血药浓度超滤液中莫西沙星血药浓度莫西沙星浓度(mg/L)时间(h)一项前瞻性、开放性、非对照、单中心药代动力学研究，观察单剂静注400mg莫西沙星用于重症肾功能受损患者，其药代动力学特点是否会受影响，研究共纳入8例病情危重患者单剂静注400mg莫西沙星，治疗肾功能受损即将进行脉冲式高容量血液滤过治疗患者，其药代动力学特征显示莫西沙星仍有效药动学23拜复乐治疗肾功能受损患者血药浓度不受血液透析影响Zhan拜复乐治疗肾功能正常与肾功能不全CAP患者的细菌学疗效比较肾肾功能正常功能正常组组肾肾功能不全功能不全组组02040608010080.5688.37P=0.335细菌清除率(%)杭晨晨等.中国急救医学,2014;34(8):685-688一项评估莫西沙星在肾功能不全CAP患者中治疗效果及安全性的研究，纳入2011年1月至2013年12月的128例老年CAP患者，根据肾功能状况分为肾功能正常组和肾功能不全但未透析组两组，均给予莫西沙星注射液0.4，静脉滴注，1次/d，疗程为7d莫西沙星治疗肾功能正常与肾功能不全CAP患者的细菌学疗效相当临床疗效24拜复乐治疗肾功能正常与肾功能不全CAP患者的细菌学疗效比拜复乐治疗肾功能正常与肾功能不全CAP患者的临床疗效比较肾肾功能正常功能正常组组肾肾功能不全功能不全组组0204060801008187.7临床有效率(%)P=0.29451/6357/65杭晨晨等.中国急救医学,2014;34(8):685-688临床疗效一项评估莫西沙星在肾功能不全CAP患者中治疗效果及安全性的研究，纳入2011年1月至2013年12月的128例老年CAP患者，根据肾功能状况分为肾功能正常组和肾功能不全但未透析组两组，均给予莫西沙星注射液0.4，静脉滴注，1次/d，疗程为7d莫西沙星治疗肾功能正常与肾功能不全CAP患者的临床疗效相当25拜复乐治疗肾功能正常与肾功能不全CAP患者的临床疗效比较拜复乐治疗肾功能不全CAP患者不良反应发生率低两组共发生不良反应11例，均未见严重不良反应两组之间不良反应发生率差异无统计学意义(X2=0.068，P=0.794)不良反应率低杭晨晨等.中国急救医学,2014;34(8):685-688一项选取2011年1月至2013年12月的住院的128例年龄60岁的老年CAP患者，根据肾功能状况分为肾功能正常组(n=63)和肾功能不全但未透析组(n=65)，均给予莫西沙星(0.4g,qd,疗程7天)治疗，评估莫西沙星在老年肾功能不全CAP中的治疗效果及安全性肾肾功能正常功能正常组组肾肾功能不全功能不全组组总计总计051015207.939.238.59P=0.794不良反应发生率(%)26拜复乐治疗肾功能不全CAP患者不良反应发生率低两组共发生肾功能受损包括透析患者抗菌治疗时拜复乐无需进行剂量调整1.BurkhardtOetal.ExpertRev.AntiInfectTher.2009;7(6):645-668.2.莫西沙星说明书.肾脏45%肝脏52%肾功能不全患者无需调整剂量莫西沙星莫西沙星双通道、平衡代谢模式，使其在肾功能不全患者体内蓄积的可能性降到最低144%48%以原形从粪便(25%)和尿液(20%)排出；约52%经过肝脏的生物转化后从肾脏(16.5%)或胆汁/粪便(36%)途径排出无需剂量调整27肾功能受损包括透析患者抗菌治疗时拜复乐无需进行剂量调整B抗生素2肾功能损伤的剂量调整CLCr 30-60 ml/minCLCr 30 ml/min莫西沙星无需调整头孢吡肟需调整头孢噻肟需调整头孢他啶需调整哌拉西林/他唑巴坦需调整亚胺培南需调整左氧氟沙星需调整对于肾功能损伤(包括接受血液透析、持续肾脏替代治疗或每日透析)患者使用莫西沙星无需调整剂量；而对于其他主要经肾代谢的药物需依据患者肌酐清除率进行剂量调整11.BurkhardtOetal.ExpertRev.AntiInfectTher.2009;7(6):645-668.2.PetrosilloNetal.ExpertRevAntiInfectTher.2015Apr;13(4):473-85肾功能受损包括透析患者抗菌治疗时拜复乐无需进行剂量调整无需剂量调整28抗生素2肾功能损伤的剂量调整CLCr 30-60 ml/mi小结肾功能不全患者合并肺部感染率高，死亡率高，易引起多种并发症肾功能不全患者合并肺炎与肾功能正常患者相比临床表现差异大，严重程度高肾功能不全合并肺炎患者主要病原体为肺炎链球菌，其次为流感嗜血杆菌，非典型病原体(如嗜肺军团菌)指南/临床实践更偏向选择呼吸喹诺酮类治疗肾功能不全合并肺炎莫西沙星治疗肾功能不全合并肺炎具有诸多优势1）广谱覆盖肾功能不全合并肺炎的主要病原体2）良好的药代动力学更符合肾功能不全患者的用药特点3）不良反应发生率低29 小结肾功能不全患者合并肺部感染率高，死亡率高，易引起多种并谢 谢！30谢 谢！30