肾移植术后直肠癌病例课件

肾移植术后直肠癌病例肾肾移植移植术术后直后直肠肠癌病例癌病例病例：一般资料n患者庞，男性，岁n主诉：肾移植术后个月，大便伴血个月。n既往史：年月因双肾慢性肾盂肾炎、肾衰竭行肾移植术n肛门指检（膝胸位）：距肛缘可触及癌肿下限，上限距肛门约，瘤体质硬、活动度差，占据肠周病例：一般病例：一般资资料患者料患者庞庞，男性，男性，岁岁术前辅助检查n免疫功能测定：细胞免疫功能低下n系列：（）n ：（）n ：（）n ：n ：（）术术前前辅辅助助检查检查免疫功能免疫功能测测定：定：细细胞免疫功能低下胞免疫功能低下术前辅助检查n结肠镜：距肛门直肠可见结节样肿物生长，溃烂不平，质脆，钳取易出血。n活检病理报告：直肠腺癌 级术术前前辅辅助助检查结肠镜检查结肠镜：距肛：距肛门门直直肠肠可可见结节样肿见结节样肿物生物生长长，溃烂溃烂不平不平术前辅助检查n直肠腔内超声（）：直肠壁环周增厚性病变，达浆膜外癌可能n腹部彩超：双侧肾脏萎缩，右髂区移植肾正常。n：直肠增厚性病变，癌术术前前辅辅助助检查检查直直肠肠腔内超声（）：直腔内超声（）：直肠肠壁壁环环周增厚性病周增厚性病变变，达，达浆浆膜外膜外术前治疗方案n术前临床诊断：n问题：术前应如何准备？n问题：围手术期注意事项？n问题：按指南，新辅助治疗？术术前治前治疗疗方案方案术术前前临临床床诊诊断：断：术中注意肾脏灌注 合理使用免疫抑制剂n具体用法：n术日：术前小时口服一次免疫抑制剂n静脉补液术日n乌司他丁万入 静点（术中术后各一次）n术后第一日：口服免疫抑制剂n术后第日，静点乌司他丁万 术术中注意中注意肾脏肾脏灌注灌注 合理使用免疫合理使用免疫外科治疗n全麻下行直肠癌腹会阴联合切除术（）n出血量：约n补液量：n术毕，麻醉清醒时，由于血压较高，予硝酸甘油 后，血压降至，尿量减少外科治外科治疗疗全麻下行直全麻下行直肠肠癌腹会阴癌腹会阴联联合切除合切除术术（）（）术后恢复（按理念）胃肠功能恢复：术后第一天予莫沙比利，胃肠蠕动恢复，进流食半流食普食；定时排尿天拔尿管；骶前引流管小时后，渗液、拔管；小时后，下床活动天出院术术后恢复（按理念）胃后恢复（按理念）胃肠肠功能恢复：功能恢复：术术后第一天予莫沙比利后第一天予莫沙比利，胃，胃肠肠术后病理诊断p术后病理报告（病理号术后病理报告（病理号）：直肠腺癌级，）：直肠腺癌级，部分为黏液腺癌，溃疡型，侵犯全层达部分为黏液腺癌，溃疡型，侵犯全层达浆膜外，肿瘤大小为，上下切缘未见癌；浆膜外，肿瘤大小为，上下切缘未见癌；肠系膜淋巴结，其中枚淋巴结被膜外脉肠系膜淋巴结，其中枚淋巴结被膜外脉管内见癌栓，肠系膜下动脉根部淋巴结。管内见癌栓，肠系膜下动脉根部淋巴结。p术后病理诊断：术后病理诊断：期期术术后病理后病理诊诊断断术术后病理后病理报报告（病理号告（病理号）：直）：直肠肠腺癌腺癌级级，部分，部分为为黏液黏液术后治疗方案如何确定？n按照指南，术后应进行为期个月的辅助治疗按照指南，术后应进行为期个月的辅助治疗:n包括：包括：或或（）或卡培他滨（）的辅助化疗。（）或卡培他滨（）的辅助化疗。n然后进行同期放疗（然后进行同期放疗（或或）或同期卡培他滨）或同期卡培他滨放疗（）放疗（）n然后再进行然后再进行 或或（）或卡培他滨（）的辅助化（）或卡培他滨（）的辅助化疗疗术术后治后治疗疗方案如何确定？按照指南，方案如何确定？按照指南，术术后后应进应进行行为为期个月的期个月的辅辅助治助治疗疗化疗方案：化疗方案：只要肾功能正常，根据病理分期：期，按指南，应用方案和方案？虽然肾功能正常，还应考虑病人长期服用免疫抑制剂，免疫功能低下，对化疗的耐受程度可能会降低，所以降低化疗方案的标准，单用?？化化疗疗方案：只要方案：只要肾肾功能正常，根据病理分期：期，按指南，功能正常，根据病理分期：期，按指南，应应用方案用方案奥沙利铂奥沙利铂n药代动力学：多达的药物在给药小时之内由药代动力学：多达的药物在给药小时之内由尿排出尿排出(的药物在天之后清除的药物在天之后清除)。在肾功能衰。在肾功能衰竭的病人中，仅有可过滤性铂的清除减少，而竭的病人中，仅有可过滤性铂的清除减少，而并不伴有毒性的增加，因此并不需要调整用药并不伴有毒性的增加，因此并不需要调整用药剂量。剂量。n危险人群：肾功能不全者危险人群：肾功能不全者：目前尚无奥沙利铂：目前尚无奥沙利铂用于严重肾功能不全患者的资料。中度肾功能用于严重肾功能不全患者的资料。中度肾功能不全者，开始治疗时可给予推荐的剂量。对于不全者，开始治疗时可给予推荐的剂量。对于轻度肾功能不全者，无需调整剂量。轻度肾功能不全者，无需调整剂量。奥沙利奥沙利铂药铂药代代动动力学：多达的力学：多达的药药物在物在给药给药小小时时之内由尿排出之内由尿排出(的的n无明显的肾毒性无明显的肾毒性无明无明显显的的肾肾毒性毒性希罗达希罗达n清除清除：卡培他滨的代谢产物主要由肾脏：卡培他滨的代谢产物主要由肾脏排除，在尿中恢复原形，排除，在尿中恢复原形，氟氟丙氨酸为丙氨酸为其主要代谢产物（）。其主要代谢产物（）。n肾功能肾功能：尚未对肾功能不全者（指血清：尚未对肾功能不全者（指血清肌酐升高）进行本品药代动力学研究。肌酐升高）进行本品药代动力学研究。希希罗罗达清除达清除：卡培他：卡培他滨滨的代的代谢产谢产物主要由物主要由肾脏肾脏排除，在尿中恢复原排除，在尿中恢复原n三种药物，和卡培他滨，均无明显肾脏损害情况。n在化疗期间，除注意药物的肾脏损害外，还需注意什么？n如消化道的副作用，是否会影响免疫抑制剂的服用与吸收，即是否会影响免疫抑制剂的作用。三种三种药药物物，和卡培他，和卡培他滨滨，均无明，均无明显肾脏损显肾脏损害情况。害情况。放疗方案放疗方案n是否采用；如采用，放疗中的注意事项、放疗强度和放疗剂量如何？与非移植病人有何不同?n移植肾在右侧髂窝，放疗是否会对其产生不良影响；如顾及对移植肾的影响，而调整放疗野（缩小），对放疗的疗效是否会打折扣。放放疗疗方案是否采用；如采用，放方案是否采用；如采用，放疗疗中的注意事中的注意事项项、放、放疗疗强强度和放度和放疗剂疗剂目前术后治疗方案目前术后治疗方案n化疗：卡培他滨 单药方案n未予放疗n最近复查，病人一般状况良好目前目前术术后治后治疗疗方案化方案化疗疗：卡培他：卡培他滨滨 单药单药方案方案病例病例 一般资料一般资料p于，于，p：p诊断：直肠癌；肾移植术后；型糖尿病；诊断：直肠癌；肾移植术后；型糖尿病；高血压病高血压病p既往史：年患肾病综合症；年发展为尿既往史：年患肾病综合症；年发展为尿毒症，行肾移植术（右侧）；年因肾功毒症，行肾移植术（右侧）；年因肾功能不全再次行肾移植术（左侧）能不全再次行肾移植术（左侧）p手术：直肠癌前切除术（）手术：直肠癌前切除术（）病例病例 一般一般资资料于，料于，病例病例 术前检查术前检查p术前检查：免疫功能低下术前检查：免疫功能低下p系列：（）系列：（）p ：（）：（）p ：（）：（）p ：（）：（）p ：（）：（）病例病例 术术前前检查术检查术前前检查检查：免疫功能低下：免疫功能低下病例病例 分期分期p术后病理报告（病理号：）：直肠管状术后病理报告（病理号：）：直肠管状腺癌，溃疡型，侵全层达浆膜外，上下腺癌，溃疡型，侵全层达浆膜外，上下切缘未见癌；肠系膜淋巴结。切缘未见癌；肠系膜淋巴结。p术后病理诊断：术后病理诊断：期期病例病例 分期分期术术后病理后病理报报告（病理号：）：直告（病理号：）：直肠肠管状腺癌，管状腺癌，溃疡溃疡型型病例病例 辅助治疗与预后辅助治疗与预后p辅助治疗：患者术后未予任何辅助治疗辅助治疗：患者术后未予任何辅助治疗p预预 后：术后年个月，死于肝、肺多后：术后年个月，死于肝、肺多发转移发转移病例病例 辅辅助治助治疗疗与与预预后后辅辅助治助治疗疗：患者：患者术术后未予任何后未予任何辅辅助治助治疗疗病例病例 一般资料一般资料p仝，仝，p：p诊断：直肠癌；肾移植术后诊断：直肠癌；肾移植术后p既往史：年因尿毒症，行肾移植术（右既往史：年因尿毒症，行肾移植术（右侧）侧）p手术：直肠癌前切除术（）手术：直肠癌前切除术（）病例病例 一般一般资资料仝，料仝，病例病例 术前检查术前检查p免疫功能：免疫功能低下免疫功能：免疫功能低下p系列：（）系列：（）p ：（）：（）p ：（）：（）p ：（）：（）p ：（）：（）病例病例 术术前前检查检查免疫功能：免疫功能低下免疫功能：免疫功能低下病例病例 分期分期p术后病理报告（病理号：）：直肠管状术后病理报告（病理号：）：直肠管状腺癌，溃疡型，侵及浆膜下层，肿瘤大腺癌，溃疡型，侵及浆膜下层，肿瘤大小为，上下切缘未见癌；肠系膜淋巴结。小为，上下切缘未见癌；肠系膜淋巴结。p术后病理诊断：术后病理诊断：期期病例病例 分期分期术术后病理后病理报报告（病理号：）：直告（病理号：）：直肠肠管状腺癌，管状腺癌，溃疡溃疡型型病例病例 辅助治疗与预后辅助治疗与预后p辅助治疗：卡培他滨辅助治疗：卡培他滨 单药化疗单药化疗 p 个月个月p预预 后：目前术后个月，最近复查随后：目前术后个月，最近复查随p 访，一般情况良好访，一般情况良好病例病例 辅辅助治助治疗疗与与预预后后辅辅助治助治疗疗：卡培他：卡培他滨滨 单药单药化化疗疗 个案报道个案报道 器官移植与结直肠癌的预后器官移植与结直肠癌的预后n患者在肾移植年后，患直肠癌患者在肾移植年后，患直肠癌n在新辅助放化疗后，行直肠低位前切除在新辅助放化疗后，行直肠低位前切除术（）术（）n随后，因孤立性肝转移、孤立性肺转移随后，因孤立性肝转移、孤立性肺转移和胸壁转移行手术切除和胸壁转移行手术切除n最终在开始治疗后个月时，死于癌转移，最终在开始治疗后个月时，死于癌转移，但直到患者死时，其移植器官的功能一但直到患者死时，其移植器官的功能一直良好。直良好。个案个案报报道道 器官移植与器官移植与结结直直肠肠癌的癌的预预后患者在后患者在肾肾移移n 移植病人患恶性肿瘤，只要他们的n 全身情况和移植器官的功能正常，n 就应该接受标准的肿瘤治疗，包括n 新辅助治疗和术后的辅助治疗。n .().,.移植病人患移植病人患恶恶性性肿肿瘤，只要他瘤，只要他们们的的肾移植病人肾移植病人 恶性肿瘤的发病率及预后恶性肿瘤的发病率及预后p ：肾移植：肾移植 例例p 恶性肿瘤恶性肿瘤 例次（例病人）例次（例病人）p 发病率发病率 p死亡率（观察期间）：（）死亡率（观察期间）：（）p死亡时间：个月内：（）死亡时间：个月内：（）p 个月内：（）个月内：（）p 个月内：（）个月内：（）p 个月内：（）个月内：（）肾肾移植病人移植病人 恶恶性性肿肿瘤的瘤的发发病率及病率及预预后后死因分析死因分析（）：肿瘤进展（）：感染（肺炎和败血症）（）：心脏疾病、肺栓塞、脑血管疾病、肝硬化、肝衰竭、急性胰腺炎、结核等 .():,，。死因分析（）：死因分析（）：肿肿瘤瘤进进展展器官移植人群器官移植人群 结直肠癌的特征结直肠癌的特征p美国一项研究显示：器官移植人群的结直肠癌发病与总人群无增加。p但发病年龄更年轻，预后更差。p .().,.器官移植人群器官移植人群 结结直直肠肠癌的特征美国一癌的特征美国一项项研究研究显显示示器官移植组与总人群组器官移植组与总人群组 的结直肠癌发病及预后对比的结直肠癌发病及预后对比发病年龄 器官移植器官移植组组与与总总人群人群组组 的的结结直直肠肠癌癌发发病及病及预预后后对对移植病人患结直肠癌的预后移植病人患结直肠癌的预后p移植病人组各期的年生存率均低于总人群组p移植病人的癌肿在生物学上表现为更具侵袭性p.().,.移植病人患移植病人患结结直直肠肠癌的癌的预预后移植病人后移植病人组组各期的年生存率均低于各期的年生存率均低于总总人群人群移植病人患结直肠癌的预后免疫抑制和诊断时病期较晚是预后差的主要原因。:.().,.,.，.移植病人患移植病人患结结直直肠肠癌的癌的预预后后肿瘤与免疫的关系n免疫监视学说：免疫监视学说：n 机体的免疫系统可以发挥监视作用，识机体的免疫系统可以发挥监视作用，识别并消灭任何表达新抗原的别并消灭任何表达新抗原的“异己异己”成成分或突变细胞，以保持机体内环境的稳分或突变细胞，以保持机体内环境的稳定。当机体免疫功能低下时，无法有效定。当机体免疫功能低下时，无法有效清除异己成分和突变细胞，就可能发生清除异己成分和突变细胞，就可能发生肿瘤。肿瘤。肿肿瘤与免疫的关系免疫瘤与免疫的关系免疫监视监视学学说说：肿瘤与免疫关系n一般来说，肿瘤患者的免疫功能低下n常规肿瘤放疗和化疗可引起免疫功能抑制；免疫功能恢复慢或严重低下者，提示预后较差n手术、放疗和化疗间歇期患者免疫功能低下，是肿瘤复发转移的危险期。肿肿瘤与免疫关系一般来瘤与免疫关系一般来说说，肿肿瘤患者的免疫功能低下瘤患者的免疫功能低下思考 治疗方案n只要肾功能正常，全身情况允许，是否按指南进行？n新辅助治疗？n术后辅助治疗？思考思考 治治疗疗方案只要方案只要肾肾功能正常，全身情况允功能正常，全身情况允许许，是否按指，是否按指思考 n移植病人免疫功能低下，预后差，癌相关死亡仅占n一般而言，期病人在化疗中的受益率为左右，期病人在化疗中的受益率为左右，移植后结直肠癌病人在化疗中的受益率可能更低n是否化疗，化疗方案如何选择?思考思考 移植病人免疫功能低下，移植病人免疫功能低下，预预后差，癌相关死亡后差，癌相关死亡仅仅占占思考 患者及家属在肾移植时，已花费了大量钱财，对移植肾非常非常珍惜，容不得风吹草动；如果化疗或放疗期间，因其他原因出现肾功能异常或其他身体不适，患者及家属极可能“嫁祸于人”。思考思考 患者及家属在患者及家属在肾肾移植移植时时，已花，已花费费了大量了大量钱财钱财，对对移植移植肾肾非常非常 !乌司他丁一种糖蛋白，属蛋白酶抑制剂具有稳定溶酶体膜，抑制溶酶体酶的释放，抑制心肌抑制因子（MDF）产生，清除氧自由基及抑制炎症介质释放的作用。可改善手术刺激引起的免疫功能下降、蛋白代谢异常和肾功能降低，防止手术刺激引起的对内脏器官与细胞的损伤以及改善休克时的循环状态等。乌乌司他丁一种糖蛋白，属蛋白司他丁一种糖蛋白，属蛋白酶酶抑制抑制剂剂个人收集整理，仅供交流学习！个人收集整理，个人收集整理，仅仅供交流学供交流学习习！