起搏与icd适应证-课件

心脏有规律收缩的前提窦房结房室结心脏传导系统HPS系统一、传统适应证 过缓性心律失常病态窦房结病态窦房结综合征综合征房室阻滞房室阻滞(一)、窦房结功能不全n n窦性心动过缓n n窦性停搏n n窦房阻滞n n慢快综合症n n变时性功能不全心排量窦房结功能不全-变时性功能不全最大静止心率时间开始活动停止活动快不稳慢正常血流动力学每搏心输出量每搏心输出量(SV)心心 率率(HR)心排血量心排血量(CO)=SV X HRX 1.5X 3.04.5 X(二)、房室阻滞部位房室结希氏束双侧束支程度IIIIII病变部位在房室结常表现为I度和II度工型阻滞 逸搏QRS波一般为窄的易受自主神经影响阿托品可改善房室阻滞(1)-房室结阻滞n n希氏束内阻滞n n平时无症状、间歇性房室阻滞-完全性n n正常心电图或轻度P-R延长n n逸搏心律心室为窄QRS波n n希氏束电图(HBE)作最终诊断n n代表心肌有病变n n需起搏治疗房室阻滞(2)-希氏束内阻滞n n束支阻滞n n分支阻滞n n束支+分支阻滞n n室内弥漫性阻滞房室阻滞(2)-束支内阻滞右束支阻滞右束支阻滞左束支阻滞左束支阻滞交替束支阻滞交替束支阻滞束支阻滞束支阻滞I度度AVB电轴左电轴左/右偏右偏室内三支阻滞室内三支阻滞心脏输出量心脏输出量=心率心率 x 每搏搏出量每搏搏出量n n晕厥或晕厥前症状n n头晕n n充血性心力衰竭n n精神混乱n n心悸气短n n活动受限心动过缓程度伴随的心动过速心功能状态心脏输出量心脏输出量=心率心率 x 每搏排出量每搏排出量n n脉冲发生器uu电源或电池n n电极和导线uu阴极（负电极）uu阳极（正电极）n n人体组织脉冲脉冲发生发生器器电极电极阳极阳极阴极阴极起搏系统各部分与人体组织结合形成一个完整的电路VVIVVVAAAAVVVVDDD二、心脏起搏适应证进展仪器进展+植入技术进展+大规模多中心临床研究今日适应证起搏器适应证分类(91年)n n I I类适应证类适应证 uu有证据表明和有证据表明和/或一致认为需要植入永久性起搏器或一致认为需要植入永久性起搏器,起起搏器植入搏器植入“有益、有用、有效有益、有用、有效”。n n II II类适应证类适应证 uu使用永久性起搏器有用性及有效性但对是否有必要植使用永久性起搏器有用性及有效性但对是否有必要植入尚有意见分歧入尚有意见分歧t tIIa IIa 类：类：证据证据/意见的偏向有用意见的偏向有用/有效有效t tIIb IIb 类：类：还不能由证据还不能由证据/意见明确说明有用意见明确说明有用/有效有效 n n IIIIII类适应证类适应证 -有证据表明和有证据表明和/或一致认为植入起搏器对病或一致认为植入起搏器对病人无利、无效甚至有害。人无利、无效甚至有害。窦房结功能障碍(98-02)I I 类适应证类适应证n n窦房结功能不全，有症状，并有与心动过缓有关的证据，窦房结功能不全，有症状，并有与心动过缓有关的证据，某些病人心动过缓与常规量药物有关某些病人心动过缓与常规量药物有关n n有症状变时性功能不全有症状变时性功能不全II II 类适应证类适应证n nIIaIIa类：类：uu有自发窦房结功能不全或因常规量药物有关，心率有自发窦房结功能不全或因常规量药物有关，心率 40 bpm40 bpm，但症状和心动过缓之间的关联不明显，但症状和心动过缓之间的关联不明显uu不明原因晕厥，经电生理捡查发现窦房结功能不全不明原因晕厥，经电生理捡查发现窦房结功能不全不明原因晕厥，经电生理捡查发现窦房结功能不全不明原因晕厥，经电生理捡查发现窦房结功能不全(C)(C)(C)(C)n nIIb IIb 类：心率经常类：心率经常 40 bpm40 bpm40 bpm40 bpm(原为原为原为原为30,C30,C30,C30,C)，病人于清醒时，病人于清醒时有轻微症状有轻微症状诊断明确诊断明确诊断明确诊断明确有相关症状有相关症状有相关症状有相关症状窦房结功能障碍(98-02)III类适应证类适应证n n无症状窦房结功能不全无症状窦房结功能不全,包括长期用药引起的心动过缓包括长期用药引起的心动过缓(HR40bpm)(HR 3 3 秒秒,清醒时逸搏频率清醒时逸搏频率 40 bpm 40 bpm,尤其伴有心脏扩大尤其伴有心脏扩大尤其伴有心脏扩大尤其伴有心脏扩大和左心功能不全和左心功能不全和左心功能不全和左心功能不全(B,C)(B,C)u无症状的 II II 型AVB，窄QRS波(若QRS波宽升为I类,B)u无症状的 II I 型房室传导阻滞，顺带电生理检查发现其阻滞部位在希氏-浦肯野系统(B)uI 或II AVB，有起搏器综合征的症状，用临时的房室起搏时症状减轻(B)房室阻滞-适应证(98-02)II 类适应症类适应症nIIb 类：u显著的I 房室传导阻滞 PR 300 毫秒，病人有左室功能障碍，房室间期较短时可使血液动力学改善(C)uu神经肌源性疾病伴神经肌源性疾病伴神经肌源性疾病伴神经肌源性疾病伴I I 甚至任何程度的甚至任何程度的甚至任何程度的甚至任何程度的AVB,AVB,无论症状如何无论症状如何无论症状如何无论症状如何(B)(B)房室阻滞-适应证(98-02)III类适应症类适应症n n无症状的无症状的 I AVB (B)I AVB (B)n n在希氏束以上的无症状的在希氏束以上的无症状的 II I II I 型型AVB(C)AVB(C)n n房室传导阻滞有望消退并不太可能复发（例如房室传导阻滞有望消退并不太可能复发（例如药物中毒、急性心肌病变药物中毒、急性心肌病变或在无症状睡眠呼吸或在无症状睡眠呼吸暂停综合征暂停综合征）(B)(B)双束支和三束支阻滞（慢性）-适应证(98-02)I 类适应证类适应证n间歇 III 房室阻滞(B)nII II 型房室阻滞(B)n n交替性束支阻滞交替性束支阻滞(C)(C)II 类适应证类适应证nIIa类：u晕厥不能(证明)表明由房室传导阻滞引起的，但其他可能的原因已被排除，特别是室速(B)uHV 间期延长(100 毫秒)(B)u起搏引起的非生理性的希氏束下阻滞(B)双束支和三束支阻滞（慢性）-适应证(2019)II 类适应证类适应证IIbIIb类：类：(新加新加)uu神经肌源性疾病引起的任何程度的束支及分支阻滞神经肌源性疾病引起的任何程度的束支及分支阻滞,无论无论是否有症状是否有症状(C)(C)III类适应证类适应证uu分支阻滞无症状也没有房室传导阻滞分支阻滞无症状也没有房室传导阻滞(B)(B)uu分支阻滞伴有分支阻滞伴有 I I 房室传导阻滞但无症状房室传导阻滞但无症状(B)(B)LQTSSyncopeSSSAVB心脏抑制型混合型血管抑制型按压颈动脉窦窦性停搏3秒收缩压下降50mmHg 起搏器适应证 颈动脉窦过敏综合征颈动脉窦过敏综合征及神经心源性晕厥-适应证(98-02)I I类适应证类适应证类适应证类适应证uu由于颈动脉窦刺激反复晕厥，在未用引起窦房由于颈动脉窦刺激反复晕厥，在未用引起窦房结及房室结功能抑制药物情况下轻度颈动脉窦按结及房室结功能抑制药物情况下轻度颈动脉窦按压引起心室停搏压引起心室停搏33秒秒(C)(C)II类适应证类适应证nIIau反复晕厥无明确促发因素反复晕厥无明确促发因素,但有过敏心脏抑制反应但有过敏心脏抑制反应(C)u不明原因晕厥不明原因晕厥,电生理捡查窦房结功能及房室结功能异常电生理捡查窦房结功能及房室结功能异常uu明显症状、反复神经心源性晕厥合伴自发的或倾斜试验明显症状、反复神经心源性晕厥合伴自发的或倾斜试验明显症状、反复神经心源性晕厥合伴自发的或倾斜试验明显症状、反复神经心源性晕厥合伴自发的或倾斜试验时心动过缓时心动过缓时心动过缓时心动过缓(B)(B)颈动脉窦过敏综合征及神经心源性晕厥-适应证(98-02)II类适应证类适应证n nIIbu神经介导性晕厥合并倾斜试验时明显心动过缓神经介导性晕厥合并倾斜试验时明显心动过缓III级适应证级适应证n对颈动脉窦刺激有心脏抑制反应但无症状或仅有对颈动脉窦刺激有心脏抑制反应但无症状或仅有迷走神经症状迷走神经症状迷走神经症状迷走神经症状(C)(C)n对颈动脉窦刺激有过敏反应，有迷走神经症状对颈动脉窦刺激有过敏反应，有迷走神经症状n反复晕厥、头晕等但无过敏性心脏抑制反应反复晕厥、头晕等但无过敏性心脏抑制反应(C)n场景性晕厥场景性晕厥(C)肥厚梗阻型心肌病-适应证(98-02)I I类适应证类适应证类适应证类适应证n n合并窦房结功能不全及合并窦房结功能不全及合并窦房结功能不全及合并窦房结功能不全及AVB(C)AVB(C)IIII类适应证类适应证类适应证类适应证n nIIbIIbn n药物难治、症状、休息或应激下流出道梗阻药物难治、症状、休息或应激下流出道梗阻药物难治、症状、休息或应激下流出道梗阻药物难治、症状、休息或应激下流出道梗阻 (C A)(C A)IIIIII类适应证类适应证类适应证类适应证n n无症状或药物有效无症状或药物有效无症状或药物有效无症状或药物有效n n有症状但无流出道梗阻证据有症状但无流出道梗阻证据有症状但无流出道梗阻证据有症状但无流出道梗阻证据 扩张型心肌病-适应证(98-02)I类适应证类适应证n合并窦房结功能不全及合并窦房结功能不全及AVBII类适应证类适应证nIIa双心室起搏用于药物难治性心衰，心功能双心室起搏用于药物难治性心衰，心功能双心室起搏用于药物难治性心衰，心功能双心室起搏用于药物难治性心衰，心功能III-IVIII-IV，特发性或，特发性或，特发性或，特发性或缺血性心肌病，缺血性心肌病，缺血性心肌病，缺血性心肌病，QRS130ms,LVED 55mm,EF 130ms,LVED 55mm,EF 120msUCG:心脏扩大60mm二尖辨返流A/E峰融合EF 85%患者?一级预防一级预防二级预防二级预防SCD的危险因素n n曾有曾有SCDSCD发作者发作者 50%50%n n曾有曾有VTVT发作者发作者 20-50%20-50%n nEFEF降低降低 13-19%13-19%n n有有SCDSCD家族史家族史 50%50%n n有心梗病史有心梗病史 75%75%n n冠心病冠心病 20-50%20-50%n n肥厚性心肌病肥厚性心肌病 15%15%n n心肌增厚心肌增厚 19%19%n n长长Q-TQ-T综合征综合征 60%60%n n心肌缺血情况下室性早搏心肌缺血情况下室性早搏 6-25%6-25%n n扩张性心肌病并心衰扩张性心肌病并心衰 47%47%n n致心律失常性右心室发育不全致心律失常性右心室发育不全 29%29%n n不明原因晕厥不明原因晕厥 808520009095AVIDCASHCIDSSCD-HeFTMADIT-IIMUSTTMADIT-I一级一级二级二级ICD-适应证(98-02)I I类适应证类适应证类适应证类适应证n因室速、室颤引起的心脏骤停，除外暂时性、可逆性原因因室速、室颤引起的心脏骤停，除外暂时性、可逆性原因(A)n自发性持续性室速自发性持续性室速 合并器质性心脏病合并器质性心脏病合并器质性心脏病合并器质性心脏病(B)(B)n不明原因的晕厥,合并电生理诱发出持续性VT,血流动力学不稳定，药物无效、不能耐受(B)n非持续性室速,有冠脉疾病,心梗病史、合并左室功能低下,电生理检查诱发出持续性VT/VF,I类抗心律失常药不抑制(B A)n n自发性持续性室速，自发性持续性室速，自发性持续性室速，自发性持续性室速，无器质性心脏病，其它治疗困难无器质性心脏病，其它治疗困难无器质性心脏病，其它治疗困难无器质性心脏病，其它治疗困难(C)(C)ICD-适应证(98-02)n nIIII类适应证类适应证类适应证类适应证n nIIa(IIa(新加新加新加新加)左室功能低下，左室功能低下，左室功能低下，左室功能低下，LVEF30%LVEF30%，心梗后一月，冠脉术后三月，心梗后一月，冠脉术后三月，心梗后一月，冠脉术后三月，心梗后一月，冠脉术后三月(B)(B)来自来自MEDIT II试验试验ICD-适应证(98-02)n nIIII类适应证类适应证类适应证类适应证n nIIb IIb u临床推测心脏停跳是由于VF引起,而由于其它原因不能行电生理检查(C)u等待心脏移植，因室速产生严重症状(晕厥晕厥)(C)(C)u家族性或遗传性的高危状况导致致命性室性心动过速如长QT综合征、肥厚性心肌病(B)u非持续性室速，合并冠脉疾病,心梗病史、左室功能低下者,电生理检查诱发出持续性VT/VF(B)u不明原因晕厥，心功能低下，电生理检查诱发出室性心律失常(C)ICD-适应证(98-02)nII类适应证类适应证nIIb 不明原因晕厥，家族中有猝死史，合并不明原因晕厥，家族中有猝死史，合并不明原因晕厥，家族中有猝死史，合并不明原因晕厥，家族中有猝死史，合并RBBB+STRBBB+ST抬高抬高抬高抬高(Brugada)(C)(Brugada)(C)晕厥合并进展型器质性心脏病，病因难定晕厥合并进展型器质性心脏病，病因难定晕厥合并进展型器质性心脏病，病因难定晕厥合并进展型器质性心脏病，病因难定(无创、有创无创、有创无创、有创无创、有创)(C)(C)n原因不明的晕厥，没有可诱发的室性快速心律失常，也无器质性心脏病也无器质性心脏病n无休止的室速或室颤n外科手术或导管消融可治的室速或室颤，例如伴随预激综合征的房性心律失常、右室流出道室速、特发性左室室速或分支性室速n由于一过性或可逆性病症(如急性心肌梗塞、电解质紊乱、药物、创伤)所致的室性快速心律失常，而上述病症能被纠正使危险性降低而上述病症能被纠正使危险性降低n明显得精神性疾病，可能被器械植入术所加重，或是不能进行系统的随访。n预期生存期14%);(14%);n n房室顺序起搏以保持较好的血流动力学，避免心房室顺序起搏以保持较好的血流动力学，避免心功能的恶化功能的恶化uu 30%30%合并缓慢型心律失常合并缓慢型心律失常;14%14%心衰死亡心衰死亡n n起搏心房预防房性快速心律失常起搏心房预防房性快速心律失常;n n对需要植入对需要植入ICDICD的的HOCMHOCM患者，双心腔患者，双心腔ICDICD避免了分避免了分别植入一套别植入一套ICDICD和双心腔起搏器，防止互相干扰和双心腔起搏器，防止互相干扰的发生。的发生。双心腔ICD-适应证n n任任何何合合并并心心动动过过缓缓或或潜潜在在心心动动过过缓缓的的患患者者(使用抗心律失常药使用抗心律失常药)n n合合并并阵阵发发房房性性心心律律失失常和室上速患者常和室上速患者n n合并心功能不全患者合并心功能不全患者n n合并合并HOCMHOCM患者。患者。DAVID试验(2019)标准ICD适应证无起搏适应证EF33秒，秒，秒，秒，uu睡眠时并不会产生症状，睡眠时并不会产生症状，睡眠时并不会产生症状，睡眠时并不会产生症状，uu过缓导致过速型室性心律失常过缓导致过速型室性心律失常过缓导致过速型室性心律失常过缓导致过速型室性心律失常n n抗心动过缓起搏治疗为一线治疗手段抗心动过缓起搏治疗为一线治疗手段抗心动过缓起搏治疗为一线治疗手段抗心动过缓起搏治疗为一线治疗手段建 议n n药物导致心动过缓药物导致心动过缓药物导致心动过缓药物导致心动过缓起搏治疗的适应证起搏治疗的适应证起搏治疗的适应证起搏治疗的适应证uu常规药物、必须使用常规药物、必须使用常规药物、必须使用常规药物、必须使用n n慢快型病窦慢快型病窦慢快型病窦慢快型病窦积极考虑起搏治疗积极考虑起搏治疗积极考虑起搏治疗积极考虑起搏治疗uu同时可预防房颤同时可预防房颤同时可预防房颤同时可预防房颤(预防房颤功能起搏器预防房颤功能起搏器预防房颤功能起搏器预防房颤功能起搏器)uu但不主张单纯因房颤植入起搏器但不主张单纯因房颤植入起搏器但不主张单纯因房颤植入起搏器但不主张单纯因房颤植入起搏器n n神经介导性晕厥神经介导性晕厥神经介导性晕厥神经介导性晕厥可积极考虑起搏治疗可积极考虑起搏治疗可积极考虑起搏治疗可积极考虑起搏治疗uu20192019年归为年归为年归为年归为IIbIIb类适应证类适应证类适应证类适应证uu20192019年定为年定为年定为年定为IIaIIa类适应证类适应证类适应证类适应证(起搏器进步起搏器进步起搏器进步起搏器进步)建 议n n扩张型心肌病充血性心力衰竭扩张型心肌病充血性心力衰竭uu不主张使用双心腔起搏器不主张使用双心腔起搏器n n合并室内传导阻滞的心力衰竭合并室内传导阻滞的心力衰竭uu(缺血性、非缺血性缺血性、非缺血性)uu双心室起搏治疗双心室起搏治疗建 议n nICDICD预防预防预防预防 SCDSCD己得到多个大规模临床试验证明。己得到多个大规模临床试验证明。己得到多个大规模临床试验证明。己得到多个大规模临床试验证明。n nSCDSCD的二级预防的二级预防的二级预防的二级预防ICDICD可作为一线治疗。可作为一线治疗。可作为一线治疗。可作为一线治疗。n nSCDSCD一级预防能明确改善患者生存率，猝死的一级预防能明确改善患者生存率，猝死的一级预防能明确改善患者生存率，猝死的一级预防能明确改善患者生存率，猝死的高危患者也是高危患者也是高危患者也是高危患者也是ICDICD的适应证。的适应证。的适应证。的适应证。n n双心腔双心腔双心腔双心腔ICDICD的利弊有待进一步观察的利弊有待进一步观察的利弊有待进一步观察的利弊有待进一步观察规范化 我国对临床诊疗的要求医生医生 决定决定整体化患者的整体情况并存的疾病个体化不同病人个体情况特殊化心理状况和经济情况谢谢!