西安凤城医院ICD课件

ICD-10简介及疾病主要诊断的选择质控科 蔡云飞一、ICD-10的概念 ICDICD是世界卫生组织（是世界卫生组织（WHOWHO）制定的疾病）制定的疾病 分类方法，是疾病分类的国际统一标准。分类方法，是疾病分类的国际统一标准。ICDICD是是 International lassificationInternational lassification of Diseases of Diseases 字头的缩写。字头的缩写。-10-10 代表国际疾病分类第十次修订本代表国际疾病分类第十次修订本 （简称（简称ICD-10ICD-10）。）。ICD的修订过程目前使用的是国际疾病分类第10次修订版，简称ICD-10。二、ICD-10编码结构 ICD-10 ICD-10 是用英文是用英文2626个字母进行编码的。个字母进行编码的。除字母除字母 U U 空白外，其余空白外，其余2525个字母均被应用。个字母均被应用。字母字母 U U 空白，用于新疾病或未知疾病的编空白，用于新疾病或未知疾病的编 码和特殊的临床研究编码。码和特殊的临床研究编码。ICD-10ICD-10编码结构由英文字母加数字的方法表编码结构由英文字母加数字的方法表 示一个疾病或一组疾病（即字母数字编码）。示一个疾病或一组疾病（即字母数字编码）。三、ICD分类的基本原则 根据疾病的重要程度分组。根据疾病的重要程度分组。如：如：B20-B24 B20-B24 人类免疫缺陷病毒病人类免疫缺陷病毒病 AIDS AIDS 根据疾病的发生频率分组。根据疾病的发生频率分组。如：如：J21J21急性支气管炎急性支气管炎 对于不严重或发生频率低的疾病将被分类到对于不严重或发生频率低的疾病将被分类到“其他其他”组别中。组别中。四、ICD-10疾病诊断命名原则 按按ICD-10ICD-10疾病分类轴心，疾病诊断命名基本原疾病分类轴心，疾病诊断命名基本原 则有四个方面（但不一定出现在一个诊断中）。则有四个方面（但不一定出现在一个诊断中）。规范的疾病诊断名称应包括：规范的疾病诊断名称应包括：病因病因+解剖部位解剖部位+病理改变病理改变+临床表现临床表现 如：结核性脑膜炎如：结核性脑膜炎 结核性（病因）结核性（病因）+脑膜（解剖部位）脑膜（解剖部位）+炎（病理改变）炎（病理改变）五、疾病分类轴心 疾病分类轴心是分类时所采用疾疾病病的的某某种种特特征征。在国际疾病分类中，使用的疾病特征可以归纳为四大类，即病病因因、部部位位、临临床床表表现现（包包括括：症症状状、体体征征、分分期期、分分型型、性性别别、年年龄龄、急急慢慢性性、发发病病时时间间等等）和和病病理理，因此国际疾病分类称之为多轴心分类。疾病分类的轴心也是分类的标准，标准一旦确立，分类将围绕着标准进行。通常国际疾病分类的每个层次的分类轴心只有一个，例如，第一章某些传染病和寄生虫病的各个类目，都是以病因为分类标准，但是类目下的亚目分类，个别情况有两个分类轴心，例如：A19 粟粒性结核病的亚目，A19.0至A19.2的分类轴心是以部位为轴心，而这个类目的主要分类轴心却是临床表现的急慢性。一个层次中出现两个分类轴心的情况是特殊情况。由于ICD-10分类原则是按每个疾病的分类轴心不同，分类编码归属不同。医生在书写诊断名称时，应尽量按ICD-10诊断原则命名，尽量全面、完整、准确，进行规范诊断。ICD的基本结构及分系统介绍第一卷第一卷第一卷第一卷 类目表类目表类目表类目表第二卷第二卷第二卷第二卷 指导手册指导手册指导手册指导手册第三卷第三卷第三卷第三卷 字母顺序索引字母顺序索引字母顺序索引字母顺序索引ICD的结构序号序号疾疾 病病 系系 统统编码范围编码范围1第一章第一章 某些传染病和寄生虫病某些传染病和寄生虫病 A00-B99A00-B992第二章第二章 肿瘤肿瘤C00-D48C00-D483第三章第三章 血液及造血器官疾病和某些实际免疫机制的疾患血液及造血器官疾病和某些实际免疫机制的疾患D50-D89D50-D894第四章第四章 内分泌、营养和代谢疾病内分泌、营养和代谢疾病 E00-E90E00-E905第五章第五章 精神和行为障碍精神和行为障碍 F00-F99F00-F996第六章第六章 神经系统疾病神经系统疾病 G00-G99G00-G997第七章第七章 眼和附器疾病眼和附器疾病 H00-H59H00-H598第八章第八章 耳和乳突疾病耳和乳突疾病 H60-H95H60-H959第九章第九章 循环系统疾病循环系统疾病I10-I99I10-I9910第十章第十章 呼吸系统疾病呼吸系统疾病J00-J99J00-J9911第十一章第十一章 消化系统疾病消化系统疾病K00-K93K00-K9312第十二章第十二章 皮肤和皮下组织疾病皮肤和皮下组织疾病 L00-L99L00-L9913第十三章第十三章 肌肉骨骼系统和结缔组织疾病肌肉骨骼系统和结缔组织疾病M00-M99M00-M9914第十四章第十四章 泌尿生殖系统疾病泌尿生殖系统疾病N00-N99N00-N9915第十五章第十五章 妊娠，分娩和产褥期妊娠，分娩和产褥期O00-O99O00-O9916第十六章第十六章 起源于围生期的某些情况起源于围生期的某些情况P00-P96P00-P9617第十七章第十七章 先天性畸形，变形和染色体异常先天性畸形，变形和染色体异常Q00-Q99Q00-Q9918第十八章第十八章 症状症状,体征和临床与实验异常所见体征和临床与实验异常所见,不可归他处不可归他处R00-R99R00-R9919第十九章第十九章 损伤，中毒和外因的某些其他后果损伤，中毒和外因的某些其他后果S00-T98S00-T9820第二十章第二十章 疾病和死亡的外因疾病和死亡的外因V01-Y98V01-Y9821第二十一章第二十一章 影响健康状况和与保健机构接触的因素影响健康状况和与保健机构接触的因素Z00-Z99Z00-Z9922第二十二章第二十二章 用于特殊目的的分类用于特殊目的的分类U00-U99U00-U99医院评审要求.4.27.2.4 【C】病案首页诊断填写完整，主要诊断的正确率达到100%【B】符合“C”，并病案首页中的疾病诊断顺序、主要诊断与主要手术、操作选择应符合卫生部与国际疾病分类规定要求。【A】符合“B”，并主管部门对整改措施落实情况进行追踪与评价，监管与持续改进有成效。1.1.2.1 规定年度内门诊、住院、手术疾病前规定年度内门诊、住院、手术疾病前20顺位顺位疾病分类库和手术库、编码人员资质卫生部医院评审标准医疗质量评价 对住院重点疾病：总例数、死亡例数、二周与一月对住院重点疾病：总例数、死亡例数、二周与一月 内再住院例数（按内再住院例数（按ICD-10ICD-10编码进行检查）。编码进行检查）。1 1）急性心肌梗塞急性心肌梗塞 ICD-10ICD-10：I21-I22I21-I22 2 2）充血性心力衰竭充血性心力衰竭 ICD-10:I50.0ICD-10:I50.0 3 3）脑出血和脑梗塞脑出血和脑梗塞 ICD-10:I60-I63ICD-10:I60-I63 4 4）创伤性颅脑损伤创伤性颅脑损伤 ICD-10:S06 ICD-10:S06 5 5）消化道出血（无并发症）消化道出血（无并发症）ICD-10:K25-K28ICD-10:K25-K28 伴有伴有.0-.2.0-.2，.4-.6.4-.6亚目编码，亚目编码，K29.0,K92.2K29.0,K92.2 6 6）累及身体多个部位的损伤累及身体多个部位的损伤 ICD-10:T00-T07ICD-10:T00-T07 7 7）细菌性肺炎（成人、无并发症）细菌性肺炎（成人、无并发症）ICD-10:J10.0,J11.0ICD-10:J10.0,J11.0，J12-J18 J12-J18（不包括（不包括J17*J17*）8 8）慢性阻塞性肺疾病慢性阻塞性肺疾病 ICD-10:J44ICD-10:J449 9）糖尿病伴短期并发症与长期并发症糖尿病伴短期并发症与长期并发症 ICD-10:E10-E14ICD-10:E10-E141010）结节性甲状腺肿）结节性甲状腺肿 ICD-10:E04ICD-10:E0411)11)11)11)急性阑尾炎伴弥漫性腹膜炎及脓肿急性阑尾炎伴弥漫性腹膜炎及脓肿急性阑尾炎伴弥漫性腹膜炎及脓肿急性阑尾炎伴弥漫性腹膜炎及脓肿 ICD-10:K35.0ICD-10:K35.0ICD-10:K35.0ICD-10:K35.0，K35.1K35.1K35.1K35.112)12)12)12)前列腺增生前列腺增生前列腺增生前列腺增生 ICD-10:N40ICD-10:N40ICD-10:N40ICD-10:N4013)13)13)13)肾功能衰竭肾功能衰竭肾功能衰竭肾功能衰竭 ICD-10:N17-N19ICD-10:N17-N19ICD-10:N17-N19ICD-10:N17-N1914)14)14)14)败血症（成人）败血症（成人）败血症（成人）败血症（成人）ICD-10:A40-A41ICD-10:A40-A41ICD-10:A40-A41ICD-10:A40-A4115)15)15)15)高血压病（成人）高血压病（成人）高血压病（成人）高血压病（成人）ICD-10:I10-I15ICD-10:I10-I15ICD-10:I10-I15ICD-10:I10-I1516)16)16)16)急性胰腺炎急性胰腺炎急性胰腺炎急性胰腺炎 ICD-10:K85ICD-10:K85ICD-10:K85ICD-10:K8517)17)17)17)恶性肿瘤术后化疗恶性肿瘤术后化疗恶性肿瘤术后化疗恶性肿瘤术后化疗ICD-10:Z51.101ICD-10:Z51.101ICD-10:Z51.101ICD-10:Z51.10118)18)18)18)恶性肿瘤维持性化学治疗恶性肿瘤维持性化学治疗恶性肿瘤维持性化学治疗恶性肿瘤维持性化学治疗ICD-10:Z51.201ICD-10:Z51.201ICD-10:Z51.201ICD-10:Z51.201、Z51.103Z51.103Z51.103Z51.103手术并发症与病人安全指标 主要诊断主要诊断ICD-10ICD-10编码为编码为512.1512.1或其他诊断编码为或其他诊断编码为512.1512.1的患者。的患者。ICD-9-CM-3ICD-9-CM-3手术手术/操作编码为膈肌修复手术的患者。操作编码为膈肌修复手术的患者。主要诊断主要诊断ICD-9-CMICD-9-CM编码显示发生了技术问题。编码显示发生了技术问题。入入院院时时，已已经经出出现现肺肺炎炎情情况况或或编编码码为为997.3997.3（主主诊诊断断为为肺肺炎炎或或997.3997.3或其他诊断为肺炎或或其他诊断为肺炎或997.3997.3，但在入院是已存在）的患者。，但在入院是已存在）的患者。主主要要诊诊断断或或其其他他诊诊断断（入入院院时时已已存存在在）ICD-9-CM ICD-9-CM 编编码码为为 999.31 999.31 的患者。的患者。主主要要诊诊断断或或其其他他诊诊断断（入入院院时时已已存存在在）ICD-9-CM ICD-9-CM 编编码码为为 999.3 999.3 或或996.62996.62的患者等。的患者等。在合理使用抗菌药监控指标方面 评审细则评审细则按按抗菌药物临床应用指导原则抗菌药物临床应用指导原则 要求，首选使用要求，首选使用“一、二代头孢类抗菌药物一、二代头孢类抗菌药物”作为预防性抗菌药。作为预防性抗菌药。如果使用其它类抗菌药物，在病历中必须有如果使用其它类抗菌药物，在病历中必须有 充分说明理由与指症的记录。充分说明理由与指症的记录。对对使用预防性抗菌药物的选择对象，使用预防性抗菌药物的选择对象，按照按照ICD-9-CM-3ICD-9-CM-3编码也选定了手术种类。编码也选定了手术种类。列入围手术期预防性抗菌药使用手术名称列入围手术期预防性抗菌药使用手术名称如：如：子宫摘除术：子宫摘除术：ICD-9-CM-3ICD-9-CM-3：68.4(68.4(经腹经腹););68.5(68.5(经阴道经阴道);68.6();68.6(经腹子根治性经腹子根治性););ICD-9-CM-3 ICD-9-CM-3：68.7(68.7(经阴道子宫根治性经阴道子宫根治性)半月板摘除术半月板摘除术 ICD-9-CM-3ICD-9-CM-3：80.80.甲状腺切除术甲状腺切除术ICD-9-CM-3ICD-9-CM-3：06.4(06.4(甲状腺全甲状腺全 部切部切 除术除术)剖宫产剖宫产 ICD-9-CM-3:74.1ICD-9-CM-3:74.1 腹股沟钭疝修补术腹股沟钭疝修补术 ICD-9-CM-3ICD-9-CM-3：53.053.0等。等。（均按（均按ICD-9-CM-3ICD-9-CM-3编码进行抽查）。编码进行抽查）。ICD-10与临床路径在卫生部制定的在卫生部制定的2222个专业个专业112112个病种个病种 临床路径标准临床路径标准第一诊断标准均按第一诊断标准均按ICD-10ICD-10 和和ICD-9-CM-3ICD-9-CM-3进行选择的。进行选择的。如：肺血栓栓塞症：临床路径第一诊断如：肺血栓栓塞症：临床路径第一诊断 （ICD-10ICD-10：I26.001/I26.901I26.001/I26.901）不稳定性心绞痛：临床路径第一诊断不稳定性心绞痛：临床路径第一诊断 （ICD-10ICD-10：I20.0/20.1/20.9I20.0/20.1/20.9）行冠状动脉内支架置入术：临床路径第一诊断行冠状动脉内支架置入术：临床路径第一诊断 （ICD-9-CM-3ICD-9-CM-3：36.06/36.0736.06/36.07）1 1型糖尿病（不伴急性并发症）：第一诊断型糖尿病（不伴急性并发症）：第一诊断 （ICD-10ICD-10：E10.2-E10.9E10.2-E10.9）等。）等。ICD-10与单病种管理 单病种质量指标：单病种质量指标：第一诊断第一诊断 按按ICD-10ICD-10和和ICD-9-CM-3ICD-9-CM-3。如：急性心肌梗死（如：急性心肌梗死（ICD-10ICD-10：I21.0-I21.3I21.0-I21.3，I21.4I21.4，I21.9I21.9）心力衰竭（心力衰竭（ICD-10ICD-10：I50I50）脑梗死（脑梗死（ICD-10ICD-10：I63I63）髋关节置换术（髋关节置换术（ICD 9-CM-3 81.51-52ICD 9-CM-3 81.51-52）、）、膝关节置换术（膝关节置换术（ICD 9-CM-3 81.54ICD 9-CM-3 81.54）冠状动脉旁路移植术（冠状动脉旁路移植术（ICD 9-CM-3 36.1ICD 9-CM-3 36.1）主要诊断的选择作用：作用：统计分类统计分类 （形成疾病、手术谱）（形成疾病、手术谱）医疗管理医疗管理 （合理用药、临床路径）（合理用药、临床路径）流行学病流行学病 （疾病预防）（疾病预防）医疗付费医疗付费 （DRGsDRGs）提高疾病分类质量是保护医院利益提高疾病分类质量是保护医院利益世世界界卫卫生生组组织织和和我我国国卫卫生生部部规规定定，当当就就诊诊者者存存在在着着一一种种以以上上的的疾疾病病、损损伤伤或或情情况况时时，需需选选择择其其中中的的一一个个主主要要诊诊断断进进行行分分类统计类统计。主要诊断定义：经研究确定的导致患者本次住院就医主要原因的疾病（或健康状况）。患者一次住院只能有一个主要诊断。其它诊断填写原则1、填写其它诊断时，应先填写并发症，再填写伴随症。2、在填写并发症及伴随症时，应按照疾病的严重程度由重至轻的顺序填写。3、患者既往发生的病症及治疗情况，对本次入院主要疾病和并发症的诊断、治疗及预后有影响的（临床评估；治疗处理；诊断性操作；增加护理量和/或监测），应视为伴随症填写在病案首页其它诊断栏目内。对对病病例例主主要要诊诊断断的的指指定定，应应由由医医治治病病人人的的临临床床医医师师负负责责填填写写于于病病案案首首页页主主要要诊诊断断栏栏内内（列列为为第第一一条条），由由于于医医师师直直接接负负责责疾疾病病的的诊诊治治，所所以以一一般般情情况况下下要要尊尊重重医医师师对对主主要要诊诊断断的的指指定定。若若发发现现医医师师指指定定不不当当，只只要要有有可可能能应应退退还还负负责责医医师师改改正正；如如果果不不能能，编编码码统统计计人人员员应应根据主要诊断选择原则予以修正。根据主要诊断选择原则予以修正。主要诊断选择的原则主要诊断选择的原则总则（三大原则）：总则（三大原则）：1.1.对患者健康危害最大对患者健康危害最大2.2.花费医疗精力最多花费医疗精力最多3.3.住院时间最长的疾病住院时间最长的疾病1.对患者健康危害最大对患者健康危害最大例例：急急性性坏坏疽疽性性阑阑尾尾炎炎伴伴穿穿孔孔，阑阑尾尾切切除除术术后后发发生生急急性性前前壁壁心心肌肌梗梗死死，进进行行PCIPCI治治疗疗，出出院院时时应应考考虑虑急急性性前前壁壁心心肌肌梗梗死死做做为为主主要诊断。要诊断。应选择：急性前壁心肌梗死应选择：急性前壁心肌梗死 I21.0I21.02.花费医疗精力最多花费医疗精力最多 此次住院的目的和主要治疗的疾病此次住院的目的和主要治疗的疾病 例：例：膝骨性关节炎膝骨性关节炎 股骨头坏死股骨头坏死 住院行人工髋关节置换术住院行人工髋关节置换术 应选择：股骨头坏死应选择：股骨头坏死 M87.95M87.95 3.住院时间最长的疾病住院时间最长的疾病 治疗时间长的疾病治疗时间长的疾病 例：全身重度烧伤例：全身重度烧伤 肺炎肺炎 共住院共住院128128天，其中肺炎治疗天，其中肺炎治疗“7 7天天”，疗效是，疗效是“治愈治愈”应选择：重度烧伤应选择：重度烧伤 T29.3T29.3注意点：注意点：三大原则的顺序不能颠倒三大原则的顺序不能颠倒 第一原则对患者健康危害最大为首第一原则对患者健康危害最大为首主要诊断选择的细则和方法主要诊断选择的细则和方法1.1.病因优先：病因优先：(1)(1)对对于于复复杂杂诊诊断断的的主主要要诊诊断断选选择择，如如果果病病因因诊诊断断能能够够包包括括一一般般的临床表现，则选择病因作为主要诊断。的临床表现，则选择病因作为主要诊断。例：高血压性心脏病例：高血压性心脏病 心律失常心律失常应选择：高血压性心脏病应选择：高血压性心脏病 I11.9I11.9(2)(2)如如果果出出现现的的临临床床症症状状不不是是病病因因的的常常规规表表现现，而而是是疾疾病病某某种种严严重重的的后后果果，是是疾疾病病发发展展的的某某个个阶阶段段，那那么么要要选选择择这这个个重重要要的的临床表现为主要诊断。临床表现为主要诊断。例例1 1：冠状动脉粥样硬化性心脏病：冠状动脉粥样硬化性心脏病 急性下壁正后壁心肌梗死急性下壁正后壁心肌梗死应选择：急性下壁正后壁心肌梗死应选择：急性下壁正后壁心肌梗死 I21.1I21.1例例2 2：冠心病：冠心病 不稳定性心绞痛不稳定性心绞痛 应选择：不稳定性心绞痛应选择：不稳定性心绞痛 I20.0I20.03)3)不能够选择疾病的终末情况，作为主要诊断不能够选择疾病的终末情况，作为主要诊断例：呼吸循环衰竭例：呼吸循环衰竭 感染性休克感染性休克 肺部感染肺部感染 脑出血脑出血应选择：脑出血应选择：脑出血 I61.9I61.92.2.治疗的疾病优先：治疗的疾病优先：对对本本次次住住院院治治疗疗和和未未治治疗疗的的疾疾病病，应应选选择择已已治治疗疗的的疾疾病病为为主主要诊断要诊断 例：急性胃肠炎（已治疗）例：急性胃肠炎（已治疗）高血压性心脏病（未治疗）高血压性心脏病（未治疗）应选择：急性胃肠炎应选择：急性胃肠炎 A09.9A09.93.3.当当有有多多个个诊诊断断且且没没有有一一个个病病情情更更为为突突出出，而而多多个个诊诊断断又又可可分分类类到到一一个个被被称称为为“多多发发”类类目目时时，选选择择“多多发发”类类目目的的编编码码为主要编码，而对所列出的逐个情况可加用选择性附加编码。为主要编码，而对所列出的逐个情况可加用选择性附加编码。例例1 1：HIVHIV病毒同时引起的分枝杆菌感染、卡波西肉瘤病毒同时引起的分枝杆菌感染、卡波西肉瘤应选择：合并编码应选择：合并编码人人类类免免疫疫缺缺陷陷病病毒毒【HIVHIV】病病造造成成的的分分类类于于他他处处的的多多种种疾疾病病 B22.7B22.7例例2 2：2 2型糖尿病型糖尿病 糖尿病性血管病变糖尿病性血管病变 糖尿病性神经病变糖尿病性神经病变 入住内分泌科入住内分泌科应选择：应选择：2 2型糖尿病伴多个并发症型糖尿病伴多个并发症 E11.7E11.74.4.当当两两个个疾疾病病或或一一个个疾疾病病伴伴有有相相关关的的并并发发症症有有合合并并编编码码时时，要要选选择合并编码作为主要编码，不能将其分开编码。择合并编码作为主要编码，不能将其分开编码。例例1 1：上消化道出血：上消化道出血 十二指肠球部溃疡十二指肠球部溃疡应选择：十二指肠球部溃疡伴出血应选择：十二指肠球部溃疡伴出血 K26.4K26.4例例2 2：肾衰竭：肾衰竭 高血压性肾病高血压性肾病应选择：高血压性肾病伴有肾衰竭应选择：高血压性肾病伴有肾衰竭 I12.0I12.0例例3 3：患患者者于于四四年年前前患患系系统统性性红红斑斑狼狼疮疮，近近期期侵侵及及肺肺部部形形成成狼狼疮疮性肺炎，同时伴有舍格伦综合征。性肺炎，同时伴有舍格伦综合征。临床诊断：系统性红斑狼疮临床诊断：系统性红斑狼疮 狼疮性肺炎狼疮性肺炎 舍格伦综合征舍格伦综合征应选择：重叠综合征应选择：重叠综合征 M35.1M35.1系统性红斑狼疮累及肺系统性红斑狼疮累及肺 M32.1+J99.1*M32.1+J99.1*例例4 4：患患者者右右中中腹腹不不适适，B B超超示示：右右肝肝后后叶叶不不规规则则低低回回声声包包块块，腹腹部部增增强强CTCT示示肝肝癌癌可可能能性性大大入入院院。入入院院期期间间行行胃胃镜镜活活检检，结结果果为为胃胃腺腺癌癌。住住院院期期间间行行肝肝部部分分切切除除术术、远远端端胃胃癌癌根根治治术术。病病理理结结果果：高分化肝细胞癌，中分化胃腺癌。高分化肝细胞癌，中分化胃腺癌。临床诊断：肝细胞癌临床诊断：肝细胞癌 胃腺癌胃腺癌 高血压高血压 冠状动脉硬化冠状动脉硬化应选择：复合癌应选择：复合癌 C97 M8000/3C97 M8000/35.5.疾疾病病的的特特异异性性：当当主主要要诊诊断断只只是是一一个个笼笼统统的的术术语语，而而其其他他诊诊断对疾病性质有更为具体的描述时，选择后者。断对疾病性质有更为具体的描述时，选择后者。例例1 1：脑血管意外：脑血管意外 糖尿病糖尿病 高血压高血压 脑出血脑出血应选择：脑出血应选择：脑出血 I61.9I61.9例例2 2：风湿性心脏病：风湿性心脏病 二尖瓣狭窄伴关闭不全二尖瓣狭窄伴关闭不全 高血压高血压 应选择：风湿性二尖瓣狭窄伴关闭不全应选择：风湿性二尖瓣狭窄伴关闭不全I05.2I05.26.6.后后遗遗症症（晚晚期期效效应应），要要选选择择正正在在治治疗疗的的疾疾患患，后后遗遗症症可可作作为附加编码。为附加编码。例例1 1：脑出血后偏瘫，本次入院为治疗偏瘫：脑出血后偏瘫，本次入院为治疗偏瘫 应选择：偏瘫应选择：偏瘫 G81.9G81.9 例例2 2：陈旧性股骨骨折：陈旧性股骨骨折 骨折连接不正，入院行手术治疗骨折连接不正，入院行手术治疗 应选择：股骨骨折连接不正应选择：股骨骨折连接不正 M84.05M84.05 例例3 3：患患儿儿一一年年前前免免疫疫接接种种后后脑脑炎炎所所致致轻轻度度精精神神发发育育迟迟滞滞，本本次次因治疗精神发育迟滞入院。因治疗精神发育迟滞入院。临床诊断：免疫接种后脑炎后遗症临床诊断：免疫接种后脑炎后遗症 轻度精神发育迟滞轻度精神发育迟滞 应选择：轻度精神发育迟滞应选择：轻度精神发育迟滞 F70.9F70.97.7.对对于于疾疾病病发发展展过过程程中中的的系系列列疾疾病病诊诊断断，应应视视具具体体治治疗疗阶阶段段而而选择主要诊断，包括对急慢性情况的选择。选择主要诊断，包括对急慢性情况的选择。例例1 1：慢性阑尾炎急性发作：慢性阑尾炎急性发作 应选择：急性阑尾炎应选择：急性阑尾炎 K35.9K35.9 例例2 2：慢性支气管炎：慢性支气管炎 阻塞性肺气肿阻塞性肺气肿 慢性肺心病伴心力衰竭慢性肺心病伴心力衰竭 应选择：慢性肺心病应选择：慢性肺心病 I27.9I27.9例例3 3：慢性支气管炎急性发作：慢性支气管炎急性发作 阻塞性肺气肿阻塞性肺气肿 慢性肺心病慢性肺心病应选择：慢性阻塞性肺病伴有急性加重应选择：慢性阻塞性肺病伴有急性加重 J44.1J44.1例例4 4：慢性支气管炎：慢性支气管炎 阻塞性肺气肿阻塞性肺气肿 肺部感染肺部感染应选择：应选择：慢性阻塞性肺病伴有下呼吸道感染慢性阻塞性肺病伴有下呼吸道感染J44.0J44.08.8.多处损伤的选择：多处损伤的选择：总总则则：能能确确定定最最严严重重，则则以以最最严严重重为为主主，不不能能确确定定的的以以综综合合编码为主。编码为主。应应该该选选择择那那种种明明显显比比其其他他情情况况更更严严重重而而且且需需求求更更多多医医疗疗资资源源的的情情况况，即即最最严严重重的的、对对生生命命威威胁胁最最大大的的情情况况作作为为主主要要诊诊断断，把其他的记录为其他诊断。把其他的记录为其他诊断。(1)(1)开放性损伤首选：剥脱伤、累及肌腱开放性损伤首选：剥脱伤、累及肌腱例：中指骨折例：中指骨折 拇指外伤累及伸肌腱拇指外伤累及伸肌腱应选择：拇指外伤累及伸肌腱应选择：拇指外伤累及伸肌腱 S66.2S66.2(2)2)骨骨折折伴伴有有同同一一部部位位的的开开放放性性伤伤口口，而而且且伤伤口口直直达达骨骨折折部部位位，以以骨折为主要编码。骨折为主要编码。例：尺骨干骨折伴有贯通伤例：尺骨干骨折伴有贯通伤 应选择：尺骨干开放性骨折应选择：尺骨干开放性骨折 S52.21S52.213)3)内内部部损损伤伤伴伴有有浅浅表表性性损损伤伤或或开开放放性性伤伤口口时时，以以内内部损伤为主要诊断部损伤为主要诊断 例：例：胸部穿刺伤伴有血气胸胸部穿刺伤伴有血气胸 应选择：应选择：创伤性血气胸伴有开放性伤口创伤性血气胸伴有开放性伤口S27.21S27.214)4)颅颅骨骨和和面面骨骨骨骨折折伴伴有有颅颅内内损损伤伤，以以颅颅内内损损伤伤作作为为主要诊断主要诊断例：例：颅底骨折伴有大脑挫裂伤颅底骨折伴有大脑挫裂伤应选择：应选择：大脑挫裂伤大脑挫裂伤 S06.30S06.305)5)颅颅内内出出血血伴伴有有头头部部其其他他损损伤伤，以以颅颅内内出出血血作作为为主主要要诊断诊断例：例：创伤性硬脑膜下出血伴头部挤压伤创伤性硬脑膜下出血伴头部挤压伤应选择：应选择：创伤性硬脑膜下出血创伤性硬脑膜下出血 S06.50S06.50颅颅内内出出血血颅颅内内损损伤伤颅颅骨骨骨骨折折开开放放性性伤伤口口和和/或或浅表性伤口浅表性伤口 内部损伤骨折开放性伤口和内部损伤骨折开放性伤口和/或浅表性伤口或浅表性伤口内部损伤：动脉损伤神经损伤肌腱损伤内部损伤：动脉损伤神经损伤肌腱损伤9.9.妇产科主要诊断的选择：妇产科主要诊断的选择：(1)(1)对产科患者，产科的主要并发症或伴随疾病为主要诊断；对产科患者，产科的主要并发症或伴随疾病为主要诊断；例：例：妊娠高血压妊娠高血压 心动过速心动过速 行会阴侧切缝合术行会阴侧切缝合术 应选择：应选择：妊娠高血压妊娠高血压 O13O13(2)(2)关于绝育关于绝育 人工、自然流产伴绝育人工、自然流产伴绝育流产流产 分娩伴绝育分娩伴绝育分娩并发症分娩并发症例例1 1：早孕，行人流术后，再行输卵管结扎术早孕，行人流术后，再行输卵管结扎术 应选择：应选择：早期人工流产早期人工流产 O04.9O04.9例例2 2：孕孕3939周周+1+1，孕，孕2 2产产2 2 轻度妊高症轻度妊高症 行剖宫产术行剖宫产术+输卵管结扎术输卵管结扎术应选择：应选择：轻度妊高症轻度妊高症 O13O13(3)(3)当当产产科科患患者者进进行行某某种种操操作作如如：剖剖宫宫产产是是有有原原因因的的则则以以操作指征为主要诊断。操作指征为主要诊断。例：例：孕孕38+238+2周周 胎儿宫内窘迫胎儿宫内窘迫 产程未开始，行剖宫产术产程未开始，行剖宫产术 应选择：应选择：胎儿宫内窘迫胎儿宫内窘迫 O36.3O36.310.10.恶性肿瘤的主要编码选择细则恶性肿瘤的主要编码选择细则(1)(1)原原发发肿肿瘤瘤首首次次就就诊诊，不不论论是是否否伴伴有有转转移移，都都选选择择原原发发肿肿瘤瘤为为主主要诊断。（有上报肿瘤的需要）要诊断。（有上报肿瘤的需要）例：例：右下肺叶小细胞癌伴脑转移右下肺叶小细胞癌伴脑转移应选择：应选择：右下肺叶小细胞癌右下肺叶小细胞癌 C34.3 M8041/3C34.3 M8041/3 (2)(2)未未指指明明原原发发部部位位的的继继发发性性肿肿瘤瘤，首首次次就就诊诊，选选择择继继发发性肿瘤为主要编码性肿瘤为主要编码例：例：脑转移癌脑转移癌 原发肿瘤部位不明，原发肿瘤部位不明，应选择：应选择：脑继发性恶性肿瘤脑继发性恶性肿瘤 C79.3 M8000/6C79.3 M8000/6(3)(3)原原发发恶恶性性肿肿瘤瘤非非首首次次就就诊诊，但但继继发发的的恶恶性性肿肿瘤瘤系系首首次次就就诊诊，选选择择继继发发性性肿肿瘤瘤（根根据据此此次次治治疗疗的目的）的目的）(4)(4)肿瘤采用化疗或放疗的方法治疗肿瘤采用化疗或放疗的方法治疗u首首次次就就诊诊按按上上述述原原则则选选择择原原发发或或继继发发肿肿瘤作为主要诊断；瘤作为主要诊断；u再再次次住住院院进进行行维维持持性性治治疗疗(包包括括了了肿肿瘤瘤手手术术后后病人）病人）选择化疗或放疗的情况为主要诊断；选择化疗或放疗的情况为主要诊断；u化化疗疗或或放放疗疗的的病病人人在在治治疗疗期期间间死死亡亡选选择择肿肿瘤为主要诊断。瘤为主要诊断。(5)(5)肿肿瘤瘤相相对对稳稳定定，且且此此次次入入院院的的主主要要治治疗疗目目的的并并非非肿肿瘤瘤，要以此次入院的主要治疗疾病为主要编码。要以此次入院的主要治疗疾病为主要编码。例：例：乳腺癌术后乳腺癌术后 鼻窦息肉，行功能性鼻内窥镜术鼻窦息肉，行功能性鼻内窥镜术 应选择：应选择：鼻窦息肉鼻窦息肉 J33.8J33.8例例1 1：患患者者，男男，20102010年年2 2月月因因上上腹腹胀胀痛痛4 4月月，加加重重半半月月，门门诊诊行行胃胃镜镜考考虑虑：“胃胃窦窦占占位位”而而入入院院，入入院院经经详详细细检检查查确确诊诊为为胃胃窦窦癌癌，行行胃胃癌癌根根治治术术，术术后后病病理理为为低低分分化化腺腺癌癌，侵侵及浆膜层，术后情况良好出院。及浆膜层，术后情况良好出院。临床诊断：胃窦癌临床诊断：胃窦癌 应选择：应选择：胃窦恶性肿瘤胃窦恶性肿瘤 C16.3 M8140/3C16.3 M8140/3例例2 2：该该患患者者于于20102010年年4 4月月入入院院行行OFLOFL方方案案化化疗疗，化化疗疗过程顺利，出院时情况平稳。过程顺利，出院时情况平稳。临床诊断：胃癌术后临床诊断：胃癌术后 应选择：应选择：恶性肿瘤术后行化学疗程恶性肿瘤术后行化学疗程 Z51.1Z51.1例例3 3：该该患患者者于于20102010年年7 7月月入入院院继继续续行行OFLOFL方方案案化化疗疗，住住院院期期间因腰部疼痛行腰椎间因腰部疼痛行腰椎CTCT，发现腰椎转移，又行放疗，发现腰椎转移，又行放疗1 1疗程。疗程。临床诊断：胃癌术后临床诊断：胃癌术后 骨转移癌骨转移癌 应选择：应选择：骨继发性恶性肿瘤骨继发性恶性肿瘤 C79.5 M8140/6C79.5 M8140/6例例4 4：该患者于该患者于20102010年年9 9月入院行常规检查，未做治疗。月入院行常规检查，未做治疗。临床诊断：胃癌术后骨转移临床诊断：胃癌术后骨转移应选择：应选择：恶性肿瘤联合治疗后的随诊检查恶性肿瘤联合治疗后的随诊检查Z08.7Z08.7例例5 5：该该患患者者于于20102010年年1212月月因因2 2周周来来出出现现进进食食后后呕呕吐吐，纳纳差差，乏乏力力入入院院，行行上上腹腹部部CTCT，发发现现肝肝转转移移，入入院院1515天天后后因因全全身身营养状况差，恶病质状态，最终全身多器官衰竭导致死亡。营养状况差，恶病质状态，最终全身多器官衰竭导致死亡。临床诊断：胃癌术后临床诊断：胃癌术后 骨转移、肝转移骨转移、肝转移 应选择：应选择：胃窦恶性肿瘤胃窦恶性肿瘤 C16.3 M8140/3C16.3 M8140/3o病理诊断：病理诊断名称o疾病编码：肿瘤形态学编码-M编码 o病理号：指本院病理科检查所用的病理号，外院病理科完成的病理检查，不填此项。o注：外院病理结果，应在本次住院首页中填写；连续多次住院（如：化疗、放疗），仅第一次住院填写即可。11.11.多多专专业业治治疗疗的的患患者者，应应打打破破科科室室界界限限，不不能能按按照照本本科科疾疾病病在在前前，他他科科疾疾病病在在后后的的习习惯惯，必必须须遵照主要诊断选择原则选择遵照主要诊断选择原则选择。例：例：面骨多发性骨折面骨多发性骨折 重型内开放性颅脑损伤重型内开放性颅脑损伤 面部多发性软组织挫裂伤面部多发性软组织挫裂伤 由神经外科转入口腔科出院，行下颌骨切开复位术由神经外科转入口腔科出院，行下颌骨切开复位术应选择：应选择：重型内开放性颅脑损伤重型内开放性颅脑损伤 S06.20S06.2012.12.当当患患者者由由于于某某些些症症状状、体体征征或或异异常常的的检检查查结结果果住住院院的的，到到治治疗疗结结束束时时仍仍未未能能确确诊诊的的，那那么么症症状状、体体征或异常发现可作为主要诊断。征或异常发现可作为主要诊断。例：例：糖耐量降低糖耐量降低 应选择：应选择：糖耐量异常糖耐量异常 R73.0R73.013.13.疑似诊断住院编码的选择疑似诊断住院编码的选择(1)(1)只只有有一一个个疑疑似似诊诊断断，且且出出院院时时仍仍未未确确诊诊的的，要要按按肯定诊断编码，而且作为主要诊断。肯定诊断编码，而且作为主要诊断。例：例：急性胆囊炎？急性胆囊炎？应选择：应选择：急性胆囊炎急性胆囊炎 K81.0K81.0(2)(2)经经检检查查后后已已确确认认排排除除的的疑疑似似诊诊断断要要分分类类到到Z03.Z03.（对对可可疑疑疾病和情况的医疗观察与评价）疾病和情况的医疗观察与评价）例：例：肺结核？（入院检查后排除）肺结核？（入院检查后排除）应选择：应选择：可疑结核病的观察可疑结核病的观察 Z03.0Z03.0(3)(3)当当某某个个症症状状或或体体征征后后，跟跟随随一一个个或或多多个个疑疑似似诊诊断断时时，这这个症状或体征可以作为主要诊断。个症状或体征可以作为主要诊断。例：例：食欲不振食欲不振 肝炎？肝炎？心因性？心因性？应选择：应选择：食欲不振食欲不振 R63.0R63.014.14.对对于于“术术后后”的的主主要要诊诊断断选选择择，以本次住院治疗的目的为主要诊断。以本次住院治疗的目的为主要诊断。例例1 1：结肠切除术后结肠切除术后 入院行关闭结肠造瘘口手术入院行关闭结肠造瘘口手术应选择：应选择：关闭结肠造瘘口关闭结肠造瘘口 Z43.3Z43.3总结：主要诊断选择的顺序总结：主要诊断选择的顺序u危及生命的疾病优先危及生命的疾病优先u治疗情况优先治疗情况优先u病因优先病因优先u急性疾病优先急性疾病优先u特异性情况优先特异性情况优先 谢谢 谢！谢！