糖尿病足溃疡的护理课件

糖尿病足溃疡的护理糖尿病足溃疡的护理1 内容内容一、糖尿病足概述二、糖尿病足临床检查方法三、糖尿病足预防四、糖尿病足伤口处理五、糖尿病足全身治疗内容一、糖尿病足概述2图片片1图片13 图片片2一个星期的图钉 钉子穿透脚掌 竟不觉得痛4 一、糖尿病足概述一、糖尿病足概述 糖尿病足（DF）定义WHO1999年将糖尿病足定义为与下肢远端神经异常和不同程度的周围血管病变相关的足部感染、溃疡和（或）深层组织破坏 一、糖尿病足概述糖尿病足（DF）定义5 糖尿病足溃疡颜色分期 黑 黄 红 混合色伤口糖尿病足溃疡颜色分期黑黄红混合6 糖尿病足及其危害糖尿病足及其危害据WHO报道全球每10秒钟有2例新的糖尿病发生，在同一个10秒钟内就有1位糖尿病人因并发症而死亡目前全球共有糖尿病患者约2亿人，其中约35%50%发生足溃疡或坏疽 因足溃疡或坏疽截肢者是非糖尿病患者的15倍在非创伤性截肢中，糖尿病患者占50%以上糖尿病足及其危害据WHO报道全球每10秒钟7统计资料统计资料-美国美国占治疗总费用的占治疗总费用的50%50%5 5年内年内50%50%面临再次截肢面临再次截肢截肢率占足溃疡住院者的50%统计资料-美国统计资料-美国截肢率占足溃疡住院统计资料-美国8我国糖尿病我国糖尿病发病及危害发病及危害因足溃疡住因足溃疡住院者截肢率院者截肢率约约353575%75%递增速度递增速度世界第二世界第二每年递增每年递增约约200200万万糖尿病患者糖尿病患者居世界第一居世界第一人群人群5%5%发病发病我国糖尿病递增速度糖尿病患者9糖尿病足糖尿病足溃疡的危害的危害致残 严重影响患者生活质量致贫 家庭成员生活质量降低社会功能退缩家庭社会负担糖尿病足溃疡的危害10 糖尿病足糖尿病足溃疡的病因的病因周围神经病变 保护性感觉消失周围血管病变 足部小动脉狭窄、栓塞白细胞功能及细胞免疫功能受损易于感染 外伤常为诱因糖尿病足溃疡的病因周围神经病变保护性感觉11糖尿病足溃疡的护理课件12糖尿病足糖尿病足溃疡的危的危险因素因素 神经病变周围血管病有溃疡史足畸形、有胼胝失明或视力严重下降合并肾脏病移动能力差高龄独居糖尿病足溃疡的危险因素13 足足溃疡的的临床表床表现下肢及足部表现下肢及足部表现皮肤:干燥脱屑 瘙痒 皮肤变薄失去弹性 色素沉着 苍白或紫绀肌肉:营养不良 萎缩 活动力差趾:关节变形 趾甲萎缩变形 灰趾甲 外周血管病变者 肢端冰冷 足背动脉搏动减弱或消失外周神经病变者 多有足部变形、刺痛或剧痛感、麻木、感觉减退或消失 足溃疡的临床表现下肢及足部表现14 糖尿病足糖尿病足溃疡的的临床表床表现伤口表口表现溃疡 深浅大小不一坏疽 干性坏疽、湿性坏疽糖尿病足溃疡的临床表现伤口表现15 糖尿病糖尿病溃疡及坏疽及坏疽-图示示糖尿病溃疡及坏疽-图示16 糖尿病足糖尿病足溃疡的的类型型 根据其原因可分根据其原因可分为神经性溃疡缺血性溃疡混合性溃疡三类糖尿病足溃疡的类型根据其原因可分为17足足溃疡的的Wagner分分级法法0级 高危足，无溃疡1级 表浅溃疡，临床上无感染2级 深部溃疡，但无脓肿形成及骨受累 3级 深部溃疡伴感染，有脓肿形成及骨受累4级 局限性坏疽5级 全足坏疽 足溃疡的Wagner分级法0级高危足，无溃疡18Wagner 0 0级级 高危足高危足Wagner0级高危足19Wagner1级-浅表浅表溃疡Wagner1级-浅表溃疡20 Wagner2级-深部深部溃疡Wagner2级-深部溃疡21 Wagner3级脓肿 肌腱肌腱 骨受累骨受累Wagner3级脓肿22 Wagner4级单个或多个足趾坏死个或多个足趾坏死Wagner4级单个或多个足23 Wagner5级-全足坏疽全足坏疽Wagner5级-全足坏疽24糖尿病足糖尿病足溃疡伤口口性质性质 感染伤口:湿性坏疽、脓肿 及红肿的伤口污染伤口:延迟愈合的伤口及外伤伤口清洁伤口:烫伤初期的伤口、神经病变性水泡糖尿病足溃疡伤口性质25二、糖尿病足二、糖尿病足临床床检查周围神经病变检查方法 周围血管病变检查方法 经皮氧分压（tcpO2）检查 皮温检查 足底压力检查 下肢血管检查 血管造影、超声多普勒X线、CT、MRI检查 有无骨破坏二、糖尿病足临床检查周围神经病变检查方法26周周围神神经病病变检查1浅感觉触觉温觉痛觉周围神经病变检查1浅温痛27周周围神神经病病变检查2深感觉深感觉植物神经检查植物神经检查（心脏、汗（心脏、汗腺）腺）本体位置觉（闭本体位置觉（闭眼举臂、伸眼举臂、伸屈趾）屈趾）震动感觉震动感觉 （音叉）（音叉）周围神经病变检查2深感觉植物神经检查（心脏、汗腺）本体28 周周围血管病血管病变检查踝肱指数（ABI）：踝动脉血压最低值/肱动脉血压最大值快捷、有效、无创、方便、经济周围血管病变检查29 踝肱指数正常踝肱指数正常值及意及意义0.91.30 基本正常 0.710.90 轻度下肢动脉病变0.410.70轻度病变0.40以下 重度病变ABI值0.9就可诊断为有糖尿病血管神经病变踝肱指数正常值及意义0.91.30基本正常30 经皮氧分皮氧分压（tcpO2tcpO2）检查 全球通用的评价肢体缺血的标准 tcpO2 10 严重肢体缺血尽可能外科手术（截肢）tcpO2 1030根据情况综合治疗tcpO2 3040提示伤口可以愈合可选择内科保守治疗经皮氧分压（tcpO2）检查全球通用的评价肢体缺血31皮温皮温检查 皮肤温觉测试 玻璃水杯中分别注入凉、热水，然后用杯壁接触足背皮肤，评判其凉热感觉皮肤温度测定 红外线皮肤测温仪测定足背皮温,低于体表其他部位1 2以上提示有血管病变皮温检查皮肤温觉测试32足底足底压力力检查 红外线专用测压扫描机（北京同仁医院足踝外科）测定行走时足底不同部位所承受的压力数据送到澳大利亚,由专家设计定做减压鞋子及鞋垫 足底压力检查红外线专用测压扫描机（北京同仁33三、糖尿病足三、糖尿病足预防防(一一)糖尿病足糖尿病足预防及防及护足技巧足技巧(二二)下肢及足康复下肢及足康复锻炼方法方法三、糖尿病足预防34糖尿病足预防管理流程对每一位糖尿病患者每一位糖尿病患者发生足生足溃疡的危的危险性性进行行评判判未未发现危危险因素因素 发现危危险因素因素教教育育患患者者注注意意修修剪剪趾趾甲甲，注注意意个个人人卫生生，经常常进行行足足部部护理理，注注意鞋袜的舒适性意鞋袜的舒适性至至少少每每年年对对引引发发糖糖尿尿病病足足部部并并发发症症的的危危险险因因素素进进行一次回顾行一次回顾足部护理教育，足部护理教育，规律的足部护规律的足部护理。需穿戴特理。需穿戴特殊的鞋袜。殊的鞋袜。每每天天检查足部，检查足部，每次就诊时，每次就诊时，了解足部情况了解足部情况糖尿病足预防管理流程对每一位糖尿病患者发生足溃疡的危险性进行35(一一)预防及防及护足技巧足技巧-1预防是防止发生严重并发症的关键。预防是防止发生严重并发症的关键。应每年到医院全面正规的检查一次足部情况养成每天检查足部的习惯，注意有无水疱、皮肤擦伤，如有外伤应及时到医院处理。每天用3840的温水洗澡、洗脚前先用温度计或手腕测温，避免烫伤(一)预防及护足技巧-1预防是防止发生严重并发症36 预防及防及护足技巧足技巧-2-2禁忌：不作长时间泡脚，用中性无刺激的肥皂，避免用药皂或强效消毒剂，避免用电磁洗脚盆洗脚，切勿用热水袋、电热毯、电暖炉暖脚。趾甲修剪：平行修剪、轻挫平滑、不宜过短，不可用刀片或鸡眼水自理鸡眼，应请教专人士。预防及护足技巧-2禁忌：不作长时间泡脚，用中性无刺激的37预防及防及护足技巧足技巧-3鞋袜的选择鞋袜的选择鞋子必须合脚宽松透气，每天穿鞋前检查鞋子是否有裂痕、沙石、或任何异物，不可穿凉鞋或拖鞋外出、不赤足穿鞋和行走，买鞋子宜在傍晚。袜子不可过紧，应选用柔软的绵质袜，吸湿、对皮肤无刺激。预防及护足技巧-3鞋袜的选择38预防及防及护足技巧足技巧-4足部皮肤护理足部皮肤护理洗脚后趾缝擦干保持趾缝干燥过于干燥而瘙痒者轻涂护肤膏保持足部皮肤润泽足跟干裂者可使用透明贴保湿预防及护足技巧-4足部皮肤护理39(二二)下肢及足康复下肢及足康复锻炼方方法法1足部运动每天坚持小腿和足部运动3060分钟，可以改善下肢血液循环，预防足部病变的发生。足部的运动方法有：*行走运动*提脚跟-脚尖运动*弯膝-下蹲运动*甩腿运动(二)下肢及足康复锻炼方法1足部运动每天坚持小腿和足40 下肢及足康复下肢及足康复锻炼方法方法2伤口恢复期床上锻炼方法：抬高患肢30度股四头肌等长收缩-舒张交替各维持3秒钟脚部四点运动法1、用力上钩脚-放松各维持3秒钟2、用力下钩脚-放松各维持3秒钟3、左右旋转脚360每天3次每次2030分钟下肢及足康复锻炼方法2伤口恢复期床上锻炼方法：41四、糖尿病足四、糖尿病足溃疡伤口口处理理 Wagner1级首先按污染伤口处理：使用抗感染敷料12次促进上皮组织生长：溃疡贴美皮康等四、糖尿病足溃疡伤口处理Wagner1级42 案例案例 Wagner1级糖尿病5年痛觉丧失电磁足浴盆烫伤3个月不愈美康银每周2次换药一周美皮康(溃疡贴)每周3次三周案例Wagner1级糖尿病5年痛觉丧失电43案例案例 Wagner1级第六次换药四周完全痊愈案例Wagner1级44 Wagner45级截趾、截肢（根据血管堵塞水平决定截肢水平）Wagner45级45伤口口处理理 Wagner2 3级抗感染清创去腐肉仪器辅助治疗促进肉芽生长促进上皮生长伤口处理Wagner23级46 仪器器辅助治助治疗1仪器辅助治疗147 仪器器辅助治助治疗2仪器辅助治疗248VACVAC技技术在在伤口治口治疗中的中的应用用什么是什么是VACVAC技技术VACVAC技技术是1997年美国外科医师Argenta发明的，伤口封闭负压吸引技术。为各种难愈性伤口的治疗开辟了新思路 VAC技术在伤口治疗中的应用什么是VAC技术49 VACVAC技技术适适应症症 适于各种急性、适于各种急性、亚急性急性伤口以及伴口以及伴严重感染的重感染的伤口口皮肤撕脱伴感染糖尿病足溃疡伴感染严重压疮 脓肿伤口切口不愈烧伤植皮伤口床准备VAC技术适应症适于各种急性、亚急性伤口以及伴严50VACVAC技技术 作用机理作用机理 使动脉血管扩张 增加局部血循环，增加内源性生长因子使伤口周围组织向中心靠拢促进愈合去除多余渗液 减轻水肿吸出脓液减少细菌繁殖控制感染VAC技术作用机理51改良式改良式VACVAC技技术-操作流程操作流程 六步法六步法1 1、伤口评估及清创伤口评估及清创：评估伤口后充分清创，确定伤口无活动性出血方可使用VAC技术2 2、伤口冲洗：伤口冲洗：生理盐水、甲硝唑、双氧水3 3、仪器及导管准备仪器及导管准备：仪器，中心负压装置或负压吸痰器；导管，胃管、输液器、吸痰管4 4、置管及伤口填充物置管及伤口填充物：无纺布或生理盐水纱条包裹导管前端 5 5、封闭封闭：半透膜封闭伤口6 6、负压调节负压调节：一般-80mmHg-120mmHg改良式VAC技术-操作流程六步法52 VAC VAC技技术观察与护理观察与护理负压是否有效连接装置是否漏气有无堵管吸出液的颜色、量、性质等有效负压吸瘪内陷变硬VAC技术观察与护理负压是否有效有效负压53VAC技技术改良介改良介绍 负压吸痰器吸痰器中心中心负压吸引吸引VAC技术改良介绍负压吸痰器54 VACVAC技技术改良操作流程改良操作流程图示示 1-伤口评估与清清创VAC技术改良操作流程图示1-伤口评估与清创552-伤口冲洗口冲洗生理盐水反复冲洗伤口若有脓液首次用双氧水-生理盐水冲净脓液及双氧水甲硝唑-生理盐水冲洗生理盐水+胰岛素2-伤口冲洗生理盐水反复冲洗伤口56 3-3-仪器及器及导管准管准备导管剪孔的大小及间隔约0.5cm无纺布敷料包裹导管全部孔端3-仪器及导管准备57 4-4-置管及置管及伤口填充口填充导管置入伤口底部回抽出少许贯通伤口以敷料填塞另一出口4-置管及伤口填充导管置入伤口底部58 5-5-封闭伤口封闭伤口绷带包扎保鲜袋及透明胶带封闭全足5-封闭伤口59 6-6-调节负压注意注意先调节好负压再连接负压吸引器观察与交待注意事项6-调节负压注意60 愈合后愈合后VAC治疗8周第89天伤口完全愈合愈合后VAC治疗8周61吸引及吸引及间歇歇时间根据根据伤口渗液量及性口渗液量及性质首次，一般封闭8h、期间持续吸引12h间断0.5h，脓性伤口可低负压持续吸引8h不间断(-80mmhg左右)大量渗液持续吸引12h间断0.5h中量渗液持续吸引0.5h间断0.5h小量渗液一般不建议使用VAC治疗吸引及间歇时间根据伤口渗液量及性质62疗程安排程安排根据伤口评估情况根据病人依从性根据病人的经济状况一般伤口愈合50%以上或伤口转红润可停止负压吸引应用其他方法治疗疗程安排根据伤口评估情况63遗留留创面的面的处理理植皮缝合湿性愈合敷料换药直至痊愈遗留创面的处理植皮64负压治治疗存在的存在的问题-堵管堵管 原因分析原因分析：坏死组织多渗液呈高凝状态管道质地过软容易吸瘪、内陷管道顶端与伤口接触过紧伤口细长陡峭导管封闭时呈直角易造成导管折叠解决方法彻底清创去除坏死组织无纺布包管过滤阻隔坏死组织管道硬度及粗细合适避免管道顶端与伤口接触过紧在伤口出口处用纱布垫成钝角负压治疗存在的问题-堵管原因分析：解决方法65负压治治疗问题-厌氧菌感染氧菌感染原因分析18以上室温环境下我们分别以50例观察持续封闭不同时间后伤口渗液绿脓杆菌培养阳性率结果:72h阳性率35%48h阳性率1824h阳性率4%8h阳性率01%结论：与持续封闭时间长伤口内缺氧导致厌氧菌繁殖有关负压治疗问题-厌氧菌感染原因分析66厌氧菌感染氧菌感染预防及解决方法防及解决方法尽量避免长时间封闭伤口采用白天封闭吸引晚上使用抗感染敷料或根据伤口情况选择湿性愈合敷料伤口内间歇吹氧(量不易掌握)全身应用抗生素(有毒副作用)厌氧菌感染预防及解决方法尽量避免长时间封闭伤口67负压治治疗问题伤口干燥口干燥原因原因1、持续吸引时间过长而间歇时间过短2、封闭负压吸引负压过大、疗程过长 处理理1、适当缩短吸引时间、延长间歇时间2、减小或停止负压治疗3、湿性愈合敷料伤口保湿负压治疗问题伤口干燥原因处理68 改良式改良式VACVAC技技术治治 病例介病例介绍-1女67岁糖尿病11年、足溃疡伴脓肿7天伤口评估外口：3.3*2.5cm深2.1cm6点潜行1.5cm肌腱腐烂消失骨髓炎骨外露Wagner3级改良式VAC技术治病例介绍-1女669 病例病例1病例170 病例病例1病例17159天基本治愈出院天基本治愈出院59天基本治愈出院72病例介病例介绍2男83岁糖尿病20年脑梗8年空腹血糖17mmol/L餐后2h26mmol/L压疮3月余外口:2.2*1.8*4.5cm病例介绍2男83岁糖尿病20年脑梗73 病例病例2负压吸痰器优点:负压稳定缺点:有噪音中心负压装置优点:无噪音缺点:负压不稳定病例2负压吸痰器74 病例病例23个月完全愈合(愈后3周复诊)病例275病例介病例介绍3男30岁慢性骨髓炎2年刀口处反复破溃大量渗液最近的一次骨髓炎病灶清除术后1月余再次复发伤口：2.0*1.5*4.5cm7点潜行6.0cm病例介绍3男30岁慢性骨髓炎2年刀口76 病例病例38:3016:30用负压吸引2h间歇0.5h17:008:00伤口内填塞施贵宝公司的爱康肤银病例38:301677 病例病例3伤口新鲜后深部填胶原蛋白外部藻酸盐敷料静滴抗生素2组共24天高蛋白高维生素饮食2个月完全愈合78病例介病例介绍4男75岁足溃疡5级截肢后3月余伤口不愈伤口3.0*5.0cm3点钟窦4.0cm9点皮下潜行3.0cm病例介绍4男75岁足溃疡5级截肢79 病例病例4病例480 胰胰岛素在素在伤口中的口中的应用用 胰岛素12u20u配合湿性愈合敷料在伤口中外敷 胰岛素20u40u加入生理盐水100ml冲洗伤口胰岛素12u20u加入VC在伤口中外敷 根据血糖从小剂量开始胰岛素在伤口中的应用胰岛素12u20u配合湿性愈合敷81 五、五、糖尿病足全身治糖尿病足全身治疗 控制血糖 包括健康教育、饮食、运动、药物治疗，使血糖保持在正常范围是非常关键的因素全身应用抗生素及血管活性药物 根据细菌培养+药敏结果选择联合、足量、有效的抗生素静滴及扩张血管改善微循环对于加速伤口愈合非常重要五、糖尿病足全身治疗控制血糖82 愈合后随愈合后随访愈后第一个月每周1次 以后三个月1次 1年后6个月1次愈合后随访83总结使病人了解糖尿病足危害教育病人提高自我保健意识掌握护足技巧定期检查身体状况预防或延缓并发症的发生掌握好治疗时机积极治疗并发症局部治疗和全身治疗不能偏废同情和关爱病人选择最佳的伤口治疗方法同样重要总结84思考思考题1、糖尿病足溃疡Wagner分级有几级？2、VAC技术操作流程分几步？思考题85