胸腔积液的护理查房-课件

胸腔积液的护理胸腔积液的护理查房查房胸腔积液的护理查房1 1胸腔积液是胸腔积液是胸膜疾病最常见的临床表现胸膜疾病最常见的临床表现可原发于胸膜自身疾病或继发于肺部疾病可原发于胸膜自身疾病或继发于肺部疾病也可来源于全身性疾病也可来源于全身性疾病胸腔积液是胸膜疾病最常见的临床表现2胸膜腔胸膜腔胸膜腔3什么是胸腔积液什么是胸腔积液正常人胸膜腔内有正常人胸膜腔内有315ml液体，在呼吸液体，在呼吸运动时起润滑作用运动时起润滑作用正常人，每正常人，每24h有有5001000ml的液体形的液体形成与吸收，其滤过与吸收处于动态平衡成与吸收，其滤过与吸收处于动态平衡若由于全身或局部病变破坏了此种动态平若由于全身或局部病变破坏了此种动态平衡，致使胸膜腔内液体形成过快或吸收过衡，致使胸膜腔内液体形成过快或吸收过缓，临床产生缓，临床产生胸腔积液胸腔积液什么是胸腔积液正常人胸膜腔内有315ml液体，在呼吸运动时4循环机制循环机制 壁层胸膜壁层胸膜 胸膜腔胸膜腔 脏层胸膜脏层胸膜人体正常情况下影响液体进出胸膜腔的压力对比人体正常情况下影响液体进出胸膜腔的压力对比(cmH2O)35静水压静水压30胸腔内负压胸腔内负压5静水压静水压24胶体渗透压胶体渗透压 34胶体渗透压胶体渗透压5胶体渗透压胶体渗透压 3429292935-29=629-29=0循环机制 壁层胸膜 胸膜腔 5产生原因产生原因胸膜毛细血管内静水压增高胸膜毛细血管内静水压增高胸膜毛细血管通透性增加胸膜毛细血管通透性增加胸膜毛细血管内胶体渗透压降低胸膜毛细血管内胶体渗透压降低壁层胸膜淋巴引流障碍壁层胸膜淋巴引流障碍损伤所致胸腔内出血损伤所致胸腔内出血产生原因胸膜毛细血管内静水压增高6分类分类 按性质分按性质分 漏出液漏出液 充血性心力衰竭、肾病综合征、肝硬充血性心力衰竭、肾病综合征、肝硬 化、结节病等引起的胸腔积液化、结节病等引起的胸腔积液 渗出液渗出液 结核性胸腔积液、肺炎旁胸腔积液、结核性胸腔积液、肺炎旁胸腔积液、肺栓塞、药物性胸腔积液等肺栓塞、药物性胸腔积液等 其他特殊胸腔积液其他特殊胸腔积液 血胸、脓胸、恶性胸血胸、脓胸、恶性胸 腔积液腔积液分类 按性质分 漏出液 充血性心力衰竭、肾病综合征、肝硬 7蛋白定量蛋白定量蛋白定量蛋白定量小于小于小于小于25g/L25g/L25g/L25g/L大于大于大于大于30g/L30g/L葡萄糖定量葡萄糖定量葡萄糖定量葡萄糖定量与血糖相近与血糖相近与血糖相近与血糖相近常低于血糖常低于血糖常低于血糖常低于血糖细胞分类细胞分类细胞分类细胞分类淋巴细胞为主淋巴细胞为主淋巴细胞为主淋巴细胞为主中性粒细胞为主中性粒细胞为主中性粒细胞为主中性粒细胞为主细菌学检测细菌学检测细菌学检测细菌学检测阴性阴性阴性阴性可找到病原菌可找到病原菌可找到病原菌可找到病原菌总蛋白总蛋白总蛋白总蛋白小于小于小于小于0.50.5大于大于大于大于0.50.5LDHLDHLDHLDH比值比值比值比值 小于小于小于小于0.6 0.6 大于大于大于大于0.6 0.6 LDH LDH LDH LDH 小于小于小于小于200IU 200IU 大于大于大于大于200IU 200IU 漏出液漏出液漏出液漏出液 渗出液渗出液渗出液渗出液 原因原因原因原因 非炎症所致非炎症所致非炎症所致非炎症所致 炎症，肿瘤，刺激炎症，肿瘤，刺激炎症，肿瘤，刺激炎症，肿瘤，刺激 外观外观外观外观 淡黄色淡黄色淡黄色淡黄色不定，血色，脓液不定，血色，脓液不定，血色，脓液不定，血色，脓液 透明度透明度透明度透明度透明透明透明透明浑浊浑浊浑浊浑浊比重比重比重比重低于低于低于低于1.0181.0181.0181.018高于高于高于高于1.0181.0181.0181.018 凝固凝固凝固凝固不自凝不自凝不自凝不自凝能自凝能自凝能自凝能自凝粘蛋白粘蛋白粘蛋白粘蛋白阴性阴性阴性阴性阳性阳性阳性阳性 蛋白定量小于25g/L大于30g/L葡萄糖定量与血糖相近常低8结核性胸腔积液结核性胸腔积液 在我国，结核性胸膜炎约占在我国，结核性胸膜炎约占在我国，结核性胸膜炎约占在我国，结核性胸膜炎约占 胸腔积液的一半胸腔积液的一半胸腔积液的一半胸腔积液的一半癌性胸腔积液癌性胸腔积液 转移瘤、恶性间皮瘤可出现血转移瘤、恶性间皮瘤可出现血转移瘤、恶性间皮瘤可出现血转移瘤、恶性间皮瘤可出现血性性性性 胸腔积液，外伤也可引起血性胸胸腔积液，外伤也可引起血性胸胸腔积液，外伤也可引起血性胸胸腔积液，外伤也可引起血性胸 腔积液腔积液腔积液腔积液感染性胸腔积液感染性胸腔积液 肺部感染、支气管扩张等均肺部感染、支气管扩张等均肺部感染、支气管扩张等均肺部感染、支气管扩张等均 可向胸膜蔓延引起脓胸，胸可向胸膜蔓延引起脓胸，胸可向胸膜蔓延引起脓胸，胸可向胸膜蔓延引起脓胸，胸 水混浊黏稠脓液，不透明水混浊黏稠脓液，不透明水混浊黏稠脓液，不透明水混浊黏稠脓液，不透明 按病因分按病因分结核性胸腔积液 在我国，结核性胸膜炎约占 按病因分9 结核性结核性结核性结核性 肿瘤性肿瘤性肿瘤性肿瘤性 年龄年龄年龄年龄青、少年多见青、少年多见青、少年多见青、少年多见中、老年多见中、老年多见中、老年多见中、老年多见 PPD PPD PPD PPD试验试验试验试验 （）（）（）（）（）（）（）（）胸液量胸液量胸液量胸液量多为中、少量多为中、少量多为中、少量多为中、少量多为大量多为大量多为大量多为大量,生长快生长快生长快生长快 细胞类型细胞类型细胞类型细胞类型淋巴细胞为主淋巴细胞为主淋巴细胞为主淋巴细胞为主大量间皮细胞大量间皮细胞大量间皮细胞大量间皮细胞 PH PH PH PH多多多多7.307.307.307.40 7.40 7.40 7.40 LDH LDH LDH LDH同工酶同工酶同工酶同工酶LDH4LDH4LDH4LDH4、5 5 5 5增高增高增高增高 LDH2 LDH2 LDH2 LDH2增高增高增高增高 溶菌酶活力溶菌酶活力溶菌酶活力溶菌酶活力 胸水血液胸水血液胸水血液胸水血液 65ug/ml 65ug/ml 65ug/ml 65ug/ml 1 1 1 1 65ug/ml 65ug/ml 65ug/ml 65ug/ml 1 1 1 45u/L45u/L45u/L45u/L 1 1 1 1 45u/L 45u/L 45u/L 45u/L 1 1 1 1CEACEACEACEA胸水血液胸水血液胸水血液胸水血液20ug/L20ug/L20ug/L20ug/L 1 1 1 20ug/L 20ug/L 20ug/L 20ug/L 1 1 1 1铁蛋白铁蛋白铁蛋白铁蛋白700ng/ml700ng/ml700ng/ml700ng/ml 700ng/ml 700ng/ml 700ng/ml类粘蛋白类粘蛋白类粘蛋白类粘蛋白 1g/L 1g/L 1g/L 1g/L 1g/L 1g/L 1g/L 500U/L500U/L，常由肺癌、乳腺癌，常由肺癌、乳腺癌转移至胸膜所致，结合胸液脱落细胞学检查、胸膜活检、转移至胸膜所致，结合胸液脱落细胞学检查、胸膜活检、胸部影像学检查、纤维支气管镜等，有助于证实胸部影像学检查、纤维支气管镜等，有助于证实 化脓性胸膜炎化脓性胸膜炎 常表现为高热、消耗状态、胸胀痛、常表现为高热、消耗状态、胸胀痛、胸液中胸液中WBCWBC显著增高，显著增高，LDH500U/LLDH500U/L心、肝、肾或营养不良性疾病引起的胸腔积心、肝、肾或营养不良性疾病引起的胸腔积液液 胸水检查为漏出液胸水检查为漏出液鉴别诊断结核性胸膜膜炎 是最常见的病因，多有发热、盗汗等结16内科胸腔镜检查对不明原因的胸腔积液具有很好内科胸腔镜检查对不明原因的胸腔积液具有很好内科胸腔镜检查对不明原因的胸腔积液具有很好内科胸腔镜检查对不明原因的胸腔积液具有很好的优势的优势的优势的优势胸腔镜不仅能直接窥视病灶，胸腔镜不仅能直接窥视病灶，胸腔镜不仅能直接窥视病灶，胸腔镜不仅能直接窥视病灶，发现微小病变，而发现微小病变，而发现微小病变，而发现微小病变，而且可以多部位活检，且可以多部位活检，且可以多部位活检，且可以多部位活检，避开大血管，避开大血管，避开大血管，避开大血管，清除糜烂坏清除糜烂坏清除糜烂坏清除糜烂坏死组织，死组织，死组织，死组织，明显提高诊断率明显提高诊断率明显提高诊断率明显提高诊断率内科胸腔镜检查对不明原因的胸腔积液具有很好的优势17治疗治疗原发病治疗原发病治疗胸腔抽液胸腔抽液对症支持治疗对症支持治疗治疗原发病治疗18护理查房护理查房2014-2-202014-2-20姓名姓名姓名姓名 夏艳虎夏艳虎夏艳虎夏艳虎 性别性别性别性别 男男男男年龄年龄年龄年龄 52 52 52 52岁岁岁岁 主诉主诉主诉主诉 发热伴咳嗽、咳痰半月发热伴咳嗽、咳痰半月发热伴咳嗽、咳痰半月发热伴咳嗽、咳痰半月 现病史现病史现病史现病史 半月前无明显诱因出现畏寒、发热，半月前无明显诱因出现畏寒、发热，38 38左右，多于夜间发热。伴有咳嗽、左右，多于夜间发热。伴有咳嗽、咳痰，谈不多。今来我院就诊，行胸片咳痰，谈不多。今来我院就诊，行胸片 检查示左侧胸腔积液。门诊以检查示左侧胸腔积液。门诊以“左侧胸左侧胸 腔积液腔积液”收入院。起病来，精神可，睡收入院。起病来，精神可，睡 眠可，食欲正常，大小便正常，体力体眠可，食欲正常，大小便正常，体力体 重无明显变化。重无明显变化。既往史既往史既往史既往史 既往体健，否认结核、乙肝、高血压、既往体健，否认结核、乙肝、高血压、药物过敏史等既往史药物过敏史等既往史护理查房2014-2-2019生命体征生命体征生命体征生命体征 T T T T：36.8 P36.8 P36.8 P36.8 P：102102102102次次次次/分分分分 R R R R：20202020次次次次/分分分分 BP BP BP BP：127/71mmHg127/71mmHg127/71mmHg127/71mmHg辅助检查辅助检查辅助检查辅助检查 2014-2-20 2014-2-20 2014-2-20 2014-2-20 武汉大学人民医院武汉大学人民医院武汉大学人民医院武汉大学人民医院 胸片显胸片显胸片显胸片显 示左侧胸腔积液；肺功能示双飞阻塞示左侧胸腔积液；肺功能示双飞阻塞示左侧胸腔积液；肺功能示双飞阻塞示左侧胸腔积液；肺功能示双飞阻塞 性通气功能下降性通气功能下降性通气功能下降性通气功能下降初步诊断初步诊断初步诊断初步诊断 左侧胸腔积液：结核？肿瘤？炎性？左侧胸腔积液：结核？肿瘤？炎性？左侧胸腔积液：结核？肿瘤？炎性？左侧胸腔积液：结核？肿瘤？炎性？2014-2-212014-2-21 胸水常规示胸水常规示胸水常规示胸水常规示：李凡它实验：李凡它实验 RivaltaRivalta 阳性（阳性（+）乳酸脱氢酶乳酸脱氢酶 LDH LDH 491.00U/L491.00U/L 有核细胞计数有核细胞计数NC#4.804 109/LNC#4.804 109/L 中性粒细胞中性粒细胞%Neu%1.00%Neu%1.00%淋巴细胞淋巴细胞%LYM%99.00%LYM%99.00%总蛋白总蛋白 TP 47.90 g/L TP 47.90 g/L 腺苷脱氢酶腺苷脱氢酶 ADA 53.20U/L ADA 53.20U/L生命体征 T：36.8 P：102次/分 202014-2-212014-2-21血常规血常规血常规血常规2014-2-2121术前生化术前生化术前生化术前生化术前生化22血沉血沉血沉血沉ESRESRESRESR2014-2-232014-2-23胸水常规胸水常规 李凡它实验 Rivalta 阳性（+）乳酸脱氢酶 LDH 402.00U/L 有核细胞计数NC#1.963 109/L 中性粒细胞%Neu%1.00%淋巴细胞%LYM%98.00%总蛋白 TP 44.60 g/L 腺苷脱氢酶 ADA 41.60U/L大小便常规、大小便常规、PCTPCT、胸水、胸水CEACEA未见异常未见异常血沉ESR2014-2-23大小便常规、PCT、胸水CEA未232014-2-232014-2-23治疗：治疗：0.9%NC 250mL0.9%NC 250mL0.9%NC 250mL0.9%NC 250mL 左克左克左克左克 10mL QD 10mL QD 10mL QD 10mL QD 力命力命力命力命 250mL 250mL 250mL 250mL 静脉输液静脉输液静脉输液静脉输液 知维保知维保知维保知维保 2 2 2 2只只只只 双益健双益健双益健双益健 2.4g QD 2.4g QD 2.4g QD 2.4g QD 0.9%NC 100mL0.9%NC 100mL0.9%NC 100mL0.9%NC 100mL 安灭菌安灭菌安灭菌安灭菌 2.4g BID 2.4g BID 2.4g BID 2.4g BID 异烟肼异烟肼 3#QD 3#QD 口服药口服药 利福平利福平 3#QD 3#QD 乙胺丁醇乙胺丁醇 3#QD 3#QD2014-2-23 异烟肼 3#24胸腔积液的护理胸腔积液的护理气体交换受损气体交换受损 与大量胸腔积液使肺不能充分扩与大量胸腔积液使肺不能充分扩与大量胸腔积液使肺不能充分扩与大量胸腔积液使肺不能充分扩 张，气体交换面积减少有关张，气体交换面积减少有关张，气体交换面积减少有关张，气体交换面积减少有关体温过高体温过高 与细菌感染等因素有关与细菌感染等因素有关与细菌感染等因素有关与细菌感染等因素有关营养失调营养失调 低于机体需要量低于机体需要量低于机体需要量低于机体需要量 与胸膜炎、胸腔积液引起与胸膜炎、胸腔积液引起与胸膜炎、胸腔积液引起与胸膜炎、胸腔积液引起 高热、消耗状态有关高热、消耗状态有关高热、消耗状态有关高热、消耗状态有关疼痛疼痛 胸痛胸痛 与胸膜摩擦或胸腔穿刺术有关与胸膜摩擦或胸腔穿刺术有关与胸膜摩擦或胸腔穿刺术有关与胸膜摩擦或胸腔穿刺术有关焦虑焦虑 与反复发热，病程长，治疗效果不明显有关与反复发热，病程长，治疗效果不明显有关与反复发热，病程长，治疗效果不明显有关与反复发热，病程长，治疗效果不明显有关 护理诊断护理诊断胸腔积液的护理气体交换受损 与大量胸腔积液使肺不能充分扩25气体交换受损气体交换受损给氧：中低流量的持续吸氧给氧：中低流量的持续吸氧减少氧耗：胸水消失后卧床休息减少氧耗：胸水消失后卧床休息23个月个月病情观察病情观察 观察胸痛和呼吸困难的程度、体温的变化观察胸痛和呼吸困难的程度、体温的变化观察胸痛和呼吸困难的程度、体温的变化观察胸痛和呼吸困难的程度、体温的变化 监测血氧饱和度或动脉血气分析的改变监测血氧饱和度或动脉血气分析的改变监测血氧饱和度或动脉血气分析的改变监测血氧饱和度或动脉血气分析的改变 对胸腔穿刺抽液后病人，观察对胸腔穿刺抽液后病人，观察对胸腔穿刺抽液后病人，观察对胸腔穿刺抽液后病人，观察P R BPP R BPP R BPP R BP化，化，化，化，注意穿刺处有无渗血或液体渗出注意穿刺处有无渗血或液体渗出注意穿刺处有无渗血或液体渗出注意穿刺处有无渗血或液体渗出气体交换受损给氧：中低流量的持续吸氧26 胸腔积液引流的护理胸腔积液引流的护理体位：一般采取半卧位或患侧卧位，减少胸水对体位：一般采取半卧位或患侧卧位，减少胸水对体位：一般采取半卧位或患侧卧位，减少胸水对体位：一般采取半卧位或患侧卧位，减少胸水对 患侧肺的压迫患侧肺的压迫患侧肺的压迫患侧肺的压迫保持呼吸道通畅：鼓励病人积极排痰保持呼吸道通畅：鼓励病人积极排痰保持呼吸道通畅：鼓励病人积极排痰保持呼吸道通畅：鼓励病人积极排痰呼吸锻炼：恢复期腹式呼吸。减少胸膜粘连的发呼吸锻炼：恢复期腹式呼吸。减少胸膜粘连的发呼吸锻炼：恢复期腹式呼吸。减少胸膜粘连的发呼吸锻炼：恢复期腹式呼吸。减少胸膜粘连的发 生，提高通气量生，提高通气量生，提高通气量生，提高通气量缓解胸痛：患侧卧位，胶布固定胸壁，止痛剂缓解胸痛：患侧卧位，胶布固定胸壁，止痛剂缓解胸痛：患侧卧位，胶布固定胸壁，止痛剂缓解胸痛：患侧卧位，胶布固定胸壁，止痛剂康复锻炼：待体温恢复正常，胸液抽吸或吸收后康复锻炼：待体温恢复正常，胸液抽吸或吸收后康复锻炼：待体温恢复正常，胸液抽吸或吸收后康复锻炼：待体温恢复正常，胸液抽吸或吸收后 鼓励病人下床活动，增加肺活量鼓励病人下床活动，增加肺活量鼓励病人下床活动，增加肺活量鼓励病人下床活动，增加肺活量 胸腔积液引流的护理体位：一般采取半卧位或患侧卧位，减少胸27体温过高体温过高与感染有关鼓励患者多饮水，并保持衣物干燥鼓励患者多饮水，并保持衣物干燥进行温水擦浴，冰枕，酒精擦浴等物理降温进行温水擦浴，冰枕，酒精擦浴等物理降温遵医嘱进行药物降温，并给与补液治疗遵医嘱进行药物降温，并给与补液治疗安抚患者情绪，做好解释工作安抚患者情绪，做好解释工作体温过高与感染有关鼓励患者多饮水，并保持衣物干燥28营养失调营养失调低于机体需要量加强营养加强营养 高热量、高蛋白、富含维生素的饮高热量、高蛋白、富含维生素的饮 食，如：鸡蛋，牛奶，鱼肉，豆制食，如：鸡蛋，牛奶，鱼肉，豆制 品，鸡肉，牛肉，新鲜的蔬果等品，鸡肉，牛肉，新鲜的蔬果等防止餐前发生不愉快或痛苦的事件；提供防止餐前发生不愉快或痛苦的事件；提供良好的就餐环境良好的就餐环境 营养失调低于机体需要量加强营养 高热量、高蛋白、富含维29疼痛疼痛 胸痛胸痛给予舒适的体位，如端坐、半健侧卧位给予舒适的体位，如端坐、半健侧卧位保持舒适安静的环境，减少不良刺激，保证病保持舒适安静的环境，减少不良刺激，保证病人充分休息人充分休息避免剧烈咳嗽避免剧烈咳嗽有意识地控制呼吸有意识地控制呼吸指导病人避免剧烈活动或突然改变体位指导病人避免剧烈活动或突然改变体位分散病人的注意力，如听音乐、收音机、看书、分散病人的注意力，如听音乐、收音机、看书、读报，并指导病人交替使用减轻疼痛的方法读报，并指导病人交替使用减轻疼痛的方法必要时协助医生抽胸水、治疗原发病或使用镇必要时协助医生抽胸水、治疗原发病或使用镇痛药，并密切观察用药后反应及疗效痛药，并密切观察用药后反应及疗效疼痛 胸痛给予舒适的体位，如端坐、半健侧卧位30焦虑焦虑给予患者生活上的协助和关照给予患者生活上的协助和关照,尽量满足患者尽量满足患者的合理要求的合理要求向患者介绍其病情，治疗方法以及该疾病的向患者介绍其病情，治疗方法以及该疾病的预后情况，安抚患者预后情况，安抚患者焦虑给予患者生活上的协助和关照,尽量满足患者的合理要求31健康指导介绍疾病相关知识：结核性胸膜炎病人需介绍疾病相关知识：结核性胸膜炎病人需要强调坚持用药的重要性，定期复查要强调坚持用药的重要性，定期复查休息与活动：合理安排休息和活动休息与活动：合理安排休息和活动加强营养加强营养:高热量、高蛋白、富含维生素高热量、高蛋白、富含维生素健康指导介绍疾病相关知识：结核性胸膜炎病人需要强调坚持用药的32谢谢谢谢谢谢33