胸痛的诊断-课件

胸痛的诊断及处理胸痛的诊断及处理1胸痛胸痛急诊最常见的病人群急诊最常见的病人群-约占急诊内科病人约占急诊内科病人1010-15-15 胸痛急诊最常见的病人群2原因众多原因众多 预后不一预后不一AMIAMI、主动脉、主动脉、主动脉、主动脉夹层、夹层、夹层、夹层、心绞心绞心绞心绞痛、心包炎、痛、心包炎、痛、心包炎、痛、心包炎、主动脉窦瘤主动脉窦瘤主动脉窦瘤主动脉窦瘤破裂破裂破裂破裂肺肺肺肺/胸膜：胸膜：胸膜：胸膜：肺栓塞、气肺栓塞、气肺栓塞、气肺栓塞、气 胸、胸、胸、胸、肺炎、肺癌、胸肺炎、肺癌、胸肺炎、肺癌、胸肺炎、肺癌、胸膜炎、胸膜肿瘤等膜炎、胸膜肿瘤等膜炎、胸膜肿瘤等膜炎、胸膜肿瘤等 食管：食道贲门失迟食管：食道贲门失迟食管：食道贲门失迟食管：食道贲门失迟缓症、反流性食道炎缓症、反流性食道炎缓症、反流性食道炎缓症、反流性食道炎等等等等纵膈：肿瘤、脓肿纵膈：肿瘤、脓肿纵膈：肿瘤、脓肿纵膈：肿瘤、脓肿胸壁组织：带状疱疹、胸壁组织：带状疱疹、胸壁组织：带状疱疹、胸壁组织：带状疱疹、肋间神经炎等肋间神经炎等肋间神经炎等肋间神经炎等心脏神经官能症心脏神经官能症心脏神经官能症心脏神经官能症过度通气过度通气过度通气过度通气原因众多 预后不一心脏性AMI、主动脉夹层、心绞痛、心包3胸痛的机制各种刺激因子各种刺激因子各种刺激因子各种刺激因子 胸部感觉神经胸部感觉神经胸部感觉神经胸部感觉神经 皮层痛觉中枢皮层痛觉中枢皮层痛觉中枢皮层痛觉中枢 放射痛放射痛/牵涉痛牵涉痛胸痛的机制癌肿浸润 炎症物理/化学刺激因素缺 氧组织坏死肌张4二、胸痛二、胸痛-急诊处理急诊处理 How to do如何处理是关键二、胸痛-急诊处理 How如何处理是关键5首先确定或排除有致命危险的疾病：首先确定或排除有致命危险的疾病：UAP/AMIUAP/AMI1主动脉夹层主动脉夹层2肺栓塞肺栓塞3张力性气胸张力性气胸4首先确定或排除有致命危险的疾病：UAP/AMI1主动脉夹层26几种常见胸痛几种常见胸痛 -可能致命的可能致命的几种常见胸痛7不稳定心绞痛不稳定心绞痛q症状症状：新发或加重，胸骨后或：新发或加重，胸骨后或/及心前区及心前区压榨感，向颈部、下颌、左肩臂放射，持压榨感，向颈部、下颌、左肩臂放射，持续续3-103-10分钟或更久，硝酸甘油可以缓解分钟或更久，硝酸甘油可以缓解q辅助检查辅助检查：ECGECG缺血性异常，心肌酶多正缺血性异常，心肌酶多正常常q处理处理：监护监护基本生命体征，关注症状变化基本生命体征，关注症状变化 ECG ECG、CK-MB TNT/ICK-MB TNT/I、开通静脉通道开通静脉通道 药物治疗：拜阿斯匹林、硝酸甘油等药物治疗：拜阿斯匹林、硝酸甘油等 PCIPCI 不稳定心绞痛症状：新发或加重，胸骨后或/及心前区压榨感，向颈8急性心肌梗死急性心肌梗死q症状症状：突然发生，胸骨后，逐渐加重的剧：突然发生，胸骨后，逐渐加重的剧烈持久压榨样疼痛，向左肩臂放射直至无烈持久压榨样疼痛，向左肩臂放射直至无名指，常伴有出汗、恐惧，休息或含硝酸名指，常伴有出汗、恐惧，休息或含硝酸甘油不能缓解甘油不能缓解q心电图心电图：特征性的动态演变：特征性的动态演变q辅助检查辅助检查：CK-MBCK-MB、TNI/T TNI/T 有特征性变化有特征性变化q多重危险因素多重危险因素：年龄、性别、家族史、：年龄、性别、家族史、高血压、高脂血症、糖尿病、吸烟、肥胖高血压、高脂血症、糖尿病、吸烟、肥胖q处理处理：冠脉血管重建：冠脉血管重建(溶栓、溶栓、PCI)PCI)，基础，基础治疗治疗 急性心肌梗死症状：突然发生，胸骨后，逐渐加重的剧烈持久压榨样9主动脉夹层主动脉夹层qq症状症状：突发撕裂样刀割样剧烈胸痛，放射到：突发撕裂样刀割样剧烈胸痛，放射到：突发撕裂样刀割样剧烈胸痛，放射到：突发撕裂样刀割样剧烈胸痛，放射到背部，常规剂量吗啡难以奏效，疼痛一发作瞬间达背部，常规剂量吗啡难以奏效，疼痛一发作瞬间达背部，常规剂量吗啡难以奏效，疼痛一发作瞬间达背部，常规剂量吗啡难以奏效，疼痛一发作瞬间达到极点。到极点。到极点。到极点。qq病史病史：多见于男性，：多见于男性，：多见于男性，：多见于男性，90909090以上有高血压或以上有高血压或以上有高血压或以上有高血压或MarfanMarfanMarfanMarfan综合症。综合症。综合症。综合症。qq体征体征：四肢脉搏或：四肢脉搏或：四肢脉搏或：四肢脉搏或BPBPBPBP不对称；血压增高或下降或不对称；血压增高或下降或不对称；血压增高或下降或不对称；血压增高或下降或休克征象；新发心脏杂音。休克征象；新发心脏杂音。休克征象；新发心脏杂音。休克征象；新发心脏杂音。qq辅助检查辅助检查：主动脉造影：主动脉造影：主动脉造影：主动脉造影-显示真假两腔。显示真假两腔。显示真假两腔。显示真假两腔。qq处理处理：止痛镇静止痛镇静止痛镇静止痛镇静降压降压降压降压抑制心肌收缩力抑制心肌收缩力抑制心肌收缩力抑制心肌收缩力主动脉夹层症状：突发撕裂样刀割样剧烈胸痛，放射到10张力性气胸张力性气胸qq症状：突发撕裂或刀割祥胸痛，随深呼吸症状：突发撕裂或刀割祥胸痛，随深呼吸加剧，部位较局限，严重呼吸困难，恐惧。加剧，部位较局限，严重呼吸困难，恐惧。qq病史：常有用力或屏气的病史。病史：常有用力或屏气的病史。qq体征：血压大幅度波动，气促，一侧胸廓体征：血压大幅度波动，气促，一侧胸廓饱满气管偏移，叩呈鼓音，呼吸音减弱或饱满气管偏移，叩呈鼓音，呼吸音减弱或消失。消失。qq辅助检查：辅助检查：Pa0Pa02 2降低，胸部降低，胸部X X线可确诊。线可确诊。qq处理：紧急胸穿抽气，胸腔闭式引流。处理：紧急胸穿抽气，胸腔闭式引流。张力性气胸症状：突发撕裂或刀割祥胸痛，随深呼吸加剧，部位较局11肺栓塞肺栓塞q症状症状：突然出现剧烈胸痛，呼吸困难，咯血，：突然出现剧烈胸痛，呼吸困难，咯血，：突然出现剧烈胸痛，呼吸困难，咯血，：突然出现剧烈胸痛，呼吸困难，咯血，晕厥，胸痛部位不定，较局限，随呼吸加剧。晕厥，胸痛部位不定，较局限，随呼吸加剧。晕厥，胸痛部位不定，较局限，随呼吸加剧。晕厥，胸痛部位不定，较局限，随呼吸加剧。q病史病史：长期卧床、长途旅行；创伤长期卧床、长途旅行；创伤长期卧床、长途旅行；创伤长期卧床、长途旅行；创伤/骨折；外骨折；外骨折；外骨折；外科手术（疝修补术、腹部手术）；既往静脉血科手术（疝修补术、腹部手术）；既往静脉血科手术（疝修补术、腹部手术）；既往静脉血科手术（疝修补术、腹部手术）；既往静脉血栓栓塞史；妊娠栓栓塞史；妊娠栓栓塞史；妊娠栓栓塞史；妊娠/产褥期产褥期产褥期产褥期q体征体征：血压低，颈静脉怒张，可听到胸膜摩擦：血压低，颈静脉怒张，可听到胸膜摩擦：血压低，颈静脉怒张，可听到胸膜摩擦：血压低，颈静脉怒张，可听到胸膜摩擦音。音。音。音。q辅助检查辅助检查：D-dimerD-dimerD-dimerD-dimer增高；增高；增高；增高；ECGECGECGECG出现出现出现出现S S S SI I I IQ Q Q QT T T T；血气分析血气分析血气分析血气分析Pa0Pa0Pa0Pa02 2 2 2降低；肺动脉降低；肺动脉降低；肺动脉降低；肺动脉CTACTACTACTA可确诊。可确诊。可确诊。可确诊。q处理处理：抗凝，溶栓等。：抗凝，溶栓等。：抗凝，溶栓等。：抗凝，溶栓等。肺栓塞症状：突然出现剧烈胸痛，呼吸困难，咯血，晕厥，胸痛部位12部位及部位及放射放射伴随伴随症状症状诱发及诱发及缓解因缓解因素素时限致命性疾致命性疾病相关高病相关高危因素危因素性质性质胸痛的胸痛的询问询问部位及放射伴随症状诱发及缓解因素时限致命性疾病相关高危因素性131 1、部位与放射、部位与放射qq胸壁疾病：部位局限，局部压痛；炎症性病变尚胸壁疾病：部位局限，局部压痛；炎症性病变尚胸壁疾病：部位局限，局部压痛；炎症性病变尚胸壁疾病：部位局限，局部压痛；炎症性病变尚伴有红、肿、热；伴有红、肿、热；伴有红、肿、热；伴有红、肿、热；带状疱疹带状疱疹带状疱疹带状疱疹-成蔟水疱沿一侧肋间神经分布成蔟水疱沿一侧肋间神经分布成蔟水疱沿一侧肋间神经分布成蔟水疱沿一侧肋间神经分布 胸骨后：胸骨后：胸骨后：胸骨后：AP/AMIAP/AMIAP/AMIAP/AMI、主动脉夹层、食管与纵隔病变、主动脉夹层、食管与纵隔病变、主动脉夹层、食管与纵隔病变、主动脉夹层、食管与纵隔病变 心前区：心前区：心前区：心前区：AP/AMIAP/AMIAP/AMIAP/AMI、心包炎、心包炎、心包炎、心包炎 胸部侧面：胸膜炎、肺栓塞、气胸胸部侧面：胸膜炎、肺栓塞、气胸胸部侧面：胸膜炎、肺栓塞、气胸胸部侧面：胸膜炎、肺栓塞、气胸 心尖区：功能性胸痛心尖区：功能性胸痛心尖区：功能性胸痛心尖区：功能性胸痛 放射到颈部、下颌、肩放射到颈部、下颌、肩放射到颈部、下颌、肩放射到颈部、下颌、肩/背部、左臂尺侧：背部、左臂尺侧：背部、左臂尺侧：背部、左臂尺侧：APAPAPAP、AMIAMIAMIAMI、心包炎、主动脉夹层、心包炎、主动脉夹层、心包炎、主动脉夹层、心包炎、主动脉夹层 1、部位与放射胸壁疾病：部位局限，局部压痛；炎症性病变尚伴有142 2、性质、性质qq压迫压迫/榨性、闷涨感：榨性、闷涨感：AP/AMIAP/AMIqq刀割样锐痛：心包炎、胸膜炎、肺栓塞、刀割样锐痛：心包炎、胸膜炎、肺栓塞、带状疱疹带状疱疹qq撕裂样剧痛：撕裂样剧痛：主动脉夹层主动脉夹层qq针扎样：功能性疼痛、肋间神经炎、针扎样：功能性疼痛、肋间神经炎、带状疱疹带状疱疹 qq烧灼感：食管炎烧灼感：食管炎2、性质压迫/榨性、闷涨感：AP/AMI153.诱发及缓解因素qq心肌缺血性胸痛：心肌缺血性胸痛：劳力或情绪激动诱发，休息或硝酸甘油缓劳力或情绪激动诱发，休息或硝酸甘油缓解解qq非心肌缺血性胸痛：非心肌缺血性胸痛：-食管痉挛：进冷液体诱发或自发食管痉挛：进冷液体诱发或自发 -胸膜炎、心包炎：胸膜炎、心包炎：呼吸、胸部运动时加呼吸、胸部运动时加重重 -肌肉骨骼神经性胸痛：触摸或运动加重肌肉骨骼神经性胸痛：触摸或运动加重 -过度通气性胸痛：呼吸过快诱发过度通气性胸痛：呼吸过快诱发3.诱发及缓解因素心肌缺血性胸痛：164 4、持续时间、持续时间qq平滑肌痉挛或血管狭窄平滑肌痉挛或血管狭窄-呈阵发性呈阵发性qq炎症、肿瘤、栓塞或梗死炎症、肿瘤、栓塞或梗死-呈持续性呈持续性3030秒之内：食管裂孔疝、功能性疼痛秒之内：食管裂孔疝、功能性疼痛3-3-5-105-10分钟分钟（一般（一般3030分钟内）：心绞痛分钟内）：心绞痛 3030分钟以上分钟以上或数小时：或数小时：AMIAMI、心包炎、主、心包炎、主动脉夹层；带状疱疹动脉夹层；带状疱疹4、持续时间平滑肌痉挛或血管狭窄-呈阵发性175 5、伴随症状、伴随症状qq伴苍白、大汗、血压下降或休克伴苍白、大汗、血压下降或休克-见于见于AMIAMI、主动脉夹层、肺栓塞、张力性气胸、主动脉夹层、肺栓塞、张力性气胸qq伴咳血伴咳血-见于肺栓塞、支气管肺癌见于肺栓塞、支气管肺癌qq伴发热伴发热-见于肺炎、胸膜炎、心包炎见于肺炎、胸膜炎、心包炎qq伴呼吸困难伴呼吸困难-提示病变累及范围较大，提示病变累及范围较大，如如AMIAMI、肺栓塞、大叶性肺炎、气胸、和、肺栓塞、大叶性肺炎、气胸、和纵隔气肿纵隔气肿qq伴吞咽困难伴吞咽困难-见于食道疾病见于食道疾病qq伴叹气、焦虑或抑郁伴叹气、焦虑或抑郁-功能性胸痛功能性胸痛 5、伴随症状伴苍白、大汗、血压下降或休克-见于AMI、主动186 6、致命性疾病相关危险因素、致命性疾病相关危险因素qqAP/AMIAP/AMI -年龄、性别、家族史、高血压、高年龄、性别、家族史、高血压、高脂血症、糖尿病、吸烟、肥胖脂血症、糖尿病、吸烟、肥胖 主动脉夹层主动脉夹层 -高血压（中老年人）或高血压（中老年人）或MarfanMarfan综合症综合症（青年人）（青年人）肺栓塞肺栓塞 -长期卧床、长途旅行；创伤长期卧床、长途旅行；创伤/骨折；外骨折；外科手术（疝修补术、腹部手术）；既往科手术（疝修补术、腹部手术）；既往静脉血栓栓塞史；妊娠静脉血栓栓塞史；妊娠/产褥期；服避孕产褥期；服避孕药等药等6、致命性疾病相关危险因素AP/AMI19必要的辅助检查血常规血常规便潜血便潜血心脏生物标记物心脏生物标记物 心电图心电图X-RAYD-D-二聚体二聚体动脉血气动脉血气心脏及腹部超声心脏及腹部超声螺旋螺旋CT/MRI CAG必要的辅助检查血常规便潜血心脏生物标记物 心电图X-RAYD20警惕不典型胸痛警惕不典型胸痛 ！胸胸痛痛的的严严重重程程度度与与病病变变的的严严重重程程度度并不完全一致；并不完全一致；老老年年患患者者突突然然发发生生原原因因不不明明的的休休克克、严严重重心心律律失失常常、心心力力衰衰竭竭、上上腹腹胀胀痛或呕吐等；痛或呕吐等；老老年年患患者者新新近近出出现现的的或或近近期期加加重重的的胸闷或气短、疲乏；胸闷或气短、疲乏；突突然然出出现现原原因因不不明明的的颈颈部部、咽咽部部、下颌部或牙痛。下颌部或牙痛。警惕不典型胸痛！胸痛的严重程度与病变的严重程度并不完全一致21 胸痛胸痛-急诊处理急诊处理不确定的胸痛患者留观不确定的胸痛患者留观6小时以上，观察演变，防止出现离院后猝死小时以上，观察演变，防止出现离院后猝死警惕不典型胸痛警惕不典型胸痛 胸痛-急诊处理不确定的胸痛患者留观6小时以上，观察22谢谢大家谢谢大家23