创伤后应激障碍课件

1创伤及应激相关障碍创伤及应激相关障碍-创伤后应激障碍创伤后应激障碍李晓茹李晓茹1创伤及应激相关障碍-创伤后应激障碍李晓茹分类分类o创伤后应激障碍创伤后应激障碍o急性应激障碍急性应激障碍o反应性依恋障碍反应性依恋障碍o脱抑制性社会参与障碍脱抑制性社会参与障碍o其他特定的创伤及应激相关障碍其他特定的创伤及应激相关障碍o未特定的创伤及应激相关障碍未特定的创伤及应激相关障碍2分类创伤后应激障碍23心理创伤的定义 常指日常生活中的与精神状态相关的负常指日常生活中的与精神状态相关的负性影响，常由于躯体伤害或精神事件所导致，性影响，常由于躯体伤害或精神事件所导致，它可以以事件的当事人为载体，也可能因目它可以以事件的当事人为载体，也可能因目睹事件而诱发。睹事件而诱发。突如其来突如其来超乎寻常超乎寻常无法预料无法预料无力应对无力应对3心理创伤的定义 常指日常生活中的与精4创伤后应激障碍的定义o post traumatic stress disorder(PTSD)o经历异乎寻常的威胁性或灾难性应激事经历异乎寻常的威胁性或灾难性应激事件或情境后而引起精神障碍的延迟出现件或情境后而引起精神障碍的延迟出现或长期持续存在。或长期持续存在。o潜伏期从几日、几周或数月不等，大多潜伏期从几日、几周或数月不等，大多数在数在6个月之内。个月之内。4创伤后应激障碍的定义 post traumatic str5PTSDPTSD的应激源：的应激源：1.危及生命的危及生命的“天灾天灾”与与“人祸人祸”造成的造成的躯体伤害、精神伤害躯体伤害、精神伤害2.当事人因目睹事件而诱发的后果当事人因目睹事件而诱发的后果3.经历了长时间的慢性精神痛苦经历了长时间的慢性精神痛苦4.看似微小、却长期持续的来自家庭内部看似微小、却长期持续的来自家庭内部不良事件和关系所带来的创伤等不良事件和关系所带来的创伤等 5PTSD的应激源：危及生命的“天灾”与“人祸”造成的躯体伤6患病率：o美国美国n终生患病率终生患病率8.7%（到（到75岁）岁）n成年人中，成年人中，12个月的患病率约为个月的患病率约为3.5%o欧洲和大部分亚洲、非洲、拉丁美洲欧洲和大部分亚洲、非洲、拉丁美洲n12个月的患病率为个月的患病率为0.5%-1.0%o受文化的影响受文化的影响o受职业的影响（军人、警察、消防员、急救医务人员）受职业的影响（军人、警察、消防员、急救医务人员）o最高的患病率（最高的患病率（1/3-1/2以上）：被强奸、参战人员、被拘以上）：被强奸、参战人员、被拘禁者、以种族或政治为动机的拘禁或种族灭绝禁者、以种族或政治为动机的拘禁或种族灭绝o儿童、青少年、老年人患病率较低（与诊断标准有关？）儿童、青少年、老年人患病率较低（与诊断标准有关？）6患病率：美国7患病率：o普通人群中普通人群中50%以上在一生中至少有一次曾暴露以上在一生中至少有一次曾暴露于创伤事件中，而最容易导致于创伤事件中，而最容易导致PTSD的创伤性事件的创伤性事件是强奸和身体攻击是强奸和身体攻击o遇到创伤后发生遇到创伤后发生PTSD的比率为的比率为10%-20%，PTSD终生患病率为终生患病率为7-12%o女性患病率为女性患病率为10.4%,男性为男性为5.0%o某些创伤更高某些创伤更高,如强奸后为如强奸后为50%o平均症状持续时间女性为平均症状持续时间女性为48个月，男性为个月，男性为12个月个月7患病率：普通人群中50%以上在一生中至少有一次曾暴露于创伤8oPTSD 流行病学：暴露群体流行病学：暴露群体n退伍军人：退伍军人：6.330.9%n受灾群体：受灾群体：459%n交通事故：交通事故：29100%n难民：难民：21.531.3%PTSD 流行病学：国际数据8PTSD 流行病学：暴露群体PTSD 流行病学：国际数据9PTSD 流行病学：中国数据o车祸：车祸：41%（3个月）个月）36%（4年）年）o滑坡：滑坡：43%o地震：地震：24.2%（9个月内）个月内）o洪水：洪水：3.7%（3个月）个月）9PTSD 流行病学：中国数据车祸：41%（3个月）36%（10o 根据对国际国内根据对国际国内52项相关研究的总结，普通人群经历灾项相关研究的总结，普通人群经历灾害后各种心理障碍的发生率害后各种心理障碍的发生率平均增加平均增加17%o 中国灾后中国灾后PTSD发病率与持续时间与在其他地区研究的发病率与持续时间与在其他地区研究的结结果一致果一致，如汶川地震受灾群体，如汶川地震受灾群体3个月和个月和9个月内个月内PTSD的发的发生率分别为生率分别为19.8和和25.2%o 除除PTSD外，最常发生的还有外，最常发生的还有心境障碍和其他焦虑障碍心境障碍和其他焦虑障碍，灾难性事件后报道的患病率在灾难性事件后报道的患病率在20%左右左右的居多的居多o 据估计，受灾人群中，发生据估计，受灾人群中，发生酒精依赖的占酒精依赖的占35.5%（3%55%），发生），发生药物依赖的占药物依赖的占22.9%o 灾害还使受灾地区的灾害还使受灾地区的自杀率明显上升自杀率明显上升我国各类灾害10 根据对国际国内52项相关研究的总结，普通人群经历灾害11共病：o有有80%的可能性存在至少一种精神障碍，如：的可能性存在至少一种精神障碍，如：n抑郁、双相、焦虑、物质使用障碍抑郁、双相、焦虑、物质使用障碍o大多数的幼童至少有一种其他诊断，但共病模式大多数的幼童至少有一种其他诊断，但共病模式与成年人不同：与成年人不同：n对立违抗障碍、分离焦虑障碍为主对立违抗障碍、分离焦虑障碍为主o男性比女性更常见的共病：男性比女性更常见的共病：n物质使用障碍物质使用障碍n品行障碍品行障碍o轻度创伤性脑损伤共存率为轻度创伤性脑损伤共存率为48%o重度神经认知障碍重度神经认知障碍11共病：有80%的可能性存在至少一种精神障碍，如：12PTSD的三大症状：的三大症状：o第一类：重新经历第一类：重新经历o第二类：回避与麻木第二类：回避与麻木o第三类：过度唤醒，警觉性增高第三类：过度唤醒，警觉性增高12PTSD的三大症状：第一类：重新经历13第一类：重新经历第一类：重新经历o闯入性的痛苦回忆闯入性的痛苦回忆o闪回：潜移梦境中闪回：潜移梦境中o噩梦噩梦o内疚与自责内疚与自责：把可怕的结果归结为自己的责任把可怕的结果归结为自己的责任o片断的图片片断的图片/声音声音/气味插入气味插入13第一类：重新经历闯入性的痛苦回忆共情与洞察力：负罪感共情与洞察力：负罪感o多种形式的负罪感？多种形式的负罪感？n加重了悲伤与痛苦加重了悲伤与痛苦n不利于情绪表达不利于情绪表达n不利于生活状态调整不利于生活状态调整n妨碍建立新的建设性的社会关系妨碍建立新的建设性的社会关系14共情与洞察力：负罪感多种形式的负罪感？1415第二类：回避与麻木第二类：回避与麻木o回避：回避：避免与创伤经历相关事物接触避免与创伤经历相关事物接触-泛化泛化o话多话多o头痛头痛o乏力乏力o感觉疏离感觉疏离o感觉分离感觉分离o抑郁抑郁o遗忘（一种保护机制）遗忘（一种保护机制）15第二类：回避与麻木回避：避免与创伤经历相关事物接触-泛化16第三类：过度唤醒、警戒性增高第三类：过度唤醒、警戒性增高o害怕害怕o愤怒愤怒o紧张紧张o焦虑焦虑o冲动冲动o失眠失眠o不信任不信任o易激惹易激惹o注意力集中困难注意力集中困难16第三类：过度唤醒、警戒性增高害怕17儿童的儿童的PTSDo身体不适与噩梦身体不适与噩梦o行为变化行为变化o闯入性思维闯入性思维o失去已经习得的技能失去已经习得的技能.影响成年期性格问题、焦虑、精神病态思维、分影响成年期性格问题、焦虑、精神病态思维、分离症状、暴力倾向、自杀意念和行为、酗酒、不离症状、暴力倾向、自杀意念和行为、酗酒、不良的人际关系等。良的人际关系等。17儿童的PTSD身体不适与噩梦18诊断时的询问线索诊断时的询问线索o有睡眠障碍的可疑病人有睡眠障碍的可疑病人n关注梦，噩梦的细节关注梦，噩梦的细节o有社会性退缩的可疑病人有社会性退缩的可疑病人n对周围人的态度（关注变化）对周围人的态度（关注变化）o有行为问题的可疑病人有行为问题的可疑病人n行为模式有无变化行为模式有无变化n酗酒与药物服用情况酗酒与药物服用情况o主诉是模糊的躯体不适的病人主诉是模糊的躯体不适的病人n对病史和精神现状进行全面评定对病史和精神现状进行全面评定18诊断时的询问线索有睡眠障碍的可疑病人19案例案例o2013年年10月月6日塞班岛飞机失事日塞班岛飞机失事oIP：妻子、女儿（：妻子、女儿（3岁半）、妻子的母亲岁半）、妻子的母亲o不同程度的创伤不同程度的创伤o对策对策19案例2013年10月6日塞班岛飞机失事20案例案例o2014年年12月月31日晚日晚23时时35分许，上海外滩分许，上海外滩陈毅陈毅广场广场发生群众拥挤发生群众拥挤踩踏踩踏事故事故，导致，导致36人死亡，人死亡，49人受伤，伤者多数是人受伤，伤者多数是学生。学生。o复旦大学社政学院复旦大学社政学院2013级云南籍本科生杜宜骏级云南籍本科生杜宜骏在事故中重伤，被救护在事故中重伤，被救护车送黄浦区中心医院后车送黄浦区中心医院后死亡。死亡。20案例2014年12月31日晚23时35分许，上海外滩陈毅21案例案例o美国越战老兵的美国越战老兵的PTSD21案例美国越战老兵的PTSD22Symptom：4F flashback,flight-freeze,fight22Symptom：4F flashback,flig23Flashback（闪回（闪回/闯入性症状闯入性症状）o是是PTSD的最显明特征。的最显明特征。o那些与创伤有关的记忆，会频繁地、迅速地、那些与创伤有关的记忆，会频繁地、迅速地、不由自主地闪现在患者的脑海，而且景象极为不由自主地闪现在患者的脑海，而且景象极为鲜明，使患者如同再历当初的灾难情境，心理鲜明，使患者如同再历当初的灾难情境，心理处于高度的唤起状态。处于高度的唤起状态。o有些久远的创伤经历，虽然变得支离破碎，也有些久远的创伤经历，虽然变得支离破碎，也会使人再次感受当时的视觉、听觉、嗅觉和触会使人再次感受当时的视觉、听觉、嗅觉和触觉，即使人们淡忘了创伤事件本身，这些感觉觉，即使人们淡忘了创伤事件本身，这些感觉也会突然闪现。也会突然闪现。23Flashback（闪回/闯入性症状）是PTSD的最显24Flight(回避症状回避症状)o保护性反应保护性反应o努力避免会促使回忆起创伤的活动、地点、努力避免会促使回忆起创伤的活动、地点、人物人物o对一般事物的反应显得很麻木对一般事物的反应显得很麻木o没有兴趣参加有意义的活动没有兴趣参加有意义的活动o有脱离他人或觉得他人很陌生的感受有脱离他人或觉得他人很陌生的感受Freeze（情感麻木）（情感麻木）24Flight(回避症状)保护性反应对一般事物的反应显得很25o难以入睡或睡得不深难以入睡或睡得不深o激惹或易怒激惹或易怒o难以集中注意难以集中注意Fight（警觉性增高症状）（警觉性增高症状）25难以入睡或睡得不深Fight（警觉性增高症状）26塞里的压力试验（塞里的压力试验（1956）o汉斯汉斯塞里（塞里（Selye,Hans 19071982）o被试：被试：白鼠白鼠o条件：条件：威胁性刺激威胁性刺激冷气，热气，有毒食物等冷气，热气，有毒食物等o结果：结果：白鼠的适应能力与压力持续的时间有密切白鼠的适应能力与压力持续的时间有密切关系关系o三阶段论：三阶段论：n警觉反应阶段（警觉反应阶段（alarm reaction）（震撼期，反击期）（震撼期，反击期）n抗拒阶段（抗拒阶段（resistance）n衰竭阶段（衰竭阶段（exhaustion）26塞里的压力试验（1956）汉斯塞里（Selye,Ha27oPTSD 可以共病可以共病焦虑、抑郁焦虑、抑郁、物质滥用物质滥用等多种等多种精神疾患精神疾患,也可以共病高血压、支气管哮喘等躯也可以共病高血压、支气管哮喘等躯体疾病。体疾病。o与重性抑郁患病率为与重性抑郁患病率为25-50%，并且共病抑郁的，并且共病抑郁的患者患者自杀危险性增加自杀危险性增加 o与与睡眠障碍睡眠障碍共病：失眠、早醒、做与创伤有关共病：失眠、早醒、做与创伤有关的噩梦的噩梦o与与癌症癌症共病共病PTSD的共病情况的共病情况PTSD癌症癌症细胞免疫障碍、内分泌紊乱细胞免疫障碍、内分泌紊乱强烈反应、支持缺乏强烈反应、支持缺乏27PTSD 可以共病焦虑、抑郁、物质滥用等多种精神疾患,28o（1）种族）种族：对创伤性事件的易感性黑人男：对创伤性事件的易感性黑人男性最高。性最高。o（2）性别）性别：尽管男性暴露于创伤性事件的：尽管男性暴露于创伤性事件的机会大于女性，但是机会大于女性，但是女性的女性的PTSD患病率为患病率为男性的两倍男性的两倍 PTSD的易感因素 28（1）种族：对创伤性事件的易感性黑人男性最高。PTSD的29o消极情感或神经质人格消极情感或神经质人格(Bennett et al.,2001)n容易对事物作出负面或危险解释容易对事物作出负面或危险解释n容易使个体全力关注负面事件容易使个体全力关注负面事件o缺乏情感体验和敏感性人格（述情障碍缺乏情感体验和敏感性人格（述情障碍 alexithymia）(Fukunishi et al.,1996)n可能会阻碍将情绪体验融入认知图式的加工可能会阻碍将情绪体验融入认知图式的加工过程，并使个体可能重现对恐惧事件的回忆过程，并使个体可能重现对恐惧事件的回忆（3）人格29消极情感或神经质人格(Bennett et al.,230o受教育程度低受教育程度低o儿童时期有行为问题儿童时期有行为问题o有精神障碍或物质滥用的家族史有精神障碍或物质滥用的家族史o既往有创伤暴露史既往有创伤暴露史o创伤性事件前后有其他负性生活事件创伤性事件前后有其他负性生活事件o家境不好家境不好o身体健康状态欠佳身体健康状态欠佳o羞愧和内疚的情绪可预测羞愧和内疚的情绪可预测PTSD的存在的存在(Joseph et al.,1995)（4）其他危险因素30受教育程度低（4）其他危险因素31PTSD的病因学o遗传学遗传学n有焦虑障碍家族史的人患有焦虑障碍家族史的人患PTSD的可能性明显的可能性明显增加增加n同卵双胞胎患病率明显高于异卵双胞胎（同卵双胞胎患病率明显高于异卵双胞胎（True et al.,1993）o生物因素生物因素nPTSD与处理情绪和记忆的脑系统有关，特别与处理情绪和记忆的脑系统有关，特别是杏仁核与海马是杏仁核与海马31PTSD的病因学遗传学32PTSD的病因学o行为主义模型行为主义模型n以莫勒的双因素理论以莫勒的双因素理论(Mowrer,1947)为基础为基础n局限：不能解释为什么很多人在缺乏线索的条件下仍然会局限：不能解释为什么很多人在缺乏线索的条件下仍然会出现闪回或回忆现象出现闪回或回忆现象o认知模型认知模型n社会认知模型社会认知模型(Horowitz,1986)：强调个体将创伤经历融入：强调个体将创伤经历融入个人世界观的认知重组过程；个人世界观的认知重组过程；n信息加工理论信息加工理论(Brewin,2001)：关注创伤事件的相关信息在：关注创伤事件的相关信息在人脑记忆系统中的表征过程人脑记忆系统中的表征过程o言语获取记忆言语获取记忆(verbally accessible memories,VAMs)o情境获取记忆情境获取记忆(situationally accessible memories,SAMs)32PTSD的病因学行为主义模型333334思考：思考：o有统计数字显示，地震前有明确的宗教信有统计数字显示，地震前有明确的宗教信仰的人，震后更多地表现出了仰的人，震后更多地表现出了PTSD的症状，的症状，且恢复缓慢，预后不良。且恢复缓慢，预后不良。试分析其原因。试分析其原因。34思考：有统计数字显示，地震前有明确的宗教信仰的人，震后更35创伤后应激障碍的神经生化基础及药物治疗 35创伤后应激障碍的神经生化基础及药物治疗 36（1）氨基丁酸系统o对灾难性事件记忆的建立与对灾难性事件记忆的建立与-氨基丁酸系统的氨基丁酸系统的下调有关。下调有关。oPTSD患者有时滥用患者有时滥用苯二氮卓类药物和乙醇苯二氮卓类药物和乙醇，可能与他们能增强可能与他们能增强-氨基丁酸能，导致遗忘发氨基丁酸能，导致遗忘发生。生。36（1）氨基丁酸系统对灾难性事件记忆的建立与-氨基丁37o但前瞻性的研究表明，灾难后极早期使用苯但前瞻性的研究表明，灾难后极早期使用苯二氮卓类药物不仅没有降低二氮卓类药物不仅没有降低PTSD的发病率，的发病率，而且对症状有恶化作用，因此，苯二氮类药而且对症状有恶化作用，因此，苯二氮类药物或乙醇对物或乙醇对PTSD患者的作用仍存在争议。患者的作用仍存在争议。37但前瞻性的研究表明，灾难后极早期使用苯二氮卓类药物不仅没38（2）阿片系统o研究表明，长期应激能研究表明，长期应激能激活脑内的阿片受体，激活脑内的阿片受体，而外源性应激的中止可而外源性应激的中止可产生戒断症状。产生戒断症状。o因此，因此，PTSD患者群存在患者群存在灾难追求行为，为了避灾难追求行为，为了避免内源性戒断，重新暴免内源性戒断，重新暴露于灾难刺激，可使内露于灾难刺激，可使内源性阿片释放。源性阿片释放。38（2）阿片系统研究表明，长期应激能激活脑内的阿片受体，而39o阿片戒断症状是由于中枢去甲肾上腺素能反阿片戒断症状是由于中枢去甲肾上腺素能反应性增高应性增高o2 肾上腺素受体激动剂可乐定肾上腺素受体激动剂可乐定通过降低去通过降低去甲肾上腺素能而改善警觉性增高症状群，如：甲肾上腺素能而改善警觉性增高症状群，如：易激惹、惊跳、睡眠障碍易激惹、惊跳、睡眠障碍o阿片拮抗剂纳络酮阿片拮抗剂纳络酮对对PTSD患者的回避、麻木患者的回避、麻木和悲观有效和悲观有效创伤后，外源性创伤后，外源性应激中止应激中止戒断戒断症状症状去甲肾上腺素能去甲肾上腺素能反应性增高反应性增高警觉性警觉性增高增高39阿片戒断症状是由于中枢去甲肾上腺素能反应性增高创伤后，外40（3）去甲肾上腺素 oPTSD的警觉性增高、焦虑、惊跳反应可能与的警觉性增高、焦虑、惊跳反应可能与去甲肾上腺素活性增高有关。去甲肾上腺素活性增高有关。oPTSD患者服用患者服用n2肾上腺素受体拮抗剂育亨宾肾上腺素受体拮抗剂育亨宾(yohimbine)后通过增加去甲肾上腺素释放后通过增加去甲肾上腺素释放而激发而激发PTSD患者的闪回和惊恐发作。患者的闪回和惊恐发作。n2-肾上腺素受体激动剂可乐定肾上腺素受体激动剂可乐定通过减少去通过减少去甲肾上腺素释放，而减轻患者的激惹性和甲肾上腺素释放，而减轻患者的激惹性和警觉性。警觉性。40（3）去甲肾上腺素 PTSD的警觉性增高、焦虑、惊跳反应41（4）5-羟色胺(5-HT)o蓝斑蓝斑/去甲肾上腺素能系统去甲肾上腺素能系统警觉性与攻击性警觉性与攻击性o5-HT抑制抑制 蓝斑蓝斑/去甲肾上腺素能系统去甲肾上腺素能系统oPTSD患者患者 5-HT功能低下功能低下 对蓝斑对蓝斑/去甲肾上腺素能系统去甲肾上腺素能系统抑制减弱抑制减弱人类的警觉性与攻击性增高，人类的警觉性与攻击性增高，41（4）5-羟色胺(5-HT)蓝斑/去甲肾上腺素能系统警42（5）脑损伤o东京大学加藤进昌教授等人征得东京大学加藤进昌教授等人征得1995年地年地铁沙林事件铁沙林事件25名受害者同意，对其大脑进名受害者同意，对其大脑进行研究，其中有行研究，其中有9人被诊断患有创伤后应激人被诊断患有创伤后应激障碍，障碍，16人正常。经比较发现，患者人正常。经比较发现，患者大脑大脑“前部带状皮质前部带状皮质”有萎缩现象有萎缩现象，而且病情，而且病情严重者萎缩症状更加明显。严重者萎缩症状更加明显。o“前部带状皮质前部带状皮质”位于大脑中心部位附近，位于大脑中心部位附近，与控制恐怖、不快等情绪相关。提示严重与控制恐怖、不快等情绪相关。提示严重脑损伤可能是脑损伤可能是PTSD的相关因素的相关因素 42（5）脑损伤东京大学加藤进昌教授等人征得1995年地铁43心理治疗心理治疗心理事后解说心理事后解说认知行为治疗认知行为治疗暴露疗法暴露疗法延长暴露疗法（延长暴露疗法（PE）眼动脱敏与再加工眼动脱敏与再加工43心理治疗心理事后解说44心理事后解说心理事后解说oPsychological Debriefingo创伤事件发生后立即实施创伤事件发生后立即实施“一次性访谈一次性访谈”，帮助当事人应对创伤情绪反应，防止帮助当事人应对创伤情绪反应，防止PTSDo对其有效性的质疑？对其有效性的质疑？n不仅不能有效地预防不仅不能有效地预防PTSD，甚至有可能增加，甚至有可能增加患病几率患病几率n访谈似乎阻碍了个体心理创伤的长期恢复过程访谈似乎阻碍了个体心理创伤的长期恢复过程？二次创伤；？对心理症状的期望；？抑制了防御反应？二次创伤；？对心理症状的期望；？抑制了防御反应44心理事后解说Psychological Debriefi45行为治疗行为治疗+认知治疗认知治疗o暴露法暴露法（首选系统脱敏法）（首选系统脱敏法）n原理：再次暴露于创伤事件的记忆以及相关情绪中，最原理：再次暴露于创伤事件的记忆以及相关情绪中，最终对患病个体是有益的终对患病个体是有益的o认知重构认知重构n帮助个体表述对于事件的扭曲的认知，并降低其威胁性帮助个体表述对于事件的扭曲的认知，并降低其威胁性o以暴露为基础的治疗方法优于其他疗法以暴露为基础的治疗方法优于其他疗法(Keane et al.,1989)n强奸受害女性多种疗法效果研究强奸受害女性多种疗法效果研究(Foa et al.,1991)n单一放松法、暴露法、认知重构效果比较研究单一放松法、暴露法、认知重构效果比较研究(Marks.,1996)45行为治疗+认知治疗暴露法（首选系统脱敏法）46创伤后产生症状的原因o生活是可以控制的错觉被打破生活是可以控制的错觉被打破o生活是公平、公正的错觉被打破生活是公平、公正的错觉被打破o生活是可以预期的错觉被打破生活是可以预期的错觉被打破o我不是脆弱的错觉被打破我不是脆弱的错觉被打破o面对新的问题，大脑处于高度警觉状态面对新的问题，大脑处于高度警觉状态o大脑试图自我修复大脑试图自我修复原有生活错觉的外壳被打破是产生症状的原有生活错觉的外壳被打破是产生症状的主要原因主要原因46创伤后产生症状的原因生活是可以控制的错觉被打破原有生活错47延长暴露疗法（延长暴露疗法（Prolonged ExposureProlonged Exposure）oPE是基于情绪处理理论，由传统暴露疗法发展而是基于情绪处理理论，由传统暴露疗法发展而来，通过修改恐惧结构中的病理性元素改变障碍来，通过修改恐惧结构中的病理性元素改变障碍症状的方法症状的方法o结构和步骤清晰、具体，同时，结构和步骤清晰、具体，同时，PE的治疗周期短，的治疗周期短，见效快见效快 （Edna B.Foa,Elizabeth A.Hembree,Barbara Olasov Rothbaum:(2007)Prolonged Exposure Therapy for PTSD,Emotional Processing of Traumatic Experiences therapist Guide(pp6),Oxford University Press）47延长暴露疗法（Prolonged Exposure）PE48PE的咨询结构的咨询结构阶阶 段段构构 成成咨询次数咨询次数第一阶段：第一阶段：咨询前的准备咨询前的准备第一部分：提高动机第一部分：提高动机第二部分：个案管理第二部分：个案管理1-3次次第二阶段：第二阶段：心理教育和咨询计划心理教育和咨询计划第三部分：治疗的基本原理第三部分：治疗的基本原理第四部分：收集信息第四部分：收集信息第五部分：创伤的常见反应第五部分：创伤的常见反应3-4次次第三阶段第三阶段:暴露暴露第六部分：真实生活体验第六部分：真实生活体验第七部分：复述记忆第七部分：复述记忆第八部分：最害怕时刻第八部分：最害怕时刻5-8次次第四阶段：第四阶段：复发预防和咨询结束复发预防和咨询结束第九部分：预防复发第九部分：预防复发第十部分：结束咨询第十部分：结束咨询2-3次次48PE的咨询结构阶 段构 成咨询次数第一阶段：第一部分：提49EMDREMDR（眼动脱敏和再加工）（眼动脱敏和再加工）oEye Movement Desensitization and Reprocessingo夏皮罗（夏皮罗（Shapiro,1995）n灵感来源于丛林散步时对摇摆的树叶的观察灵感来源于丛林散步时对摇摆的树叶的观察n大脑处理理性和情感的部位不同，有规律的眼球晃动大脑处理理性和情感的部位不同，有规律的眼球晃动将大脑中处理理性和情感的部位连结起来将大脑中处理理性和情感的部位连结起来n原本用来解决战争创伤原本用来解决战争创伤o回忆并表述消极认知回忆并表述消极认知评定情感强度评定情感强度眼动干预眼动干预反复反复24次后要求次后要求“忘记它忘记它”，并再次评定情感强度，并再次评定情感强度o若无效果可改变眼球运动方向若无效果可改变眼球运动方向o效果不优于暴露法效果不优于暴露法(Davidson&Parker,2001)49EMDR（眼动脱敏和再加工）Eye Movement D心理创伤为何需要干预心理创伤为何需要干预1.面对巨大灾难，总会有面对巨大灾难，总会有6到到8遭到心理创遭到心理创伤的幸存者最终选择了伤的幸存者最终选择了自杀自杀2.临床上许多难治愈的抑郁症、强迫症、人格临床上许多难治愈的抑郁症、强迫症、人格障碍均与过去创伤未解决有很大的关系障碍均与过去创伤未解决有很大的关系3.心理创伤常常会引起心理创伤常常会引起儿童的个性缺陷儿童的个性缺陷，如：，如：性格孤僻、人际关系紧张等等性格孤僻、人际关系紧张等等因此危机干预和创伤后的干预尤为重要因此危机干预和创伤后的干预尤为重要50心理创伤为何需要干预面对巨大灾难，总会有6到8遭到心理创心理创伤按时间分为四个阶段心理创伤按时间分为四个阶段o在创伤的当时在创伤的当时o12天后天后o12周后周后o13个月后个月后51心理创伤按时间分为四个阶段在创伤的当时51不同阶段治疗师角色不同阶段治疗师角色o第一阶段：像父母亲第一阶段：像父母亲o第二阶段：像教师第二阶段：像教师o第三阶段：像治疗师第三阶段：像治疗师o第四阶段：像哲学家第四阶段：像哲学家52不同阶段治疗师角色第一阶段：像父母亲52o思考：思考：某地发生强烈地震，作为心理志某地发生强烈地震，作为心理志愿者团队的一员，你应该如何在当地愿者团队的一员，你应该如何在当地开展援助工作？开展援助工作？53思考：53第一阶段：创伤的当时（像父母亲）第一阶段：创伤的当时（像父母亲）o大脑反应处于原始水平，此时的干预措大脑反应处于原始水平，此时的干预措施也应该是原始的，像父母亲：施也应该是原始的，像父母亲：1.给受害者吃的或喝的给受害者吃的或喝的2.给受害者裹上毛毯等使他们感到温暖（提供住处等）给受害者裹上毛毯等使他们感到温暖（提供住处等）3.送受害者回家送受害者回家4.给受害者电话让受害者打电话给家人或亲属给受害者电话让受害者打电话给家人或亲属5.帮助受害者找到遗失的财物帮助受害者找到遗失的财物要点：此时做比说更原始，做更重要要点：此时做比说更原始，做更重要54第一阶段：创伤的当时（像父母亲）大脑反应处于原始水平，此时的第一阶段：创伤的当时第一阶段：创伤的当时o此时他们很难作出理智的决定，因此你应此时他们很难作出理智的决定，因此你应该帮助他们该帮助他们1.1.应付救灾人员、警察、记者、保险等应付救灾人员、警察、记者、保险等2.2.给给受害者受害者机会谈自己的经历（稍后），但机会谈自己的经历（稍后），但不要催促不要催促3.3.帮助帮助受害者受害者熟悉周围环境熟悉周围环境4.4.应对失眠和闯入性回忆应对失眠和闯入性回忆5.5.计划下次治疗计划下次治疗55第一阶段：创伤的当时此时他们很难作出理智的决定，因此你应该帮干预原则干预原则o心和心的接触（共情与同理心）心和心的接触（共情与同理心）o如果可以，以肢体接触受害者（需要如果可以，以肢体接触受害者（需要观察受害者反应观察受害者反应o少说多做少说多做o简单的语言安慰，如：简单的语言安慰，如：“我在这里可我在这里可以帮你以帮你”56干预原则心和心的接触（共情与同理心）56不要做不要做1.缩小事件的影响缩小事件的影响2.责备受到创伤的人责备受到创伤的人3.幽默与玩笑幽默与玩笑4.寻找刺激，不公正的猜疑寻找刺激，不公正的猜疑5.忘记发生的事件忘记发生的事件57不要做缩小事件的影响57应该做的应该做的1.保护受害者，给受害者安全保护受害者，给受害者安全2.承认事件的影响承认事件的影响3.激活支持系统激活支持系统4.心理教育（在第二阶段开始）心理教育（在第二阶段开始）58应该做的保护受害者，给受害者安全58第二阶段：第二阶段：12天后（像一个教师）天后（像一个教师）o组织一个团体（组织一个团体（810个受害者）个受害者）安静的环境、充足的时间（谈出故事）安静的环境、充足的时间（谈出故事）o建立一个共同的叙事环境建立一个共同的叙事环境1.帮助受害者从异常的记忆（破碎、混乱、无序、片帮助受害者从异常的记忆（破碎、混乱、无序、片断记忆）转化为正常记忆（编码记忆）断记忆）转化为正常记忆（编码记忆）2.促进小组的凝聚和支持促进小组的凝聚和支持3.帮助受害者解决内疚和怀疑帮助受害者解决内疚和怀疑o每个受害者所描述的内容是整个事件的一部分，每个受害者所描述的内容是整个事件的一部分，鼓励受害者相互帮助，把整个事件整合起来鼓励受害者相互帮助，把整个事件整合起来59第二阶段：12天后（像一个教师）组织一个团体（810个受第二阶段：第二阶段：12天后天后o在每个受害者讲完故事后，给予心理健康在每个受害者讲完故事后，给予心理健康教育，如果可以，应尽可能的具体教育，如果可以，应尽可能的具体o应对周围环境：朋友、亲属、陌生人应对周围环境：朋友、亲属、陌生人1.帮助受害者解释自责和内疚帮助受害者解释自责和内疚2.解释在创伤当时出现的行为（逃跑、发抖等）解释在创伤当时出现的行为（逃跑、发抖等）60第二阶段：12天后在每个受害者讲完故事后，给予心理健康教育生活的错觉或期望：生活是生活的错觉或期望：生活是o生活是可以预期的生活是可以预期的o生活是可以控制的生活是可以控制的o生活是公平、公正的生活是公平、公正的o生活是有意义的生活是有意义的o我是强大的我是强大的 这些对生活的错觉是创伤时保护的外壳这些对生活的错觉是创伤时保护的外壳61生活的错觉或期望：生活是生活是可以预期的 这些对生活创伤事件的特点创伤事件的特点o不可预期的不可预期的o威胁到生命的威胁到生命的o压倒一切的压倒一切的o无助的无助的o不公平的（不是发生在每个人身上不公平的（不是发生在每个人身上的）的）62创伤事件的特点不可预期的62生存反应（原始的）生存反应（原始的）当人受到威胁或处于危险当时的行为反应当人受到威胁或处于危险当时的行为反应o搏斗搏斗o逃跑逃跑o僵住（使感觉敏锐、肌肉紧张）僵住（使感觉敏锐、肌肉紧张）o完全顺从（使凶手松懈）完全顺从（使凶手松懈）所有的所有的这些行些行为大大脑都已都已经预先先设定好了你的定好了你的选择63生存反应（原始的）当人受到威胁或处于危险当时的行为反应所有的生存反应生存反应o意识不到痛苦意识不到痛苦o没有情绪反应没有情绪反应o非常多的行为非常多的行为64生存反应意识不到痛苦64创伤后的应对原则创伤后的应对原则o对于否认的受害者应该激活他去讨论这个对于否认的受害者应该激活他去讨论这个问题问题o任何有助于恢复生活安全感错觉的方法都任何有助于恢复生活安全感错觉的方法都是有效的是有效的o尽量回到旧的熟悉的环境中尽量回到旧的熟悉的环境中o使受害者找到公平感是很重要的使受害者找到公平感是很重要的o帮助受害者找到安全帮助受害者找到安全65创伤后的应对原则对于否认的受害者应该激活他去讨论这个问题6566出现下列症状提示可能发展为出现下列症状提示可能发展为PTSDo反复发生闯入性的创伤性体验重现反复发生闯入性的创伤性体验重现（不由自主（不由自主地反复回想地反复回想）o连续高度唤起（连续高度唤起（24小时持续紧张不安）小时持续紧张不安）o过分警觉（植物神经过度兴奋状态过分警觉（植物神经过度兴奋状态）o严重的情绪症状（焦虑、抑郁、强迫等）严重的情绪症状（焦虑、抑郁、强迫等）o持续的回避（对创伤性经历的选择性遗忘持续的回避（对创伤性经历的选择性遗忘）o对未来失去信心（不期望正常生活享受对未来失去信心（不期望正常生活享受）66出现下列症状提示可能发展为PTSD反复发生闯入性的创伤性第三阶段：第三阶段：12周后（像个治疗师）周后（像个治疗师）1.倾听受害者自发讲述发生事件的故事倾听受害者自发讲述发生事件的故事2.检查创伤症状检查创伤症状3.具体疼痛的位置具体疼痛的位置4.和受害者讨论如何恢复正常的生活和受害者讨论如何恢复正常的生活5.对周围环境的反应对周围环境的反应67第三阶段：12周后（像个治疗师）倾听受害者自发讲述发生事件出现下列症状提示出现下列症状提示PTSDo46周下列症状没有改善周下列症状没有改善1.强烈的情绪反应，行为冲突强烈的情绪反应，行为冲突2.不能集中注意力，心不在焉的状态不能集中注意力，心不在焉的状态3.冷漠冷漠4.丧失与他人有关的情感丧失与他人有关的情感5.高度唤起高度唤起6.滥用酒精滥用酒精7.持续回避持续回避68出现下列症状提示PTSD46周下列症状没有改善68第四阶段：第四阶段：12个月后（像个哲学家）个月后（像个哲学家）1.让受害者叙事，注意是否还有很多的细节以及让受害者叙事，注意是否还有很多的细节以及描述过程中的情感反应描述过程中的情感反应2.赋予意义，把经历整合到自己的生活中去赋予意义，把经历整合到自己的生活中去3.检查受害者创伤后的症状检查受害者创伤后的症状4.恢复正常的生活恢复正常的生活5.对周围环境的反应对周围环境的反应6.对周年纪念日的反应对周年纪念日的反应69第四阶段：12个月后（像个哲学家）让受害者叙事，注意是否还下列症状提示下列症状提示PTSDo不能发挥正常的生活功能不能发挥正常的生活功能o退缩、社交问题退缩、社交问题o人格改变人格改变o严重的抑郁严重的抑郁70下列症状提示PTSD不能发挥正常的生活功能7071如何判断创伤是否解决了如何判断创伤是否解决了o对身体的反应有所控制（情感控制、自我存在）对身体的反应有所控制（情感控制、自我存在）o心跳减缓（恢复正常）心跳减缓（恢复正常）o对相关事件情感已经可以控制对相关事件情感已经可以控制o相关事件的想法不会经常闪回或闯入相关事件的想法不会经常闪回或闯入o自己能够控制自己的思维自己能够控制自己的思维o在叙事过程中带有情感在叙事过程中带有情感o自信恢复自信恢复o人际关系重建人际关系重建o赋予事件的意义赋予事件的意义71如何判断创伤是否解决了对身体的反应有所控制（情感控制、自72本章小结oPTSD有三种主要的症状：闯入性记忆，回避相有三种主要的症状：闯入性记忆，回避相关情境，高水平的生理唤醒关情境，高水平的生理唤醒oPTSD的神经基础是杏仁核与海马，它们共同调的神经基础是杏仁核与海马，它们共同调节恐惧与记忆，并把二者联结在一起。高度唤醒节恐惧与记忆，并把二者联结在一起。高度唤醒由交感神经系统调节由交感神经系统调节o在创伤性事件后经常会进行临床事件事后解说，在创伤性事件后经常会进行临床事件事后解说，已有充足的证据证明这种方法实际上反而会抑制已有充足的证据证明这种方法实际上反而会抑制心理创伤的长期恢复心理创伤的长期恢复o暴露法可能是暴露法可能是PTSD最好的治疗方法，尤其是辅最好的治疗方法，尤其是辅以用来帮助患者应对治疗过程中产生的情绪紧张以用来帮助患者应对治疗过程中产生的情绪紧张时效果更佳时效果更佳oEMDR似乎并不比暴露法效果更好似乎并不比暴露法效果更好72本章小结PTSD有三种主要的症状：闯入性记忆，回避相关情73创伤后应对方法1.一幕一幕的一幕一幕的叙事叙事（如：满满的一杯水，是加不进东（如：满满的一杯水，是加不进东西的，只有把它倒出来，才能加入新的东西）西的，只有把它倒出来，才能加入新的东西）2.寻找真实的信息寻找真实的信息3.寻找社会支持寻找社会支持4.寻找意义（生命的意义、爱的意义）寻找意义（生命的意义、爱的意义）5.寻找平衡，接触创伤和不接触创伤（大脑有自我修寻找平衡，接触创伤和不接触创伤（大脑有自我修复的功能，就像皮肤受损一样，经常去弄它或不去复的功能，就像皮肤受损一样，经常去弄它或不去管它都不利于恢复）管它都不利于恢复）6.围绕恐惧建立界限（具体场合）围绕恐惧建立界限（具体场合）7.积极运动，分散注意力积极运动，分散注意力8.放松训练放松训练9.行为策略（预防事情的发生）行为策略（预防事情的发生）10.与他人进行比较与他人进行比较73创伤后应对方法一幕一幕的叙事（如：满满的一杯水，是加不进74案例：oIP：8岁男孩岁男孩o主诉：日本大地震时，下午妈妈去保育员接妹主诉：日本大地震时，下午妈妈去保育员接妹妹回家，妹回家，IP独自在家，在玩具房堆积木。地震独自在家，在玩具房堆积木。地震时玩具散落一地，厨房中盘碗被摔出，碎了一时玩具散落一地，厨房中盘碗被摔出，碎了一地。房间里桌子椅子四处乱撞，玻璃窗破碎。地。房间里桌子椅子四处乱撞，玻璃窗破碎。IP在房间里滚来滚去无法站立。邻居阿姨高声在房间里滚来滚去无法站立。邻居阿姨高声叫喊叫喊“快出来！快出来！”oIP受到极度惊吓，母亲归来时早已泣不成声。受到极度惊吓，母亲归来时早已泣不成声。自那天起便不能独自睡觉，不愿独处，噩梦不自那天起便不能独自睡觉，不愿独处，噩梦不断。断。74案例：IP：8岁男孩