儿童高级生命支持课件

儿科高级生命支持儿科部儿科部2011-82011-8 儿科高级生命支持儿科部一般程序一般程序评估评估 分类分类 决决定定 行动行动 一般程序 全身评估全身评估 儿科评估三角 外观（A），呼吸（B），循环（C）分类分类 是否威胁生命（Life threathening)?决定及行动决定及行动 启动紧急反应系统 必要时吸氧 儿童高级生命支持课件 初步评估初步评估 气道（A），呼吸（B），循环（C)，神经系统功能(D)暴露外观(E)（体温，皮疹，出血等）分类分类 休克？呼吸窘迫？或呼吸衰竭？心脏疾病？或呼吸系统疾病？决定及行动决定及行动 氧气，静脉，监护，相关治疗 二级评估二级评估 SAMPLE,全身体格检查 （症状或体征，过敏史，药物史，过去史，饮食情况，与疾病或创伤相关的其他因素）分类分类 明确休克的分类 明确呼吸衰竭或呼吸窘迫的分类 决定及行动决定及行动 相关治疗 二级评估 三级评估三级评估 实验室检查及影像学检查结果 分类分类 明确是否有低血糖、电解质紊乱、酸中毒等 决定及行动决定及行动 后续相关治疗 三级评估伴有低灌注的有脉性儿科心动过缓流程图伴有低灌注的有脉性 查找并治疗潜在病因l维持患者气道通畅，如有必要，辅助呼吸l吸氧l心电监护并检查心率；检测血压和血氧l骨内/静脉给药通路l如有可能进行12导联心电图检测；请勿延迟治疗呼吸与循环障碍持续？尽管吸氧和通气，如果心率仍60次/分钟并伴有低灌注，则进行CPRl支持ABCl给予氧气l观察l考虑咨询专科医生心动过缓持续？l肾上腺素l如果迷走神经张力升高或原发性 房室传导阻滞，给予阿托品l考虑经胸起搏/经静脉起搏l治疗潜在病因如果发展为无脉性骤停，则按心搏骤停流程图操作否否是是 查找儿科心搏骤停流程图儿科心搏骤停流程图呼叫帮助/启动应 急反应系统开始CPR给予氧气连接监护仪/除颤器可电击心律？VF/VT心搏停止/无脉性电活动CPR2分钟l建立骨内/静脉给药通路可电击心律？CPR2分钟l每3-5分钟给予肾上腺素l考虑建立高级气道可电击心律？CPR2分钟l胺碘酮l治疗可逆性病因 CPR2分钟l骨内/静脉给药通路l每3-5分钟给予肾上腺素l考虑建立高级气道可电击心律？CPR2分钟l治疗可逆性病因可电击心律？l心搏停止/无脉性电活动10或11l心律规则检查脉搏l存在脉搏（ROSC）心搏骤停后治疗返回方框5或7123456781211109是电击否电击否电击是是否是否否是呼叫帮助/启动应开始CPR可电击心律？VF/VT心搏停止/无伴有低灌注的有脉性儿科心动过速流程图伴有低灌注的有脉性儿科心动过速流程图 查找并治疗潜在病因维持患者气道开放，如有必要，辅助呼吸吸氧心电监护并检查心律；检测血压和血氧骨内/静脉给药通路如有可能，进行12导联心电图检测；请勿延误治疗评估QRS波评估心律心电图或监护仪评估心律可能发生窦性心动过速l与已知病因相符的病史lP波存在正常lRR不一致；PR恒定l婴儿：心率通常 220次/分钟l儿童：心率通常 180次/分钟查找和治疗病因 可能发生室上性心动过速l相符的病史（模糊、非特异性）及心率突变病史lP波消失/异常l心率恒定l婴儿：心率通常220次/分钟l儿童：心率通常180次/分钟可能发生室性心动过速呼吸与循环障碍？l低血压l急性意识状态改变l休克征象同步电复律如果心律规则且QRS形态一致，考虑给予腺苷考虑刺激迷走神经（无延误）如果已建立骨内/静脉通路：请给予腺苷或者如果未建立骨内/静脉通路，或者如果腺苷无效，则进行同步电复律建议专科医生l胺碘酮l普鲁卡因胺是否窄（0.09秒）宽（0.09秒）灌注充分的儿科心动过速流程图灌注充分的儿科心动过速流程图 查找并治疗潜在病因l维持患者气道开放，如有必要，辅助呼吸l吸氧l心电监护并检查心律；检测血压和血氧l如有可行，评估12导联心电图评估心律评估QRS波评估心律可能发生窦性心动过速l与已知病因相符的病史lP波存在/正常lRR不一致，PR恒定l婴儿：心率通常 220/分钟l儿童：心率通常 180/分钟可能发生室上性心动过速l相符的病史（模 糊、非特异性及 心率突变病史）lP波消失/异常l心率恒定l婴儿：心率通常 220/分钟l儿童：心率通常 180/分钟可能发生室上性心动过速（QRS异常）lRR间期规则lQRS形态一致可能发生室性心动过速查找并治疗病因考虑刺激迷走神经l建立血管通路l考虑静脉给予腺苷，0.1mg/Kg（首次剂量最大为6mg/Kg）可第二次静脉给药，0.2 mg/Kg（首次剂量最大为12mg/Kg）采用快速推注技术l强烈建议咨询专科医生l查找并治疗可逆性病因l取得12导联心电图l考虑进行药物复律-胺碘酮5mg/kg，在20至60分钟内静脉注射 或者-普鲁卡因胺15mg/kg，在30至60分钟 内静脉注射-切勿常规联用胺碘酮和普鲁卡因胺-如果尚未给予，可使用该药物l考虑进行电复律-咨询儿科心脏病医生-尝试按0.5至1 J/Kg的剂量进行（如果 首剂量无效，可增加剂量至2 J/Kg）-电复律前给予镇静剂正常QRS波（0.09秒）宽QRS波（0.09秒）查找并治脓毒症休克流程图脓毒症休克流程图识别精神状态和灌注的改变根据PLAS指南给予吸氧和通气支持，建立血管通路，开始进行复苏考虑检查静脉血气或动脉血气，乳酸，血糖，离子钙，细菌培养，全血细胞计数第一个小时：多次推注20ml/kg等渗液体以治疗休克。重复推注3次、4次或更多次，除非患者出现罗音、呼吸窘迫或肝肿大。其他治疗：l纠正低血糖和低钙血症l立即给予第一剂抗生素l考虑立即进行血管加压药滴注和使用应激剂量的氢化可的松l如果进行血管加压药输注，可建立第二血管通路 对液体复苏（即血压和/或灌注恢复正常）？考虑ICU监护开始血管活性药物治疗，并逐步调整剂量以纠正低血压/血流灌注不足；考虑建立动脉和中心静脉通路l血压正常：开始给予多巴胺l伴低血压的血管扩张性（热）休克：开始给予去甲肾上腺素l低血压血管收缩性（冷）休克：开始给予肾上腺素，而非去甲肾上腺素第一小时是否识别精神状态和灌注的改变第一个小时：多次推注20ml/kg等提示需要进行快速评估和可能需要心肺支持的情况提示需要进行快速评估和可能需要心肺支持的情况1.呼吸不规则或频率60次/分；2.心率范围（尤其当与低灌注有关时）2岁的儿童：80/分钟或180次分钟 2岁的儿童：60/分钟或大于160次/分钟3.低灌注，并伴有远端脉搏微弱或消失4.呼吸运动增加(吸气性凹陷、鼻翼扇动，喉鸣）5.发绀或血氧饱和度下降6.意识水平改变（不寻常的易激惹或嗜睡或疼痛刺激无反应）7.惊厥发作8.发热并出现瘀点9.外伤10.累及体表面积10%以上的烧伤提示需要进行快速评估和可能需要心肺支持的情况1.呼吸不规则或 休克的分类休克的分类1低容量性（低容量性（Hypovolemic）休克）休克 主要原因有出血、腹泻 2.分布性分布性 （Distributive）休克）休克 主要原因有重症感染、过敏3.梗阻性梗阻性 （Obstructive）休克）休克 主要原因有气胸、肺栓塞、心包填塞4.心源性心源性（Cardiogenic）休克）休克 主要原因有心肌炎、心力衰竭、心律失常 判断休克代偿或失代偿的收缩压的下限判断休克代偿或失代偿的收缩压的下限l0（足月）-28天 60mmHgl1月12月 70mmHgl1岁10岁 70（年龄2）mmHgl10岁以上儿童 90 mmHg判断休克代偿或失代偿的收缩压的下限估算气管导管规格和置入深度 导管规格（导管规格（2-10岁儿童）岁儿童）无套囊气管导管规格（年龄/4）4带套囊气管导管规格（年龄/4）3.5 置入深度置入深度通过儿童的年龄或导管规格，可推算置入深度的估算公式 置入深度（年龄/2）12或 置入深度导管内径（mm）3估算气管导管规格和置入深度 儿科除颤和同布电复律儿科除颤和同布电复律儿科手动除颤的步骤（适用于室颤或无脉性的室性心动过速）1.打开除颤器2.选择电极板（1岁的选择小号，1岁的选择大号）3.往电极板上涂抹导电凝胶4.正确放置电极板5.选择能量 首剂量：2J/kg 后续剂量：4J/kg或更大（不超过10J/kg）6.宣布“除颤器充电”，按下“充电”按钮7.宣布“请所有人员避开”（胸外按压应持续到此为止），按下除颤器的放电按钮8.点击之后立即从胸外按压开始继续进行5个周期（约2分钟）的CPR.儿科除颤和同布电复律儿科手动除颤的步骤（适用于室颤或无脉性的同步电复律（适用于不稳定的室上速及有脉性的室速）同步电复律（适用于不稳定的室上速及有脉性的室速）1.打开除颤器2.选择电极板（1岁的选择小号，1岁的选择大号）3.往电极板上涂抹导电凝胶4.正确放置电极板5.选择能量 首剂量：0.5-1J/kg 后续剂量：2J/kg6.宣布“除颤器充电”，按下“充电”按钮7.宣布“请所有人员避开”（胸外按压应持续到此为止），按下除颤器的放电按钮8.点击之后立即从胸外按压开始继续进行5个周期（约2分钟）的CPR9.每次同步电复律完毕后，应重新设置为sync(同步）模式。同步电复律（适用于不稳定的室上速及有脉性的室速）呼吸紧急情况处理l.调整体位，开放气道l.给予氧气l.脉搏血氧仪l.ECG监测器（根据指征）l.根据指征BLSl.判断疾病的类型，给予相关处理呼吸紧急情况处理.调整体位，开放气道 上呼吸道梗阻 喉炎喉炎 过敏反应过敏反应 吸入异物吸入异物.肾上腺素雾化剂 .肌肉注射肾上腺素 .允许舒适.皮质类固醇 .沙丁胺醇 .专科咨询 .抗组胺药物 .皮质类固醇 下呼吸道梗阻 毛细支气管炎毛细支气管炎 哮喘哮喘.鼻抽吸 .沙丁胺醇异丙托铵 .硫酸镁.支气管扩张试验 .皮质类固醇 特步他林 .肌肉注射肾上腺素 下 肺组织（肺实质）疾病 肺炎肺炎 肺水肿肺水肿.沙丁胺醇 .考虑无创或有创PEEP通气支持.抗生素（根据指针）.考虑血管活性支持 .考虑利尿剂 儿科高级生命支持常用药物腺苷腺苷 有症状的室上速的首选药物.静脉/骨内给药：-第一剂：0.1mg/kg,快速静脉/骨内推注，最大剂量6mg-第二剂：0.2mg/kg，快速静脉/骨内推注，最大剂量12mg-注射后立即用5-1ml生理盐水冲管。儿科高级生命支持常用药物腺苷 儿科高级生命支持常用药物肾上腺素肾上腺素无脉性心脏停搏及有症状的心动过缓无脉性心脏停搏及有症状的心动过缓.静脉/骨内注射剂量：（1：10000标准浓度0.1ml/kg).所有的气管内给药剂量：（1：1000高浓度0.1ml/kg)过敏反应及严重的哮喘持续状态过敏反应及严重的哮喘持续状态.肌肉注射剂量：（1：1000高浓度0.01ml/kg).冷休克冷休克持续静脉输注：初始输注从0.1-1ug/kg.min开始，可逐步调整剂量至患儿有反应 儿科高级生命支持常用药物肾上腺素 儿科高级生命支持常用药物去甲肾上腺素：去甲肾上腺素：主要用于暖休克：输注从0.1-2ug/kg.min开始，调整速速以达到预期的 血压 儿科高级生命支持常用药物 儿科高级生命支持常用药物胺碘酮胺碘酮.主要用于顽固性室颤及无脉性室速.静脉/骨内推注：5mg/kg 儿科高级生命支持常 儿科高级生命支持常用药物地塞米松地塞米松用于喉炎：口服/肌肉注射/静脉注射0.6mg/kg,共1剂（最大剂量16mg）用于哮喘：口服/肌肉注射/静脉注射0.6mg/kg,1/24h（最大剂量16mg）甲基强的松龙甲基强的松龙用于哮喘持续状态及过敏性休克起始剂量：静脉/肌肉/骨内2mg/kg,维持剂量：静脉注射1mg/kg氢化可的松氢化可的松用于肾上腺皮质功能不全（感染性休克）静脉/骨内推注2mg/kg（最大剂量100mg）儿科高级生命支持常用药 儿科高级生命支持常用药物葡萄糖葡萄糖治疗低血糖（经证实或高度疑似）静脉/骨内输注.0.5-1g/kg,(推荐的最大给药浓度25%，新生儿最大为12.5%）-25%葡萄糖（0.25g/ml)给予2-4ml-10%葡萄糖（0.1g/ml）给药5-10ml 儿科高级生命支持常用药物葡 儿科高级生命支持常用药物多巴胺及多巴酚丁胺多巴胺及多巴酚丁胺治疗血管容量充足的休克持续静脉/骨内输注：常规输注剂量2-20ug/kg.min，根据情况调整剂量以达到预期的效果 儿科高级生命支持常用药物多巴 儿科高级生命支持常用药物米力农米力农.用于低心肌收缩力和/或高血管阻力为特征的心源性休克或心力衰竭.起始剂量：50ug/kg,在10-60分钟给药.维持剂量（持续静脉输注）：0.25-0.75ug/kg.min 儿科高级生命支持常用药物 儿科高级生命支持常用药物硝普钠硝普钠.用于以高血管阻力为特征的休克或严重的高血压.静脉/骨内输注：-开始以0.3-1ug/kg.min输注，必要时，逐步调高至8ug/kg.min-对光敏感，避光保持 儿科高级生命支持常用药物硝普钠 儿科高级生命支持的团队儿科高级生命支持的团队团队的成员团队的成员1.Team leader2.Airway3.IV/IO4.Compressor5.Monitor/defibrillator6.Observer/recorder 儿科高级生命支持的团队团队的成员 儿科高级生命支持的团队儿科高级生命支持的团队对团队的要求：对团队的要求：1.Closed-loop communication2.Clear messages3.Clear roles and responsibilities4.Knowing ones limitations5.Knowledge sharing6.Constructive intervention7.Reevaluation and summarizing8.Mutual respect 儿科高级生命支持的团队对团队的要谢谢Thank youThank you谢谢Thank you