内镜下粘膜剥离术的护理配合课件

内镜下粘膜剥离术的护理配合内镜下粘膜剥离术的护理配合(endoscopic submcosal dissection,ESD)王骊王骊内镜下粘膜剥离术的护理配合(endoscopic subm1ESDESD的发展的发展的发展的发展1ESDESD的适应症及禁忌症的适应症及禁忌症的适应症及禁忌症的适应症及禁忌症2ESDESD的手术过程的手术过程的手术过程的手术过程3ESDESD的术后护理的术后护理的术后护理的术后护理4内内镜镜下粘膜剥离下粘膜剥离术术(endoscopic submcosal dissection,ESD)ESD的发展1ESD的适应症及禁忌症2ESD的手术过程3ES2ESDESD的发展的发展的发展的发展1ESDESD的适应症及禁忌症的适应症及禁忌症的适应症及禁忌症的适应症及禁忌症2ESDESD的手术过程的手术过程的手术过程的手术过程3ESDESD的术后护理的术后护理的术后护理的术后护理4内内镜镜下粘膜剥离下粘膜剥离术术(endoscopic submcosal dissection,ESD)ESD的发展1ESD的适应症及禁忌症2ESD的手术过程3ES3内镜黏膜切除术内镜黏膜切除术 内镜下粘膜剥离术内镜下粘膜剥离术 Endoscopic Mucosal endoscopic submcosal Resection dissection EMREMRESDESDESD的的发发展展内镜黏膜切除术 内镜下粘膜剥离术 4内镜粘膜切除术内镜粘膜切除术(endoscopicmucosalresectionEMR)是指于病灶（如无蒂息肉、平坦或浅凹陷型息肉、平滑肌瘤、食管、胃、结肠早期癌等）的粘膜下层内注射药物形成液体垫后切取大块粘膜组织的技术方法。其优点是不用开刀手术，在内镜下即可将病灶切除，EMR技术在对胃肠损伤最小的情况下增加病灶切除的面积和深度，达到根治的目的，联合无痛胃镜技术，治疗过程中病人无痛苦、风险小，手术过程最短十几分钟即可完成，具有创伤小、并发症少、术后恢复快、无脏器功能损害等特点。初为粘膜剥脱活检术，后来逐渐应用到早期消化道肿瘤的切除。但EMR难以完整切除直径2cm的病变。虽然可以进行分片切除，但对病理诊断造成困难，也容易残留，造成复发。ESD的前身的前身EMR内镜粘膜切除术(endoscopic mucosal re5vv内镜下粘膜剥离术内镜下粘膜剥离术(endoscopicsubmcosaldissection,ESD)是在内镜粘膜下切除术(EMR)的基础上发展来的新技术，能安全的将较大的病灶完整、大块切除，具有创伤小、疗效好、可靠安全，有与外科手术相同的治疗效果，它可免除传统手术治疗的风险，成为治疗早期消化道肿瘤的有效手段，越来越多的早期胃肠道癌被发现并在内镜下进行治疗。什么是什么是ESD？内镜下粘膜剥离术(endoscopic submcosal 6l l黏膜层黏膜层l l黏膜下层黏膜下层l l肌层（黏膜肌层和固有肌层）肌层（黏膜肌层和固有肌层）l l浆膜层（食管除外）浆膜层（食管除外）消化道的解剖学分消化道的解剖学分层黏膜层消化道的解剖学分层7ESDESD的发展的发展的发展的发展1ESDESD的适应症及禁忌症的适应症及禁忌症的适应症及禁忌症的适应症及禁忌症2ESDESD的手术过程的手术过程的手术过程的手术过程3ESDESD的术后护理的术后护理的术后护理的术后护理4内内镜镜下粘膜剥离下粘膜剥离术术(endoscopic submcosal dissection,ESD)ESD的发展1ESD的适应症及禁忌症2ESD的手术过程3ES8ESDESD的适应症为：的适应症为：EMR不能整片切除的超过2cm的癌前病变或无淋巴结转移的早期癌超过2cm的平坦型病变（食管病变、胃病变、大肠病变）ESD的适的适应应症症ESD的适应症为：ESD的适应症9早期胃癌早期胃癌癌前病变癌前病变直径2cm的病灶采用EMR，直径2cm的病灶推荐ESD治疗良性肿瘤良性肿瘤，如胃息肉、胃间质瘤、异位胰腺、脂肪瘤等，包括部分来源于固有肌层的肿瘤ESD的适的适应应症症胃病胃病变变早期胃癌ESD的适应症胃病变10巨大平坦息肉巨大平坦息肉 直径2cm的息肉采用EMR，直径2cm的平坦息肉建议采用ESD治疗，可一次性完整切除病灶，降低复发率。粘膜下肿瘤粘膜下肿瘤 来源于粘膜肌层或位于粘膜下层的肿瘤，通过ESD可以完整剥离;来源于固有肌层的肿瘤，不主张勉强剥离。类癌类癌 尚未累及肌层的直径2cm类癌可以通过ESD完整切除。ESD的适的适应应症症大大肠肠病病变变巨大平坦息肉 直径2cm的息肉采用EMR，直径2cm的11早期食管癌：早期食管癌：局限在粘膜层和没有淋巴结转移的粘膜下层早期食管癌。食管癌前病变：食管癌前病变：直径2cm的病灶采用EMR，直径2cm的病灶推荐ESD治疗。食管良性肿瘤：食管良性肿瘤：包括息肉、平滑肌瘤、食管乳头状瘤等。ESD的适的适应应症症食管病食管病变变早期食管癌：局限在粘膜层和没有淋巴结转移的粘膜下层早期食管癌12严重的心肺疾病、血液病、凝血功能障碍。病变抬举症阴性（基底部注射生理盐水后，局部无明显隆起）提示病变基底部的黏膜下层与基层有粘连，肿瘤可能已经浸润至肌层组织。肿物表面有明显溃疡或瘢痕者。超声内镜提示癌已侵润粘膜下23以上者。不具备无痛内镜条件的医疗单位，对于一般状态差的患者，不主张ESD治疗。ESD的禁忌症的禁忌症ESD的禁忌症13ESDESD的发展的发展的发展的发展1ESDESD的适应症及禁忌症的适应症及禁忌症的适应症及禁忌症的适应症及禁忌症2ESDESD的手术过程的手术过程的手术过程的手术过程3ESDESD的术后护理的术后护理的术后护理的术后护理4内内镜镜下粘膜剥离下粘膜剥离术术(endoscopic submcosal dissection,ESD)ESD的发展1ESD的适应症及禁忌症2ESD的手术过程3ES14ESD的术前诊断可以明显的分为：1、确定符合内镜下治疗适应症的信息；2、确定外科切除范围的信息。为确定是否符合EMR/ESD适应症，必须做如下判断：（1）组织病理学分型；（2）病变尺寸；（3）浸润的深度；（4）是否伴有溃疡。ESD的手的手术过术过程程术术前前诊诊断断ESD的术前诊断可以明显的分为：ESD的手术过程术前诊断15签署手术同意书，强调ESD术后可能部分患者还需手术的可能性，避免纠纷。术前禁食、禁水8h以上。检查超声内镜、血常规、凝血功能、输血前四项、血交叉等；做好术前备血。向患者介绍手术相关知识，消除患者紧张、恐惧的心理；详细向患者及家属说明治疗的方法、目的、效果，有关并发症及术后注意事项，让患者及家属了解治疗的必要性，取得患者及家属配合。ESD的手的手术过术过程程术术前准前准备备签署手术同意书，强调ESD术后可能部分患者还需手术的可能性，16电子内镜高频电发生器注射针末端绝缘手术刀（IT刀）三角形末端绝缘手术刀（TT刀）圈套器止血钳氩气刀透明帽及金属夹装置确保器械的性能完好，以保证手术顺利进行。确保器械的性能完好，以保证手术顺利进行。ESD的手的手术过术过程程器械准器械准备备电子内镜ESD的手术过程器械准备17评估评估 标记标记注射注射“划圆划圆”“片皮鸭片皮鸭”5 5、将专用刀具、将专用刀具伸入粘膜下层，伸入粘膜下层，慢慢地完整地慢慢地完整地剥离病灶。剥离病灶。4 4、在病灶周边、在病灶周边行圆周形切开，行圆周形切开，俗称俗称“划圆划圆”。1 1、染色、放大、染色、放大病检等方法确定病检等方法确定其范围、深度和其范围、深度和性质。性质。2.2.标记病灶范围标记病灶范围3 3、粘膜下注射、粘膜下注射使病灶抬起，与使病灶抬起，与固有肌层分离，固有肌层分离，避免穿孔避免穿孔。ESD的手的手术过术过程程评估 标记注射“划圆”“片皮鸭”5、将专用刀具伸入粘膜下层，18ESD的手的手术过术过程程ESD的手术过程19ESD的手的手术过程程术中并中并发症的症的处理理预防术后出血预防术后出血穿孔的处理穿孔的处理术中出血的处理术中出血的处理ESD出血分为术中出血和迟发型出血，前者指治疗过程中发生的出血。在冲洗确认出血部位，立即用止血钳夹住出血部位进行止血。也可以利用内镜前端的透明帽将切开的创面推至视野上方，观察出血部位和血管走向，同时将透明帽压至出血部位暂时阻断血流，然后用止血钳止血。使用止血钳或其他器械对ESD术后创面残留血管进行电凝止血可将术后出血的比例从7.4%减少至3.2%。应对ESD术后创面残留血管采取恰当的预防措施。但是，处理应当小心谨慎，过度的电凝可能导致迟发性穿孔。当发生EMR或ESD术中穿孔，应首先尝试内镜下闭合。如果术中夹闭成功，病人可予保守治疗，禁食水、留置胃管以及运用抗生素。虽然保守治疗以及小心的随访常常是成功的，但是如果穿孔未能闭合或者怀疑出现腹膜炎征象，应当请外科医生参与评估是否需要外科治疗。ESD的手术过程术中并发症的处理预防术后出血穿孔的处理术20ESDESD的发展的发展的发展的发展1ESDESD的适应症及禁忌症的适应症及禁忌症的适应症及禁忌症的适应症及禁忌症2ESDESD的手术过程的手术过程的手术过程的手术过程3ESDESD的术后护理的术后护理的术后护理的术后护理4内内镜镜下粘膜剥离下粘膜剥离术术(endoscopic submcosal dissection,ESD)ESD的发展1ESD的适应症及禁忌症2ESD的手术过程3ES21麻醉后反应体位护理饮食护理用药护理观察有无焦虑、烦躁、病苦表情、眼球震颤和意识恢复延迟等情况。一旦出现类似的症状，立即通知医生，静推小剂量的地西泮。密切观察生命体征。术后绝对卧床休息，床上大小便，可取平卧或者半卧位，指导患者翻身活动，但不宜过早下床活动，以防术后出血等并发症。禁饮食72小时，由静脉补充营养，如无并发症，酌情给予饮食，由低温流质、半流质、软食逐渐过渡，可进食高蛋白、高维生素、高热量、易消化饮食，避免粗糙、刺激性及含较多纤维不易消化的食物。24-48小时内常规补液，使用抗生素和止血药。可质子泵抑制剂口服，保护粘膜，监督患者按时服药，观察药物的疗效和不良反应。ESD的的术术后后护护理理麻醉后反应 体位护理饮食护理用药护理 观察有无焦虑、烦躁、病22并发症的护理胃管的护理心理护理出院指导常见的并发症是出血和穿孔，密切观察患者有无呕血和黑便，监测血压和脉搏的变化，如患者出现面色苍白、出汗、血压下降、黑便或腹胀、腹部剧烈疼痛、腹膜炎体征，应立即通知医生，采取措施。妥善固定，观察颜色、量、性状，保持引流通畅，并及时倾倒引流液。针对ESD患者存在的心理问题采取针对性的心理、社会、文化的护理。通过下棋、看报、听音乐等消除紧张感。嘱患者注意休息，避免剧烈的重体力活动，饮食规律，健康。注意观察大便的颜色，如有不适随时就诊，定期复诊（分别术后1、3、6个月复查胃镜）。ESD的的术术后后护护理理并发症的护理胃管的护理心理护理出院指导常见的并发症是出血和穿23Thank You!内镜下粘膜剥离术的护理配合内镜下粘膜剥离术的护理配合(endoscopic submcosal dissection,ESD)王骊王骊Thank You!内镜下粘膜剥离术的护理配合(endos24