内科病人静脉血栓栓塞性疾病(VTE)风险和国内外课件

内科病人内科病人 静脉血栓栓塞性疾病静脉血栓栓塞性疾病(VTE)(VTE)风险和国内外预防现状风险和国内外预防现状 李小鹰教授李小鹰教授李小鹰教授李小鹰教授 解放军总医院解放军总医院解放军总医院解放军总医院 内科病人全面认识VTE全球VTE的发生率居高不下VTE是患者死亡的主要因素VTE带来沉重的负荷多数VTE的发生与入院时存在的基础疾病和手术情况相关院内或院外适宜的静脉血栓预防可降低VTE所带来的危害。VTE VTE 是是可预防的严峻的公共卫生保健问题可预防的严峻的公共卫生保健问题2全面认识VTE全球VTE的发生率居高不下VTE 是可预防的严1Cohen AT.Presented at the 5th Annual Congress of the European Federation of Internal Medicine;2005.2Eurostat statistics on health and safety 2001.Available from:http:/epp.eurostat.cec.eu.int.VTE所致死亡-触目惊心VTE所导致的死亡例数:543,4541 （2005第5欧盟内科年会）VTE所致死亡超过了以下原因所致死亡的总数:AIDS 5,8602乳腺癌 86,8312前列腺癌 63,6362交通事故 53,59922006年中国住院患者PTE死亡率达9.74%31Cohen AT.Presented at the 5t25个欧盟国家总的VTE事件和死亡率*接受了治疗或未经治疗的死亡率 基于EPI-GETBO 研究.1所估算VTE.事件434,723543,454684,0190100,000200,000300,000400,000500,000600,000700,000DVT PE 总死亡率总死亡率*Cohen AT.Presented at the 5th Annual Congress of the European Federation of Internal Medicine;2005.1Oger E.Thromb Haemost.2000;83:657-60.事件数事件数 425个欧盟国家总的VTE事件和死亡率*接受了治疗或未经治疗内科患者中的VTE：一个被低估的全球疾病负担住院人群统计，死亡者中10%死于PTE1PTE死亡者中，75%合并有内科疾病2住院期间17%的重症患者发生症状性 DVT 375%的内科重症患者存在2个以上VTE的危险因素41.Sandler DA et al.J R Soc Med 1989;82:203-5.2.Baglin TP et al.J Clin Pathol 1997;50:60910.3.Mismetti P et al.Thromb Haemost 2000;83:149.4.Anderson FA et al.J Vasc Surg 1992;19:557-8内科患者存在VTE的风险普通内科1,2 1026%脑卒中31175%心肌梗死3 1734%脊髓损伤36100%充血性心衰42040%内科ICU1,5,6 2542%5内科患者中的VTE：一个被低估的全球疾病负担住院人群统计，死致死性致死性致死性致死性PEPEDVTDVT所有致死性所有致死性PE病例在死亡病例在死亡前得到诊断的不足一半前得到诊断的不足一半 1约约约约80%DVT80%DVT病例无临床表现病例无临床表现病例无临床表现病例无临床表现 2,32,3VTE 经常得不到及时诊断经常得不到及时诊断1.Goldhaber SZ,et al.American Journal of Medicine 1982;73:822-826.2.Lethen H,et al.American Journal of Cardiology 1997;80:1066-1069.3.Sandler DA,et al.J.Royal Soc.Med.1989;82:203-205.6致死性PEDVT所有致死性PE病例在死亡约80%DVT病例住院接受内科治疗的患者属于住院接受内科治疗的患者属于VTEVTE高危人群高危人群静脉血流缓慢静脉血流缓慢血管内皮受损血管内皮受损极高危极高危中中/高危高危低低/中危中危高凝状态高凝状态7住院接受内科治疗的患者属于VTE高危人群静脉血流缓慢血管内皮急性内科住院患者急性内科住院患者VTE危险因素危险因素 基础及慢性疾病 高龄（75岁）、癌肿、VTE史、CHF、慢性肺病、肥胖、静脉曲张、血管胶原病变、遗传性易栓症 导致急性入院的 短期因素 AMI、急性卒中、急性心力衰竭、急性呼吸衰竭、急性感染性疾病、其它导致活动受限制3天情况 增加VTE危险的治疗措施因素 抗肿瘤治疗、中心静脉置管、呼吸机支持、永久性起搏器或ICD置入、激素治疗、抗精神病药物治疗VTE高危患者一般是指具备急性短期因素高危患者一般是指具备急性短期因素加上加上1项基础慢性疾病或项基础慢性疾病或/和治疗因素和治疗因素急性内科住院患者VTE危险因素 基础及慢性疾病 高龄（75中国PTE发病并不少见全国全国PTE-DVT形成防治协作组报道的形成防治协作组报道的PTE病例数病例数（年）（年）9中国PTE发病并不少见全国PTE-DVT形成防治协作组报道的 老年内科住院患者老年内科住院患者VTEVTE事件事件 发生率调查发生率调查VTE in Clinical Medical Elderly Patients (VTE-CMEP)老年内科住院患者VTE事件VTE in ClinicalVTE-CMEP VTE-CMEP 研究方法研究方法前瞻性前瞻性前瞻性前瞻性20062006年年年年6 6月至月至月至月至20072007年年年年1212月月月月,所有入选患者随访所有入选患者随访所有入选患者随访所有入选患者随访9090天。天。天。天。多中心多中心多中心多中心北京、山东、山西、广州地区北京、山东、山西、广州地区北京、山东、山西、广州地区北京、山东、山西、广州地区4141家医院。家医院。家医院。家医院。描述性描述性描述性描述性无干预措施，无对照药物。无干预措施，无对照药物。无干预措施，无对照药物。无干预措施，无对照药物。VTE-CMEP 研究方法前瞻性VTE CMEP VTE CMEP 入选入选/排除标准排除标准入选标准入选标准 充血性心衰充血性心衰 心功能心功能III-IVIII-IV级、呼吸衰竭、肺栓塞、级、呼吸衰竭、肺栓塞、内脏炎症、急性脑梗死、风湿性内脏炎症、急性脑梗死、风湿性 疾病活动期疾病活动期 6060岁岁 预期卧床预期卧床3 3天以上天以上 预期第三周能来院随访者预期第三周能来院随访者 签署知情同意书签署知情同意书排除标准排除标准 因手术或创伤制动者；因手术或创伤制动者；预期寿命预期寿命 90 90天；天；不能配合随访；不能配合随访；已经入选本研究的再次住院患者。已经入选本研究的再次住院患者。VTE CMEP 入选/排除标准入选标准VTE-CMEPVTE-CMEP 研究方案研究方案0 0天天天天14-2114-21天天天天9090天天天天入选老年内科急症入选老年内科急症入选老年内科急症入选老年内科急症住院患者住院患者住院患者住院患者607607例例例例首次随访首次随访首次随访首次随访CUSCUS二次随访二次随访二次随访二次随访VTEVTE事件，事件，事件，事件，CUSCUS三次随访三次随访三次随访三次随访电话电话电话电话VTEVTE事件事件事件事件VTE-CMEP 研究方案0天14-21天90天入选老VTE-CMEPVTE-CMEPVTE-CMEPVTE-CMEP 主要终点事件主要终点事件主要终点事件主要终点事件主要终点事件主要终点事件主要终点事件主要终点事件 90 90天内客观检查证实的天内客观检查证实的天内客观检查证实的天内客观检查证实的DVTDVT；90 90天内客观检查证实的致死性或非致死性天内客观检查证实的致死性或非致死性天内客观检查证实的致死性或非致死性天内客观检查证实的致死性或非致死性PEPE；客观检查证实的无症状的客观检查证实的无症状的客观检查证实的无症状的客观检查证实的无症状的DVTDVT。次要终点事件次要终点事件次要终点事件次要终点事件次要终点事件次要终点事件 90 90天内全因死亡。天内全因死亡。天内全因死亡。天内全因死亡。VTE-CMEP 主要终点事件主要终点事件 入选患者基础疾病情况入选患者基础疾病情况%心力衰竭心力衰竭心力衰竭心力衰竭心力衰竭心力衰竭 60.6%60.6%60.6%代谢性疾病代谢性疾病代谢性疾病代谢性疾病代谢性疾病代谢性疾病 42.0%42.0%42.0%内脏炎症内脏炎症内脏炎症内脏炎症内脏炎症内脏炎症 29.9%29.9%29.9%慢性肾功能不全慢性肾功能不全慢性肾功能不全慢性肾功能不全慢性肾功能不全慢性肾功能不全 26.5%26.5%26.5%急性冠脉综合症急性冠脉综合症急性冠脉综合症急性冠脉综合症急性冠脉综合症急性冠脉综合症 24.5%24.5%24.5%急性脑梗塞急性脑梗塞急性脑梗塞急性脑梗塞急性脑梗塞急性脑梗塞 10.5%10.5%10.5%呼吸衰竭呼吸衰竭呼吸衰竭呼吸衰竭呼吸衰竭呼吸衰竭 10.0%10.0%10.0%恶性肿瘤恶性肿瘤恶性肿瘤恶性肿瘤恶性肿瘤恶性肿瘤 5.9%5.9%5.9%VTEVTEVTE病史病史病史病史病史病史 3.8%3.8%3.8%入选患者基础疾病情况%心力衰竭 结结 果果 以以以以6 6的患病率估计样本量为的患病率估计样本量为的患病率估计样本量为的患病率估计样本量为541541例例例例。入选。入选。入选。入选符合条件的患者共符合条件的患者共符合条件的患者共符合条件的患者共626626名，剔除数据不完名，剔除数据不完名，剔除数据不完名，剔除数据不完整病例整病例整病例整病例1919例，有效病例例，有效病例例，有效病例例，有效病例607607例例例例。本组患者本组患者本组患者本组患者9090天内共发生天内共发生天内共发生天内共发生VTEVTE事件事件事件事件5959例，发例，发例，发例，发生率为生率为生率为生率为9.7%9.7%。59.359.3的的的的VTEVTE事件发生在入选后事件发生在入选后事件发生在入选后事件发生在入选后1 1周内，周内，周内，周内，7575的事件发生在入选后的事件发生在入选后的事件发生在入选后的事件发生在入选后2 2周内。周内。周内。周内。结 果以6的患病率估计样本量为VTE-CMEPVTE-CMEP 主要终点事件主要终点事件主要终点患病主要终点患病 率（）率（）9.7%01.534.567.59VTEVTE事件事件事件事件7.3%2.1%DVTDVTPEPEDVT+PEDVT+PE0.5%0.5%VTE-CMEP 主要终点事件主要终点患病 率（）9.VTE-CMEPVTE-CMEP 次要终点事件次要终点事件全因死亡全因死亡全因死亡全因死亡4141例例例例6.6%6.6%VTE-CMEP 次要终点事件内科急症不同患者内科急症不同患者VTEVTE的发生率的发生率 COPDCOPDCOPD伴急性呼吸衰竭伴急性呼吸衰竭伴急性呼吸衰竭伴急性呼吸衰竭伴急性呼吸衰竭伴急性呼吸衰竭 18.8%18.8%18.8%呼吸衰竭呼吸衰竭呼吸衰竭呼吸衰竭呼吸衰竭呼吸衰竭 16.4%16.4%16.4%急性脑梗塞急性脑梗塞急性脑梗塞急性脑梗塞急性脑梗塞急性脑梗塞 15.6%15.6%15.6%急性感染性疾病急性感染性疾病急性感染性疾病急性感染性疾病急性感染性疾病急性感染性疾病 14.3%14.3%14.3%急性冠脉综合症急性冠脉综合症急性冠脉综合症急性冠脉综合症急性冠脉综合症急性冠脉综合症 8.7%8.7%8.7%心力衰竭心力衰竭心力衰竭心力衰竭心力衰竭心力衰竭 7.6%7.6%7.6%急性心肌梗死急性心肌梗死急性心肌梗死急性心肌梗死急性心肌梗死急性心肌梗死 4.2%4.2%4.2%内科急症不同患者VTE的发生率COPD伴急性呼吸衰竭 不同基础疾病VTE发生率 VTEVTEVTE史史史史史史 34.8%34.8%34.8%静脉曲张静脉曲张静脉曲张静脉曲张静脉曲张静脉曲张 20.5%20.5%20.5%慢性内脏炎症疾病慢性内脏炎症疾病慢性内脏炎症疾病慢性内脏炎症疾病慢性内脏炎症疾病慢性内脏炎症疾病 14.3%14.3%14.3%恶性肿瘤恶性肿瘤恶性肿瘤恶性肿瘤恶性肿瘤恶性肿瘤 11.1%11.1%11.1%肥胖肥胖肥胖肥胖肥胖肥胖 10.7%10.7%10.7%慢性肾功能不全慢性肾功能不全慢性肾功能不全慢性肾功能不全慢性肾功能不全慢性肾功能不全 8.7%8.7%8.7%代谢疾病代谢疾病代谢疾病代谢疾病代谢疾病代谢疾病 8.2%8.2%8.2%不同基础疾病VTE发生率VTE史 不同治疗措施患者不同治疗措施患者VTEVTE发生率发生率 呼吸衰竭伴机械通气呼吸衰竭伴机械通气呼吸衰竭伴机械通气呼吸衰竭伴机械通气 23.5%23.5%中心静脉导管中心静脉导管中心静脉导管中心静脉导管 18.9%18.9%永久性起搏器永久性起搏器永久性起搏器永久性起搏器 17.6%17.6%不同治疗措施患者VTE发生率呼吸衰竭伴机械通气 VTECMEPVTECMEP与其他研究结果比较与其他研究结果比较0246810121416MEDENOXPREVENTCMEPVTE发病率（）发病率（）4.96%14.9%9.7%ARTEMISARTEMIS10.5%VTECMEP与其他研究结果比较0246810121416药物及机械预防药物及机械预防VTEVTE措施应用情况措施应用情况 项目项目项目项目项目项目 首次随访首次随访首次随访首次随访首次随访首次随访 二次随访二次随访二次随访二次随访二次随访二次随访 末次随访末次随访末次随访末次随访末次随访末次随访抗凝药物抗凝药物抗凝药物抗凝药物抗凝药物抗凝药物普通肝素普通肝素普通肝素普通肝素普通肝素普通肝素 13.0%6.0%0.9%13.0%6.0%0.9%13.0%6.0%0.9%低分子肝素低分子肝素低分子肝素低分子肝素低分子肝素低分子肝素 7.1%3.0%07.1%3.0%07.1%3.0%0华法令华法令华法令华法令华法令华法令 5.4%6.8%4.0%5.4%6.8%4.0%5.4%6.8%4.0%机械性预防机械性预防机械性预防机械性预防机械性预防机械性预防弹力袜弹力袜弹力袜弹力袜弹力袜弹力袜 0 0.3%0.2%0 0.3%0.2%0 0.3%0.2%下肢循环驱动器下肢循环驱动器下肢循环驱动器下肢循环驱动器下肢循环驱动器下肢循环驱动器 0 0 00 0 00 0 0肢体按摩肢体按摩肢体按摩肢体按摩肢体按摩肢体按摩 0 4.0%1.4%0 4.0%1.4%0 4.0%1.4%药物及机械预防VTE措施应用情况 VTE-CMEPVTE-CMEP研究结论研究结论 本研究是国内首次进行的前瞻性多中心老本研究是国内首次进行的前瞻性多中心老本研究是国内首次进行的前瞻性多中心老本研究是国内首次进行的前瞻性多中心老年内科急症住院患者年内科急症住院患者年内科急症住院患者年内科急症住院患者 VTEVTEVTEVTE发生率的流行病发生率的流行病发生率的流行病发生率的流行病学调查。学调查。学调查。学调查。结果显示本组患者结果显示本组患者结果显示本组患者结果显示本组患者9090天内天内天内天内VTEVTE的患病率的患病率的患病率的患病率9.7%,9.7%,与国际临床研究数据接近。与国际临床研究数据接近。与国际临床研究数据接近。与国际临床研究数据接近。本组本组本组本组VTEVTE高危患者中进行预防治疗者不到高危患者中进行预防治疗者不到高危患者中进行预防治疗者不到高危患者中进行预防治疗者不到1/41/4，远远低于国际预防治疗比率，必须，远远低于国际预防治疗比率，必须，远远低于国际预防治疗比率，必须，远远低于国际预防治疗比率，必须引起重视。引起重视。引起重视。引起重视。VTE-CMEP研究结论本研究是国内首次进行的前瞻性多RAMP RAMP 研究研究一一项项在在ICU/CCUICU/CCU开开展展的的全全国国性性、多多中中心心VTEVTE危危险险因因素素及及其其预预防防的的流行病学现况调查研究流行病学现况调查研究25RAMP 研究一项在ICU/CCU开展的全国性、多中心VTEICU vs CCU 符合标准病人入组情况符合标准病人入组情况 (N N =12941294 )ICU(N=551)CCU(N=743)ICU(N=551)26ICU vs CCU 符合标准病人入组情况(N=12内科重症患者内科重症患者VTEVTE危险因素比例危险因素比例 评估的患者中，有99.0%的患者采用血栓预防治疗后受益的证据，其中56.5%患者有多重危险因素危险因素个数27内科重症患者VTE危险因素比例 评估的患者中，有99.0%的%17.124.121.10510152025ICU（N=510）CCU(N=771)Total(N=1281)接受接受ACCPACCP指南推荐的预防措施的比例指南推荐的预防措施的比例*ACCP*ACCP指南推荐的内科重症患者的预防方法包括：指南推荐的内科重症患者的预防方法包括：无药物预防禁忌患者使用普通肝素或低分子肝素无药物预防禁忌患者使用普通肝素或低分子肝素;有药物预防禁忌患者使用机械预防方法（弹力袜或充气加压装置）有药物预防禁忌患者使用机械预防方法（弹力袜或充气加压装置）28%17.124.121.10510152025ICU（N=5 预预防治疗的现状需要得以改善：防治疗的现状需要得以改善：仅有仅有21.1%21.1%的的住院患者按住院患者按ACCPACCP推推荐进行了血栓预防治荐进行了血栓预防治疗疗 (ICU(ICU患者为患者为17.117.1%，而而CCUCCU患者为患者为24.124.1%)%)研究中心间的预防比例差距显著：研究中心间的预防比例差距显著：2.1%-100%2.1%-100%国内国内VTEVTE预防状况与全球范围的调查结果还存在很大预防状况与全球范围的调查结果还存在很大的差距的差距 RAMP RAMP研究结论研究结论 29 预防治疗的现状需要得以改善：ENDORSE研究研究 -急症住院急症住院VTE危险患者流行病学危险患者流行病学国际评估研究国际评估研究ENDORSE-Epidemiologic InterNational Day for the EvaluatiOn of Patients at Risk of Venous Thrombosis in the Acute Hospital Care Setting30ENDORSE研究ENDORSE-Epidemiolog外科及内科患者所占比例外科及内科患者所占比例 (N N =68,18368,183 )外科患者外科患者(N=30,827)内科患者内科患者(N=37,356)31外科及内科患者所占比例(N=68,183)外科患者主要研究目的42%存在存在VTE危险危险内科患者内科患者(n=37,356)次要研究目的40%接受了接受了 ACCP治疗推荐治疗推荐64%存在存在VTE危险危险59%接受了接受了ACCP推荐治疗推荐治疗外科患者外科患者(n=30,827)存在存在VTEVTE危险并接受推荐预防治疗的内科危险并接受推荐预防治疗的内科患者患者52%存在存在VTE危险危险50%接受了接受了ACCP推荐治疗推荐治疗总计总计(N=68,183)32主要研究目的42%存在VTE危险内科患者次要研究目的4存在存在VTEVTE危险的外科和内科患者进行推荐危险的外科和内科患者进行推荐预防治疗情况预防治疗情况 外科患者外科患者 内科患者内科患者8882665947髋髋/膝关节置换膝关节置换髋部骨折髋部骨折胃部疾病胃部疾病结肠疾病结肠疾病泌尿系统疾病泌尿系统疾病45414025急性呼吸系统疾病急性呼吸系统疾病急性心衰急性心衰肺部感染肺部感染缺血性卒中缺血性卒中0255075100%0255075100%33存在VTE危险的外科和内科患者进行推荐预防治疗情况 外科患ENDORSE结论结论-VTE危危险人群比例高险人群比例高:占占住院患者的住院患者的52%(外外科患者为科患者为64%，而内科患者为而内科患者为 42%)-预预防治疗的比例需要得以改善防治疗的比例需要得以改善:50%的的住院患者按住院患者按ACCP推推荐进行了血栓预防治疗荐进行了血栓预防治疗 (外外科患者为科患者为59%，而内科患者而内科患者 为为40%)34ENDORSE结论-VTE危险人群比例高:34 内科内科VTEVTE预防治疗循证医学资料预防治疗循证医学资料低剂量普通肝素（低剂量普通肝素（低剂量普通肝素（低剂量普通肝素（低剂量普通肝素（低剂量普通肝素（LDUHLDUHLDUH）低分子肝素（低分子肝素（低分子肝素（低分子肝素（低分子肝素（低分子肝素（LMWHLMWHLMWH）MEDENOXMEDENOX PREVENT PREVENT PRINCEPRINCE PRINCE-II PRINCE-II磺达肝癸钠磺达肝癸钠磺达肝癸钠磺达肝癸钠磺达肝癸钠磺达肝癸钠 ARTEMIS ARTEMIS 内科VTE预防治疗循证医学资料使用肝素进行血栓预防治疗可显著获益使用肝素进行血栓预防治疗可显著获益012345相对危险性相对危险性肝素较好肝素较好肝素较差肝素较差Belch 1981Dahan 1986Ibara-Perez 1988Bergmann 1996Gardlund 1996Fraisse 1998总总 PEMismetti P,et al.Thromb Haemost 2000;83:14-19.Mismetti P,et al.Thromb Haemost 2000;83:14-19.RR=0.480.34-0.68,P0.001 方差分析：方差分析：P=NS36使用肝素进行血栓预防治疗可显著获益012345相对危险性肝素低分子肝素杰出的疗效进一步被证实低分子肝素杰出的疗效进一步被证实几项较大的研究结果显示，低分子肝素预防内科住院患者VTE显著优于安慰剂 研究研究病例数病例数药物治疗药物治疗VTE发病率发病率OR 95%CI NNTP MEDENOX 1102 依诺肝素依诺肝素 20mg,qd,14天天 40mg,qd,14天天5.50.370.22-0.639例例 0.001 安慰剂安慰剂 14天天14.9 PREVENT 3681 达肝素达肝素 5000IU,qd,14天天2.60.550.38-0.8045例例=0.002 安慰剂安慰剂 14天天5.0 ARTEMIS 849Fondparinux 2.5mg,qd,14天天1.50.530.31-0.92=0.085 安慰剂安慰剂3.4NNT:每挽救1例VTE所需要治疗的病人数37低分子肝素杰出的疗效进一步被证实几项较大的研究结果显示，低分0481216所有所有 静脉栓塞事件静脉栓塞事件所有近端所有近端 的深静脉血栓事件的深静脉血栓事件安慰剂安慰剂(n=288)依诺肝素依诺肝素 40 mg(n=291)P=0.037P=0.0002NS患者患者(%)DVT,深静脉血栓深静脉血栓;PE,肺栓塞肺栓塞NS,无显著意义无显著意义;VTE,静脉血栓栓塞静脉血栓栓塞;RRR,相对风险降低相对风险降低RRR 63%依诺肝素依诺肝素 4000 AXa IU4000 AXa IU使近端使近端DVTDVT风险降低风险降低6565，此益处在此益处在3 3个月随访时仍然存在个月随访时仍然存在RRR 65%1414天治疗期间的静脉血栓栓塞性事件：天治疗期间的静脉血栓栓塞性事件：天治疗期间的静脉血栓栓塞性事件：天治疗期间的静脉血栓栓塞性事件：Medenox 研究：患者随机分组，分别接受依诺肝素研究：患者随机分组，分别接受依诺肝素20毫克或依诺肝素毫克或依诺肝素40毫克治疗，或者给予安慰毫克治疗，或者给予安慰剂，接受依诺肝素剂，接受依诺肝素20mg治疗的患者与接受安慰剂治疗的患者相比，其预后没有显示显著差异。治疗的患者与接受安慰剂治疗的患者相比，其预后没有显示显著差异。Samama et al.A comparison of enoxaparin with placebo for the prevention of venous thromboembolism in acutely ill medical patients.Prophylaxis in Medical Patients with Enoxaparin Study Group.N Engl J Med 1999;341:793-800 MEDENOX研究研究 380481216所有 静脉栓塞事件所有近端 的深静脉血栓事件安051015安慰剂安慰剂依诺肝素依诺肝素依诺肝素依诺肝素4000A Xa IU注射部位注射部位注射部位注射部位血肿血肿血肿血肿小出血小出血小出血小出血大出血大出血大出血大出血NSNS,NS,无显著意义无显著意义无显著意义无显著意义患者患者患者患者 (%)(%)依诺肝素和安慰剂组的出血事件没有明显差异依诺肝素和安慰剂组的出血事件没有明显差异n=27(7.5%)n=39(10.8%)n=5(1.4%)n=6(1.7%)14天治疗期间的出血事件：天治疗期间的出血事件：N=4(1.1%)Samama et al.A comparison of enoxaparin with placebo for the prevention of venous thromboembolism in acutely ill medical patients.Prophylaxis in Medical Patients with Enoxaparin Study Group.N Engl J Med 1999;341:793-800 MEDENOX研究研究 39051015安慰剂依诺肝素依诺肝素4000A Xa IU注射 PREVENT PREVENT 研究结果研究结果2121天时，达肝素（法安明）显著降低主要终点发生率天时，达肝素（法安明）显著降低主要终点发生率达达 45 主要终点：主要终点：DVT/PE/猝死猝死法安明法安明5000IU组组安慰剂组安慰剂组主要终点发病主要终点发病 率（）率（）2.77%4.96%01234545P=0.0015Leizorovicz A,et al.Circulation 2004;110:874-879.40 PREVENT 研究结果21天时，达肝素（法安明PREVENT PREVENT 研究结果研究结果法安明具有良好的安全性，出血事件与安慰剂无差异法安明具有良好的安全性，出血事件与安慰剂无差异法安明具有良好的安全性，出血事件与安慰剂无差异法安明具有良好的安全性，出血事件与安慰剂无差异出血事件发生率出血事件发生率（）（）00.20.40.60.81.01.2大出血事件大出血事件小出血事件小出血事件0.49%0.16%1.03%0.55%P=NSP=NS法安明法安明5000IU安慰剂安慰剂Leizorovicz A,et al.Circulation 2004;110:874-879.41PREVENT 研究结果法安明具有良好的安全性，出血事件与安内科治疗病人预防静脉血栓形成内科治疗病人预防静脉血栓形成依诺肝素是唯一一种依诺肝素是唯一一种依诺肝素是唯一一种依诺肝素是唯一一种 LMWH LMWH LMWH LMWH 已经在国内外注册用于预防内科治疗患者的静脉血栓形成已经在国内外注册用于预防内科治疗患者的静脉血栓形成已经在国内外注册用于预防内科治疗患者的静脉血栓形成已经在国内外注册用于预防内科治疗患者的静脉血栓形成MEDENOX n=11021PRINCE n=4512PRINCE II n=20630246810121416VTE;第第1-14天天(%)P0.001024681012VTE(%)024681012141618VTE(%)0510152025303540VTE (%)P=0.015 等效性检验AP=0.014等效性检验AP=0.044依诺肝素 40 mg(4000 IU 抗Xa)qd依诺肝素 20 mg(2000 IU 抗Xa)qd安慰剂 qd肝素钙 5000 IU s.c.tidVTE,venous thromboembolic eventsLMWH,low-molecular-weight heparin1.Samama MM,et al.N Engl J Med 1999;341:793-800.2.Kleber et al.Thromb Haemost 1999;(suppl)1552.3.Kleber et al.Unpublished DataA.等效性检验：两种治疗等效，等效的定义是两组的最大差异为4%42内科治疗病人预防静脉血栓形成依诺肝素是唯一一种 LMWH M低分子肝素与普通肝素疗效比较低分子肝素与普通肝素疗效比较普通肝素更好普通肝素更好低分子肝素更好低分子肝素更好DVTPE死亡死亡大出血大出血P=NSP=NSP=NSP=0.049012相对危险性相对危险性Mismetti P,et al.Thromb Haemost 2000;83:14-19.43低分子肝素与普通肝素疗效比较普通肝素更好低分子肝素更好DVT内科住院患者静脉血栓栓塞症预防中国专家建议写作组内科住院患者静脉血栓栓塞症预防中国专家建议写作组内科住院患者静脉血栓栓塞症预防中国专家建议写作组内科住院患者静脉血栓栓塞症预防中国专家建议写作组中华医学会老年医学分会中华医学会老年医学分会中华医学会老年医学分会中华医学会老年医学分会中华医学会呼吸病学分会中华医学会呼吸病学分会中华医学会呼吸病学分会中华医学会呼吸病学分会中华老年医学杂志枠编辑委员会中华老年医学杂志枠编辑委员会中华老年医学杂志枠编辑委员会中华老年医学杂志枠编辑委员会中华结核和呼吸杂志枠编辑委员会中华结核和呼吸杂志枠编辑委员会中华结核和呼吸杂志枠编辑委员会中华结核和呼吸杂志枠编辑委员会 中华老年医学杂志中华老年医学杂志中华老年医学杂志中华老年医学杂志 中华呼吸结核杂志中华呼吸结核杂志中华呼吸结核杂志中华呼吸结核杂志 20092009年第一期年第一期年第一期年第一期内科住院患者静脉血栓栓塞症内科住院患者静脉血栓栓塞症预防中国专家建议预防中国专家建议44内科住院患者静脉血栓栓塞症预防中国专家建议写作组中华医学会 VTE预防性治疗的预防性治疗的 指征与方法指征与方法45 VTE预防性治疗的45需要进行需要进行VTE 预防性治疗的内科患者预防性治疗的内科患者 应对所有内科住院患者进行应对所有内科住院患者进行应对所有内科住院患者进行应对所有内科住院患者进行VTE VTE 风险评估。风险评估。风险评估。风险评估。对下列内科住院患者进行对下列内科住院患者进行对下列内科住院患者进行对下列内科住院患者进行VTEVTE 的预防性治疗：的预防性治疗：的预防性治疗：的预防性治疗：4040岁以上因急性内科疾病住院患者，卧床岁以上因急性内科疾病住院患者，卧床岁以上因急性内科疾病住院患者，卧床岁以上因急性内科疾病住院患者，卧床 3d 3d，同时合并下列病症，同时合并下列病症，同时合并下列病症，同时合并下列病症或危险因素之一：或危险因素之一：或危险因素之一：或危险因素之一：呼吸衰竭、呼吸衰竭、呼吸衰竭、呼吸衰竭、COPDCOPD急性加重、急性脑梗死、心力衰竭急性加重、急性脑梗死、心力衰竭急性加重、急性脑梗死、心力衰竭急性加重、急性脑梗死、心力衰竭（NYHA NYHA 或或或或级）级）级）级）、急性感染性疾病（重症感染或感染中毒症）、急性感染性疾病（重症感染或感染中毒症）、急性感染性疾病（重症感染或感染中毒症）、急性感染性疾病（重症感染或感染中毒症）、急性冠状动脉综合征、急性冠状动脉综合征、急性冠状动脉综合征、急性冠状动脉综合征、VTE VTE 病史、恶性肿瘤、炎性肠病、慢性肾脏疾病、病史、恶性肿瘤、炎性肠病、慢性肾脏疾病、病史、恶性肿瘤、炎性肠病、慢性肾脏疾病、病史、恶性肿瘤、炎性肠病、慢性肾脏疾病、下肢静脉曲张、肥胖（体质指数下肢静脉曲张、肥胖（体质指数下肢静脉曲张、肥胖（体质指数下肢静脉曲张、肥胖（体质指数30 kg30 kgmm ）及高龄（年龄）及高龄（年龄）及高龄（年龄）及高龄（年龄 75 75 岁）岁）岁）岁）。46需要进行VTE 预防性治疗的内科患者 应对所有内科 VTE 预防性治疗的方法预防性治疗的方法机械性预防措施机械性预防措施 弹力袜，静脉回流泵，足底泵弹力袜，静脉回流泵，足底泵弹力袜，静脉回流泵，足底泵弹力袜，静脉回流泵，足底泵药物预防性治疗药物预防性治疗LDUH-5000 U LDUH-5000 U，皮下注射，皮下注射，皮下注射，皮下注射，1 1次次次次12 h 12 h，6-14 d 6-14 d。LMWHLMWH皮下注射皮下注射皮下注射皮下注射 依诺肝素依诺肝素依诺肝素依诺肝素 -40mg-40mg，1 1 次次次次d,6-14 d d,6-14 d；达肝素达肝素达肝素达肝素 -5000 U,1-5000 U,1次次次次d,6-14 dd,6-14 d。磺达肝癸钠磺达肝癸钠磺达肝癸钠磺达肝癸钠 -2.5 mg-2.5 mg，皮下注射，皮下注射，皮下注射，皮下注射,1,1次次次次d d，6 614d 14d。单独应用阿司匹林无助于预防单独应用阿司匹林无助于预防单独应用阿司匹林无助于预防单独应用阿司匹林无助于预防VTEVTE47 VTE 预防性治疗的方法机械性预防措施47住院患者血栓预防治疗流程住院患者血栓预防治疗流程患者是否属于高危人群是患者是否无法接受药物性血栓预防开始血栓预防治疗：法安明5000IU/依诺肝素4000IU 1/d或普通肝素5000IU 1/12h血栓预防治疗一般需要维持6-14天，同时应考虑其他临床因素或住院时间的长短以确定血栓预防的疗程随着病情的变化，对可能导致静脉血栓栓塞性疾病的危险因素进行重新评估考虑非药物血栓预防方法如弹力袜，间歇式气压治疗仪，足底泵否否是48住院患者血栓预防治疗流程患者是否属于高危人群是患者是否无法接附一：肝素诱导的血小板减少症附一：肝素诱导的血小板减少症附一：肝素诱导的血小板减少症附一：肝素诱导的血小板减少症附二：内科患者静脉血栓栓塞症治疗原则附二：内科患者静脉血栓栓塞症治疗原则附二：内科患者静脉血栓栓塞症治疗原则附二：内科患者静脉血栓栓塞症治疗原则49附一：肝素诱导的血小板减少症4950谢谢！50