血透抗凝--课件

血液透析中的抗凝问题1ppt课件抗凝是血液透析抗凝是血液透析顺利利进行的必要保行的必要保证2ppt课件MHDMHD患者存在凝血亢患者存在凝血亢进和血小板的活化，从而和血小板的活化，从而导致机体致机体处于高凝状于高凝状态。3ppt课件患者血液与穿刺患者血液与穿刺针、静脉内插管、血路管及透析、静脉内插管、血路管及透析器膜等体外循器膜等体外循环装置的内表面相接触，而装置的内表面相接触，而这些表些表面均有不同程度的致凝血性，引起透析凝血，尤面均有不同程度的致凝血性，引起透析凝血，尤其在其在动、静脉、静脉壶内，血液与空气接触更易内，血液与空气接触更易发生凝生凝血。血。4ppt课件血透的凝血血透的凝血过程程 血血浆蛋白附着于血透管路内表面蛋白附着于血透管路内表面血小板血小板发生生黏附、聚集黏附、聚集产生血栓素生血栓素A2激活凝血激活凝血级联反反应凝血凝血酶形成形成纤维蛋白沉蛋白沉积5ppt课件透析抗凝是血液透析技透析抗凝是血液透析技术的重要的重要组成部分。适当成部分。适当的抗凝不的抗凝不仅能减少透析器凝血和患者失血，而且能减少透析器凝血和患者失血，而且保保证了透析的充分性。了透析的充分性。6ppt课件保保证体外循体外循环的血液不的血液不发生凝固生凝固阻止阻止纤维蛋白原附着于透析膜使清除率下降蛋白原附着于透析膜使清除率下降避免避免过度抗凝、引起或加重出血度抗凝、引起或加重出血7ppt课件 编号号 同同义名名 因子因子I 纤维蛋白原蛋白原 因子因子II 凝血凝血酶原原 因子因子III 组织凝血激凝血激酶 因子因子IV Ca 2+因子因子V 前加速素前加速素 因子因子VII 前前转变素素 因子因子VIII 抗血友病因子抗血友病因子 因子因子IX 血血浆凝血激凝血激酶 因子因子X Stuart-Prower因子因子 因子因子XI 前前质血血浆凝血激凝血激酶 因子因子XII 接触因子接触因子 因子因子XIII 纤维蛋白蛋白稳定因子定因子按国际命名法编号的凝血因子按国际命名法编号的凝血因子8ppt课件 X Xa （V+Ca 2+）凝血凝血酶原原 凝血凝血酶 纤维蛋白原蛋白原 纤维蛋白蛋白 变化方向化方向 催化方向催化方向 凝血过程的三个阶段简图凝血过程的三个阶段简图1阶段：即因子阶段：即因子X激活成激活成Xa；2阶段：因子阶段：因子II激活成激活成Ia3阶段：因子阶段：因子I转变成转变成Ia9ppt课件评估患者凝血功能、有无出血估患者凝血功能、有无出血倾向向选择合适的抗凝方法合适的抗凝方法10ppt课件全血凝血试验部分凝血活部分凝血活酶时间（WBPTT）活化凝血活化凝血时间（ACT）试管法凝血管法凝血时间（LWCT）11ppt课件全血部分凝血活酶时间（WBPTT）具体方法：具体方法：取血取血标本本0.4ml，加入肌加入肌动蛋白蛋白FS试剂用以加速用以加速凝血凝血过程，置入程，置入37C水浴箱中水浴箱中30秒，而后每秒，而后每5秒秒钟倾斜一次斜一次试管直至血液凝固。管直至血液凝固。12ppt课件 活化凝血时间（ACT）具体方法：采集血液具体方法：采集血液标本本0.4ml于于试管中，管中，加入硅藻土来加速凝血加入硅藻土来加速凝血过程，余操作同程，余操作同前。前。其重复性要低于其重复性要低于WBPTT。13ppt课件 试管法凝血时间（LWCT）具体方法：在常温下采血具体方法：在常温下采血0.4ml放入玻璃放入玻璃试管中，每管中，每30秒秒钟反反转试管一次直至血管一次直至血液凝集，液凝集，记录时间。14ppt课件 血液透析抗凝血时间的目标值 检测检测指标指标基础值基础值（秒）（秒）常规肝素常规肝素 应达目标应达目标 小剂量肝素小剂量肝素 应达目标应达目标血透中血透中 血透结束时血透结束时血透中血透中 血透结束时血透结束时 WBPTTWBPTT 60-8560-85 秒秒+80%+80%（120-140120-140）+40%+40%（85-10585-105）+40%+40%（85-10585-105）+40%+40%（85-10585-105）ACTACT 120-150120-150秒秒+80%+80%（200-250200-250）+40%+40%（170-190170-190）+40%+40%（170-190170-190）+40%+40%（170-190170-190）L-WCTL-WCT 4-84-8分分 20-30 20-30 9-16 9-16 9-16 9-16 9-16 9-16 15ppt课件 肝素量及肝素量及输注速度需根据不同患者、注速度需根据不同患者、不同肝素半衰期、不同敏感性来不同肝素半衰期、不同敏感性来调整，整，密切密切监测凝血凝血时间16ppt课件抗血栓形成作用抗血栓形成作用强出血危出血危险性小性小局限于透析器中局限于透析器中监测简便易行便易行无不良反无不良反应有拮抗有拮抗药物物理想的抗凝剂（方法）理想的抗凝剂（方法）17ppt课件 肝素肝素肝素钠系自猪的系自猪的肠黏膜或牛肺中提取精致的一黏膜或牛肺中提取精致的一种硫酸氨基葡聚糖的种硫酸氨基葡聚糖的钠盐。属黏多糖。属黏多糖类物物质。平均分子量平均分子量12000。抗凝机理：主要通抗凝机理：主要通过与抗凝血与抗凝血酶（AT-）结合，阻止凝血合，阻止凝血酶原原变为凝血凝血酶；抑制凝血；抑制凝血酶，从而妨碍从而妨碍纤维蛋白原蛋白原变成成纤维蛋白。蛋白。18ppt课件无无论肝素肝素还是低分子肝素本身没有抗凝作用，是低分子肝素本身没有抗凝作用，必必须依依赖患者体内抗凝血患者体内抗凝血酶，才能具有抗凝，才能具有抗凝疗效。效。19ppt课件 X Xa （V+Ca 2+）凝血凝血酶原原 凝血凝血酶 纤维蛋白原蛋白原 纤维蛋白蛋白 变化方向化方向 催化方向催化方向 凝血过程的三个阶段简图凝血过程的三个阶段简图1阶段：即因子阶段：即因子X激活成激活成Xa；2阶段：因子阶段：因子II激活成激活成Ia3阶段：因子阶段：因子I转变成转变成Ia20ppt课件 肝素抗凝血液透析关血液透析关键技技术防止体外循防止体外循环凝血的凝血的标准方法准方法21ppt课件 肝素抗凝方法 常常规肝素持肝素持续注入法注入法常常规肝素肝素间歇注入法歇注入法小小剂量肝素抗凝法量肝素抗凝法局部肝素化法局部肝素化法低分子肝素化法低分子肝素化法22ppt课件 肝素持续输注法给予首予首剂肝素量，全身肝素化（如肝素量，全身肝素化（如2000u）持持续向向动脉管路内脉管路内输注肝素注肝素每小每小时监测凝血凝血时间（WBPTT、ACT、LWCT）透析透析结束前束前1小小时停止肝素停止肝素输注注23ppt课件 肝素间歇给药法给予首予首剂肝素量（如肝素量（如4000u）每小每小时监测凝血凝血时间如果如果WBPTT或或ACT少于基少于基础值150%或或LWCT未超未超过20分分钟，则追加肝素追加肝素10002000u，30分分钟后再后再测凝血凝血时间24ppt课件25ppt课件增加首增加首剂量量减少首减少首剂量量26ppt课件 肝素输注速度平均平均约1200u/h可波可波动在在5003000u/h27ppt课件透析器透析器预冲冲透析器中留有气泡透析器中留有气泡肝素肝素输注管路未注管路未预冲或冲或预冲不充分冲不充分肝素肝素应用用肝素首肝素首剂量不足量不足肝素肝素泵启启动延延迟肝素管路上的肝素管路上的夹子未打开子未打开血管通路血管通路血流量不足血流量不足管路管路过度再循度再循环由于血流量不足或机器由于血流量不足或机器报警而警而频繁中断血流繁中断血流操作过程中引起凝血的因素操作过程中引起凝血的因素28ppt课件 促凝血的因素低血流量低血流量高血高血细胞比容胞比容高超高超滤率率血液制品血液制品输入入脂肪制脂肪制剂输入入使用使用动静脉静脉壶（空气暴露、气泡形成）（空气暴露、气泡形成）29ppt课件 凝血征象透析中透析中血液血液发黑黑透析器中有阴影或黑色条透析器中有阴影或黑色条纹动静脉静脉壶中出中出现泡沫、凝泡沫、凝块血液迅速充血液迅速充满传感感监测器器动脉端口血凝脉端口血凝块30ppt课件 小剂量肝素抗凝法适适应症：低、中度出血危症：低、中度出血危险的患者的患者肝素的首次肝素的首次剂量量750U（波波动在在300-2000u）3分分钟后复后复测WBPTT或或ACT剂量量为600U/h（波波动在在200-2000u）监测WBPTT或或ACT选择持持续静脉注入直至血透静脉注入直至血透结束。束。31ppt课件 局部体外肝素抗凝法不不给首首剂肝素肝素动脉段持脉段持续注入肝素注入肝素静脉段持静脉段持续注入注入鱼精蛋白精蛋白维持透析器内持透析器内LWCT为30分分钟左右左右32ppt课件 局部肝素化每小每小时肝素量（肝素量（mg）=0.003QB60 (QB为血流量血流量/min)肝素与肝素与鱼精蛋白比例精蛋白比例 ARF为1:1 CRF为1:1.21.533ppt课件 硫酸鱼精蛋白 可分解肝素与抗凝血可分解肝素与抗凝血酶的的结合，从而消除合，从而消除其抗凝作用。注射后其抗凝作用。注射后0.5-1分分钟即能即能发挥止血止血效能。作用持效能。作用持续约2小小时。用法用量：用法用量：缓慢静推。一般以每分慢静推。一般以每分钟0.5ml的的速度静推，在速度静推，在10分分钟内注入量以不超内注入量以不超过50mg为度。度。34ppt课件注意事项反跳反跳现象象 肝素肝素-鱼精蛋白复合物不精蛋白复合物不稳定，定，在血在血浆蛋白蛋白酶的作用下，的作用下，鱼精蛋精蛋白分解速度快于肝素，使得游离白分解速度快于肝素，使得游离出的肝素抗凝作用再出的肝素抗凝作用再现，引起出，引起出血血35ppt课件鱼精蛋白可引起精蛋白可引起过敏反敏反应心心动过缓血血压下降下降呼吸困呼吸困难36ppt课件 低分子量肝素抗凝法抗凝机理：主要抑制抗凝机理：主要抑制a活性活性适适应症：高、中度出血危症：高、中度出血危险者者 37ppt课件 X Xa （V+Ca 2+）凝血凝血酶原原 凝血凝血酶 纤维蛋白原蛋白原 纤维蛋白蛋白 变化方向化方向 催化方向催化方向 凝血过程的三个阶段简图凝血过程的三个阶段简图1阶段：即因子阶段：即因子X激活成激活成Xa；2阶段：因子阶段：因子II激活成激活成Ia3阶段：因子阶段：因子I转变成转变成Ia38ppt课件透析透析时间4小小时,Hct30%,剂量量为60IU/Kg;透析透析时间4小小时,Hct30%,剂量量为80IU/Kg;(透析前一次静脉注射透析前一次静脉注射,不需追加不需追加剂量量)透析透析时间5小小时,上述上述总量的量的2/3透析前用透析前用,1/3剂量在透析量在透析2.5小小时后后应用用39ppt课件LMWH的种的种类差差别明明显，可，可归为3类7种：种：达肝素达肝素钠法安明、吉派林、法安明、吉派林、齐征；征；那曲肝素那曲肝素速碧凝、立速碧凝、立迈青、尤尼舒；青、尤尼舒；依依诺肝素肝素钠依依诺肝素、克塞。肝素、克塞。40ppt课件 达肝素钠（法安明）抗凝机理：抗凝机理：从猪从猪肠粘膜提取的低分子肝素粘膜提取的低分子肝素钠，平，平均分子量均分子量为5000;主要通主要通过抗凝血抗凝血酶（AT）而增而增强其其对凝血因子凝血因子a和凝血和凝血酶的抑制，从而的抑制，从而发挥其抗血栓形成的作用其抗血栓形成的作用;对血小板功能和血小板粘附性的影响血小板功能和血小板粘附性的影响比肝素小。比肝素小。41ppt课件 肝素相关并发症 出血出血 肝素肝素过量或使用不当引起量或使用不当引起处理理 鱼精蛋白中和精蛋白中和42ppt课件 肝素相关并发症血小板减少、肝素相关性抗体形成血小板减少、肝素相关性抗体形成 I型型:血小板数量减少的血小板数量减少的发生生为时间和和剂量依量依赖方式方式 II型型:是抗肝素是抗肝素-血小板因子血小板因子4复合物复合物IgG抗体形成所致抗体形成所致43ppt课件 肝素相关并发症脂代脂代谢紊乱：紊乱：长期使用普通肝素抗凝期使用普通肝素抗凝剂可可导致高脂血症致高脂血症骨骨质疏松：可能与肝素在骨疏松：可能与肝素在骨组织中蓄中蓄积影响骨影响骨矿化有关。化有关。44ppt课件普通肝素普通肝素对骨代骨代谢影响影响 1、碱性磷酸、碱性磷酸酶（BALP）活性下降；）活性下降；2、骨、骨钙素（素（OSC）活性下降；）活性下降；3、抗酒石酸磷酸、抗酒石酸磷酸酶（TRACP）活性下降）活性下降45ppt课件 肝素相关并发症高血高血钾 是由肝素引起的是由肝素引起的醛固固酮合成抑制引起，其可通合成抑制引起，其可通过胃胃肠道机制促道机制促进排排钾46ppt课件 药物相互作用与下与下类药物合用，可加重出血危物合用，可加重出血危险：香豆素及其衍生物，可香豆素及其衍生物，可导致致严重的因子重的因子缺乏而致出血；缺乏而致出血；阿司匹林及非甾体消炎阿司匹林及非甾体消炎镇痛痛药；包括甲芬那酸、水；包括甲芬那酸、水杨酸等均能抑制血小板酸等均能抑制血小板功能，并能功能，并能诱发胃胃肠道道溃疡出血；出血；右旋糖右旋糖酐等可能抑制血小板功能；等可能抑制血小板功能；肾上腺皮上腺皮质激素易激素易诱发胃胃肠道道溃疡出血。出血。47ppt课件 药物相互作用肝素并用碳酸肝素并用碳酸氢钠、乳酸、乳酸钠等等纠正酸中毒的正酸中毒的药物可促物可促进肝素的抗凝作用。肝素的抗凝作用。肝素可与胰肝素可与胰岛素受体作用素受体作用，从而改，从而改变胰胰岛素的素的结合和作合和作用。已有肝素用。已有肝素导致低血糖的致低血糖的报道。道。下列下列药物与本品有配伍禁忌物与本品有配伍禁忌：卡那每素、阿米卡星、柔：卡那每素、阿米卡星、柔红霉素、乳糖酸霉素、乳糖酸红霉素、硫酸霉素、硫酸庆大霉素、大霉素、氢化考的松琥化考的松琥珀酸珀酸钠、多粘菌素、多粘菌素B、阿霉素、妥布霉素、万古霉素、阿霉素、妥布霉素、万古霉素、头孢孟多、孟多、头孢氧氧哌唑、氯喹、氯丙丙嗪、异丙、异丙嗪、麻醉、麻醉性性镇痛痛药。48ppt课件普通肝素的缺点普通肝素的缺点 低分子肝素低分子肝素优点点 易引起出血并易引起出血并发症症 不易引不易引起出血并起出血并发症症 相相对生物半衰期短生物半衰期短 相相对生生物半衰期物半衰期长 引起骨引起骨质疏松，抑制骨形成疏松，抑制骨形成 引起骨引起骨质疏松的副疏松的副作用小作用小 促促进骨吸收骨吸收 具有良性降脂作用具有良性降脂作用 影响脂影响脂质代代谢 细胞保胞保护作用作用 干干扰血小板功能血小板功能 对血小血小板影响小板影响小49ppt课件 心包炎心包炎 近期外科手近期外科手术 凝血系凝血系统疾病疾病 血小板减少血小板减少 颅内出血内出血 活活动性出血性出血 急性急性肾功能衰竭功能衰竭 肝素使用禁忌症肝素使用禁忌症无肝素透析适应征无肝素透析适应征50ppt课件 肝素生理盐水肝素肝素浓度度为3000IU/L的生理的生理盐水冲洗水冲洗和浸泡透析管路和透析器和浸泡透析管路和透析器30分分钟；透析前透析前应用不含肝素的生理用不含肝素的生理盐水冲洗水冲洗透析管路和透析器透析管路和透析器51ppt课件高血流量52ppt课件每每30分分钟关关闭管路管路动脉端口，用脉端口，用100250ml生理生理盐水冲洗透析器一次水冲洗透析器一次目的是目的是观察凝血情况和减少透析器凝血察凝血情况和减少透析器凝血发生生注意液体平衡注意液体平衡定时生理盐水冲洗定时生理盐水冲洗53ppt课件增加冲洗增加冲洗频率率减少透析器使用减少透析器使用时间增大血流量增大血流量避免避免输注血制品、脂肪制注血制品、脂肪制剂54ppt课件其他抗凝方法 55ppt课件 局部枸橼酸抗凝法（RCA）Regional citrate anticoagulation适适应症：高危出血症：高危出血倾向的患者向的患者机理：在体外循机理：在体外循环中降低血中的中降低血中的钙离子离子浓度，度，抑制凝血抑制凝血酶原原转化化为凝血凝血酶而而发挥抗凝作用。抗凝作用。56ppt课件通通过经动脉管路脉管路输注枸注枸橼酸酸钠与与钙结合，并使用合，并使用无无钙透析液以降低体外循透析液以降低体外循环中离子中离子钙。因因为低离子低离子钙浓度的血液回度的血液回输体内危体内危险，应从外从外周静脉回周静脉回补氯化化钙，补充充丢失的离子失的离子钙。57ppt课件 优于无肝素透析之于无肝素透析之处 不需高血流量不需高血流量 少凝血少凝血发生生58ppt课件主要缺点：主要缺点：需两路液体需两路液体输注（枸注（枸橼酸和酸和氯化化钙）监测血血钙浓度度代代谢性碱中毒性碱中毒发生生注意：必注意：必须用无用无钙的碳酸的碳酸氢盐透析液透析液59ppt课件 局部枸橼酸抗凝局部枸橼酸抗凝 用用11.5%葡萄糖溶液稀葡萄糖溶液稀释90ml枸枸橼酸酸(浓度度为46.7%)溶液配制成原液溶液配制成原液(132mmol/L)用生理用生理盐水水100ml稀稀释5支支10%氯化化钙(每支每支10ml),稀稀释浓度度为3.33%应用用输液液泵将枸将枸橼酸溶液酸溶液输入入动脉管路脉管路,将将氯化化钙输入静脉管路入静脉管路60ppt课件当血流量当血流量200ml/min,枸枸橼酸酸输注速度注速度为270ml/h,氯化化钙输注速度注速度为30ml/h透析透析30分分钟或必要或必要时监测血血浆总钙浓度度,维持其持其在正常范在正常范围监测WBPTT或或ACT(应延延长100%)透析透析结束束时,同同时终止两路止两路输注注61ppt课件 前列腺素抗凝法在在临床上不作床上不作为常常规使用，使用，仅用于用于对肝肝素素过敏或由肝素引起血小板减少的患者。敏或由肝素引起血小板减少的患者。不良反不良反应主要有低血主要有低血压、皮肤潮、皮肤潮红、恶心、呕吐、胃心、呕吐、胃痉挛、腹部不适、心、腹部不适、心动过缓62ppt课件应用方案应用方案起始起始剂量量5ng/kgmin酌情每酌情每20分分钟增加增加剂量量1ng/kgmin最大最大剂量量1020ng/kgmin63ppt课件机理机理升高腺苷酸升高腺苷酸环化化酶活性活性促使血小板内促使血小板内环磷酸腺苷（磷酸腺苷（CAMP）增加增加抑制血小板粘、聚集，防止血栓形成抑制血小板粘、聚集，防止血栓形成64ppt课件 抗血小板抗血小板药物（阿斯匹林、非甾体物（阿斯匹林、非甾体类抗炎抗炎药等）等）应用可减少肝素用量。用可减少肝素用量。可可对抗肝素引起的血小板因子抗肝素引起的血小板因子4的的释放，减少放，减少中和肝素效中和肝素效应 抗血小板药物抗血小板药物65ppt课件丝氨酸蛋白氨酸蛋白酶抑制抑制剂 作用于凝血作用于凝血/纤溶溶过程和血小板聚集程和血小板聚集过程，在体外循程，在体外循环中充分抗凝并减少出血中充分抗凝并减少出血并并发症症其他其他66ppt课件水蛭素水蛭素 多多肽凝血凝血酶特异性抑制特异性抑制剂，阻断凝血，阻断凝血酶引引起的起的纤维蛋白凝蛋白凝结和血小板聚集和血小板聚集67ppt课件七个血液净化中心七个血液净化中心842842例血液透析患者抗例血液透析患者抗凝方法的流行病学调查及分析凝方法的流行病学调查及分析 中华医学杂志2009年3月10日第89卷第9期68ppt课件调查显示实施凝血指施凝血指标检测的患者不足的患者不足50%，没有一个血，没有一个血液液净化中心化中心对患者患者进行定期的凝血状行定期的凝血状态评估，估，检测抗凝血抗凝血酶活性的患者活性的患者仅仅5.6%。69ppt课件调查显示我国三甲医院的透析中心近我国三甲医院的透析中心近75%患者以普通肝素患者以普通肝素作作为抗凝抗凝剂，其次是国，其次是国产低分子肝素，很少低分子肝素，很少选用用其他抗凝其他抗凝药物。物。70ppt课件调查显示选择肝素肝素还是低分子肝素作是低分子肝素作为抗凝抗凝剂上，上，临床医床医生并没有考生并没有考虑患者的患者的实际临床情况，多床情况，多为盲目性盲目性选择。71ppt课件监测活化凝血活化凝血时间（ACT）可以用来）可以用来评估肝素的估肝素的抗凝作用；抗凝作用；监测抗活化凝血因子抗活化凝血因子X（Fxa）活性可用来）活性可用来评估低估低分子肝素的抗凝效果。分子肝素的抗凝效果。72ppt课件纤维蛋白原（蛋白原（Fib）和血）和血浆凝血凝血酶原原时间测定定（PT）在肝素或低分子肝素的治）在肝素或低分子肝素的治疗效果效果检测上没有确切作用。上没有确切作用。73ppt课件调查显示实施凝血指施凝血指标检测的血液的血液净化中心化中心检测的主要是的主要是APTT、PT和和Fib。说明明临床医生床医生对抗凝治抗凝治疗的有效的有效检测指指标尚不十分清楚。尚不十分清楚。74ppt课件调查显示静脉注射低分子肝素静脉注射低分子肝素15min后血后血浆抗抗FXa活性才能活性才能达到达到0.4U/ml以上，以上，产生生满意的抗凝效果。意的抗凝效果。血液透析血液透析时应用低分子肝素用低分子肝素应该在血液透析开始在血液透析开始前前1520min静脉注射。所有静脉注射。所有应用低分子肝素的患用低分子肝素的患者都是在血液透析前静脉注射，者都是在血液透析前静脉注射，说明目前明目前临床医床医生生对此此认识不足。不足。75ppt课件结论肝素肝素为血液透析的主要抗凝血液透析的主要抗凝剂；实施血液透析抗凝治施血液透析抗凝治疗为经验性用性用药；缺乏必要凝血缺乏必要凝血监测，缺乏，缺乏标准和准和规范。范。76ppt课件77ppt课件