血脂管理专题知识讲座培训课件

目 录血脂异常与心血管疾病的流行病学血脂异常与心血管疾病的流行病学血脂异常的生活方式治疗血脂异常的生活方式治疗血脂异常的药物治疗血脂异常的药物治疗最新指南最新指南1血脂管理专题知识讲座7/23/2024脂类及血脂异常的定义脂肪类脂甘油三酯胆固醇1 分子甘油+3 分子脂肪酸外源性血脂内源性血脂脂类脂类脂类2血脂管理专题知识讲座7/23/2024高脂血症的定义及内容定义：血液中脂质成分异常和/或数量增加 胆固醇、甘油三酯升高内容：1.高胆固醇血症2.高甘油三酯血症3.混合性高脂血症4.低高密度脂蛋白血症3血脂管理专题知识讲座7/23/2024AtherosclerosisHypothesis-动脉粥样硬化假设（两部分）4123血脂管理专题知识讲座7/23/2024血清胆固醇升高是冠心病独立危险因素之一5血清胆固醇(mg/dl)血清胆固醇(mg/dl)总胆固醇水平减少1%冠心病危险性减少2%总胆固醇水平升高1%冠心病危险性增加2%50403020101502002503001501251007550250204205-234 235-264 265-294295 多重危险因素干预试验(MRFIT)(n=12866)Framingham 研究(n=5209)每1000人中冠心病发病数10年冠心病死亡率死亡数/1000Circulation.1990;81:1721-1733.Am J Med.1984;76:4-12.血脂管理专题知识讲座7/23/2024血脂异常的生活方式治疗血脂异常的生活方式治疗6血脂管理专题知识讲座7/23/2024健康生活方式的基本内容每日30分钟行走3公里欧美/中国指南均强调健康的生活方式是防治动脉粥样硬化性心血管疾病的重要措施健康的生活方式是始终如一生活习惯7血脂管理专题知识讲座7/23/20242014 年NLA血脂异常管理建议：强调生活方式治疗是降低ASCVD风险的基石，无论是否进行药物治疗https:/www.lipid.org/patient-centered8血脂管理专题知识讲座7/23/20242014年国际动脉粥样硬化协会（IAS）建议：不同风险水平的人群的干预对策ASCVD长期长期风险水平风险水平低危低危（40%)治疗推荐治疗推荐公共健康指南（生公共健康指南（生活方式干预）活方式干预）MLT+CLD（必要时）（必要时）MLT+CLD（可考虑）（可考虑）MLT+CLD（同时）（同时）MLT（maximallifestyletherapies）-最大程度生活方式干预；最大程度生活方式干预；CLD（cholesterol-loweringdrug，usuallyastatin）-降胆固醇药物降胆固醇药物生活方式干预为首要策略生活方式干预为首要策略JClinLipidol.2014Jan-Feb;8(1):29-60.10血脂管理专题知识讲座7/23/20242014年中国胆固醇教育计划血脂异常防治专家建议：生活方式治疗的具体措施控制饮食中胆控制饮食中胆固醇的摄入固醇的摄入增加体力运动增加体力运动维持理想体质量维持理想体质量控制其他危险控制其他危险因素因素饮食中胆固醇摄入量200mg/d，饱和脂肪酸摄人量不超过总热量的10，反式脂肪酸不超过总热量的1；增加蔬菜、水果、粗纤维食物、富含n-3脂肪酸的鱼类的摄人；食盐摄人量控制在6g/d；限制饮酒(酒精摄入量男性25g/d，女性15g/d)每日坚持30-60min的中等强度有氧运动，每周至少5d。需减重者还应继续增加每周运动时间。通过控制饮食总热量摄入以及增加运动量，将体质指数维持在25kg/m2。超重或肥胖者减重的初步目标为体质量较基线降低10。对于吸烟的患者，戒烟有助于降低ASCVD危险水平2014年中国胆固醇教育计划血脂异常防治建议专家组,等.中华心血管病杂志.2014;42(8):633-636.13血脂管理专题知识讲座7/23/2024PREVENT预防性生活方式 PREVENTP:植物为主饮食R:含麸皮的食物E:少食油腻食物V:食物要多样化E:每日参加锻炼N:尽量风吹日晒T:戒烟、保健康14血脂管理专题知识讲座7/23/2024血脂异常的药物治疗血脂异常的药物治疗16血脂管理专题知识讲座7/23/2024血脂异常常用药物分类他汀类他汀类胆固醇吸收抑制剂胆固醇吸收抑制剂贝特类贝特类烟酸类烟酸类药物药物分类分类鱼油制剂鱼油制剂17血脂管理专题知识讲座7/23/2024他汀类他汀类(Statins)也称3羟基3甲基戊二酰辅酶还原酶抑制剂，具有竞争性抑制细胞内胆固醇合成早期过程中限速酶的活性，继而上调细胞表面LDL受体，加速血浆LDL的分解代谢，此外还可抑制VLDL的合成。此外，他汀类还可能具有抗炎、保护血管内皮功能等作用，这些作用可能与冠心病事件减少有关。近二十年来临床研究显示他汀类是当前防治高胆固醇血症和动脉粥样硬化性疾病非常重要的药物。18血脂管理专题知识讲座7/23/2024胆固醇吸收抑制剂：依折麦布疗效及用量疗效及用量常用剂量为常用剂量为10mg/d，使，使LDL-C约降低约降低18，与他汀类合用对，与他汀类合用对LDL-C、HDL-C 和和TG的作用进一步增强的作用进一步增强，未见有临床意义的药物间药代动力学的相互作用，安全性和耐受性良好。不良反应不良反应最常见的不良反应为头痛和恶心、最常见的不良反应为头痛和恶心、考来烯胺可使此药的曲线下面积增大55，二者不宜同时服用，必须合用时须在服考来烯胺前2h或后4h服此药。环孢素可增高此药的血药浓度。中国成人血脂异常防治指南制订联合委员会.中华心血管病杂志.2007;35(5):319-419.机制机制:依折麦布(ezetimibe)口服后被迅速吸收，且广泛的结合成依折麦布-葡萄糖苷酸，作用于小肠细胞的刷状缘，有效地抑制胆固醇和植物固醇的吸收19血脂管理专题知识讲座7/23/2024贝特类中国成人血脂异常防治指南制订联合委员会.中华心血管病杂志.2007;35(5):319-419.疗效及适应症疗效及适应症不良反应不良反应.平均可使平均可使 TC降低降低 6-15，LDL-C 降降 低低 5-20，TG 降降 低低 20-50，HDL-C 升高升高 10-20。其适应证为高甘油三酯血症或以TG升高为主的混合型高脂血症和低高密度脂蛋白血症常见不良反应为消化不良、胆石症常见不良反应为消化不良、胆石症 等等，也可引起肝脏血清酶升高和肌病。绝对禁忌证为严重肾病和严重肝病。概述：亦称苯氧芳酸类药物，此类药物通过激活过氧化物酶增生体活化受体(PPAR)，刺激脂蛋白脂酶(LPL)、apoA和apoA基因的表达，以及抑制apoC基因的表达，增强LPL的脂解活性，有利于去除血液循环中富含TG的脂蛋白，降低血浆TG和提高HDL-C水平，促进胆固醇的逆向转运，并使LDL亚型由小而密颗粒向大而疏松颗粒转变。20血脂管理专题知识讲座7/23/2024烟酸类中国成人血脂异常防治指南制订联合委员会.中华心血管病杂志.2007;35(5):319-419.疗效及适应症疗效及适应症可使TC降低5-20，LDL-C降低5-25，TG降低20-50，HDL-C升高15-35。适用于高甘油三酯血症，低高密度脂蛋白血症或以TG升高为主的混合型高脂血症不良反应不良反应常见不良反应有颜面潮红、高血糖、高尿酸(或痛风)、上消化道不适等。这类药物的绝对禁忌证为慢性肝病和严重痛风；相对禁忌证为溃疡病、肝毒性和高尿酸血症。烟酸属B族维生素，当用量超过作为维生素作用的剂量时，可有明显的降脂作用。烟酸的降脂作用机制尚不十分明确，可能与抑制脂肪组织中的脂解和减少肝脏中VLDL合成和分泌有关21血脂管理专题知识讲座7/23/2024鱼油制剂概述：概述：n-3(-3)长链多不饱和脂肪酸长链多不饱和脂肪酸：主要为二十碳戊烯酸：主要为二十碳戊烯酸(EPA，C20：5n-3)和二和二十二碳已烯酸十二碳已烯酸(DHA，C22：6n-3)，二者为海鱼油，二者为海鱼油 的主要成分的主要成分，制剂为其乙酯，制剂为其乙酯，高纯度制剂用于临床，高纯度制剂用于临床。中国成人血脂异常防治指南制订联合委员会.中华心血管病杂志.2007;35(5):319-419.22血脂管理专题知识讲座7/23/2024NICE：英国国家卫生与临床优化研究所NLA：美国国家脂质协会IAS：国际动脉粥样硬化协会 ACC/AHA：美国心脏病协会23血脂管理专题知识讲座7/23/2024ASCVD:让我们更关注胆固醇相关疾病ASCVDskvdAtheroscleroticCardiovascularDiseaseRaisedfrom2013ACC/AHACholesterolGuideline,andincludedintheWebsterMedicaldictionaryStoneNJ,etal.JACC.2013,doi:10.1016/j.jacc.2013.11.002.http:/www.merriam- 管理成为新指南关注的焦点降低ASCVD风险和事件被指南一致推荐为治疗的最终目标ASCVDASCVD2013ACC/AHAcholesterolguideline2014NLADYSmanagementrecommendation2013IASpositioningpaper2014NICEguideline25血脂管理专题知识讲座7/23/20242.原发性LDLC升高190mg/dL者1.临床存在ASCVD者指南明确了4类他汀获益人群StoneNJ,etal.JACC.2013,doi:10.1016/j.jacc.2013.11.002.3.临床无ASCVD的糖尿病，年龄40-75岁，LDLC:70-189mg/dL者4.临床无ASCVD或糖尿病，LDLC:70-189mg/dL，且10年ASCVD风险7.5%者28血脂管理专题知识讲座7/23/2024生活方式调整是基础否否否是是是是是临床确诊ASCVDLDL-C190mg/dlDM40-75岁年龄75岁启动高强度他汀年龄75岁或不适合高强度他汀启动中强度他汀启动高强度他汀启动中强度他汀10年ASCVD风险7.5%，启动高强度他汀10年风险7.5%和40-75岁启动中或高强度他汀4类他汀获益人群的他汀治疗方案推荐是IAIAIBIAIIaBIA一旦确诊ASCVD，即可立即启动强化他汀治疗StoneNJ,etal.JACC.2013,doi:10.1016/j.jacc.2013.11.002.29血脂管理专题知识讲座7/23/20242014 AHA/ASA缺血性卒中/TIA二级预防指南更新ASCVD指南的延伸u有或无其它ASCVD疾病、LDL-C100mg/dL的动脉粥样硬化性缺血性卒中/TIA患者，推荐用强效降脂效应(intensivelipid-loweringeffects)的他汀治疗，以降低卒中及心血管事件风险，B2014AHA/ASA卒中/TIA二级预防指南血脂管理u无其它ASCVD临床证据、LDL-C100mg/dL的动脉粥样硬化性缺血性卒中/TIA患者，推荐用强效降脂效应的他汀治疗，以降低卒中及心血管事件风险I，Cu缺血性卒中/TIA合并其它ASCVD的患者，参考2013ACC/AHA胆固醇指南管理血脂异常，包括生活方式、饮食及药物治疗I，AStroke.2014Jul;45(7):2160-23630血脂管理专题知识讲座7/23/20242014年NICE血脂管理指南针对有或无心血管疾病以及伴糖尿病和慢性肾脏病（CKD）的人群内容涉及：CVD的风险评估CVD一、二级预防的调脂治疗2014年7月18日，英国国家卫生与临床优化研究所（NICE）公布了新的心血管疾病（CVD）风险评估及一、二级预防的指南概要BMJ2014;349:g4356doi:10.1136/bmj.g435631血脂管理专题知识讲座7/23/2024阿托伐他汀在CVD预防中的重要地位再次得以肯定阿托伐他汀在以下人群被作为一线推荐人群他汀推荐一级预防(总体人群)阿托伐他汀20mg1型糖尿病阿托伐他汀20mg2型糖尿病阿托伐他汀20mg二级预防阿托伐他汀80mg(可根据患者情况选用较低剂量)慢性肾脏疾病(CKD)阿托伐他汀20mgBMJ2014;349:g4356doi:10.1136/bmj.g435632血脂管理专题知识讲座7/23/20242014 年NLA血脂异常管理建议由美国血脂异常领域的专门学术机构美国国家脂质协会（NLA）制定最重要的目标是协调过去所发布的血脂异常管理指南证据来源：RCT研究，包括主要终点研究、亚组分析和队列分析；以及流行病学、机制和基因的研究等由于该指南是在2013年ACC/AHA胆固醇管理指南颁发后不久浮出台面，因此受到更为广泛的关注https:/www.lipid.org/patient-centered33血脂管理专题知识讲座7/23/2024相比ACC/AHA指南，NLA指南与其在以下方面达成共识1继续沿用ASCVD的名称，降低ASCVD风险为干预目的2强调动脉粥样硬化是ASCVD事件的关键环节34强调生活方式改善是基石强调他汀治疗是主要手段5强调临床决策应以患者为中心https:/www.lipid.org/patient-centered34血脂管理专题知识讲座7/23/2024要点1：继续沿用ASCVD的名称，降低ASCVD风险为干预目的https:/www.lipid.org/patient-centeredASCVD35血脂管理专题知识讲座7/23/2024要点2：强调动脉粥样硬化是ASCVD的关键环节致动脉粥样硬化性脂蛋白水平升高（非HDL-C和LDL-C）可导致动脉粥样硬化发生发展，而动脉粥样硬化是ASCVD事件的关键环节https:/www.lipid.org/patient-centered36血脂管理专题知识讲座7/23/2024要点3：强调药物治疗中他汀的重要作用对于需要接受调脂药物治疗的患者，他汀类药物治疗是降低ASCVD风险最重要的干预手段在接受最大耐受强度他汀治疗后，他汀疗效仍未达到预期或他汀完全不耐受的患者，可考虑非他汀药物治疗https:/www.lipid.org/patient-centered37血脂管理专题知识讲座7/23/2024相比ACC/AHA指南，NLA指南与其最显著的争议之处风险评估工具不同ASCVD危险分层保留血脂目标值治疗流程不同2014NLA指南2013ACC/AHA指南https:/www.lipid.org/patient-centered38血脂管理专题知识讲座7/23/2024NLA指南强调ASCVD危险分层方案低危中危高危10年冠心病风险性10糖尿病伴0-1个ASCVD主要危险因素CKD3或4期LDL-C190mg/dL同时存在3个主要ASCVD危险因素10年冠心病风险性10极高危确诊ASCVD糖尿病伴2个ASCVD主要危险因素或靶器官损害伴0-1个ASCVD危险因素，无其他更高风险因素https:/www.lipid.org/patient-centered39血脂管理专题知识讲座7/23/2024继续保留降胆固醇目标值ACC/AHA血脂指南争议最大之处就在于取消了血脂达标值NLA血脂建议保留了胆固醇治疗目标值，符合目前临床医生习惯ASCVD危险分层治疗目标考虑开始药物治疗非HDL-C（LDL-C）mg/dl低危130(100)190(160)中危130(100)160(130)高危130(100)130(100)极高危100(70)100(70)基线胆固醇水平严重升高者，药物治疗可能难以达到前述目标值，此时可将非HDL-C或LDL-C降低之50作为替代目标https:/www.lipid.org/patient-centered40血脂管理专题知识讲座7/23/2024NLA指南可能更适用于临床纽约大学心血管疾病预防中心主任HowardWeintraub博士：与ACC/AHA指南相比，NLA建议在科学性方面更令人信服，而且更适用于临床。他说，我仍然认为个体化的风险降低策略优于基于人群的范例式的治疗策略。41血脂管理专题知识讲座7/23/2024ASCVD对临床的意义对各临床科室：ASCVD统一动粥疾病的名称和概念，有利于疾病总体风险管理对临床医生：ASCVD能提供更为简化和优化的治疗方案对患者：ASCVD能加强患者对动粥疾病的认识，提高依从性42血脂管理专题知识讲座7/23/2024如何有效将ASCVD管理应用到临床？43血脂管理专题知识讲座7/23/20243.ASCVD3.ASCVD高风险识别治疗管理高血压合并高胆固醇血症/其他危险因素中-高强度他汀参考值100mg/dL2.2.糖尿病：识别治疗管理糖尿病+ASCVD糖尿病+高胆固醇血症+1 危险因素中-高强度他汀参考值70mg/dL参考值100mg/dL1.1.确诊的ASCVDASCVD：急性冠脉综合征心肌梗死病史稳定/不稳定心绞痛冠脉或其它血管重建手术缺血性卒中/TIA动脉粥样硬化证据(颈动脉/肾动脉)识别治疗管理中-高强度他汀参考值70mg/dL疾病管理患者教育识别STOP ASCVD的三类人群疾病管理患者教育疾病管理患者教育44血脂管理专题知识讲座7/23/2024对于不同类型的ASCVD患者，他汀被证实广泛获益他汀ACSCHD卒中糖尿病高血压阿托伐他汀MIRACL（+）PROVEIT（+）ARMYDA-ACS（+）RECAPTURE（+）NAPLESII（+）GREACE（+）ALLINCE（+）TNT（+）IDEAL（+）SPARCL（+）CARDS（+）ASCOT（+）辛伐他汀AtoZ（-）4S（+）无HPS（+）无普伐他汀PACT（-）LIPID（+）CARE（+）ALLHAT-LLT（-）无无氟伐他汀FLORIDA（-）LIPS（+）无无无*”+”表示研究结果为阳性;”-”表示研究结果为阴性*瑞舒伐他汀对与脂质异常有关的并发症（如冠心病的预防）尚未被证实（可定说明书）*瑞舒伐他汀目前尚无ASCVD人群二级预防研究确诊的确诊的ASCVDASCVD糖尿病ASCVD高风险45血脂管理专题知识讲座7/23/20242014 CCEP（中国胆固醇教育计划）专家建议：推荐保留血脂目标值临床疾患和(或)危险因素目标LDL-C水平ASCVD1.8mmol/L（70mg/dl）糖尿病+高血压或其他危险因素*1.8mmol/L糖尿病2.6mmol/L慢性肾病（3或4期）2.6mmol/L（100mg/dl)高血压+1项其他危险因素*2.6mmol/L高血压或3项其他危险因素*3.4mmol/L（130mg/dl）2013年CCEP血脂异常防治专家建议专家组.中华心血管病杂志，2014；42（8）：1-4.*其他危险因素包括：年龄（男45岁，女55岁），吸烟，HDL-C1.04mmol/L，BMI28kg/m2，早发缺血性心血管病家族史47血脂管理专题知识讲座7/23/2024综观指南的ASCVD管理：具体推荐不同，但核心理念一致共同理念针对高危ASCVD患者者，必要时需强化降低ASCVD事件，他汀是首选核心目标：降低ASCVD事件48血脂管理专题知识讲座7/23/2024总 结饮食治疗和改善生活方式是血脂管理的基础措施他汀类药物是血脂管理的一线推荐用药49血脂管理专题知识讲座7/23/2024谢 谢！50血脂管理专题知识讲座7/23/2024