血脂异常--课件

血脂异常1ppt课件血脂血脂是血浆中所有脂质的总称，分为脂肪酸（FA）、三酰甘油（TG）、胆固醇（Ch）和磷脂（PL），其中TG和磷脂为复合脂质。血浆中的胆固醇又分为游离胆固醇和胆固醇酯两种，两者统称为血浆中的总胆固醇。高脂血症是指血浆中的脂蛋白谱异常。2ppt课件病因分类一、原发性：由于遗传基因缺陷所致；获得性因素：高脂肪饮食、高热量饮食、肥胖、增龄、不良生活习惯。二、继发性：因系统性疾病所致。能引起血脂升高的疾病主要有：糖尿病、甲减、肝肾疾病、糖原贮积症、系统性红斑狼疮、骨髓瘤、急性卟啉病等。此外某些药物如利尿剂、受体阻滞剂、糖皮质激素等也可引起继发性血脂升高。3ppt课件分型型：主要为TG升高，而胆固醇可以正常或轻度升高；a型：单纯性血浆LDL升高，血脂测定只有胆固醇升高，而TG正常；b型：血浆中的VLDL、LDL均升高，血脂测定中胆固醇和TG均升高；型：主要是血浆中的乳糜微残粒和VLDL残粒增加，血脂测定显示胆固醇和TG浓度均升高，且两者升高的程度基本平行；型：血浆中的VLDL增加，血脂测定显示血浆TG明显升高，而胆固醇正常或偏高；型：主要是血浆中的乳糜微残粒和VLDL残粒增加，血脂测定显示胆固醇和TG浓度均升高，但以TG升高为主。4ppt课件临床分型5ppt课件病理1、黄色瘤：过多的脂质沉积在局部组织而形成黄色瘤。通常表现为局限性皮肤隆凸，颜色可为黄色、橘黄色或棕红色，多呈结节、斑块或丘疹等形状，质地柔软。分为扁平黄色瘤、掌皱纹黄色瘤、结节性黄色瘤、疹性黄色瘤、结节疹性黄色瘤及肌腱黄色瘤等。冷冻切片用猩红或苏丹红染色，可显示泡沫细胞内含有胆固醇和胆固醇酯。6ppt课件病理2、动脉粥样硬化：早期动脉粥样硬化可见泡沫细胞堆积于动脉管壁内，随着病程进展，动脉管壁则形成纤维化斑块，并使管腔狭窄。动脉粥样硬化斑块破裂和破裂后的血栓形成是导致心血管事件的病理基础。3、内脏器官脂质沉积：异常增多的脂质沉积在肝脏和脾脏，导致其体积增大，镜下可见大量的泡沫细胞。7ppt课件现状近 30 年来，中国人群的血脂水平逐步升高，血脂异常患病率明显增加。2012 年全国调查结果显示，成人血清总胆固醇（total cholesterol,TC）平均为 4.50 mmol/L，高 胆 固 醇 血 症 的 患 病 率 4.9%；甘 油 三 酯（triglyceride，TG）平均为 1.38 mmol/L，高 TG 血症的 患 病 率 13.1%；高 密 度 脂 蛋 白 胆 固 醇（high-densitylipoprotein cholesterol，HDL-C）平均为 1.19 mmol/L，低 HDL-C 血症的患病率 33.9%。中国成人血脂异常总体患病率高达 40.40%，较 2002 年呈大幅度上升。8ppt课件以低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）或 TC 升高为特点的血脂异常是动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）重要的危险因素；降低LDL-C水平，可显著减少ASCVD的发病及死亡危险。其他类型的血脂异常，如 TG 增高或 HDL-C 降低与 ASCVD 发病危险的升高也存在一定的关联。9ppt课件一、乳糜微粒（CM）二、极低密度脂蛋白（VLDL）三、低密度脂蛋白（LDL）四、高密度脂蛋白（HDL）五、脂蛋白（a）Lp（a）六、非高密度脂蛋白胆固醇（非-HDL-C）血浆脂蛋白10ppt课件乳糜微粒（CM）CM 是血液中颗粒最大的脂蛋白，主要成分是 TG，占近90%，其密度最低。正常人空腹 12 h 后采血时，血清中无 CM。餐后以及某些病理状态下血液中含有大量 CM 时，血液外观白色混浊。将血清试管放在 4静置过夜，CM 会漂浮到血清上层凝聚，状如奶油，此为检查有无 CM 存在的简便方法。11ppt课件极低密度脂蛋白（VLDL）VLDL 由肝脏合成，其 TG 含量约占 55%，与 CM 一起统称为富含 TG 的脂蛋白。在没有 CM 存在的血清中，TG 浓度能反映 VLDL 的多少。由于 VLDL 分子比 CM 小，空腹 12 h 的血清清亮透明，当空腹血清 TG 水平 3.4 mmol/L（300 mg/dl）时，血清才呈乳状光泽直至混浊。12ppt课件低密度脂蛋白（LDL）LDL 由 VLDL 和 IDL 转化而来（其中的 TG 经酯酶水解后形成 LDL），LDL 颗粒中含胆固醇约 50%，是血液中胆固醇含量最多的脂蛋白，故称为富含胆固醇的脂蛋白。单纯性高胆固醇血症时，胆固醇浓度的升高与血清 LDL-C 水平呈平行关系。由于LDL 颗粒小，即使 LDL-C 的浓度很高，血清也不会混浊。LDL中的载脂蛋白 95%以上为 Apo B 100。根据颗粒大小和密度高低不同，可将 LDL 分为不同的亚组分。LDL 将胆固醇运送到外周组织，大多数 LDL 是由肝细胞和肝外的 LDL 受体进行分解代谢。13ppt课件高密度脂蛋白（HDL）HDL 主要由肝脏和小肠合成。HDL 是颗粒最小的脂蛋白，其中脂质和蛋白质部分几乎各占一半。HDL 中的载脂蛋白以Apo A1为主。HDL是一类异质性脂蛋白，由于HDL颗粒中所含脂质、载脂蛋白、酶和脂质转运蛋白的量和质各不相同，采用不同分离方法，可将HDL分为不同亚组分。这些HDL亚组分在形状、密度、颗粒大小、电荷和抗动脉粥样硬化特性等方面均不相同。HDL将胆固醇从周围组织（包括动脉粥样硬化斑块）转运到肝脏进行再循环或以胆酸的形式排泄，此过程称为胆固醇逆转运。14ppt课件脂蛋白（a）Lp（a）Lp（a）是利用免疫方法发现的一类特殊脂蛋白。Lp（a）脂质成分类似于LDL，但其载脂蛋白部分除含有一分子ApoB 100 外，还含有一分子 Apo（a）。有关 Lp（a）合成和分解代谢的确切机制了解尚少。15ppt课件非高密度脂蛋白胆固醇（非-HDL-C）非-HDL-C 是指除 HDL 以外其他脂蛋白中含有的胆固醇总和，计算公式如下：非-HDL-C=TC-HDL-C。非-HDL-C 作为 ASCVD 及其高危人群防治时调脂治疗的次要目标，适用于TG 水平在 2.35.6 mmol/L（200500 mg/dl）时，LDL-C 不高或已达治疗目标的个体。国际上有血脂指南建议将非-HDL-C 列为ASCVD 一级预防和二级预防的首要目标。16ppt课件血浆脂蛋白17ppt课件血脂监测项目18ppt课件总胆固醇（TC）TC 是指血液中各种脂蛋白所含胆固醇之总和。影响 TC 水平的主要因素有：（1）年龄与性别：TC 水平常随年龄而上升，但70 岁后不再上升甚或有所下降，中青年女性低于男性，女性绝经后 TC 水平较同年龄男性高。（2）饮食习惯：长期高胆固醇、高饱和脂肪酸摄入可使 TC 升高。（3）遗传因素：与脂蛋白代谢相关酶或受体基因发生突变，是引起 TC 显著升高的主要原因。TC 对动脉粥样硬化性疾病的危险评估和预测价值不及LDL-C 精准。利用公式计算非-HDL-C 和 VLDL-C 时，必需检测 TC。19ppt课件甘油三酯（TG）TG 水平受遗传和环境因素的双重影响，与种族、年龄、性别以及生活习惯（如饮食、运动等）有关。与 TC 不同，TG水平个体内及个体间变异大，同一个体 TG 水平受饮食和不同时间等因素的影响，所以同一个体在多次测定时，TG 值可能有较大差异。人群中血清 TG 水平呈明显正偏态分布。TG 轻至中度升高常反映 VLDL 及其残粒（颗粒更小的 VLDL）增多，这些残粒脂蛋白由于颗粒变小，可能具有直接致动脉粥样硬化作用。但多数研究提示，TG 升高很可能是通过影响 LDL 或 HDL 的结构而具有致动脉粥样硬化作用。调查资料表明，血清 TG 水平轻至中度升高者患冠心病危险性增加。当 TG 重度升高时，常可伴发急性胰腺炎。20ppt课件低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）胆固醇占 LDL 比重的 50%左右，故 LDL-C 浓度基本能反映血液 LDL 总量。影响 TC 的因素均可同样影响LDL-C 水平。LDL-C 增高是动脉粥样硬化发生、发展的主要危险因素。LDL 通过血管内皮进入血管壁内，在内皮下层滞留的 LDL 被修饰成氧化型 LDL（Ox-LDL），巨噬细胞吞噬 Ox-LDL后形成泡沫细胞，后者不断增多、融合，构成动脉粥样硬化斑块的脂质核心。动脉粥样硬化病理虽表现为慢性炎症性反应特征，但 LDL 很可能是这种慢性炎症始动和维持的基本要素。一般情况下，LDL-C 与 TC 相平行，但 TC 水平也受 HDL-C 水平影响，故最好采用 LDL-C 作为 ASCVD危险性的评估指标。21ppt课件高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）HDL 能将外周组织如血管壁内胆固醇转运至肝脏进行分解代谢，即胆固醇逆转运，可减少胆固醇在血管壁的沉积，起到抗动脉粥样硬化作用。因为 HDL 中胆固醇含量比较稳定，故目前多通过检测其所含胆固醇的量，间接了解血中HDL 水平。HDL-C高低也明显受遗传因素影响。严重营养不良者，伴随血清TC明显降低，HDL-C也低下。肥胖者HDL-C也多偏低。吸烟可使HDL-C下降。糖尿病、肝炎和肝硬化等疾病状态可伴有低 HDL-C。高 TG 血症患者往往伴有低 HDL-C。而运动和少量饮酒会升高HDL-C。大量的流行病学资料表明，血清HDL-C水平与ASCVD发病危险呈负相关。22ppt课件脂蛋白（a）Lp（a）血清 Lp（a）浓度主要与遗传有关，基本不受性别、年龄、体重和大多数降胆固醇药物的影响。正常人群中 Lp（a）水平呈明显偏态分布，虽然个别人可高达 1 000 mg/L 以上，但80的正常人在 200 mg/L 以下。通常以 300 mg/L 为切点，高于此水平者患冠心病的危险性明显增高，提示 Lp（a）可能具有致动脉粥样硬化作用，但尚缺乏临床研究证据。此外，Lp（a）增高还可见于各种急性时相反应、肾病综合征、糖尿病肾病、妊娠和服用生长激素等。在排除各种应激性升高的情况下，Lp（a）被认为是 ASCVD 的独立危险因素。23ppt课件24ppt课件危险评估25ppt课件危险评估26ppt课件调脂治疗靶点血 脂 异 常 尤 其 是 LDL-C 升 高 是 导 致ASCVD 发生、发展的关键因素。大量临床研究反复证实，无论采取何种药物或措施，只要能使血清 LDL-C 水平下降，就可稳定、延缓或消退动脉粥样硬化病变，并能显著减少 ASCVD 的发生率、致残率和死亡率。国内外血脂异常防治指南均强调，LDL-C 在ASCVD 发病中起着核心作用，提倡以降低血清 LDL-C 水平来防控 ASCVD 危险。所以，推荐以 LDL-C 为首要干预靶点（I 类推荐，A 级证据）。而非-HDL-C 可作为次要干预靶点（a 类推荐，B 级证据）。将非-HDL-C 作为次要干预靶点，是考虑到高 TG 血症患者体内有残粒脂蛋白升高，后者很可能具有致动脉粥样硬化作用。27ppt课件降脂目标28ppt课件降脂目标 所有强化他汀治疗的临床研究结果均显示，数倍增量他汀确实可使 ASCVD 事件发生危险有所降低，但获益的绝对值小，且全因死亡并未下降。在他汀联合依折麦布治疗的研究中也得到相似的结果，将 LDL-C 从 1.8 mmol/L 降至 1.4 mmol/L，能够使心血管事件的绝对危险进一步降低 2.0%，相对危险降低 6.4%，但心血管死亡或全因死亡危险未降低。提示将LDL-C降至更低，虽然存在临床获益空间，但绝对获益幅度已趋缩小。29ppt课件降脂目标如果 LDL-C 基线值较高，若现有调脂药物标准治疗 3 个月后，难以使 LDL-C 降至基本目标值，则可考虑将 LDL-C 至少降低 50%作为替代目标（a 类推荐，B 级证据）。临床上也有部分极高危患者 LDL-C 基线值已在基本目标值以内，这时可将其LDL-C从基线值降低30%左右（I类推荐，A级证据）。非-HDL-C 目标值比 LDL-C 目标值约高 0.8 mmol/L（30 mg/dl）。30ppt课件治疗性生活方式改变血脂异常与饮食和生活方式有密切关系，饮食治疗和改善生活方式是血脂异常治疗的基础措施。无论是否选择药物调脂治疗，都必须坚持控制饮食和改善生活方式，在满足每日必需营养和总能量需要的基础上，当摄入饱和脂肪酸和反式脂肪酸的总量超过规定上限时，应该用不饱和脂肪酸来替代。建议每日摄入胆固醇小于 300 mg，尤其是 ASCVD 等高危患者，摄入脂肪不应超过总能量的 20%30%。一般人群摄入饱和脂肪酸应小于总能量的 10%；而高胆固醇血症者饱和脂肪酸摄入量应小于总能量的 7%，反式脂肪酸摄入量应小于总能量的 1%。高 TG 血症者更应尽可能减少每日摄入脂肪总量，每日烹调油应少于 30 g。脂肪摄入应优先选择富含 n-3 多不饱和脂肪酸的食物（如深海鱼、鱼油、植物油）。31ppt课件生活方式改变的基本要素32ppt课件 对低、中危者生活方式干预 6 个月 LDL-C 未达标者，启动低、中强度他汀药物治疗；对高危、极高危者生活方式干预同时立即启动中等强度他汀药物治疗。33ppt课件调脂药物治疗近 20 年来，多项大规模临床试验结果一致显示，他汀类药物在ASCVD一级和二级预防中均能显著降低心血管事件（包括心肌梗死、冠心病死亡和缺血性卒中等）危险。他汀类已成为防治这类疾病最为重要的药物。所以，为了调脂达标，临床上应首选他汀类调脂药物（I 类推荐，A 级证据）。他汀类药物调脂疗效的特点是每种他汀的起始剂量均有良好调脂疗效；而当剂量增倍时，LDL-C 进一步降低幅度仅约6（他汀疗效 6%效应）。他汀剂量增倍，药费成比例增加，而降低 LDL-C 疗效的增加相对较小。因此，建议临床上依据患者血脂基线水平起始应用中等强度他汀，根据个体调脂疗效和耐受情况，适当调整剂量，若胆固醇水平不达标，与其他调脂药物（如依折麦布）联合应用，可获得安全有效的调脂效果（类推荐，B 级证据）。34ppt课件主要降低胆固醇的药物35ppt课件他汀类他汀类（statins）亦称 3-羟基 3-甲基戊二酰辅酶 A（3-hydroxy-3-methylglutaryl-coenzyme A，HMG-CoA）还原酶抑制剂，能够抑制胆固醇合成限速酶 HMG-CoA 还原酶，减少胆固醇合成，继而上调细胞表面 LDL 受体，加速血清 LDL 分解代谢。此外，还可抑制 VLDL 合成。因此他汀类能显著降低血清 TC、LDL-C 和 Apo B 水平，也能降低血清 TG 水平和轻度升高 HDL-C 水平。他汀可在任何时间段每天服用 1 次，但在晚上服用时LDL-C 降低幅度可稍有增多。他汀应用取得预期疗效后应继续长期应用，如能耐受应避免停用。有研究提示，停用他汀有可能增加心血管事件的发生。如果应用他汀类后发生不良反应，可采用换用另一种他汀、减少剂量、隔日服用或换用非他汀类调脂药等方法处理。36ppt课件治疗强度37ppt课件他汀类绝大多数人对他汀的耐受性良好，其不良反应多见于接受大剂量他汀治疗者，常见表现如下：肝功能异常：主要表现为转氨酶升高，发生率约0.5%3.0%，呈剂量依赖性。血清丙氨酸氨基转移酶（ALT）和（或）天（门）冬氨酸氨基转移酶（AST）升高达正常值上限 3 倍以上及合并总胆红素升高患者，应减量或停药。对于转氨酶升高在正常值上限 3 倍以内者，可在原剂量或减量的基础上进行观察，部分患者经此处理后转氨酶可恢复正常。失代偿性肝硬化及急性肝功能衰竭是他汀类药物应用禁忌证。38ppt课件他汀类他汀类药物相关肌肉不良反应包括肌痛、肌炎和横纹肌溶解。患者有肌肉不适和（或）无力，且连续检测肌酸激酶呈进行性升高时，应减少他汀类剂量或停药。长期服用他汀有增加新发糖尿病的危险，发生率约10%12%，属他汀类效应。他汀类对心血管疾病的总体益处远大于新增糖尿病危险，无论是糖尿病高危人群还是糖尿病患者，有他汀类治疗适应证者都应坚持服用此类药物。他汀治疗可引起认知功能异常，但多为一过性，发生概率不高。荟萃分析结果显示他汀对肾功能无不良影响。他汀类药物的其他不良反应还包括头痛、失眠、抑郁以及消化不良、腹泻、腹痛、恶心等消化道症状。39ppt课件胆固醇吸收抑制剂依折麦布能有效抑制肠道内胆固醇的吸收。IMPROVE-IT 研究表明 ACS 患者在辛伐他汀基础上加用依折麦布能够进一步降低心血管事件。SHARP 研究显示依折麦布和辛伐他汀联合治疗对改善慢性肾脏疾病（chronic kidney disease，CKD）患者的心血管疾病预后具有良好作用。依折麦布推荐剂量为10 mg/d。依折麦布的安全性和耐受性良好，其不良反应轻微且多为一过性，主要表现为头疼和消化道症状，与他汀联用也可发生转氨酶增高和肌痛等副作用，禁用于妊娠期和哺乳期。40ppt课件普罗布考普罗布考通过掺入 LDL 颗粒核心中，影响脂蛋白代谢，使 LDL 易通过非受体途径被清除。普罗布考常用剂量为每次0.5g，2 次/d。主要适用于高胆固醇血症，尤其是 HoFH 及黄色瘤患者，有减轻皮肤黄色瘤的作用。常见不良反应为胃肠道反应；也可引起头晕、头痛、失眠、皮疹等；极为少见的严重不良反应为 QT 间期延长。室性心律失常、QT 间期延长、血钾过低者禁用。41ppt课件胆酸螯合剂胆酸螯合剂为碱性阴离子交换树脂，可阻断肠道内胆汁酸中胆固醇的重吸收84。临床用法：考来烯胺每次 5 g，3 次/d；考来替泊每次 5 g，3 次/d；考来维仑每次 1.875 g，2 次/d。与他汀类联用，可明显提高调脂疗效。常见不良反应有胃肠道不适、便秘和影响某些药物的吸收。此类药物的绝对禁忌证为异常 脂蛋白血症和血清 TG 4.5 mmol/L（400 mg/dl）。42ppt课件主要降低 TG 的药物43ppt课件贝特类贝特类通过激活过氧化物酶体增殖物激活受体（peroxisome proliferator activated receptor-，PPAR）和激活脂蛋白脂酶（lipoprotein lipase，LPL）而降低血清 TG 水平和升高 HDL-C 水平。常用的贝特类药物有：非诺贝特片每次 0.1 g，3次/d；微粒化非诺贝特每次0.2 g/次，l次/d；吉非贝齐每次0.6 g，2 次/d；苯扎贝特每次 0.2 g，3 次/d。常见不良反应与他汀类药物类似，包括肝脏、肌肉和肾毒性等，血清肌酸激酶和 ALT 水平升高的发生率均 1%。临床试验结果荟萃分析提示贝特类药物能使高 TG 伴低 HDL-C 人群心血管事件危险降低 10%左右，以降低非致死性心肌梗死和冠状动脉血运重建术为主，对心血管死亡、致死性心肌梗死或卒中无明显影响。44ppt课件烟酸类烟酸也称作维生素 B3，属人体必需维生素。大剂量时具有降低 TC、LDL-C 和 TG 以及升高 HDL-C 的作用。调脂作用与抑制脂肪组织中激素敏感脂酶活性、减少游离脂肪酸进入肝脏和降低 VLDL 分泌有关。烟酸有普通和缓释 2 种剂型，以缓释剂型更为常用。缓释片常用量为每次 12 g，1 次/d。建议从小剂量（0.3750.5 g/d）开始，睡前服用；4 周后逐渐加量至最大常用剂量。最常见的不良反应是颜面潮红，其他有肝脏损害、高尿酸血症、高血糖、棘皮症和消化道不适等，慢性活动性肝病、活动性消化性溃疡和严重痛风者禁用。早期临床试验结果荟萃分析发现，烟酸无论是单用还是与其他调脂药物合用均可改善心血管预后，心血管事件减少 34%，冠状动脉事件减少25%。由于在他汀基础上联合烟酸的临床研究提示与单用他汀相比无心血管保护作用，欧美多国已将烟酸类药物淡出调脂药物市场。45ppt课件高纯度鱼油制剂鱼油主要成份为 n-3 脂肪酸即-3 脂肪酸。常用剂量为每次 0.51.0 g，3 次/d，主要用于治疗高 TG 血症。不良反应少见，发生率约 2 3，包括消化道症状，少数病例出现转氨酶或肌酸激酶轻度升高，偶见出血倾向。早期有临床研究显示高纯度鱼油制剂可降低心血管事件，但未被随后的临床试验证实。46ppt课件新型调脂药物微粒体 TG 转移蛋白抑制剂：洛美他派载脂蛋白 B 100 合成抑制剂：米泊美生前蛋白转化酶枯草溶菌素 9kexin9 型（PCSK9）抑制剂47ppt课件调脂药物的联合应用他汀与依折麦布联合应用：两种药物分别影响胆固醇的合成和吸收，可产生良好协同作用。联合治疗可使血清 LDL-C 在他汀治疗的基础上再下降 18%左右，且不增加他汀类的不良反应。多项临床试验观察到依折麦布与不同种类他汀联用有良好的调脂效果。IMPROVE-IT 和 SHARP 研究分别显示ASCVD 极高危患者及 CKD 患者采用他汀与依折麦布联用可降低心血管事件。对于中等强度他汀治疗胆固醇水平不达标或不耐受者，可考虑中/低强度他汀与依折麦布联合治疗（类推荐，B 级证据）。48ppt课件他汀与贝特联合应用两者联用能更有效降低 LDL-C 和 TG 水平及升高 HDL-C水平，降低 sLDL-C。贝特类药物包括非诺贝特、吉非贝齐、苯扎贝特等，以非诺贝特研究最多，证据最充分。既往研究提示，他汀与非诺贝特联用可使高 TG 伴低 HDL-C 水平患者心血管获益。非诺贝特适用于严重高 TG 血症伴或不伴低 HDL-C 水平的混合型高脂血症患者，尤其是糖尿病和代谢综合征时伴有的血脂异常，高危心血管疾病患者他汀类治疗后仍存在 TG 或 HDL-C 水平控制不佳者。由于他汀类和贝特类药物代谢途径相似，均有潜在损伤肝功能的可能，并有发生肌炎和肌病的危险，合用时发生不良反应的机会增多，因此，他汀类和贝特类药物联合用药的安全性应高度重视。吉非贝齐与他汀类药物合用发生肌病的危险性相对较多，开始合用时宜用小剂量，采取晨服贝特类药物、晚服他汀类药物的方式，避免血药浓度的显著升高，并密切监测肌酶和肝酶，如无不良反应，可逐步增加他汀剂量。49ppt课件血脂异常治疗的其他措施一、脂蛋白血浆置换二、肝移植和其他手术治疗50ppt课件脂蛋白血浆置换脂蛋白血浆置换是 FH，尤其是 HoFH 患者重要的辅助治疗措施，可使 LDL-C 水平降低 55%70%。长期治疗可使皮肤黄色瘤消退。最佳的治疗频率是每周 1 次，但现多采用每 2周进行 1 次。怀孕期间脂蛋白血浆置换可以持续进行。该治疗措施价格昂贵，耗时及存在感染风险，副作用包括低血压、腹痛、恶心、低钙血症、缺铁性贫血和过敏性反应，但随着科技与材料的发展，相关副作用发生率已降低。51ppt课件肝移植和其他手术治疗肝移植可使 LDL-C 水平明显改善。单纯肝移植或与心脏移植联合，虽然是一种成功的治疗策略，但有多种弊端，包括移植术后并发症多和死亡率高、供体缺乏、终生服用免疫抑制剂等，因此，临床上极少应用。虽然部分回肠旁路手术和门腔静脉分流术并不推荐，但极严重纯合子 FH 患者在缺乏更有效的治疗时，可考虑采用。52ppt课件特殊人群血脂异常的管理l糖尿病l高血压l代谢综合征l慢性肾脏疾病（CKD）l家族性高胆固醇血症（FH）l卒中l高龄老年人53ppt课件糖尿病合并血脂异常糖尿病合并血脂异常主要表现为 TG 升高，HDL-C 降低，LDL-C 升高或正常。调脂治疗可以显著降低糖尿病患者发生心血管事件的危险。应根据心血管疾病危险程度确定LDL-C 目标水平。40 岁及以上糖尿病患者血清 LDL-C 水平应控制在 2.6 mmol/L（100 mg/dl）以下，保持 HDL-C 目标值在 1.0 mmol/L（40 mg/dl）以上。糖尿病患者血脂异常的处理原则按照 ASCVD 危险评估流程图进行危险分层干预管理。根据血脂异常特点，首选他汀类药物治疗，如合并高 TG 伴或不伴低 HDL-C 者，可采用他汀类与贝特类药物联合应用。54ppt课件高血压合并血脂异常高血压合并血脂异常者，调脂治疗应根据不同危险程度确定调脂目标值（图 1）。调脂治疗能够使多数高血压患者获得很好的效益，特别是在减少冠心病事件方面可能更为突出。因此，高血压指南建议，中等危险的高血压患者均应启动他汀治疗。新近公布的 HOPE-3 研究结果提示，对于中等危险者，他汀类治疗显著降低总体人群的心血管事件；对于收缩压 143.5 mmHg 的亚组人群，他汀与降压药联合应用，使心血管危险下降更为显著。55ppt课件代谢综合征代谢综合征是一组以肥胖、高血糖（糖调节受损或糖尿病）、高血压以及血脂异常 高 TG 血症和（或）低 HDL-C 血症 集结发病的临床征候群，特点是机体代谢上相互关联的危险因素在同一个体的组合。这些因素直接促进 ASCVD 的发生，也增加 2 型糖尿病的发病危险。有证据表明代谢综合征患者是发生心血管疾病的高危人群。与非代谢综合征人群相比，其罹患心血管病和 2 型糖尿病的危险均显著增加。目前，国际上有关代谢综合征组分中的高血糖、高血压及血脂异常的判断切点已基本达成共识。56ppt课件代谢综合征但是，作为代谢综合征的核心指标肥胖，尤其是中心型肥胖的诊断标准各不相同。基于我国人群的研究证据所制定的代谢综合征诊断标准为具备以下 3 项或更多项：（1）中心型肥胖和（或）腹型肥胖：腰围男性90 cm，女性85 cm；（2）高血糖：空腹血糖6.10 mmol/L（110mg/dl）或糖负荷后 2 h 血糖 7.80 mmol/L（140 mg/dl）及（或）已确诊为糖尿病并治疗者；（3）高血压：血压 130/85 mmHg 及（或）已确诊为高血压并治疗者；（4）空腹 TG 1.7 mmol/L（150mg/dl）；（5）空腹 HDL-C 1.0 mmol/L（40 mg/dl）。代谢综合征的主要防治目标是预防 ASCVD 以及 2 型糖尿病，对已有 ASCVD 者要预防心血管事件再发。积极持久的生活方式干预是达到治疗目标的重要措施。原则上应先启动生活方式治疗，如果不能达到目标，则应针对各个组份采取相应药物治疗。代谢综合征血脂代谢紊乱方面的治疗目标是LDL-C 2.6 mmol/L（100 mg/dl）、TG 1.7 mmol/L（150 mg/dl）、HDL-C 1.0 mmol/L（40 mg/dl）。57ppt课件慢性肾脏疾病（CKD）CKD 常伴随血脂代谢异常并促进 ASCVD 的发生。尚无临床研究对 CKD 患者 LDL-C 治疗目标进行探索。在可耐受的前提下，推荐 CKD 患者应接受他汀类治疗。治疗目标：轻、中度 CKD 者 LDL-C 2.6 mmol/L，非-HDL-C 3.4mmol/L；重度 CKD、CKD 合并高血压或糖尿病者 LDL-C 1.8 mmol/L，非-HDL-C 2.6 mmol/L。推荐中等强度他汀类治疗，必要时联合胆固醇吸收抑制剂。终末期肾病（end stage renal disease，ESRD）和血透患者，需仔细评估降胆固醇治疗的风险和获益，建议药物选择和 LDL-C 目标个体化。CKD 患者是他汀类引起肌病的高危人群，尤其是在肾功能进行性减退或肾小球滤过率（GFR）30 ml/（min1.73 2）时，并且发病风险与他汀剂量密切相关，故应避免大剂量应用。中等强度他汀治疗 LDL-C 不能达标时，推荐联合应用依折麦布。贝特类可升高肌酐水平，中重度 CKD 患者与他汀联用时，可能增加肌病风险。58ppt课件家族性高胆固醇血症（FH）FH 属常染色体显性遗传性胆固醇代谢障碍，发生机制主要系 LDL 受体的功能性遗传突变，少数是由于 Apo B 或PCSK9 的功能突变产生，新近发现 LDL 受体调整蛋白基因突变也是其发生的原因之一。其突出的临床特征是血清 LDL-C水平明显升高和早发冠心病（心肌梗死或心绞痛）。根据显性遗传特点，FH 的临床表型分为纯合子型（HoFH）和杂合子型（HeFH），按胆固醇水平甄别，HeFH 的血清 TC 水平常 8.5mmol/L（328 mg/dl），而 HoFH 的血清 TC 水平常 13.5 mmol/L（521 mg/dl）。如果未经治疗，HeFH 患者常常在年过 40 岁（男）或 50 岁（女）罹患心血管疾病，而 HoFH 则多于幼童时期就发生严重心血管疾病，其青年时期心血管疾病死亡率较非 FH 患者增高 100 倍以上。59ppt课件家族性高胆固醇血症（FH）FH 治疗的最终目的是降低 ASCVD 危险，减少致死性和致残性心血管疾病发生。治疗要点首先是所有 FH 患者包括HoFH 和HeFH 患者均须采取全面的治疗性生活方式改变：饮食（减少脂肪和胆固醇摄入，全面均衡膳食）、运动和行为习惯（戒烟，减轻体重）。同时强调防治其他危险因素，如高血压和糖尿病。其次，FH 患者从青少年起即应开始长期坚持他汀类治疗，可显著降低 ASCVD 危险。调脂治疗的目标水平与心血管疾病高危者相同。LDL 受体低下的患者接受他汀类治疗后 LDL-C 降低25%，而无 LDL 受体的患者仅降低 15%。事实上，FH 患者常需要两种或更多种调脂药物的联合治疗。心血管疾病极高危患者，经联合调脂药物治疗，胆固醇水平仍未达到目标水平，尤其是疾病处于进展中的患者，可考虑接受脂蛋白血浆置换作为辅助治疗。60ppt课件卒中对 于 非 心 原 性 缺 血 性 卒 中 或 短 暂 性 脑 缺 血 发 作（transient ischemic attack，TIA）患者，无论是否伴有其他动脉粥样硬化证据，均推荐给予他汀类药物长期治疗，以减少卒中和心血管事件危险（I 类推荐，A 级证据）。若患者基线 LDL-C 2.6mmol/L（100 mg/dl），他汀类药物治疗效果证据明确；而基线LDL-C 2.6 mmol/L（100 mg/dl）时，目前尚缺乏临床证据。颅内大动脉粥样硬化性狭窄（狭窄率 70%99%）导致的缺血性卒中或 TIA 患者，推荐目标值为 LDL-C1.8 mmol/L（70 mg/dl）（类推荐，B 级证据）。长期使用他汀类药物治疗总体上是安全的。有脑出血病史的非心原性缺血性卒中或 TIA 患者应权衡风险和获益合理使用他汀类药物。61ppt课件高龄老年人80岁高龄老年人常患有多种慢性疾病需服用多种药物，要注意药物间的相互作用和不良反应；高龄患者大多有不同程度的肝肾功能减退，调脂药物剂量的选择需要个体化，起始剂量不宜太大，应根据治疗效果调整调脂药物剂量并严密监测肝肾功能和肌酸激酶。因尚无高龄老年患者他汀类药物治疗靶目标的随机对照研究，对高龄老年人他汀类药物治疗的靶目标不做特别推荐。现有研究表明，高龄老年高胆固醇血症合并心血管疾病或糖尿病患者可从调脂治疗中获益。62ppt课件谢谢聆听！谢谢聆听！63ppt课件