血液透析的抗凝技术及护理--课件

血液透析中的抗凝技术及护理1ppt课件一、抗凝效果的重要性及目的二、理想的抗凝目标三、理想的抗凝剂的特点四、目前常见的抗凝方法五、护理2ppt课件抗凝效果的重要性3ppt课件有效抗凝的影响1、直接关系到液体滤过效果2、溶质的清除效果3、滤器的使用寿命4ppt课件无效抗凝的影响1 超滤滤下降2 滤器凝血3 出血5ppt课件抗凝目的6ppt课件1 1 减少膜接触反应2 2 维持滤器的功能完整性3 3 血管通路的有效性4 4影响膜接触的细胞因子和 其他炎性介质产生和结合7ppt课件理想抗凝目标8ppt课件1 不影响全身凝血系统2 应用最小剂量的抗凝剂，保证血液透析正常运行9ppt课件Adaptedfrom:KuwaharaMetal.Arterioscler Thromb Vasc Biol2002;22:32934.血小板聚集血小板聚集牢固、但可逆性的粘附牢固、但可逆性的粘附不可逆的粘附不可逆的粘附盘状静止期血小板的扫描电镜图盘状静止期血小板的扫描电镜图活化的血小板聚集纤维蛋白条带活化的血小板聚集纤维蛋白条带流动的盘流动的盘状血小板状血小板滚动的球形滚动的球形血小板血小板半球形血小板半球形血小板平铺的血小板平铺的血小板10ppt课件体外循环与凝血体外循环与凝血体外循环装置（穿刺针、静脉内插管、体外循环装置（穿刺针、静脉内插管、体外循环装置（穿刺针、静脉内插管、体外循环装置（穿刺针、静脉内插管、导管、透析膜等）表面有不同的致凝血性导管、透析膜等）表面有不同的致凝血性导管、透析膜等）表面有不同的致凝血性导管、透析膜等）表面有不同的致凝血性血小板黏附、聚集血小板黏附、聚集血小板黏附、聚集血小板黏附、聚集凝血凝血凝血凝血血浆蛋白附着血浆蛋白附着血浆蛋白附着血浆蛋白附着产生血栓素产生血栓素产生血栓素产生血栓素A2A2A2A2，激活凝血级联反应激活凝血级联反应激活凝血级联反应激活凝血级联反应11ppt课件体外循环促进凝血的因素体外循环促进凝血的因素低血容量低血容量高血细胞比容高血细胞比容高超滤率高超滤率透析通路再循环透析通路再循环透析中血液或血液制品的输注透析中血液或血液制品的输注透析中脂肪制剂的输注透析中脂肪制剂的输注使用动静脉壶（空气暴露，气泡形成，血液振荡）使用动静脉壶（空气暴露，气泡形成，血液振荡）12ppt课件理想的抗凝剂的特点13ppt课件1 用量小，维持体外循环有效 时间长2 不影响血滤器膜的生物相容 性3 抗血栓作用强4 出血危险小14ppt课件5 药物作用时间短，且局限于 滤器内6 监测简便易行，适合床边使 用7 长期使用无全身副作用8可有相应的拮抗药15ppt课件目前常用的抗凝方法16ppt课件1普通肝素抗凝法2.低分子肝素抗凝法3.无肝素透析4.其他抗凝方法 17ppt课件1、肝素肝素是从牛肺或猪肠粘膜中提取的一组分子量不一的多聚阴离子酸性粘多糖混合物与内皮细胞和巨噬细胞和血浆蛋白相结合（血小板因子4和vonWillebrand因子）18ppt课件常规肝素抗凝法分两步：1.滤器管路肝素化：透析前用肝素盐水（2500IU/L）循环1530分钟。2.透析开始首剂肝素20003000IU（1624mg)或0.30.5mg/kg。维持持续泵入肝素5002000IU/h（416mg/h)。监测APTT、ACT延长基础值的8019ppt课件普通肝素透析的个体化在充分抗凝的基础上调整肝素剂量使其最小化，经23次透析制定出个体化的抗凝处方20ppt课件普通肝素的缺点低分子肝素优点易引起出血并发症相对生物半衰期短可引起骨质疏松：抑制骨形成促进骨吸收。影响脂质代谢干扰血小板功能不易引起出血并发症相对生物半衰期长引起骨质疏松的副作用较小具有良性降脂作用细胞保护作用对血小板影响小21ppt课件2.低分子肝素抗凝法ERA-EDTA（欧洲肾脏协会（欧洲肾脏协会-欧洲血透和欧洲血透和移植协会）移植协会）指南明确指出指南明确指出:“LMWH 安全性良好安全性良好 疗效可靠疗效可靠 使用方便使用方便 LMWH比普通肝素更适宜血透比普通肝素更适宜血透”22ppt课件低分子肝素：血液透析抗凝治疗的首选低分子肝素：血液透析抗凝治疗的首选其抗凝疗效至少与普通肝素相当其抗凝疗效至少与普通肝素相当出血并发症更少出血并发症更少使用更方便，无需监测使用更方便，无需监测Xa因子活性因子活性23ppt课件LMWH是不可替换使用的美国美国FDA指南：指南：“FDA提请医生和其他医务人员在使用时提请医生和其他医务人员在使用时应该特别考虑到，低分子肝素不可以与普应该特别考虑到，低分子肝素不可以与普通肝素简单地按单位进行换算；某一低分通肝素简单地按单位进行换算；某一低分子肝素也不可与另一低分子肝素替换使用子肝素也不可与另一低分子肝素替换使用”24ppt课件低分子肝素也有出血的风险，必要时可给鱼精蛋白中和。每1mg中和100抗XaIU25ppt课件3.无肝素透析适应症：1、活动性出血2、重度血小板减少3、其它因素无法应用肝素的病人26ppt课件方法1、肝素盐水（30005000IU/L)冲洗管路滤器30分钟，再用生理盐水冲洗干净。2、高血流量透析，Qb250ml/min3、严密监测静脉压和跨膜压。4、每1530分钟用100200ml盐水冲洗一次透析器27ppt课件禁忌症严重心衰严重水钠储留严重肺水肿需大超滤量及血流动力学不稳定的病人28ppt课件4.其他抗凝方法枸橼酸钠抗凝法前列环素抗凝法甲磺奈莫司他（FUT)日本已在应用戊糖单体29ppt课件护理30ppt课件使用肝素的护理：使用肝素的护理：透析前准备：透析前准备：1.1.询问有无出血倾向或出血现象询问有无出血倾向或出血现象 2.2.使用前须两人核对，防止因肝素过量引起出血，或剂量不足引起使用前须两人核对，防止因肝素过量引起出血，或剂量不足引起 血血液凝固。液凝固。3.3.首次根据医嘱首次根据医嘱 透析中的观察和护理：透析中的观察和护理：1.1.密切观察生命体征密切观察生命体征 2.2.严密观察追加肝素是否由肝素泵持续输入严密观察追加肝素是否由肝素泵持续输入 3.3.观察透析管路及透析器内血液颜色观察透析管路及透析器内血液颜色 4.4.观察透析机上动脉压，静脉压及跨膜压观察透析机上动脉压，静脉压及跨膜压 5.5.保证患者血流量保证患者血流量200-300ml/min200-300ml/min 6.6.结束前结束前30-60min30-60min关闭肝素泵或肝素管路上夹子停止供给肝素。关闭肝素泵或肝素管路上夹子停止供给肝素。透析后的护理：透析后的护理：观察其堵塞情况，以调整剂量。观察其堵塞情况，以调整剂量。宣教：宣教：血液透析后创伤性检查和治疗在血液透析后创伤性检查和治疗在4-6h4-6h进行。进行。31ppt课件使用低分子肝素的护理：使用低分子肝素的护理：1.三查七对询问有无过敏出血史三查七对询问有无过敏出血史 2.每一次透前对管路和滤器用肝素盐水预冲，防止因低分子肝素每一次透前对管路和滤器用肝素盐水预冲，防止因低分子肝素造成管路和滤器的凝血。造成管路和滤器的凝血。3.剂量正确，两人核对。剂量正确，两人核对。4.过程中过程中30min监测静脉压力，跨膜压管路有无凝血，透析器有无监测静脉压力，跨膜压管路有无凝血，透析器有无发黑，及时发现处理。发黑，及时发现处理。5.定期监测血小板计数定期监测血小板计数 6.在临床上易出现糖尿病并发症，高血在临床上易出现糖尿病并发症，高血 压并发症的血透患者首压并发症的血透患者首选低分子选低分子 7.对原有出血可能的危重患者，应用低分对原有出血可能的危重患者，应用低分 子也可能出血，在应用低分子监测子也可能出血，在应用低分子监测ACT，如，如 有出血可能立即停止透有出血可能立即停止透析并用拮抗剂。析并用拮抗剂。8.做好术后宣教做好术后宣教32ppt课件无肝素的护理：无肝素的护理：1.1.常规引血，但完全弃去肝素生理盐水的预冲液。常规引血，但完全弃去肝素生理盐水的预冲液。2.2.上机后在患者可耐受情况下，设高流量上机后在患者可耐受情况下，设高流量250-300ml/min.250-300ml/min.3.3.应用生理盐水定时冲洗管路和透析器。应用生理盐水定时冲洗管路和透析器。15-30min15-30min用用100-200ml100-200ml生理盐水冲洗一次。生理盐水冲洗一次。4.4.根据生理盐水冲洗量，调整脱水量，维持血容量平衡。根据生理盐水冲洗量，调整脱水量，维持血容量平衡。5.5.不能完全避免体外凝血，对严重贫血，血小板低下患者效果好，不能完全避免体外凝血，对严重贫血，血小板低下患者效果好，无贫血，有高凝状态的患者凝血机会大，一般无贫血，有高凝状态的患者凝血机会大，一般4h.4h.6.6.过程中严密观察动静脉压，上升提示有凝血可能，加强冲洗。过程中严密观察动静脉压，上升提示有凝血可能，加强冲洗。7.7.观察透析器颜色的变化，颜色变黑有凝血可能，同时观察动脉观察透析器颜色的变化，颜色变黑有凝血可能，同时观察动脉壶张力，上升提示凝血可能。壶张力，上升提示凝血可能。8.8.便于观察，动静脉滤网液面在便于观察，动静脉滤网液面在2/32/3较合理。较合理。9.9.无肝素透析，不应在动脉管路上输血和输注脂肪乳剂，因两者无肝素透析，不应在动脉管路上输血和输注脂肪乳剂，因两者均可增加透析器凝血的危险。均可增加透析器凝血的危险。33ppt课件小结抗凝技术是血液透析治疗成功的重要组成部分。针对长期透析的病人的抗凝最重要的是“个体化”抗凝。肝素、低分子肝素和无肝素透析三种是目前主要的透析抗凝方法。应重视抗凝带来的副作用。34ppt课件