血液透析充分性培训课件

血液透析充分性主要内容主要内容透析充分性的定义及标准透析充分性的定义及标准影响透析充分的因素及处理方法影响透析充分的因素及处理方法透析充分的评估方法及指标透析充分的评估方法及指标1 12 23 34 4水分的充分清除水分的充分清除2血液透析充分性1990-2010全球维持性透析患者人数全球维持性透析患者人数199020002010(预计预计)426,0001,490,0002,500,000Lysaght MJ.J Am Soc Nephrol,2002 13:S37-403血液透析充分性血液透析充分性定义血液透析充分性定义v广义广义 患者通过透析治疗达到并维持较好的临床状态，包括血患者通过透析治疗达到并维持较好的临床状态，包括血压和容量状态、营养、心功能、贫血、食欲、体力、电解压和容量状态、营养、心功能、贫血、食欲、体力、电解质和酸碱平衡、生活质量等。质和酸碱平衡、生活质量等。v狭义狭义 透析对小分子溶质的清除，常以尿素为代表，即尿素清除透析对小分子溶质的清除，常以尿素为代表，即尿素清除指数指数Kt/VKt/V，包括单室，包括单室Kt/VKt/V（spKt/V spKt/V），平衡，平衡Kt/V Kt/V（eKt/V eKt/V）和每周标准）和每周标准Kt/V Kt/V（std-Kt/V std-Kt/V）和尿素下降率）和尿素下降率（URRURR）。）。NKF-K/DOQI血液透析充分性临床实践指南4血液透析充分性从从最初的维持生命最初的维持生命 最佳透析方案最佳透析方案 与与透析相关的发病率和死亡率降至最低水平所给予透析相关的发病率和死亡率降至最低水平所给予的透析量，称为最理想透析或透析充分性。的透析量，称为最理想透析或透析充分性。保持病人较高的生活质量保持病人较高的生活质量血液透析充分性定义血液透析充分性定义NKF-K/DOQI血液透析充分性临床实践指南5血液透析充分性血液透析充分性定义血液透析充分性定义充分透析应该最大程度提高患者生活质量，减少合并症，帮 助患者保持生活和工作能力；透析充分性不仅仅是溶质清除率超过某个数值，而且不能仅仅以溶质清除率为标志；最佳透析应该是治疗效果不能进一步改善的透析治疗；透析方案应个体化，并规律监测和评估。国内目前尚无国内目前尚无 统一的定义，多倾向于参考以下几方面：统一的定义，多倾向于参考以下几方面：6血液透析充分性血透充分性测定的重要性血透充分性测定的重要性 我国尚未广泛开展血透充分性测定我国尚未广泛开展血透充分性测定 血透充分性测定是规范化透析治疗的重要组血透充分性测定是规范化透析治疗的重要组成部分成部分(NKF-K/DOQI)(NKF-K/DOQI)透析剂量与病人存活率显著相关透析剂量与病人存活率显著相关7血液透析充分性透析充分性透析充分性病人预后病人预后生活质量生活质量社会回归社会回归 患病率患病率 死亡率死亡率溶质清除充分溶质清除充分酸中毒纠正酸中毒纠正达到干体重、血压控制达到干体重、血压控制营养良好营养良好贫血纠正贫血纠正钙磷代谢钙磷代谢Santoro,Kidney Int,2000症状少，并发症状少，并发症少或无症少或无周围神经病周围神经病变少或无变少或无血血液液透透析析充充分分性性的的目目标标8血液透析充分性血液透析充分性的标准血液透析充分性的标准 1 溶质清除充分，血中毒素在透析间期保持一定溶质清除充分，血中毒素在透析间期保持一定的低水平值的低水平值 足够的超滤量，维持水、电解质平衡，没有明足够的超滤量，维持水、电解质平衡，没有明显的液体负荷显的液体负荷(3%体重体重)血压得到良好控制血压得到良好控制(1.0 1993(RPA）1.21997(DOQI)处方1.3,实际1.2，DM 1.4处方70%,实际652001(DOQI)处方1.3,实际1.2，DM1.4处方70%,实际652006(DOQI)处方1.3,实际1.2，DM1.4处方70%,实际6530血液透析充分性欧洲血液透析指南推荐的Kt/V值v对于每周三次血液透析治疗的患者，每次治疗的最小透析对于每周三次血液透析治疗的患者，每次治疗的最小透析剂量应为：剂量应为：尿素尿素eKt/V1.40eKt/V1.40（spKt/VspKt/V1.41.4）v不推荐应用每周两次的透析治疗方案不推荐应用每周两次的透析治疗方案31血液透析充分性加拿大肾脏协会指南Kt/V目标值 K Kt/t/V V 1.3作作为最低目最低目标每周透析每周透析3次，每次，每6-8周周监测1次上述指次上述指标。32血液透析充分性最低要求最低要求URRURR达到达到6565，spKt/VspKt/V达到达到1.21.2目标值目标值URR 70%URR 70%，spKt/V 1.4spKt/V 1.4国内推荐的Kt/V及URR值33血液透析充分性不同残肾功能和透析频率的Kt/V最低要求Kru2ml/min/1.73mKru 3ml/min/1.73m2 34血液透析充分性不同残肾功能和透析频率时spKt/V最低要求透析次数（次/周）Kru 2 2 不推荐 2.0 3 1.2 0.9 4 0.8 0.6 6 0.5 0.4一般不推荐每周2次透析，除非Kru 3ml/min/1.73m2 35血液透析充分性死亡率与透析剂量（死亡率与透析剂量（Kt/V）的关系）的关系（日本（日本19921992年年4234142341例例HDHD患者统计资料）患者统计资料）36血液透析充分性 Kt/VKt/V与死亡相对危险性与死亡相对危险性 RRKt/V1.20P=0.110.87P=0.261.00(ref)0.69P=0.010.71P=0.01N=463N=462N=462N=462N=462RR=0.93/0.1 Kt/V(P0.01)Held et al,KI 199637血液透析充分性URR与死亡的相对危险性与死亡的相对危险性RRURR1.40P=0.010.97P=0.771.00(ref)0.84P=0.160.74P=0.02N=463N=462N=462N=462N=462RR=0.89/5 URR,%(P11.5mm IVCD 11.5mmm m2 2；当低水负荷时，当低水负荷时，IVCD 8 mm IVCD 8 mmm m2 2。Adv Ren Replace Ther,1998,5:64-7468血液透析充分性Nephrol Dial Transplant.2001 Jun;16(6):1203-6透析前后透析前后IVCD的变化：的变化：1.12+/-0.38 降至降至 0.75+/-0.26 cm/m269血液透析充分性持续血容量监测持续血容量监测 超超声声稀稀释释法法监监测测中中心心血血容容量量在在透透析析过过程程中中的的变变化化，是是利利用用血血液液的的光光学学特特性性来来监监测测血血容容量量的的无无创创性性方方法法。通通过过超超声声测测量量血血液液流流速速来来监监测测红红细细胞胞压压积积或或总总蛋蛋白白含含量量的的变变化化，而这些变化与透析患者血容量变化成反比而这些变化与透析患者血容量变化成反比。Semin Dial,2004,17:37-43Blood Purif,2004,22：55-5970血液透析充分性超声稀释法透析中监测超声稀释法透析中监测71血液透析充分性同位素测定法同位素测定法 应应用用示示踪踪技技术术，测测定定示示踪踪剂剂稀稀释释后后的的浓浓度度，可可计计算算出出示示踪踪剂剂的的被被稀稀释释倍倍数数，推推算算出出相相应应的的容容量量。现现在在常常用用的的有有：重重水水测测定定总总体体液液容容量量、溴溴化化钠钠测测定定细细胞胞外外液液容容量量等等，此此方方法法结结果果准准确确，被被用用做做金金指指标标，但但价价钱钱昂昂贵贵，只只适适用用于于研究。研究。Kidney international,1996,49:25 72血液透析充分性血浆标志物测定法血浆标志物测定法 近近年年来来对对反反映映细细胞胞外外液液容容量量变变化化的的生生化化标标志志物物的的关关注注越越来来越越多多。大大量量文文献献提提示示在在肾肾衰衰竭竭的的患患者者心心钠钠素素(ANP)(ANP)和和其其第第二二信信使使cGMP cGMP 可可鉴鉴别别血血浆浆容容量量的的增增加加。ANPANP能能感感受受到到心心房房内内压压的的升升高高，当当容容量量超超负负荷荷时时ANPANP分分泌泌增增加加，因因此此ANPANP水平升高提示容量超负荷。水平升高提示容量超负荷。Am J Nephrol,2001,21:112-11973血液透析充分性BCM:生物阻抗光谱生物阻抗光谱vBCM BCM 仪器基于生物阻抗光谱仪器基于生物阻抗光谱(BIS)(BIS)在在5050个不同的频率测量个不同的频率测量-多频多频 (MF)(MF)在在 5 kHz 5 kHz 和和 1 000kHz 1 000kHz 之间之间(低到高频低到高频)确定全身水含量和细胞外液的电阻。确定全身水含量和细胞外液的电阻。i(t)使用交流电使用交流电电压电压测量测量零频零频(细胞作为绝缘体细胞作为绝缘体)细胞细胞中频中频(50 kHz)(细胞作为细胞作为部分绝缘部分绝缘体体)高频高频(细胞作为一般细胞作为一般导体导体)ECWECWECW细胞细胞细胞细胞74血液透析充分性透析低血压对血透充分性的影响透析低血压对血透充分性的影响水潴留超滤过大、过快超滤过大、过快血容量下降血容量下降贫血贫血心脏病变心脏病变低血压低血压自主神自主神经病变经病变糖尿病糖尿病尿毒症尿毒症透析时间透析时间 血流量血流量血透不充分血透不充分75血液透析充分性预预 防防 透透 析析 相相 关关 低低 血血 压压 降低每次的脱水速度，减少脱水总量限制体重增加幅度增加透析次数延长透析时间 高钠透析或可调钠透析 避免透析中进食 使用受体兴奋剂：盐酸米多君 适当补充胶体液76血液透析充分性钠曲线及钠曲线钠曲线及钠曲线-指数衰减超滤曲线指数衰减超滤曲线 减少透析相关性低血压透析初期使用高钠，改善毛细血管再充盈透析后期使用低钠浓度，避免钠潴留钠曲线-指数衰减超滤曲线避免透析后期血容量明显下降77血液透析充分性水负荷过多的处理水负荷过多的处理 限制水摄入 增加透析次数 增加超滤量 序贯透析78血液透析充分性小小 结结透析充分性的内涵在不断扩展透析充分性的内涵在不断扩展 透析充分性与生存质量和生存率明显相关透析充分性与生存质量和生存率明显相关水的充分清除受到更多关注水的充分清除受到更多关注大、中分子毒素清除受到重视大、中分子毒素清除受到重视 Kt/V和和URR是评估溶质清除的主要指标是评估溶质清除的主要指标最低透析剂量：最低透析剂量：Kt/V 1.3，URR 65%提高透析剂量是否显著改善预后仍有争议提高透析剂量是否显著改善预后仍有争议应定期测量透析充分性的各项评估指标应定期测量透析充分性的各项评估指标79血液透析充分性80血液透析充分性