血液透析充分性--课件

血液透析充分性血液透析充分性1ppt课件课件血液透析充分性什么是透析充分性？什么是透析充分性？为什么要达到透析充分性？什么要达到透析充分性？如何如何评估透析充分性？估透析充分性？怎怎样达到透析充分性？达到透析充分性？2ppt课件课件 什么是血液透析充分性？什么是血液透析充分性？3ppt课件课件透析充分性透析充分性病人预后病人预后-生活质量生活质量-社会回归社会回归-患病率患病率-死亡率死亡率溶质清除充分溶质清除充分酸中毒纠正酸中毒纠正液体控制：达到干液体控制：达到干体重、血压控制体重、血压控制营养良好营养良好贫血纠正贫血纠正钙磷代谢钙磷代谢Santoro,KI,2000症状少，并发症状少，并发症少或无症少或无周围神经病变周围神经病变少或无少或无血液透析充分性血液透析充分性4ppt课件课件为什么要达到充分透析？什么要达到充分透析？5ppt课件课件水负荷过多的危害水负荷过多的危害高超滤率高超滤率高钠透析高钠透析注射高渗溶液注射高渗溶液提前结束治疗提前结束治疗水潴留水潴留口渴导致更多水分摄入口渴导致更多水分摄入未达到目标干体重未达到目标干体重高血压高血压透析中低血压透析中低血压心脑血管疾病心脑血管疾病6ppt课件课件 Kt/V与死亡相对危险性与死亡相对危险性 RRKt/V1.20P=0.110.87P=0.261.00(ref)0.69P=0.010.71P=0.01N=463N=462N=462N=462N=462RR=0.93/0.1 Kt/V(P0.01)Held et al,KI 1996Held et al,KI 19967ppt课件课件URR与死亡的相对危险性与死亡的相对危险性RRURR1.40P=0.010.97P=0.771.00(ref)0.84P=0.160.74P=0.02N=463N=462N=462N=462N=462RR=0.89/5 URR,%(P1.3或或URR70%死亡率没再下降死亡率没再下降Owen 1998 回顾性回顾性 18100 1yr URR与死亡率明显负相关与死亡率明显负相关13ppt课件课件透析充分与生存质量KDQOL-SFTM将将一一般般健健康康相相关关的的生生存存质量量项目目和和肾病病、透透析析相相关关的的生生存存质量量项目目综合合考考虑而而来来，是是专门为评估估维持性透析患者生存持性透析患者生存质量而量而设计。KDQOL-SFTM内容内容包括包括 一般健康相关生存一般健康相关生存质量（量（SF-36）肾病和透析相关生存病和透析相关生存质量量(KDTA)14ppt课件课件广州市血透患者生存质量与欧日同类研究的对比 SF-36SF-36Zheng Zhihua et al JASN:2003(abstract)15ppt课件课件广州市血透患者生存质量与欧日同类资料的对比 KDTAKDTAZheng Zhihua et al JASN:2003(abstract)16ppt课件课件 CaP、Kt/V与生存质量关系与生存质量关系生存质量领域生存质量领域 CaP Kt/V r p r p肾病、透析相关生活质量肾病、透析相关生活质量(KDTA)-0.220.0490.2730.039症状与不适（SPL)-0.2480.0330.2340.046肾病对日常生活的影响(EKD)-0.2210.0470.2570.044肾病给生活带来的负担(BKD)-0.1590.1560.0550.684工作状况(WS)-0.2170.0440.0090.948认知功能(CF)-0.0610.5890.1680.213社交质量(QSI)-0.0840.4570.0040.978性功能(SeX)0.1020.380.1790.2睡眠(Sleep)-0.2610.010.0420.754社会支持(SoS)0.0910.4430.0970.473透析医护人员的鼓励(DSE)0.0240.8290.0180.896郑智华,et al.中山大学学学报,2004(in press)17ppt课件课件 甲状旁腺素、甲状旁腺素、2微球蛋白与生存质量关系微球蛋白与生存质量关系生存质量领域生存质量领域 甲状旁腺素甲状旁腺素2-微球蛋白微球蛋白 r p r p肾病、透析相关生活质量肾病、透析相关生活质量 -0.525 0.001-0.0530.683症状与不适 -0.581 0.001-0.0880.498肾病对日常生活的影响 -0.351 0.002-0.0730.574肾病给生活带来的负担 -0.0860.455-0.1070.408工作状况 -0.1760.1270.0240.854认知功能 -0.2250.049-0.1270.325社交质量 -0.1630.156-0.1570.224性功能 -0.1180.317-0.0430.742睡眠 -0.545 0.0010.1870.146社会支持 -0.2110.066-0.0950.464透析医护人员的鼓励 0.0710.5390.0060.961患者满意度 0.0210.8560.0940.466郑智华,et al.中山大学学学报,2004(in press)18ppt课件课件低血清白蛋白与临床预后之间的关系低血清白蛋白与临床预后之间的关系血透血透261例，腹透例，腹透171例，血清白蛋白降低例，血清白蛋白降低10g/L对相对危险性的影响对相对危险性的影响Foley RN，JASN 1996；7：72819ppt课件课件维持性血透病人血清胆固醇、维持性血透病人血清胆固醇、体积指数体积指数体积指数体积指数（BMIBMI）与死亡率的关系与死亡率的关系Degoulet P，Nephron 1982；31：10320ppt课件课件高血磷对预后的影响高血磷对预后的影响1.001.251.501.1-4.54.6-5.55.6-6.56.6-7.87.9-16.9相对死亡危险相对死亡危险(RR)按照血清磷分组按照血清磷分组(mg/dL)1.001.001.021.18*1.39*21ppt课件课件钙磷代谢对预后的影响钙磷代谢对预后的影响Ca x P Ca x P 乘积乘积(mg(mg2 2/d L/d L2 2)Block et al.AJKD,1998Block et al.AJKD,199822ppt课件课件 如何如何评估透析充分性？估透析充分性？23ppt课件课件血液透析水分清除的评估透析充分性首先是水分的充分清除，但往往被忽透析充分性首先是水分的充分清除，但往往被忽视透析后能达到干体重透析后能达到干体重使用或不使用降使用或不使用降压药，血，血压控制正常控制正常无浮无浮肿、心力衰竭、心力衰竭24ppt课件课件在线血容量监测在线血容量监测超滤脱水使血液中细胞成分和固体密度升高超滤脱水使血液中细胞成分和固体密度升高血液细胞和固体密度的改变与血容量的改变成反比血液细胞和固体密度的改变与血容量的改变成反比pp示踪稀释技术示踪稀释技术p低频电导技术p超声血液容量监测p光学反射方法p血粘稠度法25ppt课件课件血透中血容量变化的三种典型曲线26ppt课件课件血容量变化的三种典型曲线A型血容量型血容量变化曲化曲线 透析透析结束束时血容量没有或血容量没有或轻微减少微减少 提示提示隐性或性或显性水性水负荷荷过度，未达干体重度，未达干体重B型血容量型血容量变化曲化曲线 透析透析结束束时血容量减少适当，提示已达干体重血容量减少适当，提示已达干体重C型血容量型血容量变化曲化曲线 脱水速度或脱水速度或总量量过度，血容量明度，血容量明显减少减少 提示患者可能提示患者可能发生容量型低血生容量型低血压27ppt课件课件生物电阻抗(BIA)生物生物电阻抗阻抗仪分分别测定定TBW、ICF、ECF对比比透透析析前前后后TBW、ICF、ECF的的变化化，并并与与正正常常人比人比较，确定脱水量是否适当，确定脱水量是否适当BIA提提示示TBW低低的的患患者者透透析析中中更更容容易易发生生低低血血压和和低血容量低血容量高血高血压者者BIA提示提示TBW和和ECF高于无高血高于无高血压者者有有作作者者认为生生物物电阻阻抗抗与与容容量量负荷荷无无相相关关性性(Trans Am Soc Artif Organs 1993,39:M584)ASAIO J 1993,39:M368JASN 1993,l4:33328ppt课件课件溶质清除充分性的评估指标溶质清除充分性的评估指标溶质的血浓度溶质的血浓度p小分子溶质：尿素氮、肌酐小分子溶质：尿素氮、肌酐p中大分子溶质：维生素中大分子溶质：维生素B12、2-微球蛋白微球蛋白透析充分性的尿素动力学模型透析充分性的尿素动力学模型(UKM)评价指标评价指标p整体尿素清除率整体尿素清除率(kt/v)和尿素下降率和尿素下降率(URR)p时间平均尿素浓度时间平均尿素浓度TACureap溶质清除指数溶质清除指数SRI29ppt课件课件Kt/V和URR与透析充分性Kt/V和和URR反反映映透透析析溶溶质清清除除效效果果，是是评估估透透析充分性的基本客析充分性的基本客观指指标反映小分子毒素的清除反映小分子毒素的清除可可间接接反反映映分分子子量量更更大大、更更难测定定、毒毒性性更更强的氮源性尿毒症毒素的清除的氮源性尿毒症毒素的清除多数研究表明，多数研究表明，Kt/V和和URR与与预后呈正相关后呈正相关30ppt课件课件体重体重透析器复用透析器复用超超滤量量血液通路再循血液通路再循环透析后尿素的再分布透析后尿素的再分布透析后血透析后血标本采集本采集时机机其其他他影影响响因因素素:透透析析器器性性能能、血血流流量量、透透析析液液流流量、透析量、透析时间影响影响Kt/V和和URR的因素的因素31ppt课件课件体重对体重对kt/v和和URR的影响的影响相同的透析剂量相同的透析剂量(Kt)，不同体重者，不同体重者kt/v值不同值不同l小体形低体重，其V值小，Kt/V值高l体重大，其V值大，kt/v值低l针对上述问题，有人提出根据体重的0.75次方来校正透析剂量，其临床意义有待进一步研究32ppt课件课件复用对实际Kt/v的影响病例数病例数 灭菌菌剂 低复用次数低复用次数高复用次数高复用次数 (3.8)(13.8)325福福尔马林林1.08 1.0248Renalin 1.16 1.0863戊二戊二醛 1.19 1.21436 1.19 1.05AJKD,1994,24:924AJKD,1994,24:92433ppt课件课件超滤量对超滤量对Kt/V和和URR的影响的影响URR并未考虑超滤的影响并未考虑超滤的影响Kt/V随随超超滤滤量量增增加加而而升升高高，会会导导致致URR过过高估计透析中溶质清除量高估计透析中溶质清除量过过多多过过快快超超滤滤容容易易引引起起低低血血压压，导导致致透透析析时间缩短，使时间缩短，使Kt/V下降下降34ppt课件课件超滤量(wt)对Kt/V和URR的影响35ppt课件课件血液通路再循环对有效尿素清除的影响血液通路再循环对有效尿素清除的影响再循环再循环%Delta K,%Santoro,KI,2000Santoro,KI,200036ppt课件课件透析后血标本采集时机对透析后血标本采集时机对透析后血标本采集时机对透析后血标本采集时机对BUNBUN和和和和Kt/VKt/V的影响的影响的影响的影响NKF-K/DOQINKF-K/DOQI透析结束后透析结束后 对对BUN 对对Kt/v或或 生理学生理学 评价评价的时间的时间min 的影响的影响 URR的影响的影响 0 较大降低较大降低 明显升高明显升高 血管通路中仍有再循环血管通路中仍有再循环 不适宜采血不适宜采血 血液，血液，BUN假性降低假性降低 0.250.50 很小很小 很小很小 血管通路再循环结束血管通路再循环结束 单室单室UKM最最 尿素再分布刚开始尿素再分布刚开始 佳采血时间佳采血时间23 增加增加 降低降低 心肺再循环结束心肺再循环结束 不适宜采血不适宜采血 尿素再分布尿素再分布 510 增加更多增加更多 降低更多降低更多 尿素再分布继续尿素再分布继续 不适宜采血不适宜采血30 增加最多增加最多 降低最多降低最多 尿素再分布结束尿素再分布结束 双室双室UKM最最 佳采血时间佳采血时间37ppt课件课件血液透析血标本的采集血液透析血标本的采集血液透析前血标本的采集血液透析前血标本的采集p动静脉内瘘或移植血管p在连接动脉管路及冲洗穿刺针之前从动脉端取血静脉插管静脉插管p从导管动脉端抽出肝素或盐水p从动脉端抽取10ml血液p用新的注射器采血标本送检查NKF-K/DOQINKF-K/DOQI38ppt课件课件血液透析血标本的采集血液透析血标本的采集血液透析后血标本的采集血液透析后血标本的采集p透析结束时，关掉透析液流速，将超滤率调至最小或关掉p减慢血流量至50100ml/min，持续15秒，从最接近病人动脉端采血，或者立即关闭血泵，夹闭动脉和静脉血路，夹闭动脉穿刺针管路，从最接近病人的动脉端采血NKF-K/DOQINKF-K/DOQI39ppt课件课件美国推荐的美国推荐的Kt/V和和URR值值 时间时间 Kt/vURR1985(NCDS)1.0 1993(RPA）1.21997(DOQI)处方处方 1.3,实际实际 1.2 处方处方 70%,实际实际 65 DM 1.42001(DOQI)处方处方 1.3,实际实际 1.2 处方处方 70%,实际实际 65 DM 1.440ppt课件课件时间平均尿素浓度时间平均尿素浓度(TACurea)TACurea反映时间段内体内总体尿素水平的变化反映时间段内体内总体尿素水平的变化TACurea高提示当前的透析剂量不能使患者高提示当前的透析剂量不能使患者BUN降低到合适的水平降低到合适的水平营养不良者营养不良者TACurea低并不等于透析充分，而是低并不等于透析充分，而是营养不良的表现营养不良的表现TACurea与尿毒症症状的关系较单次尿素峰值的与尿毒症症状的关系较单次尿素峰值的关系更为密切关系更为密切NCDS 推荐推荐TACurea应小于应小于17.9mmol/L41ppt课件课件蛋白分解代谢率蛋白分解代谢率(PCR)nPCR决定决定BUN的生成速率和生成量，只有保证的生成速率和生成量，只有保证摄入足够量的蛋白质，以摄入足够量的蛋白质，以Kt/V、URR、TACurea判断透析是否充分才是可靠的判断透析是否充分才是可靠的nPCR是评价透析病人营养状态的主要指标是评价透析病人营养状态的主要指标nPCR是预测住院率和死亡率的独立参数是预测住院率和死亡率的独立参数NCDS推荐推荐nPCR应大于应大于1.0g/(kgd)42ppt课件课件溶质清除指数(SRI)SRISRI根根据据溶溶质清清除除量量评估估透透析析的的充充分分性性，即即血血液液透析中透析中尿素清除量尿素清除量与与透前透前体内体内尿素含量之比尿素含量之比SRISRI与与TACureaTACurea呈呈负相关相关 TACureaTACurea升高，提示与升高，提示与饮食食摄入的氮入的氮质量相比，透析清除量偏低，量相比，透析清除量偏低，导致体内尿素致体内尿素积聚聚计算算 U G Td SRI=-100 C1 V143ppt课件课件中大分子量毒素清除的评价中大分子量毒素清除的评价虽然虽然kt/v、URR达到充分透析的要求，但血透患达到充分透析的要求，但血透患者周围神经病变并未能完全恢复者周围神经病变并未能完全恢复腹膜透析、血液滤过可提高中分子物质的清除，腹膜透析、血液滤过可提高中分子物质的清除，显著地改善周围神经病变显著地改善周围神经病变目前尚未明确中分子毒素的确切组份目前尚未明确中分子毒素的确切组份维生素维生素B12和和 2-MG清除率可间接反映中分子毒清除率可间接反映中分子毒素的清除素的清除44ppt课件课件营养评估营养评估主观综合营养评估主观综合营养评估(SGA)达达A级级体重体重血清白蛋白血清白蛋白每天蛋白质摄入量每天蛋白质摄入量(DPI)血前白蛋白血前白蛋白30mg/dL血清肌酐血清肌酐11mg/dL血清胆固醇维持血清胆固醇维持200250mg/dL45ppt课件课件钙磷代谢钙磷代谢血磷控制目标血磷控制目标p慢性肾脏病34期：2.74.6mg/dLp慢性肾脏病5期：3.55.5mg/dL血钙控制目标血钙控制目标p慢性肾脏病34期：正常p慢性肾脏病5期：低限正常范围内(8.49.5mg/dL)钙磷乘积目标钙磷乘积目标55mg2/dL2NKF-K/DOQINKF-K/DOQI46ppt课件课件如何达到水的充分清除？如何达到水的充分清除？47ppt课件课件确定适当的干体重准确准确评估机体的水估机体的水负荷荷血血压、体重、体重变化化心功能情况，尿量情况心功能情况，尿量情况在在线血容量血容量监测透析中水分的清除安全，不出透析中水分的清除安全，不出现症状、低血症状、低血压应每月每月评估并估并调整干体重整干体重透析透析间期体重增加适当，期体重增加适当，干体重的干体重的3%48ppt课件课件水负荷过多的处理限制水限制水摄入入增加透析次数增加透析次数延延长透析透析时间序序贯透析透析使用高使用高钠透析液、高渗晶体液、胶体液，提高超透析液、高渗晶体液、胶体液，提高超滤速度速度49ppt课件课件在线血容量监测应进行血容量行血容量监测的病人的病人 新透析病人新透析病人 危重病人危重病人 一次超一次超滤量量过多的病人多的病人 透析相关性低血透析相关性低血压的病人的病人控控制制每每小小时脱脱水水速速度度小小于于毛毛细血血管管再再充充盈盈率率(约15ml/kgh)，血血 容容 量量 的的 下下 降降 率率 5%，总 量量200ml/min透析透析时间制订达到DOQI指南的透析处方54ppt课件课件制订达到DOQI指南的透析处方假假设体体重重为W(kg)，尿尿素素氮氮清清除除率率的的理理论值为k(ml/min)，透透析析时间为t(h)，尿尿素素氮氮分分布布容容积为V(ml)，则V0.6 W 1000(ml)DOQI指指南南kt/V值为1.3，则kt=1.3V 0.6 W 1000，则k=0.6 W 1000 t60kg的的患患者者，t=4 60=240min时，k=1.3 0.6 60 1000 240=195(ml/min)即即 透透 析析 器器 的的 技技 术 参参 数数 中中 尿尿 素素 氮氮 k值 应 达达200ml/min55ppt课件课件制订达到DOQI指南的透析处方60kg患患者者,透透前前尿尿素素氮氮浓度度30mmol/min,透透后后为10 mmol/L,则 URR66.7%透析中透析中应清除容清除容积v=72L尿素氮浓度尿素氮浓度30mmol/L时时的分布容积的分布容积36L尿素氮浓度尿素氮浓度10mmol/L时时的分布容积的分布容积36L36L36L56ppt课件课件透析剂量的个体化糖尿病者糖尿病者Kt/V 1.4低低体体重重者者由由于于V值小小，需需要要更更高高的的Kt/V或或URR处方方剂量量高分解代高分解代谢者需要更高的透析者需要更高的透析处方方剂量量营养养不不良良致致进行行性性体体重重下下降降，应按按原原体体重重设定定透析透析处方方剂量量体体重重大大的的患患者者要要达达到到同同样的的Kt/V或或URR，需需要要更更长的透析的透析时间或更高的或更高的K值57ppt课件课件实际Kt/V值可能低于处方值按按DOQI指指南南制制定定透透析析处方方后后，应每每月月检测1次次Kt/V或或URR，寻找找Kt/V降低的原因降低的原因美国血透患者美国血透患者URR或或Kt/V达达标情况情况 1990年平均年平均URR为58.9%，69患者患者URR65%1993年平均年平均URR为62.7%，57患者患者URR65%1996年年20以上患者以上患者Kt/V1.2 1997年平均年平均URR68，28%URR65%58ppt课件课件Kt/v和和URR实际值低于实际值低于处方值的原因处方值的原因32%25%42%1%原因未明原因未明血液再循环血液再循环血流量减少血流量减少透析器清透析器清除率下降除率下降Coyne,et al.J Am Soc Nephrol,199759ppt课件课件提高中分子物质的清除提高中分子物质的清除高通量透析器高通量透析器血液滤过血液滤过血液透析滤过血液透析滤过联合血液灌流联合血液灌流60ppt课件课件低低Kt/v和和URR值的诊断思路值的诊断思路Kt/v值下降值下降检查透析器性能检查透析器性能-清除率清除率-膜面积膜面积-复用后复用后TCV-透析器凝血透析器凝血-透析液流量透析液流量检查血管通路检查血管通路-穿刺针位置穿刺针位置-穿刺针太小穿刺针太小-血流量不足血流量不足-再循环量再循环量病人接受的透析处方剂量是否充分病人接受的透析处方剂量是否充分?修正透析处方修正透析处方否否是否完成处方透析时间是否完成处方透析时间?是是否否寻找可能原因寻找可能原因-低血压低血压-顺从性顺从性-抗凝不充分抗凝不充分是是Coyne,JASN,1997采血是否规范采血是否规范是是否否规范采血技术规范采血技术61ppt课件课件提高中分子物质的清除高通量透析器高通量透析器血液血液滤过血液透析血液透析滤过联合血液灌流合血液灌流62ppt课件课件血流动力学不稳定的患者血流动力学不稳定的患者p使用非含钙结磷剂，透析液钙浓度1.51.75mmol/L使用非含钙结磷剂的患者使用非含钙结磷剂的患者p不补充钙剂，钙浓度1.51.75mmol/Lp补充钙剂，钙浓度1.251.5mmol/L个体化的透析液钙浓度个体化的透析液钙浓度63ppt课件课件使用含钙结磷剂的患者使用含钙结磷剂的患者p透析液钙浓度1.251.5mmol/L，密切观察血PTH、钙、磷水平p起始使用钙浓度1.51.75 mmol/L透析液，血钙升高时改用1.25 mmol/L透析液使用活性使用活性D3治疗或血钙升高的患者，治疗或血钙升高的患者，p1.251.5mmol/L透析液低转运性骨病，应谨慎使用低浓度钙透析液低转运性骨病，应谨慎使用低浓度钙透析液个体化的透析液钙浓度个体化的透析液钙浓度64ppt课件课件小 结透析充分性概念的内涵在不断透析充分性概念的内涵在不断扩展展透析充分性与生存透析充分性与生存质量和生存率明量和生存率明显相关相关水的充分清除受到了更多的关注水的充分清除受到了更多的关注Kt/V和和URR仍是仍是评估溶估溶质透析充分的主要指透析充分的主要指标 最低透析最低透析剂量量应使使Kt/V达达1.3，URR达达65%提高透析提高透析剂量是否量是否进一步改善一步改善预后存在争后存在争议应定期定期测量透析充分性的各量透析充分性的各项评估指估指标65ppt课件课件谢谢!66ppt课件课件