重症肺炎护理查房课件

重症肺炎的护理查房重症肺炎的护理查房RICU重症肺炎的护理查房内容程序介介 绍绍 疾疾 病病汇汇 报报 病病 史史护护 理理 诊诊 断断护护 理理 措措 施施健健 康康 指指 导导内容程序介绍疾概念概念：肺部感染是慢性支气管炎急性发作、急性支气管炎、肺炎、支气管扩张感染等肺部感染性疾病的总称.主要是指下呼吸道的感染。概念：肺炎的分类肺炎的分类解剖分类病因分类患病环境分类肺炎的解剖学分类肺炎的解剖学分类 大叶性肺炎：累及单个、多个肺叶或整个肺段。小叶性肺炎：累及细支气管终末细支气管和肺泡。间质性肺炎：支气管壁、支气管周围间质及肺泡壁。肺炎的解剖学分类大叶性肺炎：累及单个、多个肺病因分类病因分类1细菌性肺炎如肺炎球菌性肺炎等2非典型病原体所致的肺炎如军团菌肺炎等。3病毒性肺炎如腺病毒肺炎等。4真菌性肺炎如白色念珠菌肺炎等。5其他病原体所致的肺炎如立克次体肺炎等。6理化因素所致的肺炎如放射性肺炎等病因分类1细菌性肺炎如肺炎球菌性肺炎等2非典型患病环境分类患病环境分类社区获得性肺炎指在医院外罹患的感染性肺实质（含肺泡壁及广义上的肺间质）炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎。病原菌：肺炎链球菌、肺炎支原体、肺炎衣原体、流感嗜血杆菌；医院获得性肺炎（医院内肺炎）是指患者入院时不存在、也不处于感染潜伏期，而于入院48h后发生的肺炎，或原有感染但在住院期间发生新的感染或出院后48h内发生（包括老年护理院、康复院）。好发人群：ICU、长期卧床、气管切开、留置导管者等感染途径：口咽部吸入为主、血源性播散等患病环境分类社区获得性肺炎指在医院外重症肺炎的诊断标准重症肺炎的诊断标准?许多国家制订了重症肺炎的诊断标准，虽不同但都注重肺部病变的范围、器官的灌注和氧合状态。我国的标准：意识障碍；R30次/分；Pa0260mmHg，Pa02/Fi02300，需行机械通气治疗；BP90/60mmHg；胸片显示双侧或多肺叶受累，或入院48小时内病变扩大50%；尿量20ml/h，或80ml/4h或急性肾衰需要透析治疗。重症肺炎的诊断标准?许多国家制订了重症肺炎的诊断标准，病因、发病机制和病理病因、发病机制和病理u正常的呼吸道免疫防御机制下降1.病原体因素2.宿主因素传播途径：空气吸入，血行传播，临近感染部位蔓延，上呼吸道定值菌的误吸所处环境：社区，医疗机构病因、发病机制和病理正常的呼吸道免疫防御机制下降临床症状变化较大，取决于致病菌和缩主的状态。常见症状为咳嗽、咳痰，或原有症状加重，并出现脓性或血性痰，伴或不伴有胸痛。病变范围大者可有呼吸困难，甚至呼吸窘迫，早期体征不明显，严重者可有呼吸频率增快、发绀，肺实变时可有实变的体征。有并发症时出现相应的症状和体征。临床表现临床表现临床症状变化较大，取决于致病菌和缩主的状态。临床表病史概述：病史概述：现病史现病史患者，胡继元，男性，83岁，因左侧肢体无力半月，意识障碍10天入院。7.6入院体查：T36.9，P80次/分，R20次/分Bp150/90mmHg，神志呈嗜睡，双侧瞳孔等大等圆，直径约2mm。7.9转入我科，患者昏睡状态，心电监护示：HR:76次/分，R：28次/分，BP:110/58mmhg，SO2:90%，双肺呼吸音粗，可闻及干湿啰音。神经系统检查：昏睡，问之无对答，双瞳孔等大等圆，直径2mm，对光反射存在，血气示：PH:7.40，PaCO2：44mmHg，PaO2:62mmHg,SpO2：91%,HCO3-：27.3mmol/L，K+：4.0mmol/L，Na+：136mmol/L。病史概述：现病史患者，胡继元，男性，83岁，因左侧肢体既往史既往史既往有“高血压病”史，最高210/110mmHg，有“心肌梗死”病史，发病后活动耐力尚可，否认“2型糖尿病、肝炎、结核”史，否认手术、外伤、过敏、输血史。既往史既往有“高血压病”史，最高210/110mmHg重症肺炎护理查房课件转入诊断转入诊断：转入诊断：诊疗计划诊疗计划：1完善三大常规，肝肾功能，血气，痰培养+药敏等相关检查。2.转入后予美罗培南抗感染，血必净清除炎症介质，痰热清化痰，甘露醇、甘油果糖降颅压，能全力氨基酸、果糖粉营养支持治疗3.经气管切开处外接呼吸机辅助通气：模式及参数为：SIMV+PSV+PEEPf14次/minPI12cmH2OPS12cmH2OPEEP4cmH2OFiO235%。4告病危，监测生命体征Q1H，记24小时出入量。诊疗计划：治治 疗疗 要要 点点控制感染控制感染降颅压降颅压保肝，营养支持保肝，营养支持氧疗支持氧疗支持美罗培南美罗培南美罗培南美罗培南,去甲万古去甲万古去甲万古去甲万古甘油果糖，甘露醇甘油果糖，甘露醇甘油果糖，甘露醇甘油果糖，甘露醇多烯磷脂酰胆碱多烯磷脂酰胆碱多烯磷脂酰胆碱多烯磷脂酰胆碱+复方甘草酸苷粉针复方甘草酸苷粉针复方甘草酸苷粉针复方甘草酸苷粉针，果糖粉，氨基酸，果糖粉，氨基酸，果糖粉，氨基酸，果糖粉，氨基酸有创通气，气切处吸氧有创通气，气切处吸氧有创通气，气切处吸氧有创通气，气切处吸氧保持呼吸道通畅保持呼吸道通畅吸痰，震动排痰，翻吸痰，震动排痰，翻身扣背身扣背治疗要点控制感染降颅压保肝，营养支持氧疗支持美罗2014-07-07血常规：白细胞计数10.26109/L，中性粒细胞79.4%。提示感染；生化常规(1)：丙氨酸氨基转移酶82U/L，提示肝细胞受损；C反应蛋白113.30mg/L,提示病人处于感染急性期。因无法进食，大小便失禁，予以留置导尿管胃管07-10痰培养+药敏：鲍曼不动杆菌，予接触隔离07-10日予留取右锁骨下静脉置管，加强营养及补液，并监测CVP。07-16予拔除，留取残端送培养07-16予足泵治疗，防止血栓形成07-17行右侧贵要静脉PICC置管2014-07-07血常规：白细胞计数10.26109/实验室检查 项目时间丙氨酸氨基转移酶(U/L)C反应蛋白(mg/L)白细胞计数(109/L）中性粒细胞(%)正常值 9-60 0-63.5-9.540-757月7日82113.310.2679.47月13日27872.98.383.17月22日 6220.87.8175.1实验室检查项主要护理问题主要护理问题1.清理呼吸道无效：与肺部感染所致痰液增多，不能自主咳痰有关2.气体交换受损：与肺部感染、肺泡通气量不足有关3.体温异常：发热与肺部感染有关4.皮肤完整性受损：与长期卧床，压疮有关5.潜在并发症:下肢静脉血栓主要护理问题1.清理呼吸道无效：与肺部感染所致痰液增多，不能清理呼吸道无效：与患者意识障碍导致咳嗽无效，不能咳嗽有关护理目标：患者意识改变，能咳出痰液1）环境：维持合适的室温（18-20）和湿度（50-60）以充分发挥呼吸道的自然防御功能，注意通风。2)饮食的护理：给予高蛋白、高维生素、足够热量的饮食，每天饮水1500ml以上，足够的水分可以保证呼吸道粘膜的湿润和病变粘膜的修复，利于痰液的稀释和排出。3）震动排痰，翻身扣背4）机械吸痰：每次吸引的时间少于15s两次抽吸的时间大于3min吸痰动作要迅速、轻柔，在吸痰前、中、后适当提高吸入氧的浓度，避免吸痰引起的低氧血症，严格无菌操作，避免呼吸道交叉感染气管切开的护理.pptx5）用药的护理:遵医嘱给予抗生素、化痰的药物，静滴口服、雾化吸入，掌握疗效和不良反应。评价：7月18患者神志清楚，痰液可经气切处喷出清理呼吸道无效：与患者意识障碍导致咳嗽无效，不能咳嗽有关护理气体交换受损：与肺部感染、肺泡通气量不足有关护理目标：病人住院期间能维持正常气体交换，疾病未加重护理措施：1.保持室内温度、湿度适宜2.予气切处持续低流量吸氧，氧流量1-2L/MIN。3.严密观察病人的生命体征4.定时翻身拍背，促进有效排痰5.遵医嘱用药，观察用药后反应。6.监测血气，及时掌握病人情况。评价：7月18日患者疾病未加重，生命体征平稳。气体交换受损：与肺部感染、肺泡通气量不足有关护理目标：病人体温升高：与感染有关护理目标：患者的体温维持在正常范围1）降温：可采用物理降温或药物降温的方法。2)休息：休息可减少能量的消耗，有利于机体的康复。需室温适宜、环境安静、空气流通等。3)饮食：给予高热量、高蛋白、高维生素、易消化的流质或半流质食物。提高机体的抵抗力。给病人多喂水，每日25003000ml，以补充高热消耗的大量水分，并促进毒素和代谢产物的排出。4)保持清洁与舒适：加强口腔护理，应保持口腔清洁：加强皮肤护理，退热期往往大量出汗，应随时擦干汗液，更换衣服和床单，防止受凉，保持皮肤的清洁干燥，对于长期持续高热卧床者，要注意防止压疮的发生。5)加强病情观察：观察体温，并观察其热型及临床过程，伴随症状、治疗效果等6)用药的护理：遵医嘱使用抗生素，观察疗效和不良反应。评价：7月16日T36.6，未出现高热现象体温升高：与感染有关护理目标：患者的体温维持在正常范围皮肤完整性受损：与长期卧床，压疮有关护理目标：没有压疮发生护理措施：1.予卧气垫床，背部垫软枕，骨隆突出予软枕保护，避免局部受压。2.发现皮肤问题及时处理。3.翻身时避免拖、拉、拽，防止皮肤擦伤。4.保持床单位的平整、清洁、干燥，无渣、无屑。5.每日擦身2次，保持皮肤清洁、干燥，尤注意会阴和肛周皮肤。6.遵医嘱使用抗生素。护理评价：未出现新的压疮皮肤完整性受损：与长期卧床，压疮有关护理目标：没有压疮发生潜在并发症:下肢静脉血栓护理目标：没有下肢静脉血栓的发生1.下肢抬高20-30度，膝下垫一软枕，注意下肢保暖，室温要适宜，鼓励患者下肢活动2.避免下肢输液3.皮下注射低分子肝素钠4.给予足泵应用，每日3次护理评价:7.23,没有下肢静脉血栓的发生潜在并发症:下肢静脉血栓护理目标：没有下肢静脉血栓的发生出院指导出院指导预防指导：预防指导：向家属讲解疾病的病因及诱因。增强营养，改善体质。避免受凉、淋雨等。皮肤炎症及伤口感染及时治疗，因长期卧床、体弱注意经常改变体位，翻身、拍背，咳出气道痰液知识指导知识指导：遵医嘱按时用药，了解药物的作用、用法疗程和不良反应。学会各种管道的简单护理，定期随访。出现发热，心率增快、痰液增多时等症状时，应及时就诊出院指导预防指导：向家属讲解疾病的病因及诱因。增强营养，改善胃管护理胃管护理：1妥善固定2鼻饲服药时应将药片研碎，溶解后在注入。3鼻饲期间保持口腔卫生。4.每次鼻饲前要检查胃管确定在胃内灌注液保持38左右宜灌注量不宜过多（以200ml为宜），以免呕吐。灌注间隙时间不应少于2小时。5.定时冲管，定时变换加热器的位置6.加强巡视，做好床边交接班，将导管置入深度列入交接班内容胃管护理：1妥善固定导尿管护理导尿管护理：1保持引流通畅。避免导管受压、扭曲、堵塞。2.防止逆行感染。保持尿道口清洁，每日消毒尿道口2次，每周定时更换集尿袋，每2周更换导尿管1次，无论何时，引流管及集尿袋均不可高于耻骨联合，切忌尿液逆流。3多给病人喂水，常更换卧位，观察尿液是否混浊，沉淀或出现结晶，予以膀胱冲洗。导尿管护理：1保持引流通畅。避免导管受压、扭曲、堵塞。深静脉置管的护理深静脉置管的护理.1导管护理:导管要妥善固定,避免打折和扭曲,防止机械性堵塞.2导管冲洗:每次静脉输液前,以生理盐水冲管,输液完毕后,用肝素10ml做正压封管3穿刺部位护理:穿刺部位应每周消毒处理、更换透明贴膜2次。深静脉置管的护理.1导管护理:导管要妥善固定,避免打折和扭气管切开的护理气管切开的护理1.气管切开病人一般取半卧位或仰卧位，嘱注意休息，饮食流质或半流质等易消化食物2.设专人护理，嘱清醒病人不能自行拔管，对不合作的病人适当约束肢体，防止自行拔管造成窒息、大出血等意外3.因病人不能发音，给予纸笔让其书写，便于沟通4.保证套管通畅，随时吸出套管内分泌物，并观察分泌物的颜色、性质、量及粘稠度，按时清洁、消毒内套管，一般每6-12小时一次，分泌物多者1-2小时一次，如有浸湿或污染应及时更换气管切开的护理1.气管切开病人一般取半卧位或仰卧位，嘱注意休气管切开的护理气管切开的护理5.经常观察细带的松紧度，牢固性，松紧度要适中，以容纳一指为宜6.保持套管清洁及时更换污染的套管垫7.注意观察病情，皮下有无气肿，呼吸困难是否加重，如有病人皮肤发绀，出冷汗，血压下降及时汇报医生做好抢救工作，认真做好护理记录8.加强口腔护理9.保持室内温度、湿度，一般室内保持在20度，适度在6080以利于痰液排除气管切开的护理5.经常观察细带的松紧度，牢固性，松紧度谢谢主 要 内 容护理查房分类及特点护理查房方法护理查房规范与流程护理查房质量的评价护理查房的方法与流程主要内容护理查房护理查房分类与特点护理查房分类与特点护理查房分类为护理业务查房和护理行政查房，护理业务查房包括专科查房、个案查房、教学查房;护理行政查房包括护理管理查房、护理质量查房。护理三级查房者为责任护士(管床护士)、责任组长(主管护师)、高级护师查房(副高职称以上护师或护士长).护理查房分类与特点护理查房分类为护理业务查房和护理行政查房，护理业务查房方法护理业务查房方法:上级护师在充分了解患者治疗及护理整体状况基础上，对责任护士的治疗护理进行指导调整，以保证患者获得最佳疗效与就医感受。护理专家、上级护师通过责任护士对患者病情、治疗、护理措施效果的报告，与患者及家属的交流、沟通经过综合整理分析，对下一步的护理方案进行讨论、分析、指导，以保证患者安全，有效、人文的治疗与护理，提高下级护士专科护理能力与水平，提高患者就医感受。护理业务查房方法:上级护师在充分了解患者治疗及护理整体状况基护理业务查房的原则护理业务查房的原则1遵循护理查房跟着诊断走、跟着医嘱走的原则护理业务查房应依据医疗诊断与医师医嘱进行，护理措施都是为了使患者获得最好的疗效，使患者处于最好的身心状态，所以在护理业务查房中，要医护一体化，避免医护分离护理业务查房的原则1遵循护理查房跟着诊断走、跟着医嘱走护理业务查房的原则护理业务查房的原则2以患者为中心的原则护理业务查房的核心目的就是为患者解决问题，以团队形式传达医者对患者的重视与关怀，所以从服务礼仪到护患沟通都要遵循，以患者为中心，查房过程不要冷落患者及家属，全程中责任护士、查房者、全体医护都要体现出对患者的重视、尊重、关怀、沟通护理业务查房的原则2以患者为中心的原则护理业务查房的核心护理业务查房的原则护理业务查房的原则3查房是为了患者获得更有效治疗与护理通过责任护士对患者病情报告及治疗护理措施的实施，通过查房者与患者沟通交流，全面了解患者的基本信息及医疗护理措施落实的效果，对责任护士的护理提出指导及调整意见护理业务查房的原则3查房是为了患者获得更有效治疗与护理通过护理业务查房的原则护理业务查房的原则4这个过程是了解疗效、了解治疗护理措施落实是否得当，是业务指导的过程，而非质量检查的过程。避免将护理业务查房与护理质量检查混淆，避免只评价不指导，避免只与责任护士对话不与患者沟通，避免只指导护士不对患者健康问题进行互动指导，特别要注意在不重视与患者沟通的情况下，就不可避免的说出对患者不恰当、不规范的查房语言，影响患者的感受。护理业务查房的原则4这个过程是了解疗效、了解治疗护理措施落护理查房的规范与流程护理查房的规范与流程护理查房的规范与流程护理查房的规范与流程病例介绍病例介绍床号：床号：3232床床姓名：姓名：XXXXXX性别：女性别：女年龄：年龄：4545岁岁职业：农民职业：农民主诉：发作性咳喘主诉：发作性咳喘3 3余年，加重余年，加重5 5天天诊断：支气管哮喘诊断：支气管哮喘病例介绍床号：32床讨论问题夜间为什么反复哮喘发作？发作后如何处理？文献*学院学报*.12*，*支气管哮喘夜间发作的原因分析与护理干预讨论问题夜间为什么反复哮喘发作？支气管哮喘夜间发作原因分析支气管哮喘夜间发作原因分析生理因素。因为气管、支气管的平滑肌受副交感神经纤维的迷走神经支配，夜间迷走神经的作用占优势。加上夜间睡眠时平卧，膈肌上移，肺容积腔缩小，吸氧减少。正常睡眠时，亦伴有不同程度的乏氧，PaO2、Sa02明显低于白天，夜间咳嗽、咳痰反射减弱，气道阻力增加，使哮喘发作时临床症状重体温下降。正常睡眠时体温可下降1过敏原因素血药浓度降低支气管哮喘夜间发作原因分析生理因素。因为气管、支气管的平滑肌护理干预护理干预环境保持避免与过敏原接触体位调整做好心理护理合理用药正确氧疗加强巡视观察加强生命体征的监测护理干预环境保持护理业务查房质量评价护理业务查房质量评价护理业务查房应制定有可操作的流程及指引，制定相应的质量标准，以使各级护士及查房者能获得同质化+个性化的查房指引及培训，具体查房达到的质量标准可涵盖如下项护理业务查房质量评价护理业务查房应制定有可操作的流程及指引，护理业务查房质量评价护理业务查房质量评价(1)患者感受到重视及专业的护理服务。(2)责任护士了解患者，报告流畅符合患者实际并能互动。(3)查房者查体准确、患者及参与查房者获得信息及指导。(4)讨论交流问题与患者现存问题密切相关。(5)责任护士获得与本患者治疗护理有价值的指导。护理业务查房质量评价(1)患者感受到重视及专业的护理服务护理业务查房质量评价护理业务查房质量评价(6)查房者专业知识丰富，介绍前沿信息及调整护理措施符合治疗护理需要，充分展示高水平查房，很实用的指导。(7)整体查房体现人文、互动、医患协力攻克疾病。(8)责任护士报告病情熟练自然，能掌握护理重点及难点。(9)患者护理能得到医师参与指导，护士长、责任组长、高职称护士能充分发挥作用，低年资护士能获得指导及成长。护理业务查房质量评价(6)查房者专业知识丰富，介绍前沿信谢谢您的聆听！