重症肝炎感染的特-课件

重症肝炎感染的特征与重症肝炎感染的特征与抗微生物治疗策略抗微生物治疗策略华中科技大学同济医院感染科华中科技大学同济医院感染科宋建新宋建新E-mail:重症肝炎感染的特征与抗微生物治疗策略华中科技大学同济医院感重症肝炎感染的特-课件 A Healthy Liver A Fatty LiverA Healthy Liver A Fatty Liver A Serve Fatty Liver Liver with CirrhosisA Serve Fatty Liver Liver with Cirrhosis 不同的肝脏形态与结构不同的肝脏形态与结构 A Healthy Liver n n机体免疫防御功能明显降低，故易发生感染机体免疫防御功能明显降低，故易发生感染n n单核巨噬细胞系统功能受损，巨噬细胞吞噬功单核巨噬细胞系统功能受损，巨噬细胞吞噬功单核巨噬细胞系统功能受损，巨噬细胞吞噬功单核巨噬细胞系统功能受损，巨噬细胞吞噬功能及白细胞黏附能力下降能及白细胞黏附能力下降能及白细胞黏附能力下降能及白细胞黏附能力下降n n血清补体水平及血清纤维蛋白黏连素水平下降血清补体水平及血清纤维蛋白黏连素水平下降血清补体水平及血清纤维蛋白黏连素水平下降血清补体水平及血清纤维蛋白黏连素水平下降n n调理系统和干扰素系统均受影响调理系统和干扰素系统均受影响调理系统和干扰素系统均受影响调理系统和干扰素系统均受影响n n临床诊疗过程中的各种侵袭性操作，为病原临床诊疗过程中的各种侵袭性操作，为病原体的入侵提供了条件体的入侵提供了条件重症肝炎感染发生机制重症肝炎感染发生机制机体免疫防御功能明显降低，故易发生感染重症肝炎感染发生机制n n细菌感染发生率及死亡率细菌感染发生率及死亡率n n重症肝炎患者约重症肝炎患者约重症肝炎患者约重症肝炎患者约4040n n急性肝衰竭为急性肝衰竭为急性肝衰竭为急性肝衰竭为50508080n n感染后的病死率为感染后的病死率为感染后的病死率为感染后的病死率为202098.698.6n n常见的感染类型常见的感染类型n n原发性腹膜炎原发性腹膜炎原发性腹膜炎原发性腹膜炎n n肺炎肺炎肺炎肺炎n n泌尿系感染泌尿系感染泌尿系感染泌尿系感染n n胆道感染胆道感染胆道感染胆道感染n n肠道感染肠道感染肠道感染肠道感染n n菌血症或败血症菌血症或败血症菌血症或败血症菌血症或败血症细菌感染发生率及死亡率n病原体主要为：病原体主要为：n n需氧革兰阳性细菌需氧革兰阳性细菌n n需氧革兰阴性细菌需氧革兰阴性细菌n n厌氧菌厌氧菌n n念珠菌属、曲霉菌等真菌念珠菌属、曲霉菌等真菌病原体主要为：重症肝炎对抗菌药物代谢的影响重症肝炎对抗菌药物代谢的影响n n肝脏是人体最大的腺体，它在人的代谢肝脏是人体最大的腺体，它在人的代谢胆胆汁生成汁生成解毒解毒凝血凝血 免疫等均起着非常重免疫等均起着非常重要的作用要的作用 n n许多药物经由肝脏生物转化，解毒和清除许多药物经由肝脏生物转化，解毒和清除n n肝脏疾病时多种病理改变均可发生肝脏疾病时多种病理改变均可发生n n肝细胞受损肝细胞受损肝细胞受损肝细胞受损n n胆汁排泄受阻胆汁排泄受阻胆汁排泄受阻胆汁排泄受阻n n肝血流量改变肝血流量改变肝血流量改变肝血流量改变n n白蛋白量改变白蛋白量改变白蛋白量改变白蛋白量改变药物蛋白结合率改变药物蛋白结合率改变药物蛋白结合率改变药物蛋白结合率改变n n至今对肝病时抗菌药的药动学缺乏详细全面至今对肝病时抗菌药的药动学缺乏详细全面了解了解重症肝炎对抗菌药物代谢的影响肝脏是人体最大的腺体，它在人的代肝内药动学肝内药动学n n第一期第一期n n氧化还原酶或水解酶氧化还原酶或水解酶氧化还原酶或水解酶氧化还原酶或水解酶药物被氧化还原或水解药物被氧化还原或水解药物被氧化还原或水解药物被氧化还原或水解n n代谢物的生物活性与母药不同，并可产生毒性代谢物的生物活性与母药不同，并可产生毒性代谢物的生物活性与母药不同，并可产生毒性代谢物的生物活性与母药不同，并可产生毒性n n第二期第二期n n转移酶转移酶转移酶转移酶代谢物与葡萄糖醛酸、醋酸、氨基酸、代谢物与葡萄糖醛酸、醋酸、氨基酸、代谢物与葡萄糖醛酸、醋酸、氨基酸、代谢物与葡萄糖醛酸、醋酸、氨基酸、谷胱谷胱谷胱谷胱 甘肽等结合，形成可溶解的代谢物甘肽等结合，形成可溶解的代谢物甘肽等结合，形成可溶解的代谢物甘肽等结合，形成可溶解的代谢物n n自胆汁或尿中排泄，大多毒性较低自胆汁或尿中排泄，大多毒性较低自胆汁或尿中排泄，大多毒性较低自胆汁或尿中排泄，大多毒性较低n n细胞色素细胞色素P450 是最重要的药物代谢酶是最重要的药物代谢酶n n药物代谢可属第一期，也可属第二期，或二药物代谢可属第一期，也可属第二期，或二期兼有期兼有肝内药动学第一期肝功能受损时药动学改变肝功能受损时药动学改变n n肝脏自身代谢和清除能力的降低肝脏自身代谢和清除能力的降低肝脏自身代谢和清除能力的降低肝脏自身代谢和清除能力的降低n n药物代谢清除减少药物代谢清除减少药物代谢清除减少药物代谢清除减少n n常见于严重的病毒性肝炎伴肝实质明显损害时常见于严重的病毒性肝炎伴肝实质明显损害时常见于严重的病毒性肝炎伴肝实质明显损害时常见于严重的病毒性肝炎伴肝实质明显损害时n n肝硬化门脉高压侧支循环的建立肝硬化门脉高压侧支循环的建立肝硬化门脉高压侧支循环的建立肝硬化门脉高压侧支循环的建立n n减少了药物经肝脏的代谢和解毒作用减少了药物经肝脏的代谢和解毒作用减少了药物经肝脏的代谢和解毒作用减少了药物经肝脏的代谢和解毒作用n n血清蛋白合成减少血清蛋白合成减少血清蛋白合成减少血清蛋白合成减少n n药物游离部分增加药物游离部分增加药物游离部分增加药物游离部分增加n n肝硬化大量腹水时细胞外液量增加肝硬化大量腹水时细胞外液量增加肝硬化大量腹水时细胞外液量增加肝硬化大量腹水时细胞外液量增加n n药物的分布容积增大，浓度降低药物的分布容积增大，浓度降低药物的分布容积增大，浓度降低药物的分布容积增大，浓度降低n n肝硬化门脉高压时胃肠道淤血、水肿肝硬化门脉高压时胃肠道淤血、水肿肝硬化门脉高压时胃肠道淤血、水肿肝硬化门脉高压时胃肠道淤血、水肿n n影响口服药物的吸收影响口服药物的吸收影响口服药物的吸收影响口服药物的吸收肝功能受损时药动学改变肝脏自身代谢和清除能力的降低损害部位对代谢的影响损害部位对代谢的影响n n肝小叶，影响明显肝小叶，影响明显n n病毒性肝炎，酒精性肝炎病毒性肝炎，酒精性肝炎n n门脉区，影响不明显门脉区，影响不明显n n原发性胆汁性肝硬化的早期原发性胆汁性肝硬化的早期损害部位对代谢的影响肝小叶，影响明显重症肝炎时抗菌药应用总体思路重症肝炎时抗菌药应用总体思路n n肝功能减退对该类药物的药动学影响肝功能减退对该类药物的药动学影响（肝脏对药物的影响）（肝脏对药物的影响）n n重症肝炎时该类药物对肝脏发生毒性重症肝炎时该类药物对肝脏发生毒性反应的可能性反应的可能性（药物对肝脏的影响）（药物对肝脏的影响）重症肝炎时抗菌药应用总体思路肝功能减退对该类药物的药动学影响重症肝炎时抗菌药应用（重症肝炎时抗菌药应用（1）部分药物表现为清除明显部分药物表现为清除明显部分药物表现为清除明显部分药物表现为清除明显下降下降下降下降，但并无明显毒性反，但并无明显毒性反，但并无明显毒性反，但并无明显毒性反应，故仍可应用，但需谨慎，必要时减量给药应，故仍可应用，但需谨慎，必要时减量给药应，故仍可应用，但需谨慎，必要时减量给药应，故仍可应用，但需谨慎，必要时减量给药n n大环内酯类大环内酯类大环内酯类大环内酯类n n除红霉素酯化物外，除红霉素酯化物外，除红霉素酯化物外，除红霉素酯化物外，红霉素红霉素红霉素红霉素碱、红霉素乳糖酸盐等可碱、红霉素乳糖酸盐等可碱、红霉素乳糖酸盐等可碱、红霉素乳糖酸盐等可谨慎使用，按原治疗量或略减量应用谨慎使用，按原治疗量或略减量应用谨慎使用，按原治疗量或略减量应用谨慎使用，按原治疗量或略减量应用n n阿奇霉素和罗红霉素阿奇霉素和罗红霉素阿奇霉素和罗红霉素阿奇霉素和罗红霉素在肝硬化患者中消除半衰期延长，在肝硬化患者中消除半衰期延长，在肝硬化患者中消除半衰期延长，在肝硬化患者中消除半衰期延长，应严密观察，并减量应用应严密观察，并减量应用应严密观察，并减量应用应严密观察，并减量应用n n克拉霉素克拉霉素克拉霉素克拉霉素在中、重度肝功能减退者在中、重度肝功能减退者在中、重度肝功能减退者在中、重度肝功能减退者AUCAUC改变不大，如改变不大，如改变不大，如改变不大，如同时伴肾功能损害则需调整剂量应用同时伴肾功能损害则需调整剂量应用同时伴肾功能损害则需调整剂量应用同时伴肾功能损害则需调整剂量应用n n林可酰胺类林可酰胺类林可酰胺类林可酰胺类n n林可霉素林可霉素林可霉素林可霉素，报道尚少，但肝病时其清除减少，故亦宜，报道尚少，但肝病时其清除减少，故亦宜，报道尚少，但肝病时其清除减少，故亦宜，报道尚少，但肝病时其清除减少，故亦宜减量使用。减量使用。减量使用。减量使用。n n克林霉素克林霉素克林霉素克林霉素：消除半衰期明显延长，血药浓度升高，应消除半衰期明显延长，血药浓度升高，应消除半衰期明显延长，血药浓度升高，应消除半衰期明显延长，血药浓度升高，应谨慎使用，并需减量给药，必要时予血药浓度监测谨慎使用，并需减量给药，必要时予血药浓度监测谨慎使用，并需减量给药，必要时予血药浓度监测谨慎使用，并需减量给药，必要时予血药浓度监测重症肝炎时抗菌药应用（1）部分药物表现为清除明显下降重症肝炎时抗菌药物应用（重症肝炎时抗菌药物应用（2）部分药物重症肝炎时宜避免应用部分药物重症肝炎时宜避免应用这类药物代谢下降同时导致毒性反应发生这类药物代谢下降同时导致毒性反应发生这类药物代谢下降同时导致毒性反应发生这类药物代谢下降同时导致毒性反应发生n n氯霉素氯霉素氯霉素氯霉素n n异烟肼、利福平异烟肼、利福平异烟肼、利福平异烟肼、利福平n n红霉素酯化物、氨苄西林酯化物红霉素酯化物、氨苄西林酯化物红霉素酯化物、氨苄西林酯化物红霉素酯化物、氨苄西林酯化物n n四环素类四环素类四环素类四环素类n n磺胺药磺胺药磺胺药磺胺药n n两性霉素两性霉素两性霉素两性霉素B Bn n酮康唑和咪康唑酮康唑和咪康唑酮康唑和咪康唑酮康唑和咪康唑重症肝炎时抗菌药物应用（2）部分药物重症肝炎时宜避免应用重症肝炎时抗菌药物应用（重症肝炎时抗菌药物应用（3）重症肝病时需减量应用的药物：重症肝病时需减量应用的药物：n n美洛西林、阿洛西林和哌拉西林美洛西林、阿洛西林和哌拉西林美洛西林、阿洛西林和哌拉西林美洛西林、阿洛西林和哌拉西林：减量应用，：减量应用，：减量应用，：减量应用，严重肝病时阿洛西林需减量严重肝病时阿洛西林需减量严重肝病时阿洛西林需减量严重肝病时阿洛西林需减量50%50%n n头孢哌酮、头孢曲松、头孢噻肟、头孢噻吩和头孢哌酮、头孢曲松、头孢噻肟、头孢噻吩和头孢哌酮、头孢曲松、头孢噻肟、头孢噻吩和头孢哌酮、头孢曲松、头孢噻肟、头孢噻吩和氨曲南：氨曲南：氨曲南：氨曲南：严重肝病时，尤其肝肾功能均减退时严重肝病时，尤其肝肾功能均减退时严重肝病时，尤其肝肾功能均减退时严重肝病时，尤其肝肾功能均减退时需减量应用需减量应用需减量应用需减量应用n n头孢哌酮：最大剂量不超过头孢哌酮：最大剂量不超过头孢哌酮：最大剂量不超过头孢哌酮：最大剂量不超过4g/d4g/d，合并肾功能不全，合并肾功能不全，合并肾功能不全，合并肾功能不全时最大剂量为时最大剂量为时最大剂量为时最大剂量为12g/d12g/d重症肝炎时抗菌药物应用（3）重症肝病时需减量应用的药FQ（氟喹诺酮类）（氟喹诺酮类）n n培氟沙星、氟罗沙星：培氟沙星、氟罗沙星：培氟沙星、氟罗沙星：培氟沙星、氟罗沙星：减量使用减量使用减量使用减量使用n n诺氟沙星和环丙沙星：诺氟沙星和环丙沙星：诺氟沙星和环丙沙星：诺氟沙星和环丙沙星：通常可正常剂量使用，通常可正常剂量使用，通常可正常剂量使用，通常可正常剂量使用，重度肝功能减退减量慎用重度肝功能减退减量慎用重度肝功能减退减量慎用重度肝功能减退减量慎用n n莫西沙星：莫西沙星：莫西沙星：莫西沙星：在轻中度肝功能减退时可正常剂在轻中度肝功能减退时可正常剂在轻中度肝功能减退时可正常剂在轻中度肝功能减退时可正常剂量使用，在重度肝功能损害时的应用尚无足量使用，在重度肝功能损害时的应用尚无足量使用，在重度肝功能损害时的应用尚无足量使用，在重度肝功能损害时的应用尚无足够资料够资料够资料够资料n n氧氟沙星：氧氟沙星：氧氟沙星：氧氟沙星：主要经肾排泄，但严重肝功能不主要经肾排泄，但严重肝功能不主要经肾排泄，但严重肝功能不主要经肾排泄，但严重肝功能不全者仍需减量使用全者仍需减量使用全者仍需减量使用全者仍需减量使用FQ（氟喹诺酮类）肝病时抗菌药物应用（肝病时抗菌药物应用（4）肝功能减退时不需调整剂量的药物：肝功能减退时不需调整剂量的药物：这类药物主要由肾排泄这类药物主要由肾排泄这类药物主要由肾排泄这类药物主要由肾排泄n nAGAGn n青霉素青霉素青霉素青霉素n n头孢唑林、头孢他啶头孢唑林、头孢他啶头孢唑林、头孢他啶头孢唑林、头孢他啶n n万古霉素万古霉素万古霉素万古霉素n n多粘菌素多粘菌素多粘菌素多粘菌素肝病时抗菌药物应用（4）肝功能减退时不需调整剂量的药物：原发性腹膜炎原发性腹膜炎n n又又又又称称称称自自自自发发发发性性性性细细细细菌菌菌菌性性性性腹腹腹腹膜膜膜膜炎炎炎炎(SBP)(SBP)，可可可可发发发发生生生生于于于于任任任任何何何何年龄年龄年龄年龄n n 肝肝肝肝硬硬硬硬化化化化腹腹腹腹水水水水患患患患者者者者原原原原发发发发性性性性腹腹腹腹膜膜膜膜炎炎炎炎发发发发生生生生率率率率为为为为10103030，病病病病死死死死率率率率为为为为57577070，但但但但终终终终末末末末期期期期肝肝肝肝硬硬硬硬化化化化患者可达患者可达患者可达患者可达9595 n n易感因素易感因素易感因素易感因素n n酒精性肝硬化和腹水患者酒精性肝硬化和腹水患者酒精性肝硬化和腹水患者酒精性肝硬化和腹水患者n n坏死后肝硬化坏死后肝硬化坏死后肝硬化坏死后肝硬化n n慢性活动性肝炎慢性活动性肝炎慢性活动性肝炎慢性活动性肝炎n n急性病毒性肝炎急性病毒性肝炎急性病毒性肝炎急性病毒性肝炎n n充血性心力衰竭充血性心力衰竭充血性心力衰竭充血性心力衰竭n n转移性恶性肿瘤转移性恶性肿瘤转移性恶性肿瘤转移性恶性肿瘤n n系统性红斑狼疮系统性红斑狼疮系统性红斑狼疮系统性红斑狼疮原发性腹膜炎又称自发性细菌性腹膜炎(SBP)，可发生于任何年病原学病原学-1n n肝硬化患者，由肠源性细菌所致者约占肝硬化患者，由肠源性细菌所致者约占69%机制：机制：肠道细菌移位肠道细菌移位n n大肠埃希菌最为常见，其次为肺炎克雷伯菌大肠埃希菌最为常见，其次为肺炎克雷伯菌大肠埃希菌最为常见，其次为肺炎克雷伯菌大肠埃希菌最为常见，其次为肺炎克雷伯菌n n阳性细菌肺炎链球菌及肠球菌属等亦常见阳性细菌肺炎链球菌及肠球菌属等亦常见阳性细菌肺炎链球菌及肠球菌属等亦常见阳性细菌肺炎链球菌及肠球菌属等亦常见n n葡萄球菌少见，约占葡萄球菌少见，约占葡萄球菌少见，约占葡萄球菌少见，约占2%4%2%4%n n厌氧菌及微需氧菌少见厌氧菌及微需氧菌少见厌氧菌及微需氧菌少见厌氧菌及微需氧菌少见n n由由需需氧氧菌菌所所致致的的原原发发性性腹腹膜膜炎炎患患者者高高达达75%伴伴发发菌菌血血症症，而而厌厌氧氧菌菌所所致致者者极极少少伴伴发发菌菌血血症症病原学-1肝硬化患者，由肠源性细菌所致者约占69%病原学病原学-2%病原学-2%诊断诊断n n原发性腹膜炎的诊断首先须排除原发于腹腔原发性腹膜炎的诊断首先须排除原发于腹腔内的感染灶内的感染灶n nCTCT平扫加增强可发现腹腔内病灶平扫加增强可发现腹腔内病灶平扫加增强可发现腹腔内病灶平扫加增强可发现腹腔内病灶n n部分病例可能需外科剖腹探查才能确诊部分病例可能需外科剖腹探查才能确诊部分病例可能需外科剖腹探查才能确诊部分病例可能需外科剖腹探查才能确诊n n实验室诊断实验室诊断n n腹水腹水腹水腹水WBC300/mmWBC300/mm3 3，PMN80%PMN80%n n腹水腹水腹水腹水pH7.35pH25mg/dl25mg/dln n腹水沉渣革兰染色及细菌培养有助于病原学诊腹水沉渣革兰染色及细菌培养有助于病原学诊腹水沉渣革兰染色及细菌培养有助于病原学诊腹水沉渣革兰染色及细菌培养有助于病原学诊断，断，断，断，但肝硬化腹水患者阴性率达但肝硬化腹水患者阴性率达但肝硬化腹水患者阴性率达但肝硬化腹水患者阴性率达60%80%60%80%诊断原发性腹膜炎的诊断首先须排除原发于腹腔内的感染灶治疗原则治疗原则n n由于原发性腹膜炎患者腹水革兰染色通常阴性，由于原发性腹膜炎患者腹水革兰染色通常阴性，由于原发性腹膜炎患者腹水革兰染色通常阴性，由于原发性腹膜炎患者腹水革兰染色通常阴性，所以抗菌治疗所以抗菌治疗所以抗菌治疗所以抗菌治疗通常为经验性治疗通常为经验性治疗通常为经验性治疗通常为经验性治疗，应依据最可能，应依据最可能，应依据最可能，应依据最可能的病原菌选用抗菌药的病原菌选用抗菌药的病原菌选用抗菌药的病原菌选用抗菌药n n一旦获知培养和药物敏感结果后，据以调整给药一旦获知培养和药物敏感结果后，据以调整给药一旦获知培养和药物敏感结果后，据以调整给药一旦获知培养和药物敏感结果后，据以调整给药方案方案方案方案n n选用的抗菌药应对常见病原菌有效，可在腹水中选用的抗菌药应对常见病原菌有效，可在腹水中选用的抗菌药应对常见病原菌有效，可在腹水中选用的抗菌药应对常见病原菌有效，可在腹水中达到有效浓度，且不良反应少见达到有效浓度，且不良反应少见达到有效浓度，且不良反应少见达到有效浓度，且不良反应少见 治疗原则由于原发性腹膜炎患者腹水革兰染色通常阴性，所以抗菌治抗菌药物治疗抗菌药物治疗 n n经验治疗经验治疗n n第三代头孢菌素第三代头孢菌素第三代头孢菌素第三代头孢菌素n n氨苄西林氨基糖苷类氨苄西林氨基糖苷类氨苄西林氨基糖苷类氨苄西林氨基糖苷类n n广谱青霉素（美洛西林、替卡西林、哌拉西林）广谱青霉素（美洛西林、替卡西林、哌拉西林）广谱青霉素（美洛西林、替卡西林、哌拉西林）广谱青霉素（美洛西林、替卡西林、哌拉西林）n n碳青霉烯类（亚胺培南、美罗培南、帕尼培南、碳青霉烯类（亚胺培南、美罗培南、帕尼培南、碳青霉烯类（亚胺培南、美罗培南、帕尼培南、碳青霉烯类（亚胺培南、美罗培南、帕尼培南、厄他培南）厄他培南）厄他培南）厄他培南）n nBL-BLIBL-BLI（PIP/TAZPIP/TAZ、TC/CLTC/CL、AM/SBAM/SB、CPZ/SBCPZ/SB）n nFQFQ（环丙沙星、左氧氟沙星、莫西沙星）（环丙沙星、左氧氟沙星、莫西沙星）（环丙沙星、左氧氟沙星、莫西沙星）（环丙沙星、左氧氟沙星、莫西沙星）n n根据细菌培养及药敏结果调整药物根据细菌培养及药敏结果调整药物抗菌药物治疗 经验治疗产产ESBLs菌株菌株n n肺炎克雷伯菌、大肠埃希菌、奇异变形杆菌等肠肺炎克雷伯菌、大肠埃希菌、奇异变形杆菌等肠肺炎克雷伯菌、大肠埃希菌、奇异变形杆菌等肠肺炎克雷伯菌、大肠埃希菌、奇异变形杆菌等肠杆菌科杆菌科杆菌科杆菌科n nESBLsESBLs可灭活所有可灭活所有可灭活所有可灭活所有3 3rdrd头孢菌素，尤其是头孢他头孢菌素，尤其是头孢他头孢菌素，尤其是头孢他头孢菌素，尤其是头孢他啶啶啶啶n n产产产产ESBLsESBLs菌株通常为多重耐药菌株，通常对氨曲菌株通常为多重耐药菌株，通常对氨曲菌株通常为多重耐药菌株，通常对氨曲菌株通常为多重耐药菌株，通常对氨曲南、南、南、南、FQsFQs、AGAG也耐药也耐药也耐药也耐药n nESBLsESBLs可被酶抑制剂如可被酶抑制剂如可被酶抑制剂如可被酶抑制剂如SBSB、CLCL和和和和TAZTAZ灭活灭活灭活灭活n n治疗治疗治疗治疗n n碳青霉烯类；碳青霉烯类；碳青霉烯类；碳青霉烯类；BL/BLIBL/BLI（内酰胺类及酶抑制剂）（内酰胺类及酶抑制剂）（内酰胺类及酶抑制剂）（内酰胺类及酶抑制剂）；头霉素类；头霉素类；头霉素类；头霉素类产ESBLs菌株 产产ampC酶菌株酶菌株n n肠杆菌属、沙雷菌属、柠檬酸菌属、摩根菌属、肠杆菌属、沙雷菌属、柠檬酸菌属、摩根菌属、肠杆菌属、沙雷菌属、柠檬酸菌属、摩根菌属、肠杆菌属、沙雷菌属、柠檬酸菌属、摩根菌属、不动杆菌属和铜绿假单胞菌不动杆菌属和铜绿假单胞菌不动杆菌属和铜绿假单胞菌不动杆菌属和铜绿假单胞菌n n危险因素危险因素危险因素危险因素n n长期住院长期住院长期住院长期住院n n先前抗生素治疗先前抗生素治疗先前抗生素治疗先前抗生素治疗n n部分治疗后腹膜炎部分治疗后腹膜炎部分治疗后腹膜炎部分治疗后腹膜炎n n治疗治疗治疗治疗n n碳青霉烯类；头孢吡肟；碳青霉烯类；头孢吡肟；碳青霉烯类；头孢吡肟；碳青霉烯类；头孢吡肟；FQFQ；AG AG 产ampC酶菌株 治疗反应治疗反应n n如诊断正确，抗菌药物治疗后如诊断正确，抗菌药物治疗后2448h（？）（？）病情改善并伴腹水白细胞计数显著病情改善并伴腹水白细胞计数显著降低降低n n如缺乏预期的反应或腹水白细胞计数持续如缺乏预期的反应或腹水白细胞计数持续升高需考虑其它诊断升高需考虑其它诊断n n抗菌药物疗程为抗菌药物疗程为1014日日n n短疗程（短疗程（短疗程（短疗程（5 5日）同样有效？日）同样有效？日）同样有效？日）同样有效？n n腹腔内局部用药并无必要腹腔内局部用药并无必要？治疗反应如诊断正确，抗菌药物治疗后2448h（？）病情改善预预防防n n诺氟沙星诺氟沙星400mg qd（200mg tid)或或SMZ/TMP 2片片qd口服，口服，2w以上以上n n可降低原发性腹膜炎的发生率可降低原发性腹膜炎的发生率n n并不能提高其生存率并不能提高其生存率 预 防诺氟沙星400mg qd（200mg tid)或SM肺部感染肺部感染n n发生率发生率1540n n肝性脑病患者因咳嗽反射减弱或消失易发肝性脑病患者因咳嗽反射减弱或消失易发生肺部感染生肺部感染n n使用强地松使用强地松0.3mg/kg/d或等效剂量其他类或等效剂量其他类固醇激素固醇激素3周者为真菌感染的宿主因素周者为真菌感染的宿主因素 n n常见致病菌常见致病菌n n铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌、不动杆菌属等铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌、不动杆菌属等铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌、不动杆菌属等铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌、不动杆菌属等GNBGNBn n金葡菌等金葡菌等金葡菌等金葡菌等GPCGPC，其中多为，其中多为，其中多为，其中多为MRSAMRSAn n厌氧菌较为少见厌氧菌较为少见厌氧菌较为少见厌氧菌较为少见肺部感染发生率1540CAP部分病原菌感染的危险因素部分病原菌感染的危险因素n nPRSPPRSP或或或或DRSPDRSPn n年龄年龄年龄年龄6565岁岁岁岁n n过去过去过去过去3 3个月内应用个月内应用个月内应用个月内应用-内酰胺类内酰胺类内酰胺类内酰胺类n n酗酒酗酒酗酒酗酒n n免疫功能损伤（包括糖皮质激素治疗）免疫功能损伤（包括糖皮质激素治疗）免疫功能损伤（包括糖皮质激素治疗）免疫功能损伤（包括糖皮质激素治疗）n n伴发多种疾病伴发多种疾病伴发多种疾病伴发多种疾病n n暴露于日托中心的的幼儿暴露于日托中心的的幼儿暴露于日托中心的的幼儿暴露于日托中心的的幼儿n n肠道革兰阴性菌肠道革兰阴性菌肠道革兰阴性菌肠道革兰阴性菌n n护理院居民护理院居民护理院居民护理院居民n n基础心肺疾病基础心肺疾病基础心肺疾病基础心肺疾病n n伴发多种疾病伴发多种疾病伴发多种疾病伴发多种疾病n n近期抗生素治疗近期抗生素治疗近期抗生素治疗近期抗生素治疗n n铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌n n结构性肺病结构性肺病结构性肺病结构性肺病n n激素治疗（强的松激素治疗（强的松激素治疗（强的松激素治疗（强的松10mg/d10mg/d）n n近近近近1 1个月广谱抗生素治疗个月广谱抗生素治疗个月广谱抗生素治疗个月广谱抗生素治疗7d7dn n营养不良营养不良营养不良营养不良CAP部分病原菌感染的危险因素PRSP或DRSPTotal 665 subjects enrolled,11.5%mixed infection mainly atypical pathogen Incidence rate among all the subjectsLiu Youning etc。Chinese Journal of Tuberculosis and Lung Disease 2006；29（1）3-8China Adult CAP surveillance data Total 665 subjects enrolled,1CAP经验治疗经验治疗门诊治疗门诊治疗门诊治疗门诊治疗1.1.1.1.先前健康并且先前健康并且先前健康并且先前健康并且3 3月内未使用抗生素月内未使用抗生素月内未使用抗生素月内未使用抗生素n n大环内酯类大环内酯类大环内酯类大环内酯类n n多西环素多西环素多西环素多西环素2.2.2.2.合并慢性疾病者；免疫抑制疾病或使用免疫抑制剂；合并慢性疾病者；免疫抑制疾病或使用免疫抑制剂；合并慢性疾病者；免疫抑制疾病或使用免疫抑制剂；合并慢性疾病者；免疫抑制疾病或使用免疫抑制剂；3 3月内使用过抗微生物治疗月内使用过抗微生物治疗月内使用过抗微生物治疗月内使用过抗微生物治疗n n呼吸喹诺酮呼吸喹诺酮呼吸喹诺酮呼吸喹诺酮(莫西沙星莫西沙星莫西沙星莫西沙星,吉米沙星吉米沙星吉米沙星吉米沙星,或左氧氟沙星或左氧氟沙星或左氧氟沙星或左氧氟沙星750mg)750mg)n n 内酰胺类大环内酯类内酰胺类大环内酯类内酰胺类大环内酯类内酰胺类大环内酯类3.3.3.3.在大环内酯类高水平耐药在大环内酯类高水平耐药在大环内酯类高水平耐药在大环内酯类高水平耐药(MIC16g/mL)(MIC16g/mL)肺炎链球菌肺炎链球菌肺炎链球菌肺炎链球菌感染率高感染率高感染率高感染率高(25(25)的地区，没有合并其他疾病的患者考的地区，没有合并其他疾病的患者考的地区，没有合并其他疾病的患者考的地区，没有合并其他疾病的患者考虑选择虑选择虑选择虑选择2 2推荐的方案推荐的方案推荐的方案推荐的方案CAP经验治疗门诊治疗CAP经验治疗经验治疗住院治疗（非住院治疗（非ICU）n n呼吸喹诺酮（呼吸喹诺酮（FQs）n n内酰胺类大环内酯类内酰胺类大环内酯类CAP经验治疗住院治疗（非ICU）CAP经验治疗经验治疗住院治疗（住院治疗（ICU）内酰胺类（头孢噻肟、头孢曲松、或内酰胺类（头孢噻肟、头孢曲松、或AM/SB）+阿奇霉素阿奇霉素+呼吸呼吸FQ（青霉素过敏患者，呼吸（青霉素过敏患者，呼吸FQ氨曲南）氨曲南）CAP经验治疗住院治疗（ICU）医院获得性肺炎病原医院获得性肺炎病原早期早期早期早期中期中期中期中期晚期晚期晚期晚期1 3 5 10 15 201 3 5 10 15 20肺炎链球菌肺炎链球菌肺炎链球菌肺炎链球菌流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌MSSA MRSAMSSA MRSA肠杆菌属肠杆菌属肠杆菌属肠杆菌属肺克，大肠肺克，大肠肺克，大肠肺克，大肠铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌不动杆菌属不动杆菌属不动杆菌属不动杆菌属嗜麦芽窄食单胞菌嗜麦芽窄食单胞菌嗜麦芽窄食单胞菌嗜麦芽窄食单胞菌入院天数入院天数入院天数入院天数医院获得性肺炎病原早期中期晚期1 3 呼吸道标本中分离的常见病原菌呼吸道标本中分离的常见病原菌 上海市11家医院9389份呼吸道标本资料，2000,4-2001,3呼吸道标本中分离的常见病原菌 上海市11家医院9389份呼吸HAP、VAP和和HCAP的治疗策略的治疗策略怀疑怀疑怀疑怀疑HAPHAP、VAP&HCAPVAP&HCAP下呼吸道标本培养下呼吸道标本培养下呼吸道标本培养下呼吸道标本培养+镜检镜检镜检镜检除非临床可疑度低且除非临床可疑度低且除非临床可疑度低且除非临床可疑度低且LRTLRT标本镜检阴性，否则立即开始经验治疗标本镜检阴性，否则立即开始经验治疗标本镜检阴性，否则立即开始经验治疗标本镜检阴性，否则立即开始经验治疗第第第第2 2、3 3天：检查培养结果和评价治疗反应天：检查培养结果和评价治疗反应天：检查培养结果和评价治疗反应天：检查培养结果和评价治疗反应是否在是否在是否在是否在48-7248-72小时出现改善小时出现改善小时出现改善小时出现改善无无无无是是是是培养（培养（培养（培养（-）培养（培养（培养（培养（+）培养（培养（培养（培养（-）培养（培养（培养（培养（+）寻找其他病原体寻找其他病原体寻找其他病原体寻找其他病原体并发症、其他诊断并发症、其他诊断并发症、其他诊断并发症、其他诊断感染的其他部位感染的其他部位感染的其他部位感染的其他部位调整抗生素治疗调整抗生素治疗调整抗生素治疗调整抗生素治疗寻找其他病原体寻找其他病原体寻找其他病原体寻找其他病原体并发症、其他诊断并发症、其他诊断并发症、其他诊断并发症、其他诊断感染的其他部位感染的其他部位感染的其他部位感染的其他部位考虑停止考虑停止考虑停止考虑停止抗生素抗生素抗生素抗生素降阶梯治疗降阶梯治疗降阶梯治疗降阶梯治疗对部分患者对部分患者对部分患者对部分患者治疗治疗治疗治疗7-87-8天天天天重新评价重新评价重新评价重新评价HAP、VAP和HCAP的治疗策略怀疑HAP、VAP&HCA怀疑怀疑怀疑怀疑HAPHAP、VAPVAP、HACPHACP是否晚发（是否晚发（是否晚发（是否晚发（55天）天）天）天）,或有或有或有或有MDRMDR病原体的危险因素病原体的危险因素病原体的危险因素病原体的危险因素HAP的经验治疗的经验治疗是是是是否否否否窄谱窄谱窄谱窄谱抗生素治疗抗生素治疗抗生素治疗抗生素治疗针对针对针对针对MDRMDR的的的的广谱抗生素治疗广谱抗生素治疗广谱抗生素治疗广谱抗生素治疗怀疑HAP、VAP、HACP是否晚发（5天）,或有MDR病侵袭性肺曲霉病侵袭性肺曲霉病n n治疗方案治疗方案治疗方案治疗方案n n伏立康唑首日伏立康唑首日伏立康唑首日伏立康唑首日6mg/kg 6mg/kg 每日每日每日每日2 2次静脉滴注，而后改为次静脉滴注，而后改为次静脉滴注，而后改为次静脉滴注，而后改为4mg/kg 4mg/kg 每日每日每日每日2 2次静脉滴注或次静脉滴注或次静脉滴注或次静脉滴注或200mg200mg每日每日每日每日2 2次口服次口服次口服次口服n n两性霉素两性霉素两性霉素两性霉素B B脂质复合剂脂质复合剂脂质复合剂脂质复合剂n n常规两性霉素常规两性霉素常规两性霉素常规两性霉素B B快速增加剂量至每日快速增加剂量至每日快速增加剂量至每日快速增加剂量至每日1mg/kg1mg/kg，每日，每日，每日，每日1 1次次次次静脉滴注。总剂量静脉滴注。总剂量静脉滴注。总剂量静脉滴注。总剂量2 22.5g2.5gn n伏立康唑卡泊芬净伏立康唑卡泊芬净伏立康唑卡泊芬净伏立康唑卡泊芬净n n替换方案替换方案替换方案替换方案n n卡泊芬净首日卡泊芬净首日卡泊芬净首日卡泊芬净首日70mg70mg静脉滴注，而后改为静脉滴注，而后改为静脉滴注，而后改为静脉滴注，而后改为50mg50mg每日每日每日每日1 1次次次次静脉滴注（肝功能中度异常者剂量减至静脉滴注（肝功能中度异常者剂量减至静脉滴注（肝功能中度异常者剂量减至静脉滴注（肝功能中度异常者剂量减至35mg35mg）n n上述方案如反应良好，上述方案如反应良好，上述方案如反应良好，上述方案如反应良好，2-32-3周后可改为伏立康唑口周后可改为伏立康唑口周后可改为伏立康唑口周后可改为伏立康唑口服服服服侵袭性肺曲霉病治疗方案抗真菌药物的抗菌谱比较白念白念白念白念热带念热带念热带念热带念 近平滑念近平滑念近平滑念近平滑念克柔念克柔念克柔念克柔念平滑念平滑念平滑念平滑念新生隐球菌新生隐球菌新生隐球菌新生隐球菌荚膜组织胞浆菌荚膜组织胞浆菌荚膜组织胞浆菌荚膜组织胞浆菌 皮炎芽生菌皮炎芽生菌皮炎芽生菌皮炎芽生菌粗球孢子菌粗球孢子菌粗球孢子菌粗球孢子菌巴西副球孢子菌巴西副球孢子菌巴西副球孢子菌巴西副球孢子菌卡氏肺孢子卡氏肺孢子卡氏肺孢子卡氏肺孢子菌菌菌菌曲霉曲霉曲霉曲霉毛霉毛霉毛霉毛霉根霉根霉根霉根霉镰刀霉镰刀霉镰刀霉镰刀霉Fungal AmB Flu Itra Vori Casp.Mycamine 抗真菌药物的抗菌谱比较白念Fungal 治疗无反应者的评价治疗无反应者的评价病原诊断错误病原诊断错误病原诊断错误病原诊断错误病原体耐药病原体耐药病原体耐药病原体耐药细菌、支原体、病毒、真菌细菌、支原体、病毒、真菌细菌、支原体、病毒、真菌细菌、支原体、病毒、真菌诊断错误诊断错误诊断错误诊断错误肺不张、肺栓塞肺不张、肺栓塞肺不张、肺栓塞肺不张、肺栓塞ARDSARDS、肺出血、肺出血、肺出血、肺出血基础疾病基础疾病基础疾病基础疾病肿瘤肿瘤肿瘤肿瘤并发症并发症并发症并发症肺气肿、肺脓肿肺气肿、肺脓肿肺气肿、肺脓肿肺气肿、肺脓肿伪膜性肠炎伪膜性肠炎伪膜性肠炎伪膜性肠炎隐匿性感染、药物热隐匿性感染、药物热隐匿性感染、药物热隐匿性感染、药物热治疗无反应者的评价病原诊断错误诊断错误并发症复杂性尿感病原学复杂性尿感病原学Stamm WE.Urinary tract infections.in Clinical infectious diseases.Oxford University press,1999,649-659复杂性尿感病原学Stamm WE.Urinary trac院内尿感病原学院内尿感病原学院内尿感病原学导尿管相关尿感病原学导尿管相关尿感病原学Stamm WE.Urinary tract infections.in Clinical infectious diseases.Oxford University press,1999,649-659导尿管相关尿感病原学Stamm WE.Urinary tr尿路感染分类及诊断标准尿路感染分类及诊断标准Clin Infect Dis 1992,15:S216Clin Infect Dis 1992,15:S216分类分类分类分类标准标准标准标准临床临床临床临床实验室实验室实验室实验室女性急性单女性急性单女性急性单女性急性单纯性膀胱炎纯性膀胱炎纯性膀胱炎纯性膀胱炎尿急、尿频、排尿困难、耻骨尿急、尿频、排尿困难、耻骨尿急、尿频、排尿困难、耻骨尿急、尿频、排尿困难、耻骨上疼痛，发作前上疼痛，发作前上疼痛，发作前上疼痛，发作前4 4周无尿路症状周无尿路症状周无尿路症状周无尿路症状10WBC/mm10WBC/mm3 310105 5cfu/mlcfu/ml急性单纯性急性单纯性急性单纯性急性单纯性肾盂肾炎肾盂肾炎肾盂肾炎肾盂肾炎发热、寒战、腰痛、除外其他发热、寒战、腰痛、除外其他发热、寒战、腰痛、除外其他发热、寒战、腰痛、除外其他疾患，无尿路异常疾患，无尿路异常疾患，无尿路异常疾患，无尿路异常10WBC/mm10WBC/mm3 310104 4cfu/mlcfu/ml复杂性尿感复杂性尿感复杂性尿感复杂性尿感及男性尿感及男性尿感及男性尿感及男性尿感上述症状复杂因素上述症状复杂因素上述症状复杂因素上述症状复杂因素10WBC/mm10WBC/mm3 310105 5cfu/ml(cfu/ml(复杂性）复杂性）复杂性）复杂性）10104 4cfu/ml(cfu/ml(男性）男性）男性）男性）无症状菌尿无症状菌尿无症状菌尿无症状菌尿无尿路感染症状无尿路感染症状无尿路感染症状无尿路感染症状10WBC/mm10WBC/mm3 310105 5cfu/ml2cfu/ml2次次次次再发性尿感再发性尿感再发性尿感再发性尿感女性，无尿路解剖、功能异常，女性，无尿路解剖、功能异常，女性，无尿路解剖、功能异常，女性，无尿路解剖、功能异常，每年发作超过每年发作超过每年发作超过每年发作超过3 3次次次次10WBC/mm10WBC/mm3 310105 5cfu/mlcfu/ml尿路感染分类及诊断标准Clin Infect Dis 19复杂性尿路感染复杂性尿路感染n n首要治疗为去除复杂因素首要治疗为去除复杂因素首要治疗为去除复杂因素首要治疗为去除复杂因素n n门诊治疗适用于无恶心、呕吐的轻中度感染，门诊治疗适用于无恶心、呕吐的轻中度感染，门诊治疗适用于无恶心、呕吐的轻中度感染，门诊治疗适用于无恶心、呕吐的轻中度感染，口服氟喹诺酮类，口服氟喹诺酮类，口服氟喹诺酮类，口服氟喹诺酮类，SMZcoSMZco适用于敏感菌所致感适用于敏感菌所致感适用于敏感菌所致感适用于敏感菌所致感染，疗程染，疗程染，疗程染，疗程10101414天天天天n n住院治疗住院治疗住院治疗住院治疗n n适用于重度感染或适用于重度感染或适用于重度感染或适用于重度感染或/和尿脓毒症者和尿脓毒症者和尿脓毒症者和尿脓毒症者n n静滴氨苄西林静滴氨苄西林静滴氨苄西林静滴氨苄西林 庆大霉素、庆大霉素、庆大霉素、庆大霉素、PIP/TAZPIP/TAZ、头孢曲松、头孢曲松、头孢曲松、头孢曲松、氨曲南、亚胺培南或美罗培南氨曲南、亚胺培南或美罗培南氨曲南、亚胺培南或美罗培南氨曲南、亚胺培南或美罗培南n n亦可选用亦可选用亦可选用亦可选用FQFQ静脉给药静脉给药静脉给药静脉给药n n热退后序贯继以热退后序贯继以热退后序贯继以热退后序贯继以SMZcoSMZco、或、或、或、或FQFQ口服剂口服剂口服剂口服剂n nGPCGPC感染患者如青霉素过敏，可选第一代头孢菌素，感染患者如青霉素过敏，可选第一代头孢菌素，感染患者如青霉素过敏，可选第一代头孢菌素，感染患者如青霉素过敏，可选第一代头孢菌素，必要时予以万古霉素必要时予以万古霉素必要时予以万古霉素必要时予以万古霉素n n总疗程总疗程总疗程总疗程14142121天，至少天，至少天，至少天，至少10101414日日日日复杂性尿路感染首要治疗为去除复杂因素急性胆囊炎急性胆囊炎n n通常为需氧菌与厌氧菌混合感染通常为需氧菌与厌氧菌混合感染n n肠道革兰阴性杆菌，包括大肠埃希菌、克雷伯肠道革兰阴性杆菌，包括大肠埃希菌、克雷伯肠道革兰阴性杆菌，包括大肠埃希菌、克雷伯肠道革兰阴性杆菌，包括大肠埃希菌、克雷伯菌属、肠杆菌属、变形杆菌属和肠球菌属菌属、肠杆菌属、变形杆菌属和肠球菌属菌属、肠杆菌属、变形杆菌属和肠球菌属菌属、肠杆菌属、变形杆菌属和肠球菌属n n厌氧菌，包括拟杆菌属、梭菌属及梭杆菌属，厌氧菌，包括拟杆菌属、梭菌属及梭杆菌属，厌氧菌，包括拟杆菌属、梭菌属及梭杆菌属，厌氧菌，包括拟杆菌属、梭菌属及梭杆菌属，以拟杆菌属多见，约为以拟杆菌属多见，约为以拟杆菌属多见，约为以拟杆菌属多见，约为80%90%80%90%，其中尤以，其中尤以，其中尤以，其中尤以脆弱拟杆菌为主脆弱拟杆菌为主脆弱拟杆菌为主脆弱拟杆菌为主急性胆囊炎通常为需氧菌与厌氧菌混合感染病原菌病原菌病原菌抗菌药物治疗抗菌药物治疗 n n经验治疗经验治疗n n抗假单胞菌青霉素类抗假单胞菌青霉素类抗假单胞菌青霉素类抗假单胞菌青霉素类+甲硝唑甲硝唑甲硝唑甲硝唑n n氨苄西林氨苄西林氨苄西林氨苄西林+庆大霉素庆大霉素庆大霉素庆大霉素+甲硝唑甲硝唑甲硝唑甲硝唑n n碳青霉烯类碳青霉烯类碳青霉烯类碳青霉烯类n nBL-BLIBL-BLIn n可选可选可选可选3rd3rd头孢头孢头孢头孢+甲硝唑或克林霉素甲硝唑或克林霉素甲硝唑或克林霉素甲硝唑或克林霉素n n氨曲南氨曲南氨曲南氨曲南+克林霉素克林霉素克林霉素克林霉素n n获知培养及药敏结果后，调整为更具针对性的方案获知培养及药敏结果后，调整为更具针对性的方案获知培养及药敏结果后，调整为更具针对性的方案获知培养及药敏结果后，调整为更具针对性的方案 抗菌药物治疗 感染性腹泻感染性腹泻病原学病原学病原学病原学n n病毒：轮状病毒、（类）诺瓦克病毒、腺病毒、病毒：轮状病毒、（类）诺瓦克病毒、腺病毒、病毒：轮状病毒、（类）诺瓦克病毒、腺病毒、病毒：轮状病毒、（类）诺瓦克病毒、腺病毒、杯状病毒、星状病毒、肠道冠状病毒、细小病毒杯状病毒、星状病毒、肠道冠状病毒、细小病毒杯状病毒、星状病毒、肠道冠状病毒、细小病毒杯状病毒、星状病毒、肠道冠状病毒、细小病毒n n细菌：志贺菌、沙门菌、空肠弯曲菌、霍乱弧菌、细菌：志贺菌、沙门菌、空肠弯曲菌、霍乱弧菌、细菌：志贺菌、沙门菌、空肠弯曲菌、霍乱弧菌、细菌：志贺菌、沙门菌、空肠弯曲菌、霍乱弧菌、副溶血弧菌、致病性副溶血弧菌、致病性副溶血弧菌、致病性副溶血弧菌、致病性E.coliE.coli、梭菌、金葡菌、耶、梭菌、金葡菌、耶、梭菌、金葡菌、耶、梭菌、金葡菌、耶尔森菌、艰难梭菌、气单胞菌尔森菌、艰难梭菌、气单胞菌尔森菌、艰难梭菌、气单胞菌尔森菌、艰难梭菌、气单胞菌n n寄生虫：溶组织阿米巴、贾第鞭毛虫、结肠纤毛寄生虫：溶组织阿米巴、贾第鞭毛虫、结肠纤毛寄生虫：溶组织阿米巴、贾第鞭毛虫、结肠纤毛寄生虫：溶组织阿米巴、贾第鞭毛虫、结肠纤毛虫、隐孢子虫、贝氏压孢子球虫、弓形虫虫、隐孢子虫、贝氏压孢子球虫、弓形虫虫、隐孢子虫、贝氏压孢子球虫、弓形虫虫、隐孢子虫、贝氏压孢子球虫、弓形虫n n真菌：念珠菌属、曲霉、毛霉真菌：念珠菌属、曲霉、毛霉真菌：念珠菌属、曲霉、毛霉真菌：念珠菌属、曲霉、毛霉感染性腹泻病原学诊断处理思路诊断处理思路诊断处理思路治疗原则治疗原则n n适当补充液体及电解质是治疗的关键适当补充液体及电解质是治疗的关键适当补充液体及电解质是治疗的关键适当补充液体及电解质是治疗的关键n n根据病情严重程度，并结合病原学检查选用适根据病情严重程度，并结合病原学检查选用适根据病情严重程度，并结合病原学检查选用适根据病情严重程度，并结合病原学检查选用适当的抗菌药物当的抗菌药物当的抗菌药物当的抗菌药物n n病毒性腹泻大都为自限性，无特效抗生素治疗，病毒性腹泻大都为自限性，无特效抗生素治疗，病毒性腹泻大都为自限性，无特效抗生素治疗，病毒性腹泻大都为自限性，无特效抗生素治疗，以对症处理为主以对症处理为主以对症处理为主以对症处理为主n n菌痢应用抗菌药并不影响其结果。因此轻症不菌痢应用抗菌药并不影响其结果。因此轻症不菌痢应用抗菌药并不影响其结果。因此轻症不菌痢应用抗菌药并不影响其结果。因此轻症不必用抗生素，较重病例可短程用药必用抗生素，较重病例可短程用药必用抗生素，较重病例可短程用药必用抗生素，较重病例可短程用药n n霍乱应用抗菌药可减少粪量、缩短病程和排菌霍乱应用抗菌药可减少粪量、缩短病程和排菌霍乱应用抗菌药可减少粪量、缩短病程和排菌霍乱应用抗菌药可减少粪量、缩短病程和排菌时间时间时间时间n n沙门菌感染无并发症的胃肠炎型不必应用抗菌沙门菌感染无并发症的胃肠炎型不必应用抗菌沙门菌感染无并发症的胃肠炎型不必应用抗菌沙门菌感染无并发症的胃肠炎型不必应用抗菌药，胃肠外感染应全身应用抗菌药药，胃肠外感染应全身应用抗菌药药，胃肠外感染应全身应用抗菌药药，胃肠外感染应全身应用抗菌药治疗原则适当补充液体及电解质是治疗的关键感染性腹泻经验治疗感染性腹泻经验治疗n n轻度轻度轻度轻度(3(3次次次次/d,/d,症轻症轻症轻症轻)、中度中度中度中度(4(4次次次次/d,/d,可有全身症状可有全身症状可有全身症状可有全身症状)n n病原体：细菌、病毒、寄生虫病原体：细菌、病毒、寄生虫病原体：细菌、病毒、寄生虫病原体：细菌、病毒、寄生虫n n经验治疗：予以对症处理，不需应用抗生素经验治疗：予以对症处理，不需应用抗生素经验治疗：予以对症处理，不需应用抗生素经验治疗：予以对症处理，不需应用抗生素n n重度重度重度重度(6(6次次次次/d,/d,发热、里急后重、脓血便发热、里急后重、脓血便发热、里急后重、脓血便发热、里急后重、脓血便)n n病原体：志贺菌属、沙门菌属、空肠弯曲菌、病原体：志贺菌属、沙门菌属、空肠弯曲菌、病原体：志贺菌属、沙门菌属、空肠弯曲菌、病原体：志贺菌属、沙门菌属、空肠弯曲菌、大肠大肠大肠大肠O157:H7O157:H7、艰难梭菌、阿米巴、伤寒杆菌、艰难梭菌、阿米巴、伤寒杆菌、艰难梭菌、阿米巴、伤寒杆菌、艰难梭菌、阿米巴、伤寒杆菌n n首选：氟喹诺酮类首选：氟喹诺酮类首选：氟喹诺酮类首选：氟喹诺酮类335d5dn n替换：替换：替换：替换：SMZco3SMZco35d5d感染性腹泻经验治疗轻度(3次/d,症轻)、中度(4次/d静脉导管相关败血症静脉导管相关败血症n n病原菌病原菌病原菌病原菌n n典型典型典型典型n n金葡菌和表皮葡萄球菌金葡菌和表皮葡萄球菌金葡菌和表皮葡萄球菌金葡菌和表皮葡萄球菌n n少见少见少见少见n n洋葱伯克霍尔德菌、聚团肠杆菌、阴沟肠杆菌、克雷洋葱伯克霍尔德菌、聚团肠杆菌、阴沟肠杆菌、克雷洋葱伯克霍尔德菌、聚团肠杆菌、阴沟肠杆菌、克雷洋葱伯克霍尔德菌、聚团肠杆菌、阴沟肠杆菌、克雷伯菌属、肠杆菌属、粘质沙雷菌、念珠菌属、铜绿假伯菌属、肠杆菌属、粘质沙雷菌、念珠菌属、铜绿假伯菌属、肠杆菌属、粘质沙雷菌、念珠菌属、铜绿假伯菌属、肠杆菌属、粘质沙雷菌、念珠菌属、铜绿假单胞菌、柠檬酸杆菌、杰氏棒状杆菌等单胞菌、柠檬酸杆菌、杰氏棒状杆菌等单胞菌、柠檬酸杆菌、杰氏棒状杆菌等单胞菌、柠檬酸杆菌、杰氏棒状杆菌等n n感染途径感染途径感染途径感染途径n n导管连接处污染和导管穿刺部位污染导管连接处污染和导管穿刺部位污染导管连接处污染和导管穿刺部位污染导管连接处污染和导管穿刺部位污染静脉导管相关败血症病原菌静脉导管相关败血症静脉导管相关败血症n n临床表现及诊断临床表现及诊断临床表现及诊断临床表现及诊断n n发热发热发热发热n n插管部位局限性静脉炎或炎症插管部位局限性静脉炎或炎症插管部位局限性静脉炎或炎症插管部位局限性静脉炎或炎症n n缺乏导致菌血症的其他原因缺乏导致菌血症的其他原因缺乏导致菌血症的其他原因缺乏导致菌血症的其他原因n n脓毒症发生于非菌血症高危人群脓毒症发生于非菌血症高危人群脓毒症发生于非菌血症高危人群脓毒症发生于非菌血症高危人群n n插管动脉远端发生局限性栓塞插管动脉远端发生局限性栓塞插管动脉远端发生局限性栓塞插管动脉远端发生局限性栓塞n n血源性念珠菌眼内炎发生于接受全胃肠外营养的患血源性念珠菌眼内炎发生于接受全胃肠外营养的患血源性念珠菌眼内炎发生于接受全胃肠外营养的患血源性念珠菌眼内炎发生于接受全胃肠外营养的患者者者者n n导管尖端半定量细菌培养导管尖端半定量细菌培养导管尖端半定量细菌培养导管尖端半定量细菌培养 15cfu15cfun n“适当适当适当适当”抗菌药物治疗对脓毒症效果不明显抗菌药物治疗对脓毒症效果不明显抗菌药物治疗对脓毒症效果不明显抗菌药物治疗对脓毒症效果不明显n n拔出导管后发热等病情缓解拔出导管后发热等病情缓解拔出导管后发热等病情缓解拔出导管后发热等病情缓解静脉导管相关败血症临床表现及诊断静脉导管相关静脉导管相关BSIn n治疗治疗n n常见病原菌为金葡菌和表葡菌及其他常见病原菌为金葡菌和表葡菌及其他常见病原菌为金葡菌和表葡菌及其他常见病原菌为金葡菌和表葡菌及其他CNSCNSn n选用选用选用选用n n万古霉素万古霉素万古霉素万古霉素n n去甲万古霉素去甲万古霉素去甲万古霉素去甲万古霉素n n替考拉宁替考拉宁替考拉宁替考拉宁n n替换替换替换替换n n利奈唑胺利奈唑胺利奈唑胺利奈唑胺静脉导管相关BSI治疗 谢谢！谢