血液稀释-课件

血液稀释2024/7/222copyright(your organization)2003血液稀释在围术期血液稀释在围术期血液稀释在围术期血液稀释在围术期的研究进展的研究进展的研究进展的研究进展新疆医科大学附属肿瘤医院新疆医科大学附属肿瘤医院 钟唯一钟唯一血液稀释的定义血液稀释的定义 麻醉后、手术开始前利用胶体麻醉后、手术开始前利用胶体液或晶体液将血液稀释到一定液或晶体液将血液稀释到一定程度，程度，手术过程中利用稀释血液维持手术过程中利用稀释血液维持循环，最大限度的降低术中丢循环，最大限度的降低术中丢失的血液的浓度，失的血液的浓度，达到在同样的出血情况下，达到在同样的出血情况下，红细胞损失较少的目的。红细胞损失较少的目的。2024/7/224copyright(your organization)2003血液稀释的意义血液稀释的意义减少术中出血减少术中出血避免或减少同种异体输血避免或减少同种异体输血节约血源节约血源防止并发症防止并发症在意外突发大出血的情况下，没在意外突发大出血的情况下，没有足够的血源，血液稀释是挽救有足够的血源，血液稀释是挽救生命的重要措施。生命的重要措施。2024/7/225copyright(your organization)2003血液稀释的理论依血液稀释的理论依血液稀释的理论依血液稀释的理论依据和生理基础据和生理基础据和生理基础据和生理基础循环系统的调节循环系统的调节心输出量增加血液粘滞度及微循环血流阻力降低氧离曲线右移2024/7/227copyright(your organization)2003心输出量增加心输出量增加血液稀释过程中动脉血氧含量降血液稀释过程中动脉血氧含量降低，但心输出量由于血液粘滞度低，但心输出量由于血液粘滞度下降，外周阻力减小及静脉回心下降，外周阻力减小及静脉回心血量增加而增加，机体的运氧能血量增加而增加，机体的运氧能力可维持不变。力可维持不变。2024/7/228copyright(your organization)2003微循环阻力降低微循环阻力降低血液流速增加血液流速增加组织灌注和氧合得到改善组织灌注和氧合得到改善2024/7/229copyright(your organization)2003致力于血液稀释状态下，外周阻力降低的机制研究。2024/7/2210copyright(your organization)2003研究结果表明，神经反射机制在血液稀释状态下对外周血管的调节不起作用，内源性NO是使总外周阻力降低的主要调节机制。2024/7/2211copyright(your organization)2003氧离曲线右移，说明血红蛋白与氧离曲线右移，说明血红蛋白与氧的亲和力下降，氧的亲和力下降，P50增加，机体增加，机体氧摄取率增加，便于组织从微循氧摄取率增加，便于组织从微循环中摄取更多的氧，可引起静脉环中摄取更多的氧，可引起静脉氧饱合度的下降。氧饱合度的下降。氧离曲线变化氧离曲线变化2024/7/2212copyright(your organization)20032024/7/2213copyright(your organization)2003氧供和氧耗的调节氧供和氧耗的调节红细胞利用率增加红细胞利用率增加氧分压明显增高氧分压明显增高氧弥散功能增强氧弥散功能增强2024/7/2214copyright(your organization)2003红细胞利用率提高红细胞利用率提高在血液稀释状态下，氧离曲线右在血液稀释状态下，氧离曲线右移，红细胞的利用率增高，红细移，红细胞的利用率增高，红细胞与氧气的亲和力下降，氧气更胞与氧气的亲和力下降，氧气更容易释放。容易释放。2024/7/2215copyright(your organization)2003心输出量增加，循环阻力降低，心输出量增加，循环阻力降低，血液流速加快，氧气的扩散极为血液流速加快，氧气的扩散极为迅速。迅速。通常情况下，血流流经肺毛细血通常情况下，血流流经肺毛细血管的时间约为管的时间约为0.7s，血液稀释后，血液稀释后流经时间为流经时间为0.3s，所以血红细胞，所以血红细胞利用率提高了利用率提高了2.33倍。便于组织倍。便于组织对氧的摄取和利用。对氧的摄取和利用。2024/7/2216copyright(your organization)2003氧分压增加氧分压增加当温度恒定时，氧气的分压取决当温度恒定时，氧气的分压取决于其自身的浓度和总压力。于其自身的浓度和总压力。事实证明，患者在给予高浓度氧事实证明，患者在给予高浓度氧后，后，PaO2明显升高，可达明显升高，可达500mmHg左右，如在海平面则为左右，如在海平面则为正常状态的正常状态的5倍。倍。新疆是高海拔地区，正常状况下新疆是高海拔地区，正常状况下PaO2多在多在80mmHg左右。左右。2024/7/2217copyright(your organization)2003气体弥散功能增强气体弥散功能增强氧气的肺交换和组织交换是氧分氧气的肺交换和组织交换是氧分子以扩散方式完成的。子以扩散方式完成的。影响氧分子扩散的因素有：影响氧分子扩散的因素有：氧气的分压差氧气的分压差氧气的分子量和溶解度氧气的分子量和溶解度扩散面积和距离扩散面积和距离体温体温2024/7/2218copyright(your organization)2003气体弥散功能增强气体弥散功能增强其中氧气的分压差是氧气扩散的其中氧气的分压差是氧气扩散的动力，分压差越大，则扩散越快，动力，分压差越大，则扩散越快，也就是弥散速度越快，以扩散容也就是弥散速度越快，以扩散容积来表示，是指单位时间内通过积来表示，是指单位时间内通过半透膜的气体量。正常值为半透膜的气体量。正常值为0.3ml/sec。2024/7/2219copyright(your organization)2003物理溶解的氧量增加物理溶解的氧量增加根据克拉伯龙方程，根据克拉伯龙方程，PV=nRT，在温度、，在温度、大气压等外界条件不变的情况下，血大气压等外界条件不变的情况下，血液中物理溶解的氧量与氧分压成正比，液中物理溶解的氧量与氧分压成正比，即每即每1mmHg溶解度约为溶解度约为0.003ml。因此，在患者在给予高浓的氧后（氧因此，在患者在给予高浓的氧后（氧浓度在浓度在80%以上，动脉血氧分压即可达以上，动脉血氧分压即可达到到500mmHg），），PaO2明显升高时，明显升高时，物理溶解的氧量也明显的增高。物理溶解的氧量也明显的增高。2024/7/2220copyright(your organization)2003以极度血液稀释状态下，以极度血液稀释状态下，Hb达到达到5g来计算。每来计算。每g血红蛋白的携氧能血红蛋白的携氧能力为力为1.34ml/dl。Hb的携氧能力：的携氧能力：51.34ml/dl=6.7ml/dl单位容量的单位容量的Hb携氧量：携氧量：6.7ml/dl2.33=15.6ml/dl2024/7/2221copyright(your organization)2003 同时由于麻醉给予高浓度氧气的同时由于麻醉给予高浓度氧气的干预，氧气的扩散容积与物理溶干预，氧气的扩散容积与物理溶解度明显增加。解度明显增加。氧气的扩散容积与氧分压差成正比：氧气的扩散容积与氧分压差成正比：0.3ml/dl6（倍）（倍）=1.8ml/dl物理溶解的氧量与氧分压差成正比：物理溶解的氧量与氧分压差成正比：0.3ml/dl6（倍）（倍）=1.8ml/dl2024/7/2222copyright(your organization)2003 因此极度血液稀释后单位时间内因此极度血液稀释后单位时间内红细胞向机体供氧量：红细胞向机体供氧量：15.6ml/dl+1.8ml/dl+1.8ml/dl=19.2ml/dl。达到正常状态下动脉血的氧容量达到正常状态下动脉血的氧容量水平。水平。2024/7/2223copyright(your organization)2003所以在极度血液稀释状态所以在极度血液稀释状态下，下，Hb不低于不低于5g/dl，（50g/L），完全可以满足），完全可以满足组织氧供的需求。组织氧供的需求。2024/7/2224copyright(your organization)2003血液稀释的核心血液稀释的核心最大程度的保护血液的有形成最大程度的保护血液的有形成分不丢失。分不丢失。在血红蛋白减少的情况下，保在血红蛋白减少的情况下，保证组织器官不会发生缺血缺氧证组织器官不会发生缺血缺氧应急状态下，甚至可以允许短应急状态下，甚至可以允许短时间内更大的稀释度。时间内更大的稀释度。2024/7/2225copyright(your organization)2003HCTHCT究竟稀释到何种程度究竟稀释到何种程度才不危及组织氧和才不危及组织氧和血液保护 组织氧供 度度2024/7/2226copyright(your organization)2003血液稀释对机体的血液稀释对机体的血液稀释对机体的血液稀释对机体的影响影响影响影响脑脑脑脑脑组织氧代谢率高，血流脑组织氧代谢率高，血流量约占心排血量的量约占心排血量的13%，耗，耗氧量占全身耗氧量的氧量占全身耗氧量的1520%。血液稀释最大的顾虑之一血液稀释最大的顾虑之一是：脑供血不足和脑缺氧是：脑供血不足和脑缺氧所造成的危害所造成的危害。脑脑2024/7/2229copyright(your organization)2003血液稀释后，由于血液粘滞度的血液稀释后，由于血液粘滞度的下降和血管扩张作用，脑血流量下降和血管扩张作用，脑血流量增加，足以代偿氧和血红蛋白稀增加，足以代偿氧和血红蛋白稀释引起的血氧浓度下降，使大脑释引起的血氧浓度下降，使大脑功能保持稳定。功能保持稳定。脑脑2024/7/2230copyright(your organization)2003脑脑局部体液因素对局部体液因素对脑血管活动的调节脑血管活动的调节影响最大影响最大：动脉血氧动脉血氧二氧化碳分压二氧化碳分压氢离子浓度氢离子浓度温度温度2024/7/2231copyright(your organization)2003心脏心脏心脏心脏心脏受血液稀释的影响取决于以心脏受血液稀释的影响取决于以下因素：下因素：实验对象实验对象年龄年龄心脏功能心脏功能心脏心脏2024/7/2233copyright(your organization)2003正常状态的心脏，可以耐受各种正常状态的心脏，可以耐受各种形式的血液稀释，国外报道，形式的血液稀释，国外报道，HCT降至降至0.137的情况下，病人仍的情况下，病人仍可安全度过手术期。可安全度过手术期。心脏心脏2024/7/2234copyright(your organization)2003心衰、多支冠脉病变、瓣膜疾病心衰、多支冠脉病变、瓣膜疾病的病人，尚无明确的实验数据对的病人，尚无明确的实验数据对其血液稀释加以描述。其血液稀释加以描述。心脏心脏2024/7/2235copyright(your organization)2003我们在临床实践中，一例连续硬我们在临床实践中，一例连续硬膜外麻醉行骨肉瘤切除术的患者，膜外麻醉行骨肉瘤切除术的患者，在血液稀释至在血液稀释至4.8g/L,HCT 19.6%时，出现无吸氧状态下的时，出现无吸氧状态下的ST段明段明显压低，经提高吸入氧浓度，使显压低，经提高吸入氧浓度，使血液中氧分压明显增加至血液中氧分压明显增加至498mmHg后，后，ST段即刻恢复正常段即刻恢复正常心脏心脏2024/7/2236copyright(your organization)2003尽管在血液稀释状态下，心脏的尽管在血液稀释状态下，心脏的氧供可以维持，但冠脉扩张储备氧供可以维持，但冠脉扩张储备能力下降，如再有突然大量出血能力下降，如再有突然大量出血所致的低血压等因素的影响，就所致的低血压等因素的影响，就可能造成心肌缺氧、缺血。所以可能造成心肌缺氧、缺血。所以维持与血管容积相适应的血容量维持与血管容积相适应的血容量是保证冠状动脉灌注的主要手段。是保证冠状动脉灌注的主要手段。2024/7/2237copyright(your organization)2003肺肺肺肺血液稀释对肺功能的影响主要来血液稀释对肺功能的影响主要来自血流量和渗透压的改变。自血流量和渗透压的改变。只有在血浆胶体渗透压与肺动脉只有在血浆胶体渗透压与肺动脉压的梯度下降至压的梯度下降至0.160.17Kpa时，时，才有可能发生肺水肿。才有可能发生肺水肿。肺肺2024/7/2239copyright(your organization)2003肾肾肾肾肾脏对缺氧耐受力较强，其功能肾脏对缺氧耐受力较强，其功能的改变与流经器官的血流量直接的改变与流经器官的血流量直接相关，血液稀释可降低血液粘滞相关，血液稀释可降低血液粘滞度，增加血流量，促进微循环，度，增加血流量，促进微循环，抑制抗利尿激素和醛固酮分泌，抑制抗利尿激素和醛固酮分泌，可使肾脏最大限度的发挥其代偿可使肾脏最大限度的发挥其代偿功能。功能。肾肾2024/7/2241copyright(your organization)2003在老年人，虽然一般情况下肾功在老年人，虽然一般情况下肾功能可维持基本生理需要，但肾功能可维持基本生理需要，但肾功能代偿的能力明显下降，当血液能代偿的能力明显下降，当血液动力学改变、水电解质紊乱、手动力学改变、水电解质紊乱、手术或感染及受肾脏毒性药物影响术或感染及受肾脏毒性药物影响时，肾功能可急剧减退，出现急时，肾功能可急剧减退，出现急性肾衰。因此应注意肾功能的变性肾衰。因此应注意肾功能的变化。化。肾肾2024/7/2242copyright(your organization)2003凝血功能凝血功能凝血功能凝血功能血液稀释可使血小板发生稀释性血液稀释可使血小板发生稀释性降低，各种凝血因子稀释。降低，各种凝血因子稀释。Miller认为，血液稀释时只要保持认为，血液稀释时只要保持血小板血小板60109，其他凝血因子其他凝血因子不低于正常值的不低于正常值的30%，既能满足，既能满足凝血功能的需要。凝血功能的需要。2024/7/2244copyright(your organization)2003血液稀释时应观测血液稀释时应观测血液稀释时应观测血液稀释时应观测的指标的指标的指标的指标基本生命体征基本生命体征血常规血常规动脉血气动脉血气肝、肾功、电解质肝、肾功、电解质CVP、PCWP凝血功能凝血功能2024/7/2246copyright(your organization)2003血液稀释的分级血液稀释的分级 血液稀释程度一般以大血管内血球血液稀释程度一般以大血管内血球压积（压积（HCT）区分：）区分：30%为轻度稀释；为轻度稀释；30%-25%时为中度血液稀释；时为中度血液稀释；25%-20%时为重度血液稀释；时为重度血液稀释；20%为极度血液稀释。为极度血液稀释。2024/7/2247copyright(your organization)2003血液稀释的新理念血液稀释的新理念个体化个体化人性化人性化 具体问题具体分析，具体对待，具体问题具体分析，具体对待，针对不同的患者选择不同的稀释针对不同的患者选择不同的稀释方法。方法。2024/7/2248copyright(your organization)2003肿瘤患者血液保护肿瘤患者血液保护肿瘤患者血液保护肿瘤患者血液保护的特殊性的特殊性的特殊性的特殊性肿瘤患者围术期异体输血肿瘤患者围术期异体输血抑制免疫，增加术后肿瘤抑制免疫，增加术后肿瘤复发和经血传播疾病的发复发和经血传播疾病的发生等问题已越来越引起人生等问题已越来越引起人们的注意和重视。们的注意和重视。2024/7/2250copyright(your organization)2003而肿瘤患者的血液保护手段又而肿瘤患者的血液保护手段又非常的有限，不能进行自体血非常的有限，不能进行自体血液回输等。液回输等。血液稀释成为肿瘤患者血液保血液稀释成为肿瘤患者血液保护的重要手段。护的重要手段。2024/7/2251copyright(your organization)2003多种实验研究表明血液稀释有助多种实验研究表明血液稀释有助于具有免疫调节活性的细胞因子于具有免疫调节活性的细胞因子白介素白介素-2 和具有炎症介导活性的和具有炎症介导活性的细胞因子白介素细胞因子白介素-6的分泌。起到的分泌。起到改善肿瘤病人围术期的免疫功能改善肿瘤病人围术期的免疫功能的作用。的作用。2024/7/2252copyright(your organization)2003肿瘤患者极度血液肿瘤患者极度血液肿瘤患者极度血液肿瘤患者极度血液稀释的实施稀释的实施稀释的实施稀释的实施步骤一步骤一步骤一步骤一步骤二步骤二步骤二步骤二步骤一步骤一主动的血液稀释过程主动的血液稀释过程 麻醉诱导完毕至手术开始，麻醉诱导完毕至手术开始，快速给予琥珀酰明胶快速给予琥珀酰明胶1000ml2000ml，起到超容血液，起到超容血液稀释的作用。稀释的作用。2024/7/2254copyright(your organization)2003步骤二步骤二被动的血液稀释过程：被动的血液稀释过程：手术过程中在严密监测手术过程中在严密监测各种血液稀释的监测指标正常各种血液稀释的监测指标正常的前提下，用胶体液补足循环的前提下，用胶体液补足循环血量，保证手术的顺利进行。血量，保证手术的顺利进行。2024/7/2255copyright(your organization)2003 待手术主要步骤结束，出待手术主要步骤结束，出血得到较好控制后，输入红细血得到较好控制后，输入红细胞悬液及血浆，最大程度的起胞悬液及血浆，最大程度的起到了血液保护的作用。到了血液保护的作用。2024/7/2256copyright(your organization)2003我们按照上述步骤对大量失我们按照上述步骤对大量失血的肿瘤患者实施动态监测血的肿瘤患者实施动态监测下的极度血液稀释下的极度血液稀释,观察极度观察极度血液稀释的安全性血液稀释的安全性,节约用血节约用血的情况及患者各项生理指标的情况及患者各项生理指标和多脏器功能的情况。和多脏器功能的情况。2024/7/2257copyright(your organization)2003监测时点监测时点麻醉前（麻醉前（T1）麻醉后手术前（麻醉后手术前（T2）输血前（输血前（T3）手术结束后（手术结束后（T4）术后第一天（术后第一天（T5）2024/7/2258copyright(your organization)2003HRMAPT174157516T279128315T381149416T484139512T580148015极度极度血液血液稀释稀释过程过程中血中血流动流动力学力学的变的变化化2024/7/2259copyright(your organization)2003极度血液稀释过程中血流动力学的变化极度血液稀释过程中血流动力学的变化2024/7/2260copyright(your organization)2003 Hb HctPltT113018426242102T21141533516258T36317*153*10663*T49523*286*14252*T51282143322589极度血极度血液稀释液稀释过程中过程中血常规血常规的变化的变化2024/7/2261copyright(your organization)2003极度血液稀释血常规的变化极度血液稀释血常规的变化2024/7/2262copyright(your organization)2003PHBEPco2Po2 T17.404.89-0.130.9930.45.98216（49928）T27.364.10-1.430.6429.84.349723 T37.349.38-3.440.6228.73.648919 T47.374.39-2.771.9028.36.749137 T57.414.18-1.730.5429.13.449431极度极度血液血液稀释稀释过程过程中血中血气的气的变化变化2024/7/2263copyright(your organization)2003极度血液稀释血气的变化极度血液稀释血气的变化2024/7/2264copyright(your organization)2003极度血液稀释氧分压的变化极度血液稀释氧分压的变化2024/7/2265copyright(your organization)2003PT（凝血酶原（凝血酶原时间时间)APTT（部分（部分凝血活酶时凝血活酶时间）间）FBI（纤维（纤维蛋白原）蛋白原）T1T112.00.930.591.193.570.32T2T212.71.332.351.083.320.29T3T314.11.2*37.070.88*2.730.21*T4T413.00.9*34.941.07*3.260.20*T5T512.31.231.812.013.340.24极度极度血液血液稀释稀释过程过程中凝中凝血功血功能的能的变化变化2024/7/2266copyright(your organization)2003极度血液稀释过程中凝血功能的变化极度血液稀释过程中凝血功能的变化2024/7/2267copyright(your organization)2003HCTHCT究竟稀释到何种程度才不究竟稀释到何种程度才不危及组织氧合？危及组织氧合？肝肾功能正常肝肾功能正常血流动力血流动力学稳定学稳定血气正常血气正常血氧饱和度正常血氧饱和度正常脑脑心心脏脏肺肺凝血功能正常凝血功能正常凝血功能正常凝血功能正常肾肾肾肾凝血凝血凝血凝血2024/7/2268copyright(your organization)2003干预干预上述指标一旦出现异常，则说明重要脏器的供血供氧可能无法保证，这时，对血液稀释状态进行人工干预和调节显得尤为重要。2024/7/2269copyright(your organization)2003由以上的图表可知由以上的图表可知：极度血液稀释状态下，血流动极度血液稀释状态下，血流动力学比较稳定，变化不明显，力学比较稳定，变化不明显，需要采取的干预措施不多。需要采取的干预措施不多。2024/7/2270copyright(your organization)2003主要是对血气、电解质和凝血主要是对血气、电解质和凝血功能的干预。功能的干预。2024/7/2271copyright(your organization)2003干预措施包括及时的根据血气结果纠酸、保持氧分压在较高水平。纠正低钾、低钙等电解质紊乱及时补充凝血物质，血小板、凝血因子、凝血酶原复合物、纤维蛋白原等。2024/7/2272copyright(your organization)2003麻醉医生应站在血液保护的第一线麻醉医生应站在血液保护的第一线2024/7/2273copyright(your organization)2003