血栓形成与抗栓治疗课件

血栓形成与抗栓治疗药物洗脱支架上海交通大学附属胸科医院上海市胸科医院 方唯一07长城会北京BMS与DES存在的问题BASKET LATE TrialP=0.01P=0.01联合心源性死亡或非致命性心梗（%）停用氯吡格雷一年停用氯吡格雷一年内，内，DESDES组的联合组的联合终点发生率比终点发生率比BMSBMS明显增加明显增加BASKET-LATE研究Pfisterer M.ACC 2006DES的安全性引起广泛关注2007年，关注仍在NEJM罕见的同期发表5篇关于DES安全性的文章支架内血栓形成ARC定义p明确ST者CAG证实支架内和边缘节段内血栓48h内出现ACS的临床表现、EKG或心肌 标志物改变p可疑ST者术后30d内不明原因死亡术后任何时候发生支架植入血管所支配心肌区域的AMIp可能ST者术后30d后任何时间发生的不明原因死亡Cutlip DE.Circulation 2007;115:2344 51.支架内血栓形成的分期o急性支架内血栓：PCI术后24 h内 o亚急性支架内血栓：PCI术后130天 o晚期支架内血栓：PCI术后30天以后71%（10/14）亚急性血栓形成发生在PCI内1周内（中位时间为4天）53%（8/15）晚期血栓发生在PCI术后3个月内（中位时间57天）支架内血栓一旦发生，后果是灾难性的 9个月随访死亡率45%（13/29）支架内血栓形成的时间Iakavou，Colombo.JAMA 2005；293：2126p急性（24h）和亚急性ST（1-30d）发生率为0.92%（11/1191）-1.8%（34/1855）p晚期ST（30d）0.6-0.76%（9/1191）p半数ST发生在第一周和近65%发生在15天Wang F.Catheter Cardiovasc Interv 2002;55:142Heller L.Catheter Cardiovasc Interv 2001;53:23SIRIUS支架内血栓4yrsLeon M.ACC 2006A collaborative network meta-analysisStettler C.Lancet 2007;370:9374838个临床研究，个临床研究，18023例患者例患者SCAAR研究四年结果James S.ESC 2007支架内血栓形成多因素的问题支架内血栓形成病变病变 长病变长病变 小血管小血管 多血管多血管 AMIAMI 糖尿病糖尿病 分叉病变分叉病变患者患者 无法耐受抗血小板药物无法耐受抗血小板药物 终止使用抗血小板药终止使用抗血小板药 氯吡格雷生物利用度氯吡格雷生物利用度技术技术 支架扩张不良支架扩张不良 支架贴壁不良支架贴壁不良 CrushCrush技术技术 支架重叠支架重叠 最后管腔直径最后管腔直径支架支架 材料材料 多聚体基质多聚体基质 抗血栓形成药物抗血栓形成药物ST预测因素影响DES血栓形成的因素Iakavou，Colombo.JAMA 2005；293：2126双重抗血小板治疗AiroldiAiroldi F.F.CirculationCirculation.2007;116:745-754.2007;116:745-754双重抗血小板药物Airoldi F.Circulation.2007;116:745-754阿司匹林或氯吡格雷耐药ST？5M ADP诱导的血小板聚集20M ADP诱导的血小板聚集CREST试验治疗后血小板活性高和不完全P2Y12受体抑制是ST的危险因素Gurbel PA.JACC 2005；46：1827获得性支架晚期位置不良发病率和并发症SIRIUS研究：7/80（8.7%）例患者，无12个月MACE事件Ako J.JACC 2005；46：1002基线水平基线水平随访随访8 8个月个月Incomplete Stent Apposition and STCook S.Circulation.2007;115:2426-2434Cook S.Circulation.2007;115:2426-2434支架表面的内皮化与支架的致炎作用活检的结果活检的结果p40例DES、25例配对BMSp23例DES植入30天以上，14例确诊LSTp与BMS相比，DES（包括CYPHER和TAXUS）内皮愈合延迟 持续纤维沉积和内皮化不良p发生LST的DES内皮愈合更延迟p5/14发生LST的患者停用抗血小板药物p其他的导致LST的危险因素包括p局部高敏反应p成角或分叉病变p支架位置不良或不完全扩张p再狭窄p支架小梁突入脂质核心Joner M.J A C C 2006重叠支架延迟内皮化、重叠支架延迟内皮化、炎症反应和多聚体变形炎症反应和多聚体变形各种支架重叠植入后28d的扫描电镜结果BxVelocity(A),Cypher(B-F),Express(G)和TAXUS(H-L)Finn AV.Circulation.2005;112:270Back of ostium.Ormiston局部对多聚体高敏和晚期DES血栓形成Virmani R.Circulation 2004;109:701支架内血栓的防治充分抗血小板治疗p 阿司匹林+氯吡格雷p 三联抗血小板药？p 肝素与低分子肝素？p 血小板糖蛋白 GPIIb/IIIa受体拮抗剂 LST的预防 强化、延长抗血小板nLST可发生在停药后数天至数百天n三联抗血小板明显减少30天内 LST（1 vs 9,0.1%vs 0.5%n3000.Lee SW,JACC.2005 46:1833-7）n抵克立得可能优于氯吡格雷(ST 6 sv 31,0.7%vs 2.8%.Wolak A,Int J Cardiol.2005;103:293-7)DAP therapy for Every SurvivorBavry and Bhatt1年DAP治疗Circulation 2007JAMA 2007理想的DAP疗程？1年？更长？更大剂量氯吡格雷 更大程度抑制血小板功能Montalescot et al.JACC 2006.Courtesy of Prof.Gilles Montalescoto氯吡格雷150mg/d用于高危ST患者或氯吡格雷不敏感患者（血小板抑制率50）？DECLARELong研究p随机多中心前瞻性研究p正规DAP（n250）vs.DAP cilostazol（n250）p长DES（32mm）Lee SW.Am J Cardiol 2007;100:11031108LST的预防减少或消除高危因素n高危病人慎重选择、特别对待n提高及改良技术水平支架贴壁、充分扩张、尽量简单有效、重视血栓性病变、避免不同种类支架重叠n药物支架的改进无基质、可降解基质、改进药物、促内皮化等？总 结oST发生率不高，但临床后果很严重oST的主要原因与内皮愈合延缓等复杂因素有关o抗血小板治疗是关键，但目前对其使用的期限、最佳方法或组合，我们仍不清楚，值得重视的是：ST多发生在氯比格雷停药以后！o应理性对待DES的使用o我们期待有更好的DES