血栓弹力图--课件

血栓弹力图血栓弹力图(Thrombelastograph,TEG)1 1Copyright 2009 Haemonetics Corp.目前目前TEGTEG实验种类和主要用途实验种类和主要用途种种类主要作用主要作用普通检测普通检测1.1.评估凝血全貌，判断凝血状态评估凝血全貌，判断凝血状态2.2.指导成分输血指导成分输血3.3.区分原发和继发纤溶亢进区分原发和继发纤溶亢进4.4.判断促凝和抗凝等药物的疗效判断促凝和抗凝等药物的疗效5.5.评估血栓发生几率，预防手术后的血栓发生评估血栓发生几率，预防手术后的血栓发生肝素酶对比检测肝素酶对比检测1.1.评估肝素、低分子肝素以及类肝素药物疗效评估肝素、低分子肝素以及类肝素药物疗效2.2.评估是否肝素抵抗或过量评估是否肝素抵抗或过量血小板图检测血小板图检测1.1.测定单独或联合使用阿司匹林、波利维测定单独或联合使用阿司匹林、波利维等等药物的药物的疗效疗效2.2.评估使用抗血小板药物后的出血原因评估使用抗血小板药物后的出血原因3.3.服用抗血小板药物的病人手前，手术中出血的风服用抗血小板药物的病人手前，手术中出血的风 险评估险评估2 2Copyright 2009 Haemonetics Corp.3 3Copyright 2009 Haemonetics Corp.TEG肝素肝素酶对比比检测含有肝素酶含有肝素酶4 4Copyright 2009 Haemonetics Corp.南京爱楷能生物科技有限公司南京爱楷能生物科技有限公司肝素酶杯对比检测肝素酶杯对比检测 肝素、低分子肝素的疗效肝素、低分子肝素的疗效绿色绿色=kaolin 和肝素酶和肝素酶(KH)黑色黑色=只有只有kaolin(K)R 值值 KH=K 提示没有肝素存在（或未起效）提示没有肝素存在（或未起效）5 5Copyright 2009 Haemonetics Corp.南京爱楷能生物科技有限公司南京爱楷能生物科技有限公司R 值值 KH K 提示有肝素存在（或起效提示有肝素存在（或起效）绿色绿色=kaolin 和肝素酶和肝素酶(KH)黑色黑色=只有只有kaolin(K)6 6Copyright 2009 Haemonetics Corp.南京爱楷能生物科技有限公司南京爱楷能生物科技有限公司R 值值 KH 20,普通杯普通杯R值值2倍肝素酶杯倍肝素酶杯R值值绿色=kaolin 和肝素酶(KH)黑色=只有kaolin(K)7 7Copyright 2009 Haemonetics Corp.临床病例临床病例1-不明原因出血不明原因出血患者刘某，男性，患者刘某，男性，5757岁，从外院转入肾内科岁，从外院转入肾内科1 1天天诊断：慢性肾功能不全诊断：慢性肾功能不全临床症状：气管插管处出血不止、皮下瘀斑、动脉穿刺点出血临床症状：气管插管处出血不止、皮下瘀斑、动脉穿刺点出血未进行抗凝治疗未进行抗凝治疗凝血检测结果：凝血检测结果：APTTAPTT：40.2S40.2SPT:12.4SPT:12.4STT:22STT:22SFIB:4.05g/LFIB:4.05g/LPLT:165PLT:16510109 9/L/LHb:82Hb:82已进行的输血治疗：已进行的输血治疗：输注红细胞输注红细胞 6U6U输注新鲜冰冻血浆输注新鲜冰冻血浆 1200mL1200mL输注单采血小板输注单采血小板 2U2U血液成分输注治疗后出血症状未改善血液成分输注治疗后出血症状未改善临床申请情况：临床申请情况：红细胞红细胞 4U4U血浆血浆 1500mL1500mL血小板血小板 2U2U8Copyright 2009 Haemonetics Corp.临床病例临床病例1-不明原因出血不明原因出血血栓弹力图普通杯检测血栓弹力图普通杯检测R R值：值：24.2min24.2min，凝血因子缺乏？输注新鲜冰冻血浆凝血因子缺乏？输注新鲜冰冻血浆400mL400mL，出血，出血症状无改善症状无改善9Copyright 2009 Haemonetics Corp.临床病例临床病例1-不明原因出血不明原因出血肝素酶杯检测肝素酶杯检测普通杯检测普通杯检测检测结果：肝素残留检测结果：肝素残留10Copyright 2009 Haemonetics Corp.临床病例临床病例1-不明原因出血不明原因出血给予给予20mg20mg鱼精蛋鱼精蛋白进行中和治疗白进行中和治疗给予给予200mL200mL血浆血浆气管插管处出血气管插管处出血量减少量减少普通杯检测普通杯检测肝素酶杯检测肝素酶杯检测 检测结果：检测结果：肝素残留肝素残留+凝血凝血因子缺乏因子缺乏11Copyright 2009 Haemonetics Corp.临床病例临床病例1-不明原因出血不明原因出血再次给予再次给予30mg30mg鱼精鱼精蛋白进行中和治疗蛋白进行中和治疗给予给予200mL200mL血浆血浆气管插管处出血量气管插管处出血量明显减少明显减少检测结果：体内肝检测结果：体内肝素残留，残余量减素残留，残余量减少少12Copyright 2009 Haemonetics Corp.临床病例临床病例1-不明原因出血不明原因出血继续给予继续给予20mg鱼精蛋白进行中和治疗鱼精蛋白进行中和治疗气管插管处有少量出血气管插管处有少量出血检测结果：无肝素残检测结果：无肝素残留，凝血功能正常留，凝血功能正常13Copyright 2009 Haemonetics Corp.14Copyright 2009 Haemonetics Corp.15Copyright 2009 Haemonetics Corp.16血小板激活血小板激活激活位点激活位点1.1.PARPAR位点位点:Thrombin:Thrombin与其受与其受体结合的位点体结合的位点2.2.ADPADP位点位点3.3.T TX XA2A2位点位点花生四烯酸激活通路花生四烯酸激活通路16Copyright 2009 Haemonetics Corp.What do activated platelets look like？17Copyright 2009 Haemonetics Corp.抗血小板聚集机制抗血小板聚集机制阿司匹林阿司匹林氯吡格雷氯吡格雷18Copyright 2009 Haemonetics Corp.19Copyright 2009 Haemonetics Corp.20Copyright 2009 Haemonetics Corp.只供内部培训用只供内部培训用3.3.血小板定位图检测血小板定位图检测 服用各类抗血小板药物的病人服用各类抗血小板药物的病人57.5%活性42.5%抑制100%活性血小板功能CKADP/AAACKCK：所有的血小板功能所有的血小板功能+纤维蛋白功能纤维蛋白功能ADP/AAADP/AA：用药后残余血小板功能：用药后残余血小板功能+纤维蛋白功能纤维蛋白功能A A：纤维蛋白功能纤维蛋白功能KaolinADP/AA21Copyright 2009 Haemonetics Corp.22Copyright 2009 Haemonetics Corp.南京爱楷能生物科技有限公司南京爱楷能生物科技有限公司血栓弹力图血栓弹力图TEG评价抗血小板治疗效果如何？评价抗血小板治疗效果如何？20112011年，上海近年，上海近20002000例患者血栓弹力图评估联合抗血小板药检测结果中发现：例患者血栓弹力图评估联合抗血小板药检测结果中发现：（参与医院：中山、新华、胸科、十院、同济、三院、七院、市东）（参与医院：中山、新华、胸科、十院、同济、三院、七院、市东）用药效果用药效果AAAA抑制率抑制率 (如阿斯匹林等)例数，比例例数，比例ADPADP抑制率抑制率(如氯吡格雷等)例数，比例例数，比例过度抑制过度抑制95%305,15.5%90%237,12.0%抑制良好抑制良好5095%924,46.9%40%90%832,42.2%低低 效效 20%50%463,23.5%20%40%550,28.0%抵抵 抗抗 20%278,14.1%20%251,17.8%通过对某医院通过对某医院4343例抗血小板药表现例抗血小板药表现低效和抵抗低效和抵抗，且临床未，且临床未干预（调药量、换药、加药）的病患近干预（调药量、换药、加药）的病患近1 1年持续跟进，发生再发年持续跟进，发生再发狭窄、卒中、深静脉栓塞等狭窄、卒中、深静脉栓塞等血栓事件血栓事件的综合统计率高达的综合统计率高达79%79%。2323Copyright 2009 Haemonetics Corp.案例一案例一73岁男性患者，2011年9月诊断为右侧锁骨下动脉狭窄，行支架手术。术后服用拜阿司匹林（100mg/日）+波立维（75mg）。8个月后头晕反复发作，入院诊断为右侧颈总动脉分叉部狭窄，右侧锁骨下动脉狭窄，右侧锁骨下动脉支架形成术后。行大血管支架形成术。24Copyright 2009 Haemonetics Corp.术前术前TEG检查检查ADP抑制率28.1%MAADP=47.5mmAA抑制率50.6%25Copyright 2009 Haemonetics Corp.调整药物服用拜阿司匹林（调整药物服用拜阿司匹林（200mg/日）日）+波立波立维（维（150mg/日），术后三个月复查日），术后三个月复查ADP抑制率49.9%MAADP=35.4mmAA抑制率92.3%26Copyright 2009 Haemonetics Corp.案例二案例二51岁男性患者，诊断为左侧锁骨下动脉狭窄，服用拜阿司匹林（100mg/日）+波立维（75mg/日），后患者反映皮肤极度瘙痒，伴有皮屑掉落，患者无法忍受。经诊断为波立维过敏。停用波立维，改为阿司匹林加倍（200mg/日）。3月后因嘴角轻微麻木入院，开始加用波立维，行TEG检查27Copyright 2009 Haemonetics Corp.TEG检测结果检测结果ADP抑制率16.6%MAADP=52.2mmAA抑制率36.8%28Copyright 2009 Haemonetics Corp.停用波立维，改用灯盏细辛、银杏叶片、西洛停用波立维，改用灯盏细辛、银杏叶片、西洛他唑（他唑（200mg/日）。患者目前病情平稳。日）。患者目前病情平稳。ADP抑制率抑制率AA抑制率抑制率AA抑制率抑制率29Copyright 2009 Haemonetics Corp.30案例三、术后一周出现支架内血栓案例三、术后一周出现支架内血栓急性心梗入院，急性心梗入院，PCI术后常规剂量两联血小板药物，出院后三天再次发病，术后常规剂量两联血小板药物，出院后三天再次发病，发现支架内血栓。发现支架内血栓。二次入院时，加测血栓弹力图二次入院时，加测血栓弹力图无论无论ADP抑制率还是抑制率还是AA抑制率均抑制率均30%30Copyright 2009 Haemonetics Corp.南京爱楷能生物科技有限公司南京爱楷能生物科技有限公司案例四、案例四、需要停药时，您有依据吗？需要停药时，您有依据吗？62岁女性患者，2007年7月行PCI手术，服用阿司匹林+波立维一年，于2008年7月停波立维。8月3日复查，发现复梗。4日再次行PCI术。术前服用冲击量波立维。术前后回ICU即刻出现口部插管、引流管大量出血。输FFP10单位仍出血不止。再输2单位血小板，出血停止。行TEG普通检测，提示各项指标正常；输完后做TEG血小板图：3131Copyright 2009 Haemonetics Corp.南京爱楷能生物科技有限公司南京爱楷能生物科技有限公司32输血后输血后TEG血小板图实验血小板图实验氯吡格雷抑制率氯吡格雷抑制率95.5%阿司匹林抑制率为阿司匹林抑制率为0%3232Copyright 2009 Haemonetics Corp.南京爱楷能生物科技有限公司南京爱楷能生物科技有限公司33再次支架术后一个月后再次支架术后一个月后TEG血小板图血小板图(再服波立维半片再服波立维半片/日两周后）日两周后）服用氯吡格雷半片后抑制率为服用氯吡格雷半片后抑制率为74%阿司匹林仍然不敏感，抑制率为阿司匹林仍然不敏感，抑制率为2.1%3333Copyright 2009 Haemonetics Corp.南京爱楷能生物科技有限公司南京爱楷能生物科技有限公司TEGTEG血样采集与送检要求血样采集与送检要求3434Copyright 2009 Haemonetics Corp.35谢谢！3535