血培养规范送检-课件

江江 苏苏 省省 人人 民民 医医 院院 检验学部检验学部 2015.12.5 合理使用抗生素合理使用抗生素规范采集血培养标本规范采集血培养标本细菌耐药性细菌耐药性是目前抗感染治疗的热点问题是医生治疗感染病的棘手问题 滥用抗生素滥用抗生素 导致导致细菌耐药率逐年增高 导致导致多重耐药菌越来越多江苏省人民医院培养送检率要求1、全部使用抗生素的送检率使用抗生素的送检率50%2、接受限制使用级抗菌药物治疗的住院患者接受限制使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物检验样本送检率抗菌药物使用前微生物检验样本送检率60%3、接受特殊使用级抗菌药物治疗的住院患者、接受特殊使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物送检率抗菌药物使用前微生物送检率90%限制使用级抗菌药物（一）青霉素类药物：美洛西林、替卡西林、阿莫西林/克拉维酸、哌拉西林/他唑巴坦（二）头孢菌素一代、二代、三代：头孢替安、头孢他定、头孢哌酮/舒巴坦（三）氨基糖苷类：奈替米星（四）大环内酯类药物：阿奇霉素注射剂（五）喹诺酮类药物：左氧氟沙星注射剂、加替沙星（六）抗真菌类药物：伊曲康唑口服液 特殊使用级抗菌药物（一）第四代头孢菌素：头孢吡肟、头孢匹罗、头孢噻利等；（二）碳青霉烯类抗菌药物：亚胺培南/西司他丁、美罗培南、帕尼培南/倍他米隆、比阿培南等；（三）多肽类与其他抗菌药物：万古霉素、去甲万古霉素、替考拉宁、利奈唑胺等；（四）抗真菌药物：卡泊芬净，米卡芬净，伊曲康唑（口服液、注射剂），伏立康唑（口服剂、注射剂），两性霉素B含脂制剂等。临床微生物送检率包括哪些标本？临床微生物送检率包括哪些标本？按照感染性疾病病原诊断与管理要求，按照感染性疾病病原诊断与管理要求，以下各项检查可以作以下各项检查可以作为计算微生物检查送检率的项目：为计算微生物检查送检率的项目：无菌体液细菌涂片染色细菌检查合格标本细菌培养肺炎链球菌尿抗原军团菌抗原/抗体检测真菌涂片及培养血清真菌G实验或GM实验降钙素原检测（PCT）国内微生物标本的采集目前存在的问题 标本送检率低标本送检率低 从全国来看，抗感染治疗前，从全国来看，抗感染治疗前，送检相关标本可能只占应送标本的一半左右，送检相关标本可能只占应送标本的一半左右，与抗菌药物应用率之高形成鲜明的反差。一些与抗菌药物应用率之高形成鲜明的反差。一些医师在经验性治疗受挫后方送标本，此时已失医师在经验性治疗受挫后方送标本，此时已失去阳性培养的机会。去阳性培养的机会。标本送检有缺陷标本送检有缺陷 多数送检的标本是痰液，多数送检的标本是痰液，无菌体液标本所占比例较少，正确送检标本非无菌体液标本所占比例较少，正确送检标本非常重要。常重要。最有价值的细菌学检测项目q 血液培养血液培养q 脑脊液培养脑脊液培养q 胆汁培养胆汁培养q 胸腹水培养胸腹水培养q 关节液关节液q 其他无菌体液或分泌液其他无菌体液或分泌液Grady Grady Memorial Memorial HospitalHospital格蕾笛纪念格蕾笛纪念医院医院 BacteriologyBacteriology200620062007200720082008blood culture 血液血液30,03533,77841,546urine culture 尿液31,76031,15229,956sens special panel 穿刺液15,61615,07214,384Gram stain革兰染色5,8978,6839,234exudate culture分泌液4,3114,4163,768throat culture咽拭子4,3084,2754,966genital culture生殖道3,5633,7442,938sputumn culture痰液痰液2,8422,9593,434stool culture 粪便2,1682,0641,826fluid/tissue cult 组织1,6301,8932,090CSF culture 脑脊液1,7161,6261,878医院医院痰痰 液液比例比例血液血液比例比例尿液尿液比例比例脓液液比例比例香港香港玛丽医院医院4000020.0%2400012.0%7800039.0%3200016.0%香港威香港威尔尔斯斯亲王医院王医院5280022.0%2600010.8%9360039.0%3840016.0%台湾北部医学台湾北部医学中心中心2580011.6%8960040.3%5500024.8%135006.1%中国医中国医药大学大学附附设医院（台湾）医院（台湾）1800013.3%6360047.1%2400017.8%60004.4%香港台湾两地标本送检情况香港台湾两地标本送检情况2024/7/222024/7/22血培养：江苏省人民医院 80-100瓶/天 2台血培养仪香港玛丽医院 200瓶/天 4台血培养仪台湾荣总医院 450瓶/天 7台血培养仪2-3 sets(4-6 bottles)/episode9,000-10,000 bottles/month两地血培养瓶数量的差别原因1、费用问题2、合理使用抗生素3、未规范采集血培养标本（双套双瓶）CLSI规范（规范（2007年）：年）：每次采集每次采集23套标本，每套应包括一个需氧瓶套标本，每套应包括一个需氧瓶和一个厌氧瓶和一个厌氧瓶卫生部管理年检查要求卫生部管理年检查要求 血培养采集为血培养采集为2套套中国合格评定委员会（中国合格评定委员会（CNAS)CL-42：2012版版推荐不同部位采集推荐不同部位采集2套，每套套，每套2瓶（需氧、厌氧瓶（需氧、厌氧各一瓶）各一瓶）婴幼儿患者，推荐同时采集婴幼儿患者，推荐同时采集2次（不同部位）需次（不同部位）需氧血培养标本。氧血培养标本。双套双套-两部位采血，左右两侧手臂两部位采血，左右两侧手臂1、增加捕捉细菌的机会，、增加捕捉细菌的机会，2、可排除污染、可排除污染双瓶双瓶-需氧瓶和厌氧瓶需氧瓶和厌氧瓶 1、分离厌氧菌和兼性厌氧菌、分离厌氧菌和兼性厌氧菌 2、可提高阳性率可提高阳性率血流感染的常见病原菌G+菌 金黄色葡萄球菌、链球菌（A、B群，肺炎链球菌）、肠球菌、李斯特菌属G-菌 大肠埃希菌、沙门菌、非发酵菌（铜绿、不动杆菌等）其他苛养菌 嗜血杆菌、脑膜炎奈瑟菌、心杆菌、放线菌、艾肯菌、金杆菌、布鲁菌、分枝杆菌等厌氧菌 真菌六、血培养阳性结果解释与分析六、血培养阳性结果解释与分析血流感染的常见污染菌以下菌应视为非病原菌以下菌应视为非病原菌(除非除非1次血培养分离出次血培养分离出)棒状杆菌属 微球菌 气球菌 芽孢杆菌 凝固酶阴性葡萄球菌等六、血培养阳性结果解释与分析六、血培养阳性结果解释与分析临床病例四儿科病人，男性，出生3个月，2010年3月发烧入院，共做7次血培养，均为单侧抽血，间隔4个月左右第一次 培养 阴性第二次 培养 表皮葡萄球菌第三次 培养 表皮葡萄球菌第四次 培养 屎肠球菌第五次 培养 阴性第六次 培养 人葡萄球菌 第七次 培养 阴性究竟是感染还是污染？难以确定采血指征采血指征 患者出现以下体症时可作为血培养的重要指征患者出现以下体症时可作为血培养的重要指征:1、发热（、发热（38 C）或低温（）或低温（36 C），寒战），寒战2、白细胞增多（计数大于、白细胞增多（计数大于10 109/L）3、粒细胞减少（成熟的多形核白细胞、粒细胞减少（成熟的多形核白细胞 1 109/L）4、血小板减少，皮肤粘膜出血、血小板减少，皮肤粘膜出血5、昏迷，多器官衰竭，血压降低、昏迷，多器官衰竭，血压降低6、移植病人发热、移植病人发热7、放置深静脉管或导尿管后发热、放置深静脉管或导尿管后发热8、CRP 或或PCT升高，或同时具备上述几种体症时升高，或同时具备上述几种体症时9、对入院危重感染患者未进行系统性抗生素治疗之前、对入院危重感染患者未进行系统性抗生素治疗之前菌血症病人血中细菌浓度成年病人:链球菌心内膜炎 1 to 30 organisms/ml 葡萄球菌心内膜炎 1 to 20 organisms/ml 革兰氏阴性菌血症 少于 1 to 10 organisms/ml 革兰氏阳性菌血症 1 to 300 organisms/ml幼儿病人:革兰氏阴性菌血症 5 to 1000 organisms/ml 75%幼儿菌血症病人血液有 100 organisms/ml Infect Dis Clinics N Amer 2001;15:1009 所以采血量一定要足够所以采血量一定要足够！双瓶采血：提高阳性率Khanna等对7072份同时做需氧瓶和厌氧瓶的血培养结果分析显示:640份血培养阳性,阳性率为9%其中需氧和厌氧瓶同时阳性为55%仅需氧瓶阳性为26%仅厌氧瓶阳性为19%Khanna P,Collignon P.Anaerobic bottles are still important in blood culture sets.Eur J ClinMicrobiol InfectDis,2001,20:2172219.我院2012年282株菌在不同培养瓶生长情况47株阳性菌中有株阳性菌中有10株厌氧菌株厌氧菌南京医科大学学报2014年34卷10期临床病例胡某 女 80岁 住徐州市中医院，每天下午39-400C持续20天，2014年1月17日转我院感染科，17时做血培养培养结果：左厌氧瓶9.3小时仪器报警 右厌氧瓶9.5小时仪器报警 左需氧瓶33.5小时仪器报警 三瓶均分离出大肠埃希菌 右需氧瓶五天未报警2010年7月送检培养瓶 782瓶/月2011年7月送检培养瓶 1127瓶/月2012年7月送检培养瓶 2130瓶/月2015年7月送检培养瓶 2985瓶/月推行双侧双瓶后的变化推行双侧双瓶后的变化2010年我院血液科双侧双瓶试点结果双侧双瓶阳性率12%(37/308)污染率2.27%(7/308)单侧双瓶阳性率7.2%(23/320)污染率2.5%(8/320)单侧单瓶阳性率4.6%(3/65)污染率6.2%(4/66)发表 临床检验杂志2012年30卷1期 血培养收费1、血培养成人组套（双侧双瓶）420元 2、血培养儿童组套（双侧单瓶）220元 保留一般细菌培养及鉴定（血液）120元 血培养结果报告 左侧需氧瓶：无菌生长 左侧厌氧瓶：金黄色葡萄球菌 右侧需氧瓶：无菌生长 右侧厌氧瓶：金黄色葡萄球菌 药敏：血培养标本采集消毒注意点血培养标本采集消毒注意点皮肤消毒程序皮肤消毒程序培养瓶消毒程序培养瓶消毒程序70%酒精酒精30秒秒2%碘酊碘酊30秒秒70%酒精脱碘酒精脱碘70%酒精擦酒精擦拭瓶塞拭瓶塞60秒秒无菌棉签无菌棉签清除酒精清除酒精10%碘伏碘伏120秒秒血培养标本采集注意点1、血液采集应在寒战或体温高峰到来之前血液采集应在寒战或体温高峰到来之前0.5 1h。2、采血后培养瓶立即送检3、用含有用含有吸附剂吸附剂的的培养瓶4、培养瓶切记不能放冰箱5、抽血量要达到30-40ml6、在采取血培养后的、在采取血培养后的2至至5天内，天内，无需重复采取血培养。无需重复采取血培养。江苏血培养双侧双瓶推广情况江苏省规范采集血培养标本在全国做得比较好 南京、苏州、徐州和扬州有近10个医院开展双侧双瓶全省多数医院推行双侧单瓶如何说服临床送检标本北大人民医院的经验准备材料：提供指南、标准、临床实例统计每个科室送检情况行动：发邮件给相关科室院周会宣讲深入科室普及 2015年10月限制类抗菌药物姓名姓名使用人数使用人数送检人数送检人数未送检人数未送检人数按照按照60%指标考核指标考核 送检率送检率(%)白白X X9 94 45 544.4444.44李李XXXX14146 68 842.8642.86储储XXXX7 73 34 442.8642.86赵赵XXXX7 73 34 442.8642.86徐徐XXXX41411515262636.5936.59王王XXXX21217 7141433.3333.33殷殷X X6 62 24 433.3333.33陈X134930.77陈XX72528.57古X1331023.08卫XX1941521.05胡XX102820吕XX61516.67陈XX91811.112015年10月特殊类抗菌药物（90%达标）姓名使用人数送检人数送检率(%)距离达标未送检人数鲁xxxx2518725何xxxx3528804陆x x11763.643姚x x41253仇xxxx302583.332