血压之计在于晨培训课件

血血压之之计在于晨在于晨清晨时段控制血压、降低事件的关键时段2血压之计在于晨诊室血压的控制=24小时血压控制吗？ACAMPA研究研究(采用采用ABPM)、J-MORE研究研究(采用采用HBPM)证实约60%诊室血室血压得到控制的患者，其清晨血得到控制的患者，其清晨血压并未得到控制并未得到控制010203040506070ACAMPA(ABPM)J-MORE(HBPM)血压得到控制患者血压得到控制患者(清晨清晨SBP/DBP135/85mmHg)血压未得到控制患者血压未得到控制患者患者比例患者比例(%)Hypertens 24(suppl 2):S11S16答案:NO！3血压之计在于晨临床血压晨筛：50%以上的高血压患者清晨血压并未达标数据来自北医三院、北京社区医院门诊晨筛数据数据来自北医三院、北京社区医院门诊晨筛数据清晨血压达标患者清晨血压达标患者清晨血压未达标患者清晨血压未达标患者患者比例患者比例(%)50.16%52%北医三院北医三院北京社区医院北京社区医院4血压之计在于晨高血高血压患者的患者的24小小时血血压变化模式化模式中午中午3PM6PM9PM午夜午夜3AM6AM9AM0306090120150180210240诊室血压诊室血压晨峰晨峰血压血压夜间血压夜间血压杓型杓型日间血压日间血压 自测血压自测血压Thomas G.et al.N Engl J Med 2006;354:2368-74在在24 h内，血压变异程度最大的时间段是在清晨，即从睡眠状态转为清醒并开始活动时，血内，血压变异程度最大的时间段是在清晨，即从睡眠状态转为清醒并开始活动时，血压从相对较低的水平在短时间内迅速上升到较高的水平，甚至达到一天内最高的水平压从相对较低的水平在短时间内迅速上升到较高的水平，甚至达到一天内最高的水平血压晨峰现象5血压之计在于晨外周血管外周血管收缩增强收缩增强5清晨时段清晨时段血流介导的血管血流介导的血管扩张能力减弱扩张能力减弱 3 外周阻力外周阻力增加增加81.Korean Circ J 2009;39:322-3272.Am J Hypertension，2005，18(12 Pt 1)：152815333.孟秋云孟秋云,等等.高血压病患者血压晨峰现象与左心室肥厚的相关性研究高血压病患者血压晨峰现象与左心室肥厚的相关性研究4.郭艺芳郭艺芳,胡大一胡大一.血压的晨峰现象及其临床意义血压的晨峰现象及其临床意义5.黄绮芳,等.血压晨峰与左室肥厚的关系.6.Eur J Appl Physiol.2010 January;108(1):1529.7.黄绮芳,等.血压晨峰.8.冯品,等.血压晨峰现象清晨高血压病理生理机制6血压之计在于晨血压的“晨峰”现象与心血管事件的“清晨危险”密切相关5心肌缺血心肌缺血5myocardial ischemia5心肌梗死心肌梗死5myocardial infarction5心源性猝死心源性猝死5Cardiogenic sudden death5中风中风5strokeElliott WJ。Am J hypertens 2001;14:291S-295S清晨清晨清晨!清晨危险清晨危险!7血压之计在于晨清晨高血压与靶器官损害、心血管事件密切相关Kario K.Hypertension.2010,56(5):765-73.清晨高血压炎症因子C-反应蛋白 白细胞介素-6 白细胞介素-18 血压变异体位性高血压日间血压波动增加高血压性心脏病左室肥厚左室舒张功能减退QT间期延长心肌缺血蛋白尿糖尿病血管病变大血管病变颈动脉内膜中层厚度易损斑块核因子 kB 激活 基质金属蛋白酶-9 巨噬细胞 T-淋巴细胞 平滑肌细胞 胶原氧化应激 泛素-蛋白酶体系统脉搏波速度小血管病变阻力动脉中膜厚度与管腔内径比值静息性脑梗塞8血压之计在于晨清晨血压升高增加动脉粥样硬化风险CCA-IMT(mm)CCA-IMT：颈总动脉内膜：颈总动脉内膜-中膜厚度中膜厚度Hypertension.2005 Apr;45(4):505-12.清晨清晨(6：00-10：00)SBP上升引起颈总动脉内膜上升引起颈总动脉内膜-中膜厚度中膜厚度(CCA-IMT)增加，动脉粥样硬化风险上升增加，动脉粥样硬化风险上升该研究为了评估血压正常该研究为了评估血压正常者和单纯高血压患者收缩者和单纯高血压患者收缩压变化速率与颈总动脉内压变化速率与颈总动脉内膜膜-中膜厚度（中膜厚度（CCC-IMT）之间的关系，入选之间的关系，入选539名受名受试者进行动态血压监测和试者进行动态血压监测和颈动脉超声检查颈动脉超声检查9血压之计在于晨 清晨血压升高增加左心室肥厚(LVH)风险LVM/h(g/m2,7)清晨清晨SBP变化变化J Hypertens.2004 Jun;22(6):1113-8.LVH风险随清晨风险随清晨SBP升高而升高而增加增加该研究对该研究对507507例未经治例未经治疗的高血压患者进行了疗的高血压患者进行了动态血压监测，同时应动态血压监测，同时应用心脏超声检测左心室用心脏超声检测左心室质量。结果发现血压晨质量。结果发现血压晨峰的严重程度与左心室峰的严重程度与左心室质量以及其他心血管合质量以及其他心血管合并症密切相关，且这种并症密切相关，且这种关联独立于关联独立于24h24h平均血平均血压水平压水平10血压之计在于晨清晨高血压是脑卒中的独立危险因素校正年龄、性别、校正年龄、性别、体重指数、以及体重指数、以及24小时收缩压后小时收缩压后风险增加风险增加2.2倍倍(P=0.04)Kario K.et al.Circulation，2003.107:1401-1406 该研究对该研究对519例老年高血压患者进行了动态血压监测并应用磁共振技术检测例老年高血压患者进行了动态血压监测并应用磁共振技术检测其脑卒中的发生情况，根据动态血压检测结果将患者分为晨峰组和非晨峰组，其脑卒中的发生情况，根据动态血压检测结果将患者分为晨峰组和非晨峰组，并对其进行平均并对其进行平均41个月随访个月随访血压晨峰与脑卒中的关系独立于血压晨峰与脑卒中的关系独立于24h24h平均血压和夜间血压下降幅度平均血压和夜间血压下降幅度P=0.004脑卒中风险比脑卒中风险比(%)11血压之计在于晨我国高血压患者清晨高血压不容忽视据观察，在据观察，在未经治疗的高血压患者，清晨时段收缩压平均未经治疗的高血压患者，清晨时段收缩压平均升高升高14 mmHg(435 mmHg)，甚至可上升，甚至可上升80 mmHg。这。这种清晨血压急剧上升现象称为种清晨血压急剧上升现象称为“血压晨峰血压晨峰”(morning blood pressure surge，MBPS)张维忠张维忠血压变异和晨峰的概念及其临床意义血压变异和晨峰的概念及其临床意义我国我国有有3/4的高血压患者的高血压患者不能度过一个安全的清晨不能度过一个安全的清晨张维忠张维忠.血压变异和晨峰的概念及其临床意义血压变异和晨峰的概念及其临床意义12血压之计在于晨降低清晨高血压所带来的心脑血管获益SBP-10 mm Hg或或DBP-5 mm Hg2002年，年，Lewington S.等运用荟萃分析对等运用荟萃分析对6个前瞻性研究发现，减低晨个前瞻性研究发现，减低晨峰程度合理地成为降压治疗的新目标峰程度合理地成为降压治疗的新目标 方伟方伟，等，等.中西医结合疗法对高血压患者血压晨峰现象的影响中西医结合疗法对高血压患者血压晨峰现象的影响.中华中医药学刊中华中医药学刊,2009,27(5):1110-1112Lancet,2002,360(9349):1903-1913.心脑血管事件下降心脑血管事件下降(%)13血压之计在于晨锁定清晨时段，选择平稳有效方案平稳控制清晨高血压势在必行14血压之计在于晨最新中国高血压指南建议：晨起达标即：晨起达标即：晨起达标即：晨起达标即：晨起达标中国高血压指南防治修订委员会中国高血压指南防治修订委员会.中华心血管病杂志中华心血管病杂志,2011;39(7):579-616.15血压之计在于晨AJH 1998;11:690696氨氯地平平稳降低清晨血压效果优于非洛地平氨氯地平氨氯地平80907570910 1113121416182022246 舒张压舒张压 (mmHg)一天中的时间点一天中的时间点151719212312345 78 8595 100105 1102.7mmHgP=0.019非洛地平缓释片非洛地平缓释片非洛地平缓释片非洛地平缓释片 该研究为一项随机、多该研究为一项随机、多中心试验。入选中心试验。入选216名名原发性高血压患者原发性高血压患者(仰仰卧舒张压卧舒张压95-115mmHg),随机接受随机接受氨氯地平和非洛地平缓氨氯地平和非洛地平缓释片治疗，起始剂量均释片治疗，起始剂量均为为5mg/天。若天。若4周后，周后，DBP未达到未达到90mmHg,则剂量增至则剂量增至10mg/天。天。在服用安慰剂和接受治在服用安慰剂和接受治疗疗4周后进行动态血压周后进行动态血压监测，探索不同清除速监测，探索不同清除速率药物持续控制血压时率药物持续控制血压时间差异。间差异。16血压之计在于晨Ferrucci A,et al.Clin.Drug Invest.1997;13(Suppl 1):67-72氨氯地平平稳控制清晨高血压效果优于硝苯地平氨氯地平氨氯地平硝苯地平控释片硝苯地平控释片P0.02P0.025681012141618202202一天中的时间点一天中的时间点480血压血压(mmHg)140130120110907065SBPDBP开放、交叉对照研究，共40名轻中度高血压患者接受起始剂量氨氯地平5 mg/天或硝苯地平控释片30mg/天，治疗期12周应用24h动态血压监测评估了两药降压效果17血压之计在于晨家庭自测收缩压观察高血压控制情况HOSP亚组研究多中心、随机、开放性、多中心、随机、开放性、2 2析因设计研究析因设计研究入选参加了入选参加了HOSP初步研究初步研究 的的80名原发性高血压患者，年龄名原发性高血压患者，年龄40-79岁，无心血管并发症，未服药期间的诊室和岁，无心血管并发症，未服药期间的诊室和晨起家测晨起家测SBP为为140-199mmHg 患者随机接受严格控制患者随机接受严格控制(目标晨起家测目标晨起家测SBP130 mmHg)或一般控制或一般控制(130-139 mmHg)，氨氯地平，氨氯地平2.5-5mg(每每日一次晨起服药日一次晨起服药)或氯沙坦或氯沙坦25-50 mg(每日一次晨起服药每日一次晨起服药)单药治疗单药治疗3个月，个月，3个月后晨起血压未得到控制的患者个月后晨起血压未得到控制的患者可联合其他降压药治疗，联合治疗仍未达标的患者增至氨氯地平可联合其他降压药治疗，联合治疗仍未达标的患者增至氨氯地平10mg/d或氯沙坦或氯沙坦100mg/d治疗，随访治疗，随访5年年比较严格控制或一般控制晨起家测比较严格控制或一般控制晨起家测SBP，及氨氯地平或氯沙坦为基础的治疗方案的降压疗效，及氨氯地平或氯沙坦为基础的治疗方案的降压疗效Kawano Y,et al.Clin Exp Hypertens.2010,32(4):239-43.19血压之计在于晨氨氯地平控制清晨高血压优于氯沙坦基线基线3个月个月1年年3年年5年年晨起晨起SBP(mmHg)氨氯地平组氨氯地平组*P 0.05,组间比较组间比较氯沙坦组氯沙坦组Kawano Y,et al.Clin Exp Hypertens.2010,32(4):239-43.前3个月单药治疗20血压之计在于晨半衰期长达35-50小时，是氨氯地平平稳有效控制晨起血压及24小时血压的原因晨起服用氨氯地平晨起服用氨氯地平较氯沙坦较氯沙坦更有效降低晨起血压更有效降低晨起血压氨氯地平和氯沙坦对晨起血压氨氯地平和氯沙坦对晨起血压的的疗效差异与药代动力学相疗效差异与药代动力学相关关。氯沙坦的口服半衰期为。氯沙坦的口服半衰期为1.5-2 小时，而小时，而氨氯地平半衰期长氨氯地平半衰期长达达33-50 小时小时，因此，氨氯地，因此，氨氯地平平每日一次给药有效控制每日一次给药有效控制24小时血压小时血压，优于氯沙坦，优于氯沙坦Kawano Y,et al.Clin Exp Hypertens.2010,32(4):239-43.21血压之计在于晨苯磺酸氨氯地平真正分子长效平稳降压源于独特分子结构络活喜的化学结构络活喜的化学结构氨氯地平与细胞膜的作用受电荷平衡影响氨氯地平与细胞膜的作用受电荷平衡影响NORVASC US PI.CH3OOONH2CIOH3COH3CNHl C6H6O3S受体受体氨氯地平分子氨氯地平分子细胞膜脂质双分子层细胞膜脂质双分子层苯磺酸氨氯地平的分子侧链带正电荷，因此可在带负电荷的细胞膜苯磺酸氨氯地平的分子侧链带正电荷，因此可在带负电荷的细胞膜脂质双分子层中缓慢移行，并缓慢地与钙通道受体结合与解离。脂质双分子层中缓慢移行，并缓慢地与钙通道受体结合与解离。22血压之计在于晨血药浓度血药浓度达峰时间达峰时间(小时小时)血浆半衰期血浆半衰期(小时小时)生物利用度生物利用度(%)氨氯地平氨氯地平6-1235-5064-80硝苯地平控释片硝苯地平控释片62-334-43非洛地平缓释片非洛地平缓释片2.5-511-1620Mims Annual 1994.Kaiser G et al.1990,Ulm Eh et al,1982,Salveth A,1990 苯磺酸氨氯地平:长半衰期23血压之计在于晨长治久安：从晨起达标到长期达标，平稳控制血压，更多心脑获益24血压之计在于晨1.Dahlf B,et ai。Lancet.2005 Sep 10-16;366(9489):895-906.2.Rothwell PM.et al.Lancet Neurol 2010 May;9(5):469-80基线基线随访时间随访时间(年年)6周周3个月个月0.51.01.52.02.53.03.54.04.55.05.56.00个体收缩压标准差个体收缩压标准差12141618202224络活喜络活喜+培哚普利组培哚普利组(n=9302)阿替洛尔阿替洛尔+利尿剂组利尿剂组(n=9228)ASCOT-BPV分析表明：以络活喜为基础治疗方案长期平稳控制血压，改善血压变异性络活喜络活喜组更多降低血压组更多降低血压2.7/1.9mmHg1在在ASCOT研究研究BPV分析中，分析中，随访过程络活喜随访过程络活喜+培哚普利组血压变异性较基线降低，阿替洛尔培哚普利组血压变异性较基线降低，阿替洛尔+利尿剂组血压变异性较基线增利尿剂组血压变异性较基线增高高络活喜络活喜+培哚普利组血压变异性始终低于阿替洛尔培哚普利组血压变异性始终低于阿替洛尔+利尿剂组，并持续降低利尿剂组，并持续降低P1x10-20P1x10-2025血压之计在于晨Dahlf B et al.Lancet 2005:366;895-906(Online Sept 4,2005)多中心前瞻性随机开放盲终点，活性药物对照多中心前瞻性随机开放盲终点，活性药物对照入选入选19257例例40-79岁伴岁伴3项其它项其它CV危险因素的高血压患者危险因素的高血压患者比较络活喜比较络活喜5-10mg(可加用培哚普利可加用培哚普利4-8mg)或阿替洛尔或阿替洛尔50-100mg(可加用苄氟噻嗪可加用苄氟噻嗪1.25-2.5mg)在降低心血管事件风险方面在降低心血管事件风险方面的疗效。平均随访的疗效。平均随访5.5年。年。总冠脉总冠脉事件事件致死及非致死性致死及非致死性脑卒中脑卒中 心血管死亡率心血管死亡率主要终点主要终点:非致死非致死心心梗梗致死致死冠心病冠心病总死亡率总死亡率 05%10%15%20%25%心血管风险降低比例心血管风险降低比例(%)10%13%P=0.007P=0.000323%24%P=0.0010P=0.024730%11%P=0.1052*1.因研究提前结束，只发生因研究提前结束，只发生903个事件，没有达到统计学要求的个事件，没有达到统计学要求的1150个事件个事件2.由于近由于近5年来血管重建术的广泛应用，使得主要终点事件出现的数量比预计减少年来血管重建术的广泛应用，使得主要终点事件出现的数量比预计减少*主要终点主要终点P值未达统计学意义是由于：值未达统计学意义是由于：ASCOT-BPLA研究:以络活喜为基础治疗方案长期平稳控制血压带来更多心脑获益26血压之计在于晨ALLHAT研究显示：氨氯地平组血压变异显著低于ACEI和利尿剂注：每次随访中治疗组个体之间的收缩压变异性注：每次随访中治疗组个体之间的收缩压变异性(SBP:即即SBP SD)的差异的差异P值，从基线到第值，从基线到第5年随访年随访时时 氨氯地平氨氯地平vs.赖诺普利分别为赖诺普利分别为0.5、910-、310-、910-、110-和和110-氯噻酮氯噻酮vs.赖诺普利分别为赖诺普利分别为0.5、710-、110-、210-、210-和和810-治疗组治疗组SBP SDLancet 2010;375;938-48P=810-P=110-(随访时间随访时间)27血压之计在于晨ALLHAT研究：以络活喜为基础治疗方案长期控制血压带来更多心脑获益降降低低比比例例(%)33357名名55岁以上患者，岁以上患者，SBP140mmHg或或DBP90mmHg或正接受降压治疗，伴有一个或以上的其或正接受降压治疗，伴有一个或以上的其他心脏危险因素他心脏危险因素(如动脉粥样硬化或如动脉粥样硬化或2型糖尿病型糖尿病)平均随访平均随访4.9年年Leenen FH,et al.Hypertension.2006 Sep;48(3):374-84.P=0.047P=0.00328血压之计在于晨ACCOMPLISH:氨氯地平联合方案降压更平稳，低血压发生率更低mmHg(月月)5740540451785010486642982804 10745757540852225033482542992529 1042患者患者Ben/HCTZN=5762Aml/BenN=5744131.6/73.3 vs 132.5/74.4 mm Hg0.9/1.1 mm HgJamerson K et al.N Engl J Med 2008;359:2417-28.低血压症状发生率低血压症状发生率2.5%/3.6%31%;P0.000129血压之计在于晨Kenneth Jamerson,et al.N Engl J Med 2008;359:2417-28.0.51.02.0复合复合CV 死亡率死亡率/发病率发病率CV 死亡率死亡率致死或非致死性心梗致死或非致死性心梗致死或非致死性卒中致死或非致死性卒中因不稳定性心绞痛入院因不稳定性心绞痛入院冠脉重建术冠脉重建术心脏复苏后猝死心脏复苏后猝死Risk Ratio(95%)络活喜络活喜+ACEI更好更好ACEI+利尿剂更好利尿剂更好 0.80(0.720.90)0.80(0.62-1.03)0.78(0.62-0.99)0.84(0.65-1.08)0.75(0.50-1.10)0.86(0.74-1.00)1.75(0.73-4.17)P值值0.0010.080.040.170.140.050.20ACCOMPLISH：以络活喜为基础的联合治疗方案长期平稳降压，更多心脑获益30血压之计在于晨络活喜历经19年辉煌历程铸就平稳降压经典1993TOMHS1994CAPE1996PRAISE2000PREVENT20022003IDNT20042004CAMELOT2005200520062006200820082008200820102010BPLABPLA络活喜：强效、平稳、持久降压平稳三达标，心脑更多获益！20121994年中国SFDA批准上市31血压之计在于晨总结关注晨筛，抓住血压管理的黄金时间；选择真正分子长效的降压策略，实现和缓平稳控制清晨血压；从晨起达标到长期达标，持之以恒，长治久安32血压之计在于晨33血压之计在于晨