足月儿缺氧缺血性脑病及亚低温治疗课件

足月儿缺氧缺血性脑病及亚低温治疗课件1 2 足月儿缺氧缺血性脑病足月儿缺氧缺血性脑病及亚低温治疗及亚低温治疗 2 足月儿缺氧缺血性脑病及亚低温治疗 3 1、HIE发病机理2、HIE一般治疗3、HIE亚低温治疗 3 1、HIE发病机理2、HIE一般治疗3、HIE亚低 4 1、HIE发病机理2、HIE一般治疗3、HIE亚低温治疗 4 1、HIE发病机理2、HIE一般治疗3、HIE亚低ATP缺失缺失 原发能量衰竭原发能量衰竭原发性神经元死亡原发性神经元死亡(坏死坏死)ATPATP耗竭耗竭继发能量继发能量衰竭衰竭 引起损伤因素：引起损伤因素：氧自由基氧自由基 兴奋性神经递质兴奋性神经递质凋亡凋亡细胞水肿细胞水肿继发性神经元死亡继发性神经元死亡 HIE原发和继发神经元死亡HIEHIE损伤损伤 再灌注再灌注 氧合恢复氧合恢复ATP缺失 原发性神经元死亡ATP耗竭引起损伤因素：凋亡细胞 5 近期神经功能障碍近期神经功能障碍和远期神经后遗症和远期神经后遗症围产期围产期窒息缺氧窒息缺氧神经结构功能改变神经结构功能改变回复正常回复正常死亡死亡异源性疾病异源性疾病近期神经功能障碍和远期神经后遗症围产期神经结构功能改变回复正 6 7 1、HIE发病机理2、HIE一般治疗3、HIE亚低温治疗 7 1、HIE发病机理2、HIE一般治疗3、HIE亚低新生儿缺氧缺血性脑病（HIE）治疗围产期获得性病变（和基因遗传没关系？）可以完全或部分逆转早期的识别判定（时间）积极充分正确的复苏对症治疗基础上的亚低温治疗亚低温联合其他治疗新生儿缺氧缺血性脑病（HIE）治疗围产期获得性病变（和基因遗 8 9 新生儿缺氧缺血性脑病（HIE）治疗支持对症治疗：改善通气氧合、脑血流灌注、血糖、限制入液量、控制惊厥等特殊神经保护剂治疗：亚低温、高圧氧、氧自由基清除剂、兴奋性氨基酸拮抗剂、神经营养因子、细胞疗法、脑代谢药物等新生儿HIE治疗现状国外：对症支持为主体辅以亚低温治疗国内：不同医院间差异极大9 新生儿缺氧缺血性脑病（HIE）治疗支持对症治疗：作用机制作用机制国内国内国外国外支支持持疗疗法法维持适当的通气维持适当的通气 维持适当的灌注维持适当的灌注维持适当的血糖水平维持适当的血糖水平对对症症疗疗法法控制惊厥控制惊厥控制脑水肿控制脑水肿控制脑干体征（钠洛酮）控制脑干体征（钠洛酮）神神经经保保护护疗疗法法亚低温亚低温高压氧高压氧干细胞移植干细胞移植神经营养因子神经营养因子脑代谢激活剂脑代谢激活剂 神经节苷脂神经节苷脂 中药中药 国内外治疗现状国内外治疗现状作用机制国内国外支持疗法维持适当的通气 对症疗法控 10 11 几点说明l鉴于国内的关于新生儿HIE治疗的临床研究质量不高，无法进行荟萃分析。对于某些神经保护措施，现在不推荐并非持完全否定态度l不推荐应用于临床基本准则：基于研究现状和伦理，兼顾医疗成本和家属意愿，在无确切安全和有效性证据（即利弊）之前l对象：针对胎龄36周近足月及足月中重度HIE11 几点说明鉴于国内的关于新 11 1212对症支持治疗 必须认识到必须认识到HIEHIE后不断演变的动态复杂病理生理过程，其中后不断演变的动态复杂病理生理过程，其中再灌注损再灌注损伤伤是决定患儿最终脑损伤程度的关键是决定患儿最终脑损伤程度的关键对症治疗的目的是阻断缺氧缺血原发事件和避免或减轻继发性脑损对症治疗的目的是阻断缺氧缺血原发事件和避免或减轻继发性脑损伤，为伤，为HIEHIE的非特异性基础治疗措施的非特异性基础治疗措施这些治疗措施也并非只有这些治疗措施也并非只有HIEHIE时才适用，其他原因导致的围产期脑损时才适用，其他原因导致的围产期脑损伤同样适用伤同样适用对症支持治疗 必须认识到HIE后不断演变的动态复杂病理生理过 13 HIE后链式管理模式窒息缺氧脑结构和功能改变后遗症发生窒息缺氧脑结构和功能改变后遗症发生 三级预防或链式管理的重要性三级预防或链式管理的重要性I I级：早期识别窒息缺氧，怎样识别？级：早期识别窒息缺氧，怎样识别？(宫内复苏的重要性宫内复苏的重要性)IIII级：早期正确复苏级：早期正确复苏（黄金（黄金6060秒）秒），NRP 2010NRP 2010每个人都掌握了吗？每个人都掌握了吗？IIIIII级：早期救治级：早期救治20102010年之前：三支持三对症年之前：三支持三对症20102010年之后：三支持三对症亚低温，年之后：三支持三对症亚低温，20152015，20202020，21002100年之后呢？年之后呢？IVIV级：随访，早期干预和康复，非常重要，太晚了？级：随访，早期干预和康复，非常重要，太晚了？HIE后链式管理模式窒息缺氧脑结构和功能改变后遗症发生 14 发达国家挽救HIE的链条 选择性剖宫产（非我们的选择性剖宫产）降低胎粪吸入综合症发选择性剖宫产（非我们的选择性剖宫产）降低胎粪吸入综合症发生率生率 和窒息发生率（和窒息发生率（I I级预防，产科）级预防，产科）新生儿复苏项目的正确完美实施（强制实施）新生儿复苏项目的正确完美实施（强制实施）（II II 级预防，产科新生儿科）级预防，产科新生儿科）早期亚低温治疗早期亚低温治疗HIEHIE（III III 级预防，新生儿科）级预防，新生儿科）随访和早期干预随访和早期干预 （IV IV 级预防，多学科）级预防，多学科）发达国家挽救HIE的链条 选择性剖宫产（非我们的选择性剖宫产 15 支持治疗：维持适当的通气和氧合维持适当的通气和氧合（呼吸功能的维持和管理）维持适当的通气和氧合（呼吸功能的维持和管理）最根本的治疗和最重要的治疗（其他治疗的基础）最根本的治疗和最重要的治疗（其他治疗的基础）对因治疗对因治疗如何治疗：如何治疗：维持正常的氧分压和二氧化碳分压或最小的波动范围（监测和监护的重要维持正常的氧分压和二氧化碳分压或最小的波动范围（监测和监护的重要性）性）切记：切记：低氧，低二氧化碳对大脑有损伤作用低氧，低二氧化碳对大脑有损伤作用高氧，高二氧化碳同样有损伤作用高氧，高二氧化碳同样有损伤作用剧烈波动会造成更严重的损伤剧烈波动会造成更严重的损伤支持治疗：维持适当的通气和氧合维持适当的通气和氧合（呼吸功能 16 缺氧时血液动力学变化缺氧时血液动力学变化不完全窒息不完全窒息第一次血液重新分布第一次血液重新分布外周脏器外周脏器血管收缩血管收缩脑血管扩张脑血管扩张 出血出血缺氧持续缺氧持续脑血流脑血流第二次血液重新分布第二次血液重新分布前脑循环血管收缩前脑循环血管收缩（大脑半球）（大脑半球）后脑循环血管扩张后脑循环血管扩张（丘脑、脑干、小脑）（丘脑、脑干、小脑）缺氧时血液动力学变化不完全窒息第一次血液重新分布外周脏器脑血 17 HIEHIE后压力被动性脑循环的存在，任何轻度的血压波动都会加重脑损伤后压力被动性脑循环的存在，任何轻度的血压波动都会加重脑损伤HIEHIE后，血管内皮细胞功能失常导致其调节活性丧失（首当其中）后，血管内皮细胞功能失常导致其调节活性丧失（首当其中）血管内皮细胞儿茶酚胺能受体密度和活性减弱或丧失，失去对药物的敏感性血管内皮细胞儿茶酚胺能受体密度和活性减弱或丧失，失去对药物的敏感性血压低，加重缺氧缺血血压低，加重缺氧缺血血压高，加重出血，出血后缺血血压高，加重出血，出血后缺血支持治疗：维持适当的脑血流灌注HIE后压力被动性脑循环的存在，任何轻度的血压波动都会加重脑 18 支持治疗：维持适当血糖水平高血糖、低血糖对高血糖、低血糖对HIEHIE都是有害的都是有害的缺氧缺血容易导致低血糖和高血糖的发生缺氧缺血容易导致低血糖和高血糖的发生消耗增加低血糖消耗增加低血糖应激动员增加或输注过快过多高血糖应激动员增加或输注过快过多高血糖同时存在导致低血糖的其他原始因素，低血糖对同时存在导致低血糖的其他原始因素，低血糖对HIEHIE的协同或叠加致的协同或叠加致病作用（病作用（1 11212的致病作用的致病作用）小样儿，糖尿病母亲婴儿或溶血，感染等小样儿，糖尿病母亲婴儿或溶血，感染等单独的缺氧缺血单独的缺氧缺血很重很重时才导致脑损伤时才导致脑损伤同时存在低血糖和缺氧缺血时，同时存在低血糖和缺氧缺血时，轻度轻度的缺氧缺血加低血糖就能导的缺氧缺血加低血糖就能导致同样的脑损伤致同样的脑损伤支持治疗：维持适当血糖水平高血糖、低血糖对HIE都是有害的 19 适量限制入液量和控制脑水肿 供给过多的液体可增加脑中水的含量而加重脑损伤，但不能以牺牲正常血压供给过多的液体可增加脑中水的含量而加重脑损伤，但不能以牺牲正常血压和内环境稳定为代价和内环境稳定为代价 低血压是窒息后脑灌注压降低最常见原因，新生儿脑灌注压降低应首先关注低血压是窒息后脑灌注压降低最常见原因，新生儿脑灌注压降低应首先关注血压血压只有在检测到颅内压明显升高导致脑灌注压严重下降时才考虑使用甘露醇，只有在检测到颅内压明显升高导致脑灌注压严重下降时才考虑使用甘露醇，虽能减轻脑水肿，但虽能减轻脑水肿，但不能减轻不能减轻最终脑损伤程度最终脑损伤程度缺氧缺血性脑病时的脑水肿主要为细胞毒水肿，不推荐使用激素减轻脑水肿缺氧缺血性脑病时的脑水肿主要为细胞毒水肿，不推荐使用激素减轻脑水肿适量限制入液量和控制脑水肿 供给过多的液体可增加脑中水的含量 20 控制惊厥发生惊厥本省可以加重脑损伤程度（协同作用或恶性循环）惊厥本省可以加重脑损伤程度（协同作用或恶性循环）国内外的荟萃分析均显示国内外的荟萃分析均显示预防性预防性应用苯巴比妥并不能降低应用苯巴比妥并不能降低围产期窒息新生儿的病死率和神经发育伤残率，目前证据围产期窒息新生儿的病死率和神经发育伤残率，目前证据不推荐预防使用苯巴比妥不推荐预防使用苯巴比妥控制惊厥发生惊厥本省可以加重脑损伤程度（协同作用或恶性循环）21 22 1、HIE发病机理2、HIE一般治疗3、HIE亚低温治疗 22 1、HIE发病机理2、HIE一般治疗3、HIE亚深度体温深度体温中度体温中度体温轻度体温轻度体温亚低温亚低温17oC-27oC28oC-32oC33oC-35oC17oC-27oC深度体温中度体温轻度体温亚低温17oC-27oC28oC- 体温与代谢率的关系 体温与代谢率关系体温与代谢率关系体温体温o oC C 代谢率代谢率%正常正常36.836.8100100降低降低5 5o oC C31.831.875-8075-8030.030.060-7060-70降低降低1010o oC C26.826.8505020.020.02525降低降低2020o oC C16.816.820206.86.86 体温与代谢率的24CompanyCompanyLOGOLOGO重型和特重型颅脑损伤病人难以控制的颅内高压亚低温治疗的适应症 心肺复苏术后广泛性脑挫裂伤、脑水肿原发性和继发性脑干损伤中枢性高热HIEHIECompany重型和特重型颅脑损伤病人难以控制的颅内高压亚低 25 2626足月儿缺氧缺血性脑病及亚低温治疗课件 27 亚低温治疗“时间窗”及疗程 缺氧缺血缺氧缺血 /窒息窒息营救性治疗的机会营救性治疗的机会原发性神原发性神经原死亡经原死亡迟发性神迟发性神经原死亡经原死亡细胞毒机制细胞毒机制细胞死亡事件细胞死亡事件1 hour6 hours3 days 潜潜 伏伏 期期亚低温治疗“时间窗”及疗程 缺氧缺血营救性治疗的机会原发性 28 亚低温治疗的特点非特异性（多途径多靶点）非特异性（多途径多靶点）成年人脑中风、脑外伤和心脏骤停后的成年人脑中风、脑外伤和心脏骤停后的常规常规治疗措施治疗措施历史上将窒息患儿进行低温刺激复苏历史上将窒息患儿进行低温刺激复苏过去半个世纪新生儿（包括早产和足月儿）都强调保暖过去半个世纪新生儿（包括早产和足月儿）都强调保暖现在和将来：亚低温象成年人一样成为中重度现在和将来：亚低温象成年人一样成为中重度HIEHIE的常规治疗的常规治疗自然的物理的治疗方法自然的物理的治疗方法（BACK TO NATURE,BACK TO NATURE,自然的就是最好的自然的就是最好的）亚低温治疗的特点非特异性（多途径多靶点）29治疗性低温/常温/医源性低温比较治疗性低温治疗性低温医源性低温医源性低温性质性质主动主动被动被动降温范围降温范围预设，低于常温预设，低于常温不定，低于常温不定，低于常温过程过程 降温低温复温降温低温复温无固定模式无固定模式副作用副作用少或无少或无多（寒冷损伤）多（寒冷损伤）治疗作用治疗作用有有无无治疗性常温（降温）治疗性常温（降温）主动主动降至正常降至正常无固定模式无固定模式有有少或无少或无治疗性低温/常温/医源性低温比较治疗性低温医源性低温性质主动30亚低温治疗HIE的入选条件生后生后6H6H内内胎龄胎龄3636周，体重周，体重 2500G2500G脐动脉血气分析脐动脉血气分析PH7.0PH7.0，或或剩余碱（剩余碱（BEBE）-16MMOL/L-16MMOL/L，或或生后生后1 1分钟分钟APGARAPGAR评分评分3 3分并持续到分并持续到5 5分钟仍然分钟仍然5 5分分生后生后6H6H内出现脑病临床表现：惊厥、昏迷、肌张力异常、反内出现脑病临床表现：惊厥、昏迷、肌张力异常、反射异常和呼吸不规律等或射异常和呼吸不规律等或EEGEEG明显异常明显异常亚低温治疗HIE的入选条件生后6h内31 亚低温治疗HIE的排除条件严重先天性疾病并发感染其他原因导致颅内损伤严重贫血（HB6H）效果差亚温度的程度低温程度越低，脑保护作用越明显，但副作用也明显采用的温度应综合考虑脑保护作用和低体温不良反应亚低温疗效的决定因素HIE程度41产房内识别产房内识别高危患儿并高危患儿并转院转院尽早实施尽早实施亚低温亚低温TIME&TEMPERATURE ARE BRAIN CELLS（时间和温度就是脑细胞）（时间和温度就是脑细胞）时间：窒息后时间：窒息后6h6h内，越早越好（争时夺分）内，越早越好（争时夺分）温度：温度：33333434度（核心温度）度（核心温度）立即复苏HIEHIE后生命链条后生命链条产房内识别高危患儿并转院尽早实施TIME&TEMPERA 42 开始亚低温治疗的时间开始亚低温治疗的时间评评 估估开始亚低温治疗的时间评 43 存在问题及进一步研究收入标准：时间窗？宫内缺氧？收入标准：时间窗？宫内缺氧？治疗条件：治疗条件：温度：温度：3434O OC C，3232O OC C？持续时间：持续时间：2424、4848、7272、9696小时？小时？温度监测：温度监测：脑温检测脑温检测？联合治疗：药物？联合治疗：药物？基层适宜技术的推广基层适宜技术的推广卫生经济条件落后卫生经济条件落后缺乏设备和技术人员缺乏设备和技术人员缺乏呼吸支持机械通气缺乏呼吸支持机械通气感染高风险感染高风险“自然自然”降温高发生降温高发生无经济能力购置降温仪无经济能力购置降温仪存在问题及进一步研究收入标准：时间窗？宫内缺氧？基层适宜技术 44 亚低温的研究现状亚低温治疗不是亚低温治疗不是HIEHIE的终结者（对症支持治疗的重要性）的终结者（对症支持治疗的重要性）延长治疗的起始时间或疗程？生后延长治疗的起始时间或疗程？生后6 62424开始，低温治疗开始，低温治疗4 45 5天？天？协同治疗产生协同的疗效？亚低温协同治疗产生协同的疗效？亚低温EPOEPO转运中的亚低温（便携式低温仪）？转运中的亚低温（便携式低温仪）？NRPNRP规定对复苏后可能发展成中规定对复苏后可能发展成中重度重度HIEHIE的患儿尽早或立即（产房内）实施亚低温治疗（最晚的患儿尽早或立即（产房内）实施亚低温治疗（最晚6 6小时）小时）转运过程中被动亚低温还是主动亚低温？转运过程中被动亚低温还是主动亚低温？亚低温的研究现状亚低温治疗不是HIE的终结者（对症支持治疗的 45 46 46