谈尿病患者麻醉病例讨论课件

1ppt课件课件病例简介病例简介-主诉主诉 张某某、男、张某某、男、5252岁岁主主 诉：持续性干咳、乏力诉：持续性干咳、乏力2 2月余月余2ppt课件课件病史采集病史采集现病史现病史患患者者自自称称于于2月月前前因因淋淋雨雨后后“感感冒冒”而而开开始始持持续续性性刺刺激激性性干干咳咳，痰痰少少，无无咯咯血血。2个个月月来来一一直直自自服服抗抗“感感冒冒”药药无无明明显显好好转转，并并伴伴有有乏乏力力、体体重重下下降降。区区医医院院拍拍胸胸片片及及相相关关检检查查示示：右右肺肺近近肺肺门门处处高高密密度度肿肿块块影影，伴有肺不张伴有肺不张。个人史个人史吸烟史吸烟史1010余年，每日余年，每日2 2包。包。既往史既往史有有糖糖尿尿病病史史近近8 8年年，一一直直间间断断服服用用消消渴渴丸丸治治疗疗，血血糖糖控控制制不不佳佳。无无高高血血压压、冠冠心心病病、传染病及过敏史。传染病及过敏史。3ppt课件课件症状和体征症状和体征持续性刺激性持续性刺激性干咳，痰少，干咳，痰少，无咯血，并伴无咯血，并伴有乏力、体重有乏力、体重下降。下降。症状和体征症状和体征右肺下野叩稍右肺下野叩稍浊，呼吸音减浊，呼吸音减弱。两侧均未弱。两侧均未闻及干湿性啰闻及干湿性啰音及哮鸣音等。音及哮鸣音等。无胸膜摩擦音。无胸膜摩擦音。4ppt课件课件进一步检查进一步检查纤维支气纤维支气纤维支气纤维支气管镜检查管镜检查管镜检查管镜检查支气管肺癌支气管肺癌组织学组织学组织学组织学检查检查检查检查右肺中间段支气管粘膜慢性炎症，粘膜上皮中度鳞化右肺中间段支气管粘膜慢性炎症，粘膜上皮中度鳞化;间质内可见异形细胞，不排除癌的可能。建议重取活检间质内可见异形细胞，不排除癌的可能。建议重取活检确诊。确诊。糖尿病相关糖尿病相关糖尿病相关糖尿病相关实验室检查实验室检查实验室检查实验室检查尿酮（尿酮（）；尿糖（）；尿糖（）；空腹血糖）；空腹血糖 10.5mmol/L。血糖胰岛素和血糖胰岛素和C肽测定：餐前，胰岛素肽测定：餐前，胰岛素INS 6.37uIU/mL,C肽肽2.13ng/mL;餐后，胰岛素餐后，胰岛素INS 32.2uIU/mL,C肽肽5.32ng/mL。5ppt课件课件初步诊断初步诊断右肺癌？右肺癌？糖尿病糖尿病2 2型型6ppt课件课件治疗方案治疗方案 请内分泌科协助诊治请内分泌科协助诊治完善各项术前准备，择期手术完善各项术前准备，择期手术7ppt课件课件术前准备术前准备 患患者者自自入入院院以以来来，血血糖糖持持续续保保持持较较高高水水平平（空空腹腹血血糖糖在在10.511.0mmol/L之之间间），依依据据内内分分泌泌科科会会诊诊意意见见，持持续续监监测测血血糖糖，装装胰胰岛岛素素泵泵，根根据据血血糖糖水水平平，随随时时调调整整胰胰岛岛素素剂剂量量。拟拟在在装装胰胰岛岛素素泵泵的的次次日日，在在全全麻麻气气管管插插管管下下行行胸胸腔腔镜镜辅辅助助肺肺叶叶切除术。切除术。8ppt课件课件手术过程手术过程 手术过程：全麻插管下，胸腔镜探查见右手术过程：全麻插管下，胸腔镜探查见右肺中下叶巨大肿块，上叶部分不张，肺门淋巴肺中下叶巨大肿块，上叶部分不张，肺门淋巴结肿大，胸膜部分粘连，胸腔镜无法继续手术，结肿大，胸膜部分粘连，胸腔镜无法继续手术，中转开胸，肺门淋巴结肿大成块，肺动脉和肺中转开胸，肺门淋巴结肿大成块，肺动脉和肺静脉包绕其中，无法游离，最终行右侧全肺切静脉包绕其中，无法游离，最终行右侧全肺切除术，术中出血较多，约除术，术中出血较多，约1200ml。BUT 手术开始手术开始2小时后，患者出现了小时后，患者出现了EMERGENCY9ppt课件课件 手术开始后手术开始后2小时，患者面色苍白，嘴唇发小时，患者面色苍白，嘴唇发青，全身大汗淋漓，额头部汗珠如黄豆状，心率青，全身大汗淋漓，额头部汗珠如黄豆状，心率加快，加快，110次次/分，血压分，血压120/80mmHg，导，导尿尿1200ml。EMERGENCYAA胰岛素抵抗胰岛素抵抗？BB低血糖低血糖？C C加大胰岛素剂量加大胰岛素剂量？DD输糖输糖？患者出现了什么问题？患者出现了什么问题？该如何对症处理？该如何对症处理？10ppt课件课件EMERGENCY 麻醉医生输入麻醉医生输入5%GS 120ml，患者，患者症状有所改善。症状有所改善。急查血糖：急查血糖：17.1mmol/L既然输了既然输了GSGS，患者症状有所改善，说明患者，患者症状有所改善，说明患者血糖偏低，但为什么检查结果是血糖偏高？血糖偏低，但为什么检查结果是血糖偏高？11ppt课件课件EMERGENCY 症症状状改改善善后后1小小时时，患患者者的的前前述述症症状状再再次次出出现现，输输入入5%GS 140ml，症症状状好好转转，但但1小小时时后后第第三三次次出出现现上上述述症症状状，输输入入5%GS 140ml，症症状状好好转转，随随手手术术结结束束，1小小时时15分分后后患患者者苏苏醒醒，带带管管转转入入ICU病病房房。（术术中中请请内内分分泌泌科科会会诊诊，除除急急查查血血糖糖外，对胰岛素泵未做调整）外，对胰岛素泵未做调整）12ppt课件课件1小时小时15分分1小时小时1小时小时1小时小时手术结束手术结束症状第三次出现症状第三次出现症状第二次出现症状第二次出现症状第一次出现症状第一次出现手术开始手术开始2小时小时输糖症状改善输糖症状改善输糖症状改善输糖症状改善输糖症状改善输糖症状改善病人苏醒，带病人苏醒，带管回监护病房管回监护病房EMERGENCY急查血糖：急查血糖：17.1mmol/L13ppt课件课件分析讨论分析讨论术中处理是否恰当？术中处理是否恰当？更合理的处理步骤是什么？更合理的处理步骤是什么？术前准备是否有不当之处？术前准备是否有不当之处？14ppt课件课件糖尿病糖尿病糖尿病（糖尿病（diabetes mellitus,DMdiabetes mellitus,DM）概念概念 是由于胰岛素的相对或绝对缺乏是由于胰岛素的相对或绝对缺乏以及不同程度的胰岛素抵抗，引起炭以及不同程度的胰岛素抵抗，引起炭水化合物、脂肪和蛋白质代谢紊乱的水化合物、脂肪和蛋白质代谢紊乱的综合症。随着病程延长，可出现广泛综合症。随着病程延长，可出现广泛的微血管和大血管病变，进而引起全的微血管和大血管病变，进而引起全身心、脑、肾、眼和肢端等病变。身心、脑、肾、眼和肢端等病变。115ppt课件课件糖尿病糖尿病糖尿病自主神经病变糖尿病自主神经病变1.心血管系统心血管系统（1）直立性低血压：当患者从卧位起立时，若站位的收）直立性低血压：当患者从卧位起立时，若站位的收缩压较卧位时下降大于缩压较卧位时下降大于30mmHg以上，则称为直立性低以上，则称为直立性低血压。血压。（2）静息时心动过速：静息时心率）静息时心动过速：静息时心率90100次次/分，有分，有的达的达130次次/分。分。（3）无痛性心肌梗塞：是心脏自主神经功能障碍最为严）无痛性心肌梗塞：是心脏自主神经功能障碍最为严重的表现。重的表现。（4）猝死：在患有严重自主神经病变的糖尿病患者中，）猝死：在患有严重自主神经病变的糖尿病患者中，有呼吸、心跳骤停的事件发生。有呼吸、心跳骤停的事件发生。116ppt课件课件糖尿病糖尿病糖尿病自主神经病变糖尿病自主神经病变2.胃肠道系统：糖尿病胃轻瘫可表现为恶心、食后腹胃肠道系统：糖尿病胃轻瘫可表现为恶心、食后腹胀腹痛、早饱、呕吐等。糖尿病人大多有便秘，但也胀腹痛、早饱、呕吐等。糖尿病人大多有便秘，但也有少数病人发生腹泻，或腹泻、便秘交替。有少数病人发生腹泻，或腹泻、便秘交替。3.泌尿生殖系统和糖尿病性膀胱病变：膀胱功能障碍泌尿生殖系统和糖尿病性膀胱病变：膀胱功能障碍可见于可见于37-50%的糖尿病患者。与自主神经病变相关的糖尿病患者。与自主神经病变相关的膀胱症状包括排尿不畅，尿流量减少、残余尿多、的膀胱症状包括排尿不畅，尿流量减少、残余尿多、尿不尽、尿潴留、有时尿失禁，容易并发尿路感染。尿不尽、尿潴留、有时尿失禁，容易并发尿路感染。生殖系统表现为男性性欲减退、阳痿。所报道的发病生殖系统表现为男性性欲减退、阳痿。所报道的发病率为率为30-75%。阳痿可能是糖尿病自主神经病变的最。阳痿可能是糖尿病自主神经病变的最早症状。早症状。117ppt课件课件糖尿病糖尿病糖尿病自主神经病变糖尿病自主神经病变4.出汗异常出汗异常:汗腺支配神经功能障碍是糖尿汗腺支配神经功能障碍是糖尿病自主神经病变的一个常见症状。主要表现病自主神经病变的一个常见症状。主要表现为四肢末端少汗，但往往同时伴有躯干部位为四肢末端少汗，但往往同时伴有躯干部位的多汗。的多汗。118ppt课件课件糖尿病及胰岛素抵抗糖尿病及胰岛素抵抗糖尿病分型糖尿病分型糖尿病主要分为两型糖尿病主要分为两型:1型型DM:一般发生在儿童，青少年和年青人，一般发生在儿童，青少年和年青人，也偶有在三十多岁发病的患者。这一类的患也偶有在三十多岁发病的患者。这一类的患者有胰岛者有胰岛B细胞破坏，引起胰岛素绝对缺乏，细胞破坏，引起胰岛素绝对缺乏，呈酮症酸中毒倾向。呈酮症酸中毒倾向。2型型DM:是老年人的常见病，是老年人的常见病，60岁以上发病岁以上发病较为普遍。为那些有胰岛素抵抗和胰岛素缺较为普遍。为那些有胰岛素抵抗和胰岛素缺陷的患者。陷的患者。219ppt课件课件糖尿病及胰岛素抵抗糖尿病及胰岛素抵抗糖尿病诊断标准糖尿病诊断标准 美美国国糖糖尿尿病病协协会会（ADA）提提出出的的最最新新诊诊断标准：断标准：有有典典型型糖糖尿尿病病症症状状（多多尿尿、多多饮饮和和不不能能解解 释释 的的 体体 重重 下下 降降）者者，任任 意意 血血 糖糖11.1mmol/L或或 空空 腹腹 血血 糖糖（FPG）7.0mmol/L，为糖尿病患者，为糖尿病患者 320ppt课件课件糖尿病及胰岛素抵抗糖尿病及胰岛素抵抗胰岛素抵抗（胰岛素抵抗（Insulin ResistanceInsulin Resistance）是指胰岛素分泌量在正常水平时，是指胰岛素分泌量在正常水平时，其刺激靶细胞摄取和利用葡萄糖的生理其刺激靶细胞摄取和利用葡萄糖的生理效应显著减弱；或者是为维持靶细胞摄效应显著减弱；或者是为维持靶细胞摄取和利用葡萄糖的生理效应正常进行，取和利用葡萄糖的生理效应正常进行，需要超常量的胰岛素。需要超常量的胰岛素。421ppt课件课件糖尿病及胰岛素抵抗糖尿病及胰岛素抵抗应激反应与胰岛素抵抗应激反应与胰岛素抵抗强烈的应激反应将导致糖尿病患者：强烈的应激反应将导致糖尿病患者：脂肪分解脂肪分解 糖异生糖异生 糖元分解糖元分解而最终使糖的生成增加，利用却减少，而最终使糖的生成增加，利用却减少，出现胰岛素抵抗。出现胰岛素抵抗。5 5 5 5 5522ppt课件课件糖尿病及胰岛素抵抗糖尿病及胰岛素抵抗手术创伤致胰岛素抵抗（手术创伤致胰岛素抵抗（Insulin Resistance,IRInsulin Resistance,IR）是是指指当当机机体体受受到到创创伤伤刺刺激激时时，胰胰岛岛素素在在促促进进组组织织细细胞胞摄摄取取和和利利用用葡葡萄萄糖糖时时，需需要要超超常常量量的的胰胰岛岛素素才才能能引引起起正正常常量量反反应应的的一一种种状状态态。其其一一般般为为一一种种暂暂时时性性反反应，当创伤消除后可恢复正常。应，当创伤消除后可恢复正常。623ppt课件课件此患者与胰岛素抵抗有关吗？此患者与胰岛素抵抗有关吗？答案：无答案：无24ppt课件课件谜底揭晓谜底揭晓低血糖低血糖综合征综合征低血糖综合征低血糖综合征（Hypoglycemic Syndrome）指由多种原因所引起的血糖浓指由多种原因所引起的血糖浓度低于正常的一种临床表现。度低于正常的一种临床表现。低血糖常发生在原发疾病的过程中，由于低血糖常发生在原发疾病的过程中，由于交感神经和肾上腺髓质对低血糖的反应，引起多交感神经和肾上腺髓质对低血糖的反应，引起多量肾上腺素的释放，出现心悸、饥饿、手足颤抖、量肾上腺素的释放，出现心悸、饥饿、手足颤抖、出汗、皮肤苍白和轻度血压升高。低血糖所致脑出汗、皮肤苍白和轻度血压升高。低血糖所致脑细胞供能不足，引起脑功能障碍，逐渐表现为精细胞供能不足，引起脑功能障碍，逐渐表现为精神不集中，思维和语言迟钝、头晕、嗜睡、视物神不集中，思维和语言迟钝、头晕、嗜睡、视物不清、幻觉、躁动，甚至癫痫样抽搐、惊厥、痉不清、幻觉、躁动，甚至癫痫样抽搐、惊厥、痉挛、昏迷。挛、昏迷。25ppt课件课件讨论讨论为什么符合低血糖综合征？为什么符合低血糖综合征？-符合符合WhippleWhipple三联症三联症口服或静脉注射葡萄糖后，症状可立即消失口服或静脉注射葡萄糖后，症状可立即消失低血糖症状低血糖症状发作时血糖低于发作时血糖低于2.78mmol/L2.78mmol/L26ppt课件课件讨论讨论 Wipple Wipple三联症需要符合发三联症需要符合发作时血糖低于作时血糖低于2.78mmol/L2.78mmol/L，但但术中测得血糖为术中测得血糖为17.1mmol/L17.1mmol/L，那为什么还说符合那为什么还说符合WippleWipple三联三联症，是低血糖综合征呢？症，是低血糖综合征呢？低血糖后反应性高血糖低血糖后反应性高血糖低血糖时，机体的保护性措施引起肾低血糖时，机体的保护性措施引起肾上腺素、胰高血糖素等升糖激素分泌上腺素、胰高血糖素等升糖激素分泌增多，导致反跳性血糖升高。增多，导致反跳性血糖升高。27ppt课件课件分析分析高血糖的发生：高血糖的发生：17.1mmol/L17.1mmol/L综合作用的结果低血糖后低血糖后反应性高血糖反应性高血糖输输5%GS 5%GS 120ml120ml输糖后测输糖后测的血糖的血糖胰岛素胰岛素胰岛素胰岛素剂量未做调整剂量未做调整剂量未做调整剂量未做调整28ppt课件课件分析：术前准备是否有不当之处？分析：术前准备是否有不当之处？术术前前装装胰胰岛岛素素泵泵，对对胰胰岛岛素素的的剂剂量量需需观观察察2-32-3天天进进行行调调整整。装装了了胰胰岛岛素素泵泵的的第第二二天天即即刻刻进进行行手手术术，增增加加了了手手术风险。术风险。29ppt课件课件分析：术前准备是否有不当之处？分析：术前准备是否有不当之处？术术前前应应测测糖糖尿尿病病人人的的血血糖糖，判判断断其其血血糖糖是是否否在在容容许许手术的范围内。手术的范围内。30ppt课件课件分析：术前准备是否有不当之处？分析：术前准备是否有不当之处？糖尿病患者术前准备标准糖尿病患者术前准备标准 1.空空腹腹血血糖糖以以维维持持在在6.1-7.2mmol/L 之之 间间（110-130mg/dl），不不 高高 于于8.3mmol/L（150mg/dl），最最高高不不超超过过11.1mmol/L（200mg/dl）。）。2.无酮血症或尿酮体阴性。无酮血症或尿酮体阴性。3.尿糖测定为阴性或弱阳性。尿糖测定为阴性或弱阳性。31ppt课件课件术中处理是否恰当？术中处理是否恰当？更合理的处理步骤是什么？更合理的处理步骤是什么？在在术术中中，当当糖糖尿尿病病患患者者出出现现与与糖糖尿尿病病相相关关的的症症状状时时，应应先先测测血糖，再做处理血糖，再做处理。抢抢救救绝绝不不仅仅仅仅是是静静脉脉注注射射一一次次葡葡萄萄糖糖即即可可，如如不不继继续续静静脉脉滴滴注注足足够够葡葡萄萄糖糖常常常常再再度度出出现现低低血血糖综合征。糖综合征。32ppt课件课件33ppt课件课件