机械通气-课件

机械通气机械通气机械通气1呼吸机基本概念呼吸机基本概念什么是机械通气什么是机械通气？机械通气是借助呼吸机建立气道机械通气是借助呼吸机建立气道口与肺泡间的压力差，给呼吸功口与肺泡间的压力差，给呼吸功能不全的病人以呼吸支持，即利能不全的病人以呼吸支持，即利用机械装置来代替、控制或改变用机械装置来代替、控制或改变自主呼吸运动的一种通气方式。自主呼吸运动的一种通气方式。呼吸机呼吸机电子打气筒电子打气筒！闭环控制系统闭环控制系统(监测监测-反馈控制反馈控制)=安全、准确安全、准确安全、准确安全、准确呼吸机基本概念什么是机械通气？呼吸机 电子打气筒！闭环控2呼吸机系统简图呼吸机系统简图呼吸机系统简图3人工气道的建立人工气道的建立v上人工气道上人工气道 v经口气管插管经口气管插管 v经鼻气管插管经鼻气管插管 v逆行气管插管术逆行气管插管术 v气管切开气管切开 人工气道的建立上人工气道 4气管切开优点气管切开优点v管腔较大、导管较短，因而气道阻管腔较大、导管较短，因而气道阻力及通气死腔较小，有助于气道分力及通气死腔较小，有助于气道分泌物的清除泌物的清除 v对会厌及声带功能影响少对会厌及声带功能影响少v可进口进食可进口进食v耐受性好耐受性好v可长期留置可长期留置气管切开优点管腔较大、导管较短，因而气道阻力及通气死腔较小，5气管切开缺点气管切开缺点v手术损伤手术损伤v遗留气道狭窄、疤痕等影响再次人工气遗留气道狭窄、疤痕等影响再次人工气道的建立道的建立v手术操作需要时间，影响紧急抢救。手术操作需要时间，影响紧急抢救。气管切开缺点手术损伤6气管切开时机气管切开时机v“能不切开的，尽量不切开；迟早要切能不切开的，尽量不切开；迟早要切的，迟切不如早切的，迟切不如早切”v1989年美国胸科医师协会建议：若预期年美国胸科医师协会建议：若预期机械通气时间在机械通气时间在10天以内者优先选择气天以内者优先选择气管插管，而超过管插管，而超过21天者则优先选择气管天者则优先选择气管切开术，在切开术，在10至至21天之间者则应每天对天之间者则应每天对患者进行评估患者进行评估 气管切开时机“能不切开的，尽量不切开；迟早要切的，迟切不如早7气管切开适应症气管切开适应症v预期或需要较长时间机械通气治疗预期或需要较长时间机械通气治疗 危及生命危及生命的低氧血症的低氧血症（PaO250mmHgPaO2/FiO2200mmHg）PaCO2进行进行性升高伴严重的酸中毒（性升高伴严重的酸中毒（PH7.20）v上呼吸道梗阻所致呼吸困难，如双侧声带麻上呼吸道梗阻所致呼吸困难，如双侧声带麻痹、有颈部手术史、颈部放疗史痹、有颈部手术史、颈部放疗史 v反复误吸或下呼吸道分泌较多，患者气道清反复误吸或下呼吸道分泌较多，患者气道清除能力差除能力差v减少通气死腔，利于机械通气支持减少通气死腔，利于机械通气支持 气管切开适应症预期或需要较长时间机械通气治疗 危及生命的低8气管切开禁忌症气管切开禁忌症v切开部位的感染或化脓切开部位的感染或化脓 v切开部位肿物，如巨大甲状腺肿、气管切开部位肿物，如巨大甲状腺肿、气管肿瘤等肿瘤等 v严重凝血功能障碍，如弥漫性血管内凝严重凝血功能障碍，如弥漫性血管内凝血、特发性血小板减少症等。血、特发性血小板减少症等。气管切开禁忌症切开部位的感染或化脓 9机械通气的相对禁忌证：机械通气的相对禁忌证：严重肺气肿，有肺大泡或气道梗阻严重肺气肿，有肺大泡或气道梗阻者者.失血性休克血容量严重不足未补失血性休克血容量严重不足未补充血容量之前充血容量之前.急性心肌梗塞合并严重心源性休急性心肌梗塞合并严重心源性休克或心律紊乱者克或心律紊乱者.DIC 有出血倾向、大咯血呼吸道有出血倾向、大咯血呼吸道积血时积血时机械通气的相对禁忌证：10三三 呼吸模式呼吸模式v呼吸模式：呼吸模式：辅助辅助/控制型控制型(A/C;CMV)半自主型半自主型:同步间歇指令呼吸同步间歇指令呼吸SIMV自主型自主型(Spontaneous)v控制呼吸方式：控制呼吸方式：容量控制方式容量控制方式(VCV)压力控制方式压力控制方式(PCV)v自主呼吸方式：自主呼吸方式：持续正压呼吸持续正压呼吸:CPAP 压力支持压力支持(PSV)三 呼吸模式呼吸模式：11辅助辅助/控制模式控制模式(A/C):机控呼吸机控呼吸 v临床应用：病人基本没有自主呼吸临床应用：病人基本没有自主呼吸v呼吸机根据设定参数供气：呼吸机根据设定参数供气：潮气量或压力潮气量或压力流速和流速波形，或吸气时间流速和流速波形，或吸气时间呼吸频率呼吸频率v由机器启动，也可由病人同步触发通气由机器启动，也可由病人同步触发通气TimePressure辅助/控制模式(A/C):机控呼吸 临床应用：病人基本没有自12v优点优点可提供完全的通气支持可提供完全的通气支持可控制呼吸频率可控制呼吸频率v缺点缺点设置值有时可能不能满足病人的通气需求设置值有时可能不能满足病人的通气需求v需检查血气指标需检查血气指标(Po2(Po2、Pco2)Pco2)当辅助呼吸增加时，分钟通气量可能会增加当辅助呼吸增加时，分钟通气量可能会增加v可引起过度通气可引起过度通气v需设定高呼吸频率、潮气量和分钟通气量上需设定高呼吸频率、潮气量和分钟通气量上限报警限报警辅助辅助/控制模式控制模式(A/C):(A/C):机控呼吸机控呼吸 优点辅助/控制模式(A/C):机控呼吸 13 半自主型半自主型:同步间隙指令通气同步间隙指令通气(SIMV)(SIMV)v临床应用：病人有一定频率的自主呼吸临床应用：病人有一定频率的自主呼吸v由呼吸机强制通气和自主呼吸组合而成由呼吸机强制通气和自主呼吸组合而成v强制通气是由机器启动强制通气是由机器启动(IMV)(IMV)或病人触发或病人触发(SIMV)(SIMV)v在自主呼吸时，病人决定潮气量和呼吸频率在自主呼吸时，病人决定潮气量和呼吸频率TimePressure病人触发的强制通气病人触发的强制通气病人触发病人触发自主呼吸自主呼吸机器启动机器启动的强制通气的强制通气 半自主型:同步间隙指令通气(SIMV)临床应14自主呼吸压力支持自主呼吸压力支持(PSV)压力压力-时间曲线时间曲线流量流量-时间曲线时间曲线1.由病人触发呼吸由病人触发呼吸:压力触发，流速触发压力触发，流速触发2.吸气压力固定吸气压力固定根据病人情况设定根据病人情况设定F吸气流速吸气流速:递减波递减波F病人决定呼吸频率、峰流病人决定呼吸频率、峰流速速 吸气时间和潮气量吸气时间和潮气量自主呼吸压力支持(PSV)压力-时间曲线流量-时间曲线1.15v低低的的PSV设定值设定值 5-10 cm H2O PSV1.可减少病人克服气管插管和人工气道的阻力可减少病人克服气管插管和人工气道的阻力所作的功所作的功2.可作为脱机的最后支持水平可作为脱机的最后支持水平v高的高的PSV设定值设定值1.PS V可增加自主呼吸的吸气作功能力可增加自主呼吸的吸气作功能力2.可满足病人几乎总的通气要求可满足病人几乎总的通气要求自主呼吸压力支持自主呼吸压力支持(PSV)低的PSV设定值 自主呼吸压力支持(PSV)16三三 呼吸模式呼吸模式呼吸模式：呼吸模式：v辅助辅助/控制型控制型(A/C;CMV)v半自主型半自主型:同步间歇指令呼吸同步间歇指令呼吸SIMVv自主型自主型(Spontaneous)控制呼吸方式：控制呼吸方式：容量控制方式容量控制方式(VCV)压力控制方式压力控制方式(PCV)自主呼吸方式：自主呼吸方式：持续正压呼吸持续正压呼吸:CPAP 压力支持压力支持(PSV)三 呼吸模式呼吸模式：17控制呼吸控制呼吸容量控制容量控制(VCV)压力压力-时间曲线时间曲线流量流量-时间曲线时间曲线吸气流速波形：吸气流速波形：吸气流速波形：吸气流速波形：1.1.方波方波方波方波2.2.智能容量递减波智能容量递减波智能容量递减波智能容量递减波 降低峰值压力降低峰值压力降低峰值压力降低峰值压力 减少气压伤和减少气压伤和减少气压伤和减少气压伤和 心肺对抗心肺对抗心肺对抗心肺对抗潮气量固定潮气量固定按病人理想公斤体重按病人理想公斤体重设定设定:7-10ml/1kg,从低潮气量开始从低潮气量开始(肺保护性通气肺保护性通气)设定：潮气量、吸气流速和波形、设定：潮气量、吸气流速和波形、呼吸频率呼吸频率压力：随病人顺应性和气道阻力变化压力：随病人顺应性和气道阻力变化控制呼吸容量控制(VCV)压力-时间曲线流量-时间曲线吸气18v优点优点可控制潮气量、呼吸频率，以满足病人可控制潮气量、呼吸频率，以满足病人通气需求通气需求v缺点缺点吸气峰压可能会很高吸气峰压可能会很高(特别是气道阻力特别是气道阻力较大时较大时),容易引起气压伤和心肺对抗容易引起气压伤和心肺对抗控制呼吸控制呼吸-容量控制容量控制(VCV)优点控制呼吸-容量控制(VCV)19控制呼吸控制呼吸压力控制压力控制(PCV)设定：吸气压力、吸气时间、呼吸频率设定：吸气压力、吸气时间、呼吸频率流速波形：递减波，随流速波形：递减波，随气道阻力而变化气道阻力而变化潮气量：随病人顺应性变化潮气量：随病人顺应性变化压力压力-时间曲线时间曲线流量流量-时间曲线时间曲线监测潮气量是否满足病人需求监测潮气量是否满足病人需求:根据病人理想公斤体重根据病人理想公斤体重7-10ml/kg 控制呼吸压力控制(PCV)设定：吸气压力、吸气时间、呼吸频20v优点优点可减少气压伤的发生率可减少气压伤的发生率可使塌陷或过度膨胀的肺泡恢复可使塌陷或过度膨胀的肺泡恢复改善气体分布改善气体分布v缺点缺点当病人顺应性发生变化时，潮气量随当病人顺应性发生变化时，潮气量随着改变着改变(如如 ARDS、肺水肿病人、肺水肿病人)如吸气时间延长如吸气时间延长(适当的吸气时间延适当的吸气时间延长以保证潮气量长以保证潮气量)控制呼吸控制呼吸-压力控制压力控制(PCV)优点控制呼吸-压力控制(PCV)21三三 呼吸模式呼吸模式呼吸模式：呼吸模式：v辅助辅助/控制型控制型(A/C;CMV)v半自主型半自主型:同步间歇指令呼吸同步间歇指令呼吸SIMVv自主型自主型(Spontaneous)控制呼吸方式：控制呼吸方式：容量控制方式容量控制方式(VCV)压力控制方式压力控制方式(PCV)自主呼吸方式：自主呼吸方式：持续正压呼吸持续正压呼吸:CPAP 压力支持压力支持(PSV)三 呼吸模式呼吸模式：22自主型：持续气道正压自主型：持续气道正压(CPAPCPAP)v临床应用：病人有足够的自主呼吸频率临床应用：病人有足够的自主呼吸频率v定义定义要求有主动的自主呼吸驱动力要求有主动的自主呼吸驱动力连续气道正压连续气道正压(CPAP)(CPAP)：恒定的正压：恒定的正压作用于整个自主呼吸过程中作用于整个自主呼吸过程中v可提供或不提供吸气支持可提供或不提供吸气支持(PSV)(PSV)自主型：持续气道正压(CPAP)临床应用：病人有足够的自主呼23自主呼吸自主呼吸:CPAP(持续气道正压呼吸持续气道正压呼吸)压力压力-时间曲线时间曲线流量流量-时间曲线时间曲线吸气触发灵敏度吸气触发灵敏度呼气灵敏度呼气灵敏度自主呼吸:CPAP(持续气道正压呼吸)压力-时间曲线流量-24v呼吸机监测一次呼吸开始到下一次呼吸呼吸机监测一次呼吸开始到下一次呼吸开始的时间开始的时间 如果这个时间超过了操作者设定的窒如果这个时间超过了操作者设定的窒息通气间隔时间息通气间隔时间(默认值：默认值：20秒秒)，窒，窒息通气开始按照预设值（压力控制或息通气开始按照预设值（压力控制或容量控制方式）工作容量控制方式）工作 当呼吸机监测到病人有二次连续的自当呼吸机监测到病人有二次连续的自主呼吸，窒息通气自动停止，按原模主呼吸，窒息通气自动停止，按原模式通气式通气窒息通气双向转换窒息通气双向转换 (Apnea Ventilation)呼吸机监测一次呼吸开始到下一次呼吸开始的时间 窒息通气双向转25PEEP(PEEP(呼气末正压呼气末正压)v增加功能残气量增加功能残气量(FRC),(FRC),并可改善氧合并可改善氧合使塌陷的肺泡复原使塌陷的肺泡复原扩张已打开的肺泡扩张已打开的肺泡使肺泡分布至肺毛细血管周围空间使肺泡分布至肺毛细血管周围空间可用于所有呼吸模式可用于所有呼吸模式5cmH2OPEEPPEEP(呼气末正压)增加功能残气量(FRC),并可改善氧合26四、重要呼吸参数四、重要呼吸参数压力压力-时间曲线时间曲线流速流速-时间曲线时间曲线平台压力平台压力(IPP）:气体均匀扩散后，气体均匀扩散后，反应肺部的顺应性反应肺部的顺应性峰值压力峰值压力(PIP)潜在危害：潜在危害：气压伤、心肺对抗气压伤、心肺对抗呼气末压力呼气末压力(PEEP)吸气流速吸气流速呼气末流速呼气末流速呼出潮气量呼出潮气量密闭系统：吸入潮气量密闭系统：吸入潮气量=呼出潮气量呼出潮气量平均气道压平均气道压(MAP）：）：反应胸腔内压力反应胸腔内压力吸入潮气量吸入潮气量四、重要呼吸参数压力-时间曲线流速-时间曲线平台压力(IPP27压力触发压力触发v封闭回路：吸气阀和呼气阀关闭封闭回路：吸气阀和呼气阀关闭v病人横膈收缩，开始吸气动作病人横膈收缩，开始吸气动作v病人作功使呼吸机回路系统内产生负压病人作功使呼吸机回路系统内产生负压 X X压力触发封闭回路：吸气阀和呼气阀关闭 X X30压力触发压力触发v当压力下降至所设定的灵敏度时，呼吸机将触当压力下降至所设定的灵敏度时，呼吸机将触发呼吸发呼吸v气道漏气时气道漏气时(如小儿无囊气切、气插如小儿无囊气切、气插)无法应用无法应用 Trigger-（-2cmH2O)Pressure压力触发当压力下降至所设定的灵敏度时，呼吸机将触发呼吸 Tr31流速触发流速触发v开放系统：吸气阀和呼气阀打开开放系统：吸气阀和呼气阀打开v呼气末，呼吸机提供一个低水平的连续气流呼气末，呼吸机提供一个低水平的连续气流（基础流速）进入病人呼吸回路（基础流速）进入病人呼吸回路Delivered flowReturned flowNo patient effortBaseFlow无触发无触发:吸入端流速吸入端流速=呼出端呼出端流速流速流速触发开放系统：吸气阀和呼气阀打开Delivered fl33流速触发流速触发v病人横膈收缩，吸气作功开始病人横膈收缩，吸气作功开始v当病人开始吸气当病人开始吸气，一些连续气流转移至病人，一些连续气流转移至病人处，处，呼吸机将触发呼吸呼吸机将触发呼吸Delivered flowLess flow returned病人触发病人触发:吸入端流速吸入端流速-呼出端流速呼出端流速触发灵敏度触发灵敏度流速触发病人横膈收缩，吸气作功开始Delivered flo34报警警项目目常常见原因原因处理方法理方法气道气道压下限下限通气回路脱接通气回路脱接气道气道导管套囊破裂或充气不足管套囊破裂或充气不足迅速接好脱接管道迅速接好脱接管道套囊适量充气或更套囊适量充气或更换导管管气道气道压上限上限呼吸道分泌物增加呼吸道分泌物增加通气回路、气管通气回路、气管导管曲折管曲折胸肺胸肺顺应性降低性降低人机人机对抗抗叹息通气息通气时无菌吸痰无菌吸痰调整整导管位置管位置调整整报警上限警上限药物物对症症处理理气源气源报警警压缩空气和氧气空气和氧气压力不力不对称（称（压缩泵不工不工作或氧气作或氧气压力下降）力下降）对因因处理理电源源报警警外接外接电源故障或蓄源故障或蓄电池池电力不足力不足对因因处理理TV或或MV低限低限气道漏气气道漏气机械机械辅助通气不足助通气不足自主呼吸减弱自主呼吸减弱对因因处理理增加机械通气量增加机械通气量增加机械通气量或增加机械通气量或兴奋呼呼吸吸TV或或MV高限高限自主呼吸增自主呼吸增强强报警限警限调节不适当不适当适当降低机械通气量适当降低机械通气量调整整报警限警限气道温度气道温度过高高湿化器内液体湿化器内液体过少少体温体温过高高适当加蒸适当加蒸馏水水对症症对因治因治疗吸入氧吸入氧浓度度气源故障（气源故障（压缩泵或氧气）或氧气）调整整Fio2不当，不当，过高或高或过低低对因因处理理呼吸机常呼吸机常见报警原因及警原因及处理理报警项目常见原因处理方法气道压下限 通气回路脱接迅速接好35呼吸机发出警报的处理v有呼吸窘迫時有呼吸窘迫時:.断开呼吸机断开呼吸机,使用人工球囊使用人工球囊 .检察管路检察管路+呼吸机参数监测呼吸机参数监测 .吸痰吸痰 .若为气胸或气道阻塞若为气胸或气道阻塞,需要需要 立即解决立即解决v无无呼吸窘迫時呼吸窘迫時:找出警报的讯息找出警报的讯息呼吸机发出警报的处理有呼吸窘迫時:36使用呼吸机时的护理使用呼吸机时的护理v呼吸机管道连接呼吸机管道连接 正确连接，可靠衔接正确连接，可靠衔接v固定固定v温化、湿化、雾化功能良好温化、湿化、雾化功能良好v保持呼吸道通畅保持呼吸道通畅v清理冷凝水清理冷凝水v动脉血气动脉血气v气囊内充气气囊内充气使用呼吸机时的护理呼吸机管道连接 正确连接，可靠衔接37脱机训练脱机训练v条件条件基础疾病好转、呼吸循环稳定、呼吸道自洁能力基础疾病好转、呼吸循环稳定、呼吸道自洁能力v时间时间白天白天呼吸机依赖者，白天间断脱机，夜间机械通气，呼吸机依赖者，白天间断脱机，夜间机械通气，延长脱机时间，至完全脱机延长脱机时间，至完全脱机v护理：心理护理护理：心理护理v脱机后脱机后30min 复查动脉血气复查动脉血气脱机训练条件38谢谢39