椎管内阻滞并发症课件

概述概述 v椎管内阻滞并发症是指椎管内注射麻醉药及相关药物所引椎管内阻滞并发症是指椎管内注射麻醉药及相关药物所引起的生理反应、毒性作用以及技术操作给机体带来的不良起的生理反应、毒性作用以及技术操作给机体带来的不良影响。影响。v总体而言，椎管内阻滞并发症可分为总体而言，椎管内阻滞并发症可分为椎管内阻滞相关并发椎管内阻滞相关并发症症、药物毒性相关并发症药物毒性相关并发症和和穿刺与置管相关并发症穿刺与置管相关并发症三类。三类。概述 椎管内阻滞并发症是指椎管内注射麻醉药及相关药物所引起的1椎管内阻滞相关并发症椎管内阻滞相关并发症椎管内阻滞相关并发症2椎管内阻滞相关并发症椎管内阻滞相关并发症 v心血管系统并发症心血管系统并发症v呼吸系统并发症呼吸系统并发症v全脊髓麻醉全脊髓麻醉v异常广泛地阻滞脊神经异常广泛地阻滞脊神经v恶心呕吐恶心呕吐v尿潴留尿潴留椎管内阻滞相关并发症 心血管系统并发症3心血管系统并发症心血管系统并发症1心血管系统并发症14心血管系统并发症心血管系统并发症 v低血压和心动过缓是椎管内阻滞最常见的生理效应。低血压和心动过缓是椎管内阻滞最常见的生理效应。低血压：收缩压低于90mmHg或收缩压（或平均动脉压）降幅超过基础值的30%。心动过缓一般指心率低于50次分。严重的低血压和心动过缓会导致心跳骤停，是椎管内阻滞严重的并发症。v低血压和心动过缓的发生机制。低血压和心动过缓的发生机制。交感神经阻滞椎管内阻滞后血液再分布高平面阻滞，阻断心脏加速神经纤维其他因素 心血管系统并发症 低血压和心动过缓是椎管内阻滞最常见的生理效5心血管系统并发症的危险因素心血管系统并发症的危险因素v引起低血压危险因素引起低血压危险因素广泛的阻滞平面；原有低血容量；原有心血管代偿功能不足、心动过缓;高体重指数、老年；术前合并应用抗高血压药物或丙嗪类药物；突然体位变动；椎管内阻滞与全身麻醉联合应用。心血管系统并发症的危险因素引起低血压危险因素6心血管系统并发症的危险因素心血管系统并发症的危险因素v引起心动过缓危险因素引起心动过缓危险因素广泛的阻滞平面：应用受体阻滞剂；原有心动过缓或传导阻滞。v引起心跳骤停的危险因素引起心跳骤停的危险因素脊麻心跳骤停发生率高于硬膜外腔阻滞；进行性心动过缓；老年人；髋关节手术 心血管系统并发症的危险因素引起心动过缓危险因素7心血管系统并发症的预防与治疗心血管系统并发症的预防与治疗v预防预防避免阻滞平面过广、纠正低血容量、抬高双下肢；对施行剖宫产的患者常规左侧倾斜30体位；椎管内阻滞前必须建立通畅的静脉通路。v治疗治疗一般措施，包括吸氧、抬高双下肢、加快输液等；中度到重度或迅速进展的低血压，静注麻黄碱；对严重的心动过缓,静注阿托品；严重低血压和心动过缓，静注阿托品和麻黄碱，如无反应立即静注小剂量肾上腺素（510g）；一旦发生心跳骤停立即施行心肺复苏。心血管系统并发症的预防与治疗预防8呼吸系统并发症呼吸系统并发症2呼吸系统并发症29呼吸系统并发症呼吸系统并发症v严重呼吸抑制或呼吸停止极为罕见，呼吸停止多由于全脊严重呼吸抑制或呼吸停止极为罕见，呼吸停止多由于全脊髓阻滞或广泛的硬膜外腔阻滞时，局麻药直接作用于延髓髓阻滞或广泛的硬膜外腔阻滞时，局麻药直接作用于延髓呼吸中枢或严重低血压导致脑干缺血以及呼吸肌麻痹所引呼吸中枢或严重低血压导致脑干缺血以及呼吸肌麻痹所引起；硬膜外腔阻滞对呼吸的影响与运动阻滞平面和程度相起；硬膜外腔阻滞对呼吸的影响与运动阻滞平面和程度相关。静脉辅助应用镇痛药、镇静药可引起呼吸抑制或加重关。静脉辅助应用镇痛药、镇静药可引起呼吸抑制或加重椎管内阻滞的呼吸抑制。椎管内阻滞，特别是复合静脉给椎管内阻滞的呼吸抑制。椎管内阻滞，特别是复合静脉给予镇痛药、镇静药引起呼吸抑制未被及时发现和处理，将予镇痛药、镇静药引起呼吸抑制未被及时发现和处理，将导致心跳骤停，预后极差。导致心跳骤停，预后极差。呼吸系统并发症严重呼吸抑制或呼吸停止极为罕见，呼吸停止多由于10呼吸系统并发症的危险因素呼吸系统并发症的危险因素 v呼吸功能不全患者在应用椎管内阻滞时容易出现呼吸功能呼吸功能不全患者在应用椎管内阻滞时容易出现呼吸功能失代偿；失代偿；v高平面阻滞、高浓度局麻药或合并使用抑制呼吸的镇痛药高平面阻滞、高浓度局麻药或合并使用抑制呼吸的镇痛药和镇静药，可引起严重呼吸抑制。和镇静药，可引起严重呼吸抑制。呼吸系统并发症的危险因素 呼吸功能不全患者在应用椎管内阻滞时11呼吸系统并发症的预防与治疗呼吸系统并发症的预防与治疗 v预防预防选择适当的局麻药（浓度、剂量及给药方式），避免阻滞平面过高；凡辅助应用镇痛药、镇静药物者，应严密监测呼吸功能，直至药物作用消失。v治疗治疗椎管内阻滞中应严密监测阻滞平面，早期诊断和及时治疗呼吸功能不全；发生呼吸困难，但阻滞平面在颈段以下，膈肌功能尚未受累，可给予吸氧；患者出现呼吸困难伴有低氧血症、高碳酸血症，应采取面罩辅助通气，必要时建立人工气道，机械通气；呼吸系统并发症的预防与治疗 预防12全脊髓麻醉全脊髓麻醉3全脊髓麻醉313全脊髓麻醉全脊髓麻醉v全脊髓麻醉多由硬膜外腔阻滞剂量的局麻药误入蛛网膜下全脊髓麻醉多由硬膜外腔阻滞剂量的局麻药误入蛛网膜下腔所引起。由于硬膜外腔阻滞的局麻药用量远高于脊麻的腔所引起。由于硬膜外腔阻滞的局麻药用量远高于脊麻的用药量，注药后迅速出现广泛的感觉和运动神经阻滞。表用药量，注药后迅速出现广泛的感觉和运动神经阻滞。表现为注药后迅速出现（一般现为注药后迅速出现（一般5 5分钟内）意识不清、双瞳孔分钟内）意识不清、双瞳孔扩大固定、呼吸停止、肌无力、低血压、心动过缓、甚至扩大固定、呼吸停止、肌无力、低血压、心动过缓、甚至出现室性心律失常或心跳骤停。出现室性心律失常或心跳骤停。全脊髓麻醉全脊髓麻醉多由硬膜外腔阻滞剂量的局麻药误入蛛网膜下14全脊髓麻醉的预防全脊髓麻醉的预防v预防预防正确操作，确保局麻药注入硬膜外腔：注药前回吸确认无脑脊液回流，缓慢注射及反复回吸；强调采用试验剂量，试验剂量不应超过脊麻用量（通常为2%利多卡因35ml），并且有足够观察时间（不短于5分钟）；如发生硬膜穿破建议改用其他麻醉方法。如继续使用硬膜外腔阻滞，应严密监测并建议硬膜外腔少量分次给药。全脊髓麻醉的预防预防15全脊髓麻醉的治疗全脊髓麻醉的治疗v治疗治疗建立人工气道和人工通气；静脉输液，使用血管活性药物维持循环稳定；如发生心跳骤停应立即施行心肺复苏；对患者进行严密监测直至神经阻滞症状消失。全脊髓麻醉的治疗治疗16异常广泛地阻滞脊神经异常广泛地阻滞脊神经4异常广泛地阻滞脊神经417异常广泛地阻滞脊神经异常广泛地阻滞脊神经 v异常广泛地阻滞脊神经是指硬膜外腔注入常用量局麻药后，异常广泛地阻滞脊神经是指硬膜外腔注入常用量局麻药后，出现异常广泛的脊神经被阻滞现象。其临床特征为：延迟出现异常广泛的脊神经被阻滞现象。其临床特征为：延迟出现出现(10(101515分钟分钟)的广泛神经被阻滞，阻滞范围呈节段性，的广泛神经被阻滞，阻滞范围呈节段性，没有意识消失和瞳孔的变化，症状可不对称分布。没有意识消失和瞳孔的变化，症状可不对称分布。异常广泛地阻滞脊神经 异常广泛地阻滞脊神经是指硬膜外腔注入常18异常广泛地阻滞脊神经异常广泛地阻滞脊神经 v发生原因发生原因局麻药误入硬膜下间隙；患者并存的病理生理因素：如妊娠、腹部巨大肿块、老年动脉硬化、椎管狭窄等，致使潜在的硬膜外间隙容积减少。v预防预防椎管内阻滞应采用试验剂量。对于妊娠、腹部巨大肿块、老年动脉硬化、椎管狭窄等患者局麻药的用量应酌情减少。v治疗治疗异常广泛地阻滞脊神经的处理原则同全脊髓麻醉，即严密监测、注意维持呼吸和循环功能稳定，直至局麻药阻滞脊神经的作用完全消退。异常广泛地阻滞脊神经 发生原因19恶心呕吐恶心呕吐5恶心呕吐520恶心呕吐恶心呕吐 v恶心呕吐是椎管内阻滞常见的并发症，脊麻中恶心呕吐的恶心呕吐是椎管内阻滞常见的并发症，脊麻中恶心呕吐的发生率高达发生率高达13%13%42%42%。女性发生率高于男性，尤其是年轻。女性发生率高于男性，尤其是年轻女性。女性。恶心呕吐 恶心呕吐是椎管内阻滞常见的并发症，脊麻中恶心呕吐的21恶心呕吐恶心呕吐 v发生诱因发生诱因血压骤降造成脑供血骤减，呕吐中枢兴奋；迷走神经功能亢进，胃肠蠕动增强；手术牵拉内脏。v危险因素危险因素阻滞平面超过T5、低血压、术前应用阿片类药物、有晕动史。v治疗治疗一旦出现恶心呕吐，立即给予吸氧，嘱病人深呼吸，并将头转向一侧以防误吸，同时应检查是否有阻滞平面过高及血压下降，并采取相应措施，或暂停手术以减少迷走刺激，或施行内脏神经阻滞；若仍不能缓解呕吐，可考虑使用氟哌利多等药物；高平面（T5以上）阻滞所致的恶心呕吐应用麻黄碱或阿托品有效。恶心呕吐 发生诱因22尿潴留尿潴留6尿潴留623尿潴留尿潴留v椎管内阻滞常引起尿潴留，需留置导尿管，延长门诊患者椎管内阻滞常引起尿潴留，需留置导尿管，延长门诊患者出院时间。尿潴留由位于腰骶水平支配膀胱的交感神经和出院时间。尿潴留由位于腰骶水平支配膀胱的交感神经和副交感神经麻痹所致，也可因应用阿片类药物或患者不习副交感神经麻痹所致，也可因应用阿片类药物或患者不习惯卧位排尿所引起。如果膀胱功能失调持续存在，应除外惯卧位排尿所引起。如果膀胱功能失调持续存在，应除外马尾神经损伤的可能性。马尾神经损伤的可能性。尿潴留椎管内阻滞常引起尿潴留，需留置导尿管，延长门诊患者出院24尿潴留尿潴留v危险因素危险因素椎管内阻滞采用长效局麻药（如布比卡因）、腰骶神经分布区的手术、输液过多、应用阿片类药物。v防治防治对于围手术期未放置导尿管的患者，为预防尿潴留引起的膀胱扩张，尽可能使用能满足手术需要作用时间最短的局麻药，并给予最小有效剂量，同时在椎管内阻滞消退前，在可能的范围内控制静脉输液量。椎管内阻滞后应监测膀胱充盈情况。如术后68小时患者不能排尿或超声检查排尿后残余尿量大于400ml，则有尿潴留发生，需放置导尿管直至椎管内阻滞的作用消失。尿潴留危险因素25药物毒性相关并发症药物毒性相关并发症药物毒性相关并发症26v药物毒性包括局麻药、辅助用药和药物添加剂的毒性。药物毒性包括局麻药、辅助用药和药物添加剂的毒性。v其中局麻药的毒性有两种形式：其中局麻药的毒性有两种形式：全身毒性：即局麻药通过血管到达中枢神经系统和心血管系统，引起各种生理功能的紊乱；神经毒性：即局麻药与神经组织直接接触引起的毒性反应。药物毒性包括局麻药、辅助用药和药物添加剂的毒性。27局麻药的全身毒性反应局麻药的全身毒性反应 v局麻药的全身毒性反应主要表现为中枢神经系统和心血管局麻药的全身毒性反应主要表现为中枢神经系统和心血管系统毒性，是由于局麻药误入血管、给药量过多导致药物系统毒性，是由于局麻药误入血管、给药量过多导致药物的血液浓度过高及作用部位的加速吸收等因素所引起。由的血液浓度过高及作用部位的加速吸收等因素所引起。由于脊麻所使用的局麻药量相对较小，这一并发症主要见于于脊麻所使用的局麻药量相对较小，这一并发症主要见于硬膜外腔阻滞和骶管阻滞。硬膜外腔阻滞的中枢神经系统硬膜外腔阻滞和骶管阻滞。硬膜外腔阻滞的中枢神经系统毒性的发生率为毒性的发生率为3 310,00010,000。中枢神经系统对局麻药的毒。中枢神经系统对局麻药的毒性较心血管系统更为敏感，大多数局麻药产生心血管毒性性较心血管系统更为敏感，大多数局麻药产生心血管毒性的血药浓度较产生惊厥的浓度高的血药浓度较产生惊厥的浓度高3 3倍以上。但布比卡因和倍以上。但布比卡因和依替卡因例外，其中枢神经系统和心血管系统毒性几乎同依替卡因例外，其中枢神经系统和心血管系统毒性几乎同时发生，应引起临床注意。时发生，应引起临床注意。局麻药的全身毒性反应 局麻药的全身毒性反应主要表现为中枢神经28局麻药的全身毒性反应局麻药的全身毒性反应 v临床表现临床表现 局麻药的中枢神经系统毒性表现为初期的兴奋相和终末的抑制相，最初表现为患者不安、焦虑、感觉异常、耳鸣和口周麻木，进而出现面肌痉挛和全身抽搐，最终发展为严重的中枢神经系统抑制、昏迷和呼吸心跳停止；心血管系统初期表现为由于中枢神经系统兴奋而间接引起的心动过速和高血压，晚期则由局麻药的直接作用而引起心律失常、低血压和心肌收缩功能抑制。局麻药的全身毒性反应 临床表现 29局麻药的全身毒性反应局麻药的全身毒性反应 v危险因素危险因素 小儿及老年人、心脏功能减低、肝脏疾病、妊娠、注射部小儿及老年人、心脏功能减低、肝脏疾病、妊娠、注射部位血管丰富。位血管丰富。v预防预防 为使局麻药全身毒性反应的风险降到最低，临床医生应严格遵守临床常规；麻醉前给与苯二氮卓类或巴比妥类药物可以降低惊厥的发生率；应进行严密监护以利于早期发现局麻药中毒的症状和体征；注射局麻药前回吸、小剂量分次给药、先注入试验剂量、采用局麻药的最低有效浓度及最低有效剂量；在无禁忌证情况下，局麻药中添加肾上腺素（5g/ml）有助于判定是否误入血管，并减少注射部位局麻药的吸收。局麻药的全身毒性反应 危险因素 小儿及老年人、心脏功能减低30局麻药的全身毒性反应局麻药的全身毒性反应 v治疗：依据局麻药全身毒性反应的严重程度进行治疗。治疗：依据局麻药全身毒性反应的严重程度进行治疗。轻微的反应可自行缓解或消除；如出现惊厥，重点采用支持手段保证患者的安全，保持气道通畅和吸氧；惊厥持续存在可静脉给予控制性药物：硫喷妥钠12mg/kg，或咪达唑仑0.050.1mg/kg，或丙泊酚0.51.5mg/kg，必要时给予进行气管内插管；局麻药毒性反应引起心血管抑制，低血压的处理可采用静脉输液和血管收缩药：去氧肾上腺素0.55gkg-1min-1，或去甲肾上腺素0.020.2gkg-1min-1静脉注射；出现心力衰竭，静脉单次注射肾上腺素115g/kg；发生心跳骤停，则立即进行心肺复苏。局麻药的全身毒性反应 治疗：依据局麻药全身毒性反应的严重程度31马尾综合症马尾综合症 v马尾综合症是以脊髓圆锥水平以下神经根受损为特征的临马尾综合症是以脊髓圆锥水平以下神经根受损为特征的临床综合症，其表现为：不同程度的大便失禁及尿道括约肌床综合症，其表现为：不同程度的大便失禁及尿道括约肌麻痹、会阴部感觉缺失和下肢运动功能减弱。麻痹、会阴部感觉缺失和下肢运动功能减弱。v病因：病因：局麻药鞘内的直接神经毒性；压迫性损伤：如硬膜外腔血肿或脓肿，将于后文详述。操作时损伤。v危险因素危险因素 影响局麻药神经毒性最重要的是在蛛网膜下腔神经周围的局麻药浓度；局麻药的种类,局麻药直接的神经毒性；血管收缩剂，肾上腺素本身无脊髓损伤作用，但脊麻药中添加肾上腺素可加重鞘内应用利多卡因和2-氯普鲁卡因引起的神经损伤。马尾综合症 马尾综合症是以脊髓圆锥水平以下神经根受损为特征的32马尾综合症马尾综合症 v预防：由于局麻药的神经毒性目前尚无有效的治疗方法，预防显得尤预防：由于局麻药的神经毒性目前尚无有效的治疗方法，预防显得尤为重要。为重要。连续脊麻的导管置入蛛网膜下腔的深度不宜超过4cm,以免置管向尾过深；采用能够满足手术要求的最小局麻药剂量,严格执行脊麻局麻药最高限量的规定；脊麻中应当选用最低有效局麻药浓度；注入蛛网膜下腔局麻药液葡萄糖的终浓度（1.25至8）不得超过8。v治疗：一旦发生目前尚无有效的治疗方法，可用以下措施辅助治疗。治疗：一旦发生目前尚无有效的治疗方法，可用以下措施辅助治疗。早期可采用大剂量激素、脱水、利尿、营养神经等药物；后期可采用高压氧治疗、理疗、针灸、功能锻炼等；局麻药神经毒性引起马尾综合症的患者，肠道尤其是膀胱功能失常较为明显，需要支持疗法以避免继发感染等其他并发症。马尾综合症 预防：由于局麻药的神经毒性目前尚无有效的治疗方法33短暂神经症（短暂神经症（TNSTNS）vTNSTNS的临床表现为：症状常发生于脊麻作用消失后的临床表现为：症状常发生于脊麻作用消失后2424小时小时内；大多数患者表现为单侧或双侧臀部疼痛，内；大多数患者表现为单侧或双侧臀部疼痛，50%50%100%100%的患者并存背痛，少部分患者表现为放射至大腿前部或后的患者并存背痛，少部分患者表现为放射至大腿前部或后部的感觉迟钝。疼痛的性质为锐痛或刺痛、钝痛、痉挛性部的感觉迟钝。疼痛的性质为锐痛或刺痛、钝痛、痉挛性痛或烧灼痛。通常活动能改善，而夜间疼痛加重，给予非痛或烧灼痛。通常活动能改善，而夜间疼痛加重，给予非甾体类抗炎药有效。至少甾体类抗炎药有效。至少70%70%的患者的疼痛程度为中度至的患者的疼痛程度为中度至重度，症状在重度，症状在6 6小时到小时到4 4天消除，约天消除，约90%90%可以在一周内自行可以在一周内自行缓解，疼痛超过二周者少见。体格检查和影像学检查无神缓解，疼痛超过二周者少见。体格检查和影像学检查无神经学阳性改变。经学阳性改变。短暂神经症（TNS）TNS的临床表现为：症状常发生于脊麻作34短暂神经症（短暂神经症（TNSTNS）v病因和危险因素：目前病因尚不清楚，可能的病因或危险病因和危险因素：目前病因尚不清楚，可能的病因或危险因素如下。因素如下。局麻药特殊神经毒性，利多卡因脊麻发生率高；患者的体位影响，截石位手术发生率高于仰卧位；手术种类，如膝关节镜手术等；穿刺针损伤、坐骨神经牵拉引起的神经缺血、小口径笔尖式腰麻针造成局麻药的浓聚等。v预防：尽可能采用最低有效浓度和最低有效剂量的局麻药预防：尽可能采用最低有效浓度和最低有效剂量的局麻药液。液。短暂神经症（TNS）病因和危险因素：目前病因尚不清楚，可能35短暂神经症（短暂神经症（TNSTNS）v治疗治疗椎管内阻滞后出现背痛和腰腿痛时，应首先排除椎管内血肿或脓肿、马尾综合征等后，再开始TNS的治疗；最有效的治疗药物为非甾体抗炎药；对症治疗，包括热敷、下肢抬高等；如伴随有肌肉痉挛可使用环苯扎林；对非甾体抗炎药治疗无效可加用阿片类药物。短暂神经症（TNS）治疗36肾上腺素的不良反应肾上腺素的不良反应 v局麻药中添加肾上腺素的目的为延长局麻药的作用时间、局麻药中添加肾上腺素的目的为延长局麻药的作用时间、减少局麻药的吸收、强化镇痛效果以及作为局麻药误入血减少局麻药的吸收、强化镇痛效果以及作为局麻药误入血管的指示剂。若无禁忌证，椎管内阻滞的局麻药中可添加管的指示剂。若无禁忌证，椎管内阻滞的局麻药中可添加肾上腺素（浓度不超过肾上腺素（浓度不超过55/ml/ml）。不良反应包括：）。不良反应包括：血流动力学效应：肾上腺素吸收入血常引起短暂的心动过速、高血压和心输出量增加；肾上腺素无直接的神经毒性，但动物实验显示局麻药中添加肾上腺素用于脊麻会增强局麻药引起的神经损伤；动物实验和临床观察显示常规添加的肾上腺素不减少脊髓的血流，但动物实验显示可明显减少外周神经的血流。肾上腺素的不良反应 局麻药中添加肾上腺素的目的为延长局麻药的37穿刺与置管相关并发症穿刺与置管相关并发症穿刺与置管相关并发症38v椎管内血肿椎管内血肿 v出血出血v感染感染v硬脊膜穿破后头痛硬脊膜穿破后头痛 v神经机械性损伤神经机械性损伤v脊髓缺血性损伤和脊髓前动脉综合症脊髓缺血性损伤和脊髓前动脉综合症 v导管折断或打结导管折断或打结v其他其他 椎管内血肿 39椎管内血肿椎管内血肿 v椎管内血肿是一种罕见但后果严重的并发症。临床表现为椎管内血肿是一种罕见但后果严重的并发症。临床表现为在在1212小时内出现严重背痛，短时间后出现肌无力及括约肌小时内出现严重背痛，短时间后出现肌无力及括约肌功能障碍，最后发展到完全性截瘫。如感觉阻滞平面恢复功能障碍，最后发展到完全性截瘫。如感觉阻滞平面恢复正常后又重新出现或更高的感觉阻滞平面，则应警惕椎管正常后又重新出现或更高的感觉阻滞平面，则应警惕椎管内血肿的发生。其诊断主要依靠临床症状、体征及影像学内血肿的发生。其诊断主要依靠临床症状、体征及影像学检查。检查。椎管内血肿 椎管内血肿是一种罕见但后果严重的并发症。临床表现40椎管内血肿椎管内血肿 v血肿的形成因素血肿的形成因素 椎管内阻滞穿刺针或导管对血管的损伤；椎管内肿瘤或血管畸形、椎管内“自发性”出血。大多数“自发性”出血发生于抗凝或 溶栓治疗之后，尤其后者最为危险。v危险因素危险因素患者因素：高龄、女性、并存有脊柱病变或出凝血功能异常；麻醉因素：采用较粗穿刺针或导管、穿刺或置管时损伤血管出血、连续椎管内阻滞导管的置入及拔除；治疗因素：围手术期抗凝和溶栓治疗。椎管内血肿 血肿的形成因素 41椎管内血肿椎管内血肿 v预防预防穿刺及置管时操作轻柔，避免反复穿刺。对有凝血障碍及接受抗凝治疗的患者尽量避免椎管内阻滞。产科患者凝血异常和血小板减少症较常见，其麻醉前血小板下降的速度与血小板计数同样重要，血小板进行性下降提示椎管内血肿的风险较大。一般认为，血小板低于80109/L椎管内血肿风险明显增大。椎管内血肿 预防42椎管内血肿椎管内血肿 v诊断及治疗诊断及治疗新发生的或持续进展的背痛、感觉或运动缺失、大小便失禁；尽可能快速地进行影像学检查，最好为核磁共振成像（MRI），同时尽可能快速地请神经外科医师会诊以决定是否需要行急诊椎板切除减压术；椎管内血肿治疗的关键在于及时发现和迅速果断处理，避免发生脊髓不可逆性损害，脊髓压迫超过8小时则预后不佳；椎管内血肿 诊断及治疗43出血出血 v在行椎管内阻滞穿刺过程中，偶可因穿刺针或置管刺破硬在行椎管内阻滞穿刺过程中，偶可因穿刺针或置管刺破硬脊膜外腔血管，见血液经穿刺针内腔或导管溢出。对于凝脊膜外腔血管，见血液经穿刺针内腔或导管溢出。对于凝血功能正常的患者，此情况极少导致严重后果（如硬膜外血功能正常的患者，此情况极少导致严重后果（如硬膜外血肿），但对于穿刺置管后出血不止并且有凝血功能异常血肿），但对于穿刺置管后出血不止并且有凝血功能异常或应用抗凝治疗的患者，则是硬膜外血肿的危险因素。或应用抗凝治疗的患者，则是硬膜外血肿的危险因素。v处理：处理：是否取消该次手术，应与外科医师沟通，权衡利弊，根据患者具体情况作出决定。如仍行椎管内阻滞，鉴于原穿刺间隙的出血，难以判断穿刺针尖所达部位是否正确，建议改换间隙重新穿刺。麻醉后应密切观察有无硬膜外血肿相关症状和体征。出血 在行椎管内阻滞穿刺过程中，偶可因穿刺针或置管刺破硬脊膜44感染感染 v椎管内阻滞的感染并发症包括穿刺部位的浅表感染和深部椎管内阻滞的感染并发症包括穿刺部位的浅表感染和深部组织的严重感染。前者表现为局部组织红肿或脓肿，常伴组织的严重感染。前者表现为局部组织红肿或脓肿，常伴有全身发热。后者包括蛛网膜炎、脑膜炎和硬膜外脓肿。有全身发热。后者包括蛛网膜炎、脑膜炎和硬膜外脓肿。细菌性脑膜炎多表现为发热、脑膜刺激症状、严重的头痛细菌性脑膜炎多表现为发热、脑膜刺激症状、严重的头痛和不同程度的意识障碍，潜伏期约为和不同程度的意识障碍，潜伏期约为4040小时。其确诊依靠小时。其确诊依靠腰穿脑脊液化验结果和影像学检查。腰穿脑脊液化验结果和影像学检查。感染 椎管内阻滞的感染并发症包括穿刺部位的浅表感染和深部组织45感染感染 v危险因素危险因素潜在的脓毒症、菌血症、糖尿病；穿刺部位的局部感染和长时间导管留置；激素治疗、免疫抑制状态（如艾滋病、癌症化疗、器官移植、慢性消耗状态、慢性酒精中毒、静脉药物滥用等）。v治疗治疗 中枢神经系统感染早期诊断和治疗是至关重要的，即使是数小时的延误也将明显影响神经功能的预后；浅表感染经过治疗很少引起神经功能障碍，其治疗需行外科引流和静脉应用抗生素；硬膜外腔脓肿伴有脊髓压迫症状，需早期外科处理以获得满意的预后。感染 危险因素46感染感染 v预防预防麻醉的整个过程应严格遵循无菌操作程序，建议使用一次性椎管内阻滞材料；理论上任何可能发生菌血症的患者都有发生椎管内感染的风险，是否施行椎管内阻滞取决于对每个患者个体化的利弊分析；除特殊情况，对未经治疗的全身性感染患者不建议采用椎管内阻滞；对于有全身性感染的患者，如已经过适当的抗生素治疗，且表现出治疗效果（如发热减轻），可以施行脊麻，但对这类患者是否可以留置硬膜外腔导管或鞘内导管仍存在争议；对在椎管穿刺后可能存在轻微短暂菌血症风险的患者（如泌尿外科手术等），可施行脊麻；硬膜外腔注射类固醇激素以及并存潜在的可引起免疫抑制的疾病，理论上会增加感染的风险，但HIV感染者并不作为椎管内阻滞的禁忌。感染 预防47硬脊膜穿破后头痛硬脊膜穿破后头痛 v临床表现：临床表现：症状缓解，90%在6个月内症状完全缓解或恢复正常；头痛特点为体位性，即在坐起或站立15分钟内头痛加重，平卧后30分钟内头痛逐渐缓解或消失；症状严重者平卧时亦感到头痛，转动头颈部时疼痛加剧；头痛为双侧性，通常发生在额部和枕部或两者兼有，极少累及颞部；可能伴随有其他症状：前庭症状（恶心、呕吐、头晕）、耳蜗症状（听觉丧失、耳鸣）、视觉症状（畏光、闪光暗点、复视、调节困难）、骨骼肌症状（颈部强直、肩痛）。硬脊膜穿破后头痛 临床表现：48硬脊膜穿破后头痛硬脊膜穿破后头痛 v危险因素危险因素 患者因素：最重要的是年龄，其中年轻人发病率高。其他因素有：女性、妊娠、慢性双侧性张力性头痛病史、既往有硬脊膜穿破后头痛病史、既往有意外穿破硬脊膜病史，有研究表明低体重指数的年轻女性发生硬脊膜穿破后头痛的风险最大。操作因素：细针发病率低、锥形针尖较切割型针尖发病率低。其他因素有：穿刺针斜口与脊柱长轴方向平行发病率低、穿刺次数增加时发病率高。v预防预防采用脊硬联合阻滞技术时建议选用25G27G非切割型蛛网膜下腔穿刺针；如使用切割型蛛网膜下腔穿刺针进行脊麻，则穿刺针斜口应与脊柱长轴平行方向进针；在硬膜外腔阻力消失实验中，使用不可压缩介质（通常是生理盐水）较使用空气意外穿破硬脊膜的发生率低；在硬膜外腔穿刺意外穿破硬脊膜后，蛛网膜下腔留置导管24小时以上可以降低硬脊膜穿破后头痛的发生率；麻醉后延长卧床时间和积极补液并不能降低硬脊膜穿破后头痛的发生率。硬脊膜穿破后头痛 危险因素 49硬脊膜穿破后头痛硬脊膜穿破后头痛 v治疗治疗:减少脑脊液泄漏，恢复正常脑脊液压力为治疗重点。减少脑脊液泄漏，恢复正常脑脊液压力为治疗重点。硬脊膜穿破后发生轻度到中度头痛的患者，应卧床休息、注意补液和口服镇痛药治疗，有些患者毋须特殊处理，头痛能自行缓解；硬脊膜穿破后发生中度到重度头痛等待自行缓解的病例，需给予药物治疗。常用咖啡因250mg静脉注射或300mg口服，需反复给药。口服醋氮酰胺（Diamox）250毫克，每日3次，连续3日；硬膜外腔充填法：是治疗硬脊膜穿破后头痛最有效的方法，适用于症状严重且难以缓解的病例。硬脊膜穿破后头痛 治疗:减少脑脊液泄漏，恢复正常脑脊液压力为50神经机械性损伤神经机械性损伤 v神经损伤的发生率，脊麻为神经损伤的发生率，脊麻为3.5/103.5/104 48.3/108.3/104 4，硬膜外腔，硬膜外腔阻滞为阻滞为0.4/100.4/104 43.6/103.6/104 4。0.4/100.4/104 43.6/103.6/104 4。v病因病因 穿刺针或导管的直接机械损伤：包括脊髓损伤、脊髓神经损伤、脊髓血管损伤；间接机械损伤：包括硬膜内占位损伤（如阿片类药物长期持续鞘内注射引起的鞘内肉芽肿）和硬膜外腔占位性损伤（如硬膜外腔血肿、硬膜外腔脓肿、硬膜外腔脂肪过多症、硬膜外腔肿瘤、椎管狭窄）。神经机械性损伤 神经损伤的发生率，脊麻为3.5/1048.51神经机械性损伤神经机械性损伤 v临床表现及诊断临床表现及诊断 对于椎管内阻滞后发生的神经损伤，迅速地诊断和对于椎管内阻滞后发生的神经损伤，迅速地诊断和治疗是至关重要的。治疗是至关重要的。穿刺时的感觉异常和注射局麻药时出现疼痛提示神经损伤的可能；临床上出现超出预期时间和范围的运动阻滞、运动或感觉阻滞的再现，应立即怀疑是否有神经损伤的发生；进展性的神经症状，如伴有背痛或发热，则高度可疑硬膜外腔血肿或脓肿，应尽快行影像学检查以明确诊断；值得注意的是产科患者椎管内阻滞后神经损伤的病因比较复杂，并不是所有发生于椎管内阻滞后的神经并发症都与椎管内阻滞有关，还可能由妊娠和分娩所引起，应加以鉴别诊断（附录二）；影像学检查有利于判定神经损伤发生的位置，肌电图检查有利于神经损伤的定位。由于去神经电位出现于神经损伤后两周，如果在麻醉后不久便检出该电位则说明麻醉前就并存有神经损伤。神经机械性损伤 临床表现及诊断 对于椎管内阻滞后发生的神经损52神经机械性损伤神经机械性损伤 v危险因素危险因素 尽管大多数的神经机械性损伤是无法预测的，尽管大多数的神经机械性损伤是无法预测的，但仍有一些可以避免的危险因素：但仍有一些可以避免的危险因素：肥胖患者，需准确定位椎间隙；长期鞘内应用阿片类药物治疗的患者，有发生鞘内肉芽肿风险；伴后背痛的癌症患者，90%以上有脊椎转移；全身麻醉或深度镇静下穿刺。v治疗治疗 出现神经机械性损伤应出现神经机械性损伤应立即静脉给予大剂量的类固立即静脉给予大剂量的类固醇激素醇激素（氢化可的松（氢化可的松300mg/d300mg/d，连续三天），严重损伤者，连续三天），严重损伤者可可立即静脉给予甲基强的松龙立即静脉给予甲基强的松龙30mg/kg30mg/kg，45min45min后静注后静注5.4mg/kg.h5.4mg/kg.h至至2424小时，同时给予神经营养药物小时，同时给予神经营养药物。有神经占。有神经占位性损伤应立即请神经外科会诊。位性损伤应立即请神经外科会诊。神经机械性损伤 危险因素 尽管大多数的神经机械性损伤是无法预53神经机械性损伤神经机械性损伤 v预防预防 神经损伤多无法预知，故不可能完全避免。如下方神经损伤多无法预知，故不可能完全避免。如下方法可能会减少其风险：法可能会减少其风险：对凝血异常的患者避免应用椎管内阻滞；严格的无菌操作、仔细地确定椎间隙、细心地实施操作；在实施操作时保持患者清醒或轻度镇静；对已知合并有硬膜外肿瘤、椎管狭窄或下肢神经病变的患者尽可能避免应用椎管内阻滞；穿刺或置管时如伴有明显的疼痛，应立即撤回穿刺针或拔出导管。建议放弃椎管内阻滞，改行其他麻醉方法。神经机械性损伤 预防 神经损伤多无法预知，故不可能完全避免。54脊髓缺血性损伤和脊髓前动脉综合症脊髓缺血性损伤和脊髓前动脉综合症 v脊髓的血供有限，脊髓动脉是终末动脉，但椎管内阻滞引脊髓的血供有限，脊髓动脉是终末动脉，但椎管内阻滞引起脊髓缺血性损伤极为罕见。脊髓前动脉综合症是脊髓前起脊髓缺血性损伤极为罕见。脊髓前动脉综合症是脊髓前动脉血供受损引起，典型的表现为老年患者突发下肢无力动脉血供受损引起，典型的表现为老年患者突发下肢无力伴有分离性感觉障碍（痛温觉缺失而本体感觉尚存）和膀伴有分离性感觉障碍（痛温觉缺失而本体感觉尚存）和膀胱直肠功能障碍。胱直肠功能障碍。脊髓缺血性损伤和脊髓前动脉综合症 脊髓的血供有限，脊髓动脉是55脊髓缺血性损伤和脊髓前动脉综合症脊髓缺血性损伤和脊髓前动脉综合症 v产生脊髓缺血性损伤的原因产生脊髓缺血性损伤的原因 直接损伤血管或误注药物阻塞血管可造成脊髓缺血性疾病；病人原有疾病致脊髓血供减少，如脊髓动静脉畸形，椎管内占位性病变的压迫或动脉粥样硬化和糖尿病；外科手术时钳夹或牵拉胸、腹主动脉致脊髓无灌注或血供不足；椎管内血肿或脓肿压迫血管引起脊髓血供不足或无灌注；局麻药液内应用强效缩血管药或肾上腺素的浓度高、剂量大，致动脉长时间显著收缩影响脊髓血供。脊髓缺血性损伤和脊髓前动脉综合症 产生脊髓缺血性损伤的原因 56脊髓缺血性损伤和脊髓前动脉综合症脊髓缺血性损伤和脊髓前动脉综合症 v防治：重视预防，椎管内阻滞时应注意防治：重视预防，椎管内阻滞时应注意 测试穿刺针或导管是否在硬膜外腔时建议使用生理盐水；椎管内避免使用苯肾上腺素等作用强的缩血管药，应用肾上腺素的浓度不超过（5g/ml）；控制局麻药液容量避免一次注入过大容量药液；术中尽可能维护血流动力学稳定，避免长时间低血压；对发生椎管内血肿和脓肿病例应尽早施行减压术；已诊断明确的脊髓前动脉综合症病例主要是对症支持治疗。脊髓缺血性损伤和脊髓前动脉综合症 防治：重视预防，椎管内阻滞57导管折断或打结导管折断或打结 v导管折断或打结是连续硬膜外腔阻滞的并发症之一。其发导管折断或打结是连续硬膜外腔阻滞的并发症之一。其发生的原因有：导管被穿刺针切断、导管质量较差和导管拔生的原因有：导管被穿刺针切断、导管质量较差和导管拔出困难。出困难。v预防预防 导管尖端越过穿刺针斜面后，如需拔出时应连同穿刺针一并拔出；硬膜外腔导管留置长度24cm为宜，不宜过长，以免打结；采用一次性质地良好的导管。导管折断或打结 导管折断或打结是连续硬膜外腔阻滞的并发症之一58导管折断或打结导管折断或打结 v处理处理 如遇导管拔出困难，应使患者处于穿刺相同的体位，不要强行拔出；椎肌群强直者可用热敷或在导管周围注射局麻药；可采用钢丝管芯作支撑拔管；导管留置3天以便导管周围形成管道有利于导管拔出；硬膜外腔导管具有较高的张力，有时可以轻柔地持续牵拉使导管结逐渐变小，以便能使导管完整拔出；如果导管断端位于硬膜外腔或深部组织内，手术方法取出导管经常失败，且残留导管一般不会引起并发症，所以不必进行椎板切除术以寻找导管，应密切观察。导管折断或打结 处理 59其他其他 v药物毒性相关性粘连性蛛网膜炎通常由误注药物入硬膜外药物毒性相关性粘连性蛛网膜炎通常由误注药物入硬膜外腔所致。临床症状逐渐出现，先有疼痛及感觉异常，以后腔所致。临床症状逐渐出现，先有疼痛及感觉异常，以后逐渐加重，进而感觉丧失。运动功能改变从无力开始，最逐渐加重，进而感觉丧失。运动功能改变从无力开始，最后发展到完全性弛缓性瘫痪。后发展到完全性弛缓性瘫痪。其他 药物毒性相关性粘连性蛛网膜炎通常由误注药物入硬膜外腔所60v以上以上“专家共识专家共识”仅针对椎管内阻滞而制定，不包括通过椎管内途径仅针对椎管内阻滞而制定，不包括通过椎管内途径实施的急慢性疼痛治疗相关并发症的防治。临床情况错综复杂，本实施的急慢性疼痛治疗相关并发症的防治。临床情况错综复杂，本“专家共识专家共识”没有包括在某些特殊的情况下，在临床上可能采取的所有没有包括在某些特殊的情况下，在临床上可能采取的所有恰当的处理方法，同时也不排除根据临床具体情况对本恰当的处理方法，同时也不排除根据临床具体情况对本“专家共识专家共识”进行合理取舍的可能性。目前认为，应用椎管内阻滞最基本的适应证进行合理取舍的可能性。目前认为，应用椎管内阻滞最基本的适应证是能够满足外科操作，可对患者带来益处，并不产生有害的结果。患是能够满足外科操作，可对患者带来益处，并不产生有害的结果。患者拒绝或不能配合完成麻醉操作被公认为椎管内阻滞的绝对禁忌证。者拒绝或不能配合完成麻醉操作被公认为椎管内阻滞的绝对禁忌证。其他椎管内阻滞的相对禁忌证包括：穿刺部位感染、未经控制的全身其他椎管内阻滞的相对禁忌证包括：穿刺部位感染、未经控制的全身感染、颅内高压、凝血功能障碍、严重的低血容量和严重的心脏病等。感染、颅内高压、凝血功能障碍、严重的低血容量和严重的心脏病等。出于法律上的考虑，并存的神经病变也常被作为椎管内阻滞的禁忌证。出于法律上的考虑，并存的神经病变也常被作为椎管内阻滞的禁忌证。关于椎管内阻滞适应证和禁忌证的掌握应综合患者的病情、手术要求、关于椎管内阻滞适应证和禁忌证的掌握应综合患者的病情、手术要求、椎管内阻滞及其他麻醉方法的风险利益评估，由麻醉科医师根据具体椎管内阻滞及其他麻醉方法的风险利益评估，由麻醉科医师根据具体的临床情况，同时取得患者充分知情同意后做出个性化的决定，并严的临床情况，同时取得患者充分知情同意后做出个性化的决定，并严格按照临床操作规范予以实施。格按照临床操作规范予以实施。以上“专家共识”仅针对椎管内阻滞而制定，不包括通过椎管内途径61附录一：围手术期抗凝药物治疗患者椎管内血肿的预防原则附录一：围手术期抗凝药物治疗患者椎管内血肿的预防原则 v普通肝素普通肝素v低分子量肝素低分子量肝素v口服抗凝剂口服抗凝剂v抗血小板药物抗血小板药物v中草药中草药v溶栓药和纤维蛋白溶解药溶栓药和纤维蛋白溶解药附录一：围手术期抗凝药物治疗患者椎管内血肿的预防原则 普通肝62附录一：围手术期抗凝药物治疗患者椎管内血肿的预防原则附录一：围手术期抗凝药物治疗患者椎管内血肿的预防原则 v普通肝素普通肝素静脉注射肝素：至少停药4小时、凝血指标恢复正常之后，方可行椎管内穿刺、置管或拔管；椎管内穿刺、置管或拔管1小时后方可静脉应用肝素；抗凝治疗的延长，特别是与其他的抗凝剂和溶栓剂联合应用，会增加椎管内血肿形成的风险；皮下注射肝素：每日小于10,000单位的小剂量肝素，椎管内阻滞无禁忌，但在衰弱的患者，应特别加以注意；每日大于10,000单位则处理同静脉应用肝素；皮下应用肝素5天以上应于椎管内阻滞和导管拔除之前进行血小板测定，保证血小板计数正常。附录一：围手术期抗凝药物治疗患者椎管内血肿的预防原则 普通肝63附录一：围手术期抗凝药物治疗患者椎管内血肿的预防原则附录一：围手术期抗凝药物治疗患者椎管内血肿的预防原则 v低分子量肝素低分子量肝素低分子量肝素与抗血小板药物或口服抗凝剂联合应用增加椎管内血肿的风险；术前应用低分子量肝素的患者，施行单次脊麻是最安全的椎管内阻滞方法。至少在血栓预防剂量低分子量肝素给药后12小时或治疗剂量低分子量肝素给药后24小时，方可施行椎管内阻滞（穿刺、置管或拔管）。术前2小时应用低分子量肝素的患者抗凝活性正值高峰，应避免施行椎管内阻滞；术后需用低分子量肝素预防血栓形成的患者，应于椎管内穿刺24小时以后，且导管拔除2小时以上，方可开始应用低分子量肝素。附录一：围手术期抗凝药物治疗患者椎管内血肿的预防原则 低分子64附录一：围手术期抗凝药物治疗患者椎管内血肿的预防原则附录一：围手术期抗凝药物治疗患者椎管内血肿的预防原则 v口服抗凝剂口服抗凝剂椎管内阻滞前应停用口服抗凝剂，并确认凝血酶原时间（PT）和国际标准化比值（INR）恢复正常；术前口服华法林治疗超过36小时者，应每日监测PT和INR。长期口服华法林的患者停药后35天，PT和INR方可恢复正常；术前36小时内开始华法林治疗者，不影响患者的凝血状态；拔除椎管内留置导管时机为INR1.5。附录一：围手术期抗凝药物治疗患者椎管内血肿的预防原则 口服抗65附录一：围手术期抗凝药物治疗患者椎管内血肿的预防原则附录一：围手术期抗凝药物治疗患者椎管内血肿的预防原则 v抗血小板药物抗血小板药物单独应用阿司匹林或非甾体抗炎药（NSAIDs）不增加椎管内阻滞血肿发生的风险，但阿司匹林或非甾体抗炎药与其他抗凝药物（如肝素、低分子量肝素、口服抗凝剂）联合应用则增加出血并发症的风险；施行椎管内阻滞前推荐的停药时间如下：噻氯匹定（ticlopidine）为14天、氯吡格雷（clopidogrel）为7天、血小板糖蛋白IIb/IIIa受体拮抗剂依替非巴肽（eptifibatide）和替罗非班（tirofiban）为8小时、abciximab为48小时。附录一：围手术期抗凝药物治疗患者椎管内血肿的预防原则 抗血小66附录一：围手术期抗凝药物治疗患者椎管内血肿的预防原则附录一：围手术期抗凝药物治疗患者椎管内血肿的预防原则 v中草药中草药中草药，如大蒜、银杏、人参等，不增加椎管内阻滞血肿发生的风险；但这些中草药与其他抗凝血药物联合应用，如口服抗凝剂或肝素，会增加出血并发症的风险。v溶栓药和纤维蛋白溶解药溶栓药和纤维蛋白溶解药溶栓药的消除半衰期仅数小时，但其溶栓作用则可持续数日。除特殊情况外，应用溶栓药和纤溶药的患者尽量避免施行椎管内阻滞。一般认为溶栓治疗10日内椎管内阻滞应视为禁忌，在椎管内阻滞后10日内应避免应用该类药物。对已施行椎管内阻滞者，应至少每隔2小时进行神经功能评估；如应用连续硬膜外腔阻滞，应使做到最小有效的感觉和运动阻滞，以利于神经功能的评估；何时拔出椎管内留置导管可参考纤维蛋白原的测定结果。附录一：围手术期抗凝药物治疗患者椎管内血肿的预防原则 中草药67附录二：产科相关的产后神经损伤并发症附录二：产科相关的产后神经损伤并发症 v腰骶干损伤腰骶干损伤v腓总神经麻痹腓总神经麻痹 v感觉异常性股痛感觉异常性股痛 v股神经麻痹股神经麻痹 v闭孔神经麻痹闭孔神经麻痹附录二：产科相关的产后神经损伤并发症 腰骶干损伤68