课件比赛-临床微生物检验标本的采集——血液标本

章临床微生物检验标本的采集章临床微生物检验标本的采集节血液标本采集节血液标本采集主要内容一、标本采集（一）引言（一）引言（二）采血指征（二）采血指征（三）采集方法（三）采集方法（四）（四）标标本运本运输输与接收与接收（五）（五）检检出率的重要影响因素出率的重要影响因素（六）（六）结结果果报报告告（七）（七）结结果解果解释释之之污污染染问题问题whywhenHow（一）引言正常人的血液是无菌的。正常人的血液是无菌的。菌血症（菌血症（bacteremiabacteremia）：当少量）：当少量细菌侵入血液循菌侵入血液循环，为一一过性，不繁殖或很少繁殖，不引起或性，不繁殖或很少繁殖，不引起或仅引起引起轻微的炎微的炎症反症反应者称者称为菌血症菌血症 。败血症（血症（sepsissepsis）：）：败血症是指有全身性炎症反血症是指有全身性炎症反应的表的表现。血流感染是一种危重的全身感染，血流感染是一种危重的全身感染，对其其进行病原菌的行病原菌的检验，提供病原学的，提供病原学的诊断极断极为重要。重要。why （二）采血指征（二）采血指征一般患者出现以下一种体征时可作为采血的重要指征一般患者出现以下一种体征时可作为采血的重要指征 发热（发热（3838）或低温（）或低温（3636）；）；寒战；寒战；白细胞增多（计数大于白细胞增多（计数大于10.0109/L10.0109/L，特别有，特别有“核左移核左移”时）；时）；皮肤粘膜出血，休克；皮肤粘膜出血，休克；昏迷；昏迷；多器官衰竭，血压降低，多器官衰竭，血压降低，CRPCRP升高及呼吸快；升高及呼吸快；特殊患者出现粒细胞减少特殊患者出现粒细胞减少,血小板减少等。血小板减少等。when （二）采血指征（二）采血指征同时具备上述几种体征时而临床可疑菌血症应采同时具备上述几种体征时而临床可疑菌血症应采集血液培养。集血液培养。新生儿可疑菌血症，应该同时做尿液和脑脊液培新生儿可疑菌血症，应该同时做尿液和脑脊液培养。养。对入院危重感染患者应在未进行抗菌药物治疗之对入院危重感染患者应在未进行抗菌药物治疗之前，及时做培养。前，及时做培养。（三）血液（三）血液标标本的采集方法本的采集方法1.1.采血部位采血部位 静脉静脉,非非动动脉。脉。不同部位多次采血。不同部位多次采血。不不应应从留置从留置导导管内取血。管内取血。如果血培养是通如果血培养是通过过静脉植入管采集的，不用弃去起始部分的血静脉植入管采集的，不用弃去起始部分的血液，液，应应同同时时自外周静脉采集血液自外周静脉采集血液进进血培养，以血培养，以协协助判助判读读血培养阳性血培养阳性结结果果 。（三）血培养标本采集（三）血培养标本采集How（三）血培养（三）血培养标本采集本采集2.2.皮肤消毒程序皮肤消毒程序 严严格格执执行以下三步法行以下三步法:70%70%酒精酒精 30 30秒秒1%1%2%2%碘酊碘酊3030秒秒 or 10%or 10%碘伏消毒碘伏消毒6060秒秒70%70%酒精脱碘酒精脱碘 60 60秒秒之前应消毒血培养瓶的橡皮塞子：之前应消毒血培养瓶的橡皮塞子：70%70%酒精酒精 60 60秒秒（三）血培养（三）血培养标标本采集本采集3.静脉穿刺和培养瓶接种程序静脉穿刺和培养瓶接种程序在穿刺前或穿刺期间，不可接触穿刺点在穿刺前或穿刺期间，不可接触穿刺点 用注射器无菌穿刺取血后，勿用注射器无菌穿刺取血后，勿换针头，直接注入血培养瓶。换针头，直接注入血培养瓶。血标本接种培养瓶后，轻轻颠倒混匀以防血液凝血标本接种培养瓶后，轻轻颠倒混匀以防血液凝固。立即送检，切勿冷藏。固。立即送检，切勿冷藏。4.4.采血量采血量 血培养中采集血液的血培养中采集血液的，是影响，是影响细细菌血症或真菌菌血症或真菌血症的血症的侦测侦测最重要的因素。研究表明：血液量最重要的因素。研究表明：血液量增加增加 1ml 1ml血量，阳性率增加血量，阳性率增加3%3%5%5%。血液量。血液量由由2ml2ml增加到增加到20ml20ml时时，血培养的阳性率增加，血培养的阳性率增加30%30%50%50%。对对于于婴婴幼儿患者，采血量不超幼儿患者，采血量不超过过患者患者总总血量的血量的1 1。在此前提下，增加采血量也会增加阳性率。在此前提下，增加采血量也会增加阳性率。自自动动化化仪仪器要求成人采血量是器要求成人采血量是8 810 ml/10 ml/瓶，儿童瓶，儿童1 15 ml/5 ml/瓶。瓶。（三）血培养标本采集（三）血培养标本采集9%+14%+9%+11%+发热高峰前12-2.5小时发热高峰前2.5-0.5小时发热高峰期间发热高峰后1-12小时166 病人105 病人199 病人258 病人Thomson et al.1991.ASCP.Mayo Clinic Study5.5.血培养的时机血培养的时机 （三）血培养标本采集（三）血培养标本采集细菌通常细菌通常在寒战和在寒战和发烧前发烧前1 1小小时进入血时进入血考虑到方考虑到方操作上的原因，建议常规血培养应于病人寒操作上的原因，建议常规血培养应于病人寒战和发烧时，于战和发烧时，于30-6030-60分钟内采集分钟内采集2-32-3套血培养；套血培养；除非有怀疑感染性心内膜炎可采用间隔式采血法。除非有怀疑感染性心内膜炎可采用间隔式采血法。（三）血培养标本采集（三）血培养标本采集6.6.血培养的数量血培养的数量 一套血培养一套血培养/一份血培养标本：一份血培养标本：一次静脉穿刺获得的血液被分配到相一次静脉穿刺获得的血液被分配到相应的几个血培应的几个血培 养瓶，该几个培养瓶养瓶，该几个培养瓶/统称为统称为一套血培养。一套血培养。解释为一份血培养标本。解释为一份血培养标本。（三）血培养标本采集（三）血培养标本采集理由理由理由理由1 1 1 1：血培养组合的累积敏感性：血培养组合的累积敏感性：血培养组合的累积敏感性：血培养组合的累积敏感性Detection of Bloodstream Infections in Adults:How Many Blood Cultures Are Needed.Detection of Bloodstream Infections in Adults:How Many Blood Cultures Are Needed.Weinstein et al.J Clin Microbiol.2007;45:3546-3548Weinstein et al.J Clin Microbiol.2007;45:3546-3548（三）血培养标本采集（三）血培养标本采集败血症败血症 vs.“vs.“污染的污染的”血培养血培养Mayo Clinic Study%阳性阳性心内膜炎心内膜炎菌血症菌血症皮肤定植细菌皮肤定植细菌血培养套数血培养套数理由理由理由理由2 2 2 2：区分血培养的真实阳性和污染：区分血培养的真实阳性和污染：区分血培养的真实阳性和污染：区分血培养的真实阳性和污染（三）血培养标本采集（三）血培养标本采集u目前的指南推荐采集目前的指南推荐采集2-32-3套血培养套血培养u从不建议操作单套的血培养从不建议操作单套的血培养u在采取血培养后的在采取血培养后的2-52-5天内，天内，需要再重复采取血需要再重复采取血培养，因为采取治疗后的培养，因为采取治疗后的2-52-5天血液中的感染细菌天血液中的感染细菌会马上消失。会马上消失。u 6.6.血培养的数量血培养的数量（三）血培养标本采集（三）血培养标本采集Anaerobic Bottles are Still Important in Blood Culture Sets.P.Khanna,P.Collignon.Eur J Clin Microbiol Infect Dis.2001 Mar;20(3):217-9.Clinical value of anaerobic blood culture:a retrospective analysis of positive patient episodes.Peter A James，Khalid M Al-Shafi.J.Clin.Pathol.2000;53;231-233需氧血培养瓶和厌氧血培养瓶需氧血培养瓶和厌氧血培养瓶 这些研究中，使用这些研究中，使用“配对需氧配对需氧/厌氧血培养瓶厌氧血培养瓶”比用比用“两个两个需氧血培养瓶需氧血培养瓶”复现出更多的金葡、肠杆菌科细菌和厌氧菌。复现出更多的金葡、肠杆菌科细菌和厌氧菌。Anaerobic blood cultures:useful in the ICU?Byrd RP Jr,Roy TM.Chest.2003 Jun;123(6):2158-9（三）血培养标本采集（三）血培养标本采集 绝大多数需氧的致病菌都是兼性厌氧菌。绝大多数需氧的致病菌都是兼性厌氧菌。双倍的血培养血量；双倍的血培养血量；一些兼性厌氧菌在厌氧环境中得以更快的生长出来。一些兼性厌氧菌在厌氧环境中得以更快的生长出来。结结论论：推推荐荐常常规规血血培培养养包包括括配配对对的的需需氧氧/厌厌氧氧血血培培养瓶。养瓶。当当抽抽得得的的血血少少于于推推荐荐血血量量时时，应应该该首首先先接接种种需需氧氧瓶瓶；剩剩余血液接种厌氧瓶。余血液接种厌氧瓶。注注意意：对对于于那那些些仅仅用用需需氧氧瓶瓶的的实实验验室室来来讲讲，每每次次采采血血必必须注入须注入2 2个需氧瓶中以确保足够的采血量。个需氧瓶中以确保足够的采血量。需氧血培养瓶和厌氧血培养瓶需氧血培养瓶和厌氧血培养瓶n 血培养瓶应血培养瓶应即被送往实验室，任何延误送入自动连续监即被送往实验室，任何延误送入自动连续监n 测血培养仪的行为，将会延误或阻止检测细菌的生长。测血培养仪的行为，将会延误或阻止检测细菌的生长。n 如不能立即送检，应该置于室温下，如不能立即送检，应该置于室温下，得被冷藏或冷冻得被冷藏或冷冻,且不超且不超过数小时。装载到培养箱前应进行特殊标记，以便随后的结果分过数小时。装载到培养箱前应进行特殊标记，以便随后的结果分析。析。1.1.血培养标本的转运血培养标本的转运（四）标本转运与接收（四）标本转运与接收 2.不合格血培养标本的处理不合格血培养标本的处理（四）标本转运与接收（四）标本转运与接收(1)(1)拒收培养瓶拒收培养瓶 卷标错误或未贴标签的血培养瓶卷标错误或未贴标签的血培养瓶 破损的或渗破损的或渗的血培养瓶的血培养瓶 血液凝固的血培养瓶血液凝固的血培养瓶(2)(2)补做培养瓶补做培养瓶 血标本采集后放置血标本采集后放置12h 12h 以上以上(手工法除手工法除外外)用不适当类型的培养瓶收集标用不适当类型的培养瓶收集标本本 用过期的培养瓶收集标用过期的培养瓶收集标本本 采血量不足采血量不足 （五）检出率的重要影响因素（五）检出率的重要影响因素血量血量孵育条件孵育条件血液血液-肉汤比例肉汤比例添加剂添加剂培养基培养基 （五）检出率的重要影响因素（五）检出率的重要影响因素1.1.血液送检量血液送检量成人血液中每毫升的成人血液中每毫升的菌落形成单位菌落形成单位(CFU)(CFU)很低，很低，因此增因此增 加加 送检血液量送检血液量可以提升检出率。可以提升检出率。儿童的血液中每毫升儿童的血液中每毫升的菌的菌形成单位形成单位(CFU)(CFU)高于成人，因此送检高于成人，因此送检血量应参照总血容量血量应参照总血容量和年龄。和年龄。当送检的血量少于当送检的血量少于推荐量时，推荐量时，监控血培养的送检量和提供临床反馈是实验室质量保证监控血培养的送检量和提供临床反馈是实验室质量保证计划的一项重要指标。计划的一项重要指标。正常人的血液中含有某些物质，可以抑制血液中细菌的生长。正常人的血液中含有某些物质，可以抑制血液中细菌的生长。因此血液与肉汤的比例须适当，以便稀释和减少这些物质的抑因此血液与肉汤的比例须适当，以便稀释和减少这些物质的抑制细菌作用。制细菌作用。推荐的血液与肉汤的比例是推荐的血液与肉汤的比例是1:5-1:10。儿童的血培养须采用专用儿童瓶，以符合儿童的采血量的血液与儿童的血培养须采用专用儿童瓶，以符合儿童的采血量的血液与肉汤的比例要求。肉汤的比例要求。（五）检出率的重要影响因素（五）检出率的重要影响因素2.2.血液与肉汤的比例血液与肉汤的比例 多种商业化的培养基配方，可用于人工及自动化血培养系统。多种商业化的培养基配方，可用于人工及自动化血培养系统。含含同改良配方的商用培养基，可以改善检出率。同改良配方的商用培养基，可以改善检出率。3.3.培养基培养基（五）检出（五）检出的重要影响因素的重要影响因素因为没有一因为没有一 种培养基可以检出所有的细菌、种培养基可以检出所有的细菌、真菌及分支杆菌；故结合使用多种真菌及分支杆菌；故结合使用多种同配方同配方的培养基，可以提升病原菌检出率。的培养基，可以提升病原菌检出率。质质控控检检查查 抗凝剂抗凝剂 0.025-0.05 0.025-0.05SPSSPS（聚茴香脑磺酸钠）是最常用抗（聚茴香脑磺酸钠）是最常用抗凝剂。凝剂。其他血液抗凝剂，如：肝素，其他血液抗凝剂，如：肝素，EDTAEDTA和枸橼酸则对微和枸橼酸则对微生物有毒，因此生物有毒，因此能被用于血培养。能被用于血培养。SPS SPS抑制奈瑟菌的生长！抑制奈瑟菌的生长！4.4.培养基添加剂培养基添加剂（五）检出率的重要影响因素（五）检出率的重要影响因素 抗生素吸附剂：树脂及活性碳抗生素吸附剂：树脂及活性碳 有助于已接受抗生素治疗病人血培养的病源菌，有助于已接受抗生素治疗病人血培养的病源菌，及部分葡萄球菌与酵及部分葡萄球菌与酵母菌的检出母菌的检出。温温：35-37 适合的环境适合的环境 时间时间推荐自动化血培养系统采用推荐自动化血培养系统采用5天的孵育周期。天的孵育周期。摇动摇动 有助于需氧瓶内病原菌的检出有助于需氧瓶内病原菌的检出监测的间隔监测的间隔传统方法传统方法 VS 自动化系统自动化系统5.5.孵育条件孵育条件（五）检出率的重要影响因素（五）检出率的重要影响因素1 1 血培养已开单但未收到标本。血培养已开单但未收到标本。2 2 血培养标本已收到。血培养标本已收到。3 3 检测中，尚无结果。检测中，尚无结果。4 24 4 24 小时无菌生长。小时无菌生长。5 48 5 48 小时无菌生长。小时无菌生长。6 72 6 72 小时无菌生长，建议可送第二套血培养。小时无菌生长，建议可送第二套血培养。7 7 阳性报警，分离培养和药敏进行中，并报告初步涂片染色结果。阳性报警，分离培养和药敏进行中，并报告初步涂片染色结果。8 8 阳性培养结果（细菌鉴定和药敏试验的最终结果）。阳性培养结果（细菌鉴定和药敏试验的最终结果）。（六）结果报告（六）结果报告 由于血培养结果的重要性，无论阴性或阳性状态，提倡有效、由于血培养结果的重要性，无论阴性或阳性状态，提倡有效、持续地向临床报告培养状态。有条件的医院应充分利用实验室信息系持续地向临床报告培养状态。有条件的医院应充分利用实验室信息系统（统（LIS）和医院信息系统（）和医院信息系统（HIS），），让临床医生随时掌握血培养检让临床医生随时掌握血培养检测的进展情况，包括如下情况：测的进展情况，包括如下情况：分分级报级报告制度告制度+一一级级报报告告二二级级报报告告三级报告三级报告如果皮肤定植的细菌没有被杀死，这些细菌将通过针如果皮肤定植的细菌没有被杀死，这些细菌将通过针头被吸入血培养瓶并在瓶中生长。头被吸入血培养瓶并在瓶中生长。污染问题污染问题（七）结果解释之（七）结果解释之1.产生产生污染细菌污染细菌 血培养污染定义为在几次血培养中单个血培养下血培养污染定义为在几次血培养中单个血培养下列细菌阳性列细菌阳性:凝固酶阴性葡萄球菌凝固酶阴性葡萄球菌棒状杆菌棒状杆菌 微球菌微球菌丙酸杆菌丙酸杆菌 芽孢杆菌等芽孢杆菌等某些细菌某些细菌(主要为凝固酶阴性葡萄球菌主要为凝固酶阴性葡萄球菌)引起导管相引起导管相关性败血症。关性败血症。医生不能将真的凝固酶葡萄球菌感染和皮肤定植菌医生不能将真的凝固酶葡萄球菌感染和皮肤定植菌“污染污染”相区分，因此他们很可能会用万古霉素治疗患相区分，因此他们很可能会用万古霉素治疗患者。者。污染问题污染问题2.细菌细菌一个污染的血培养结果会导致不必要的抗菌药物治疗，延长住一个污染的血培养结果会导致不必要的抗菌药物治疗，延长住院时间，提高治疗费用。院时间，提高治疗费用。目前发现每个假阳性结果会导致：目前发现每个假阳性结果会导致：延长患者住院时间延长患者住院时间4.54.5天；天；增加抗菌药物使用达增加抗菌药物使用达39%39%；额外支出额外支出44004400美元。美元。万古霉素不必要使用引起万古霉素耐药肠球菌万古霉素不必要使用引起万古霉素耐药肠球菌(VRE)(VRE)和潜在的万和潜在的万古霉素耐药金黄色葡萄球菌的增加古霉素耐药金黄色葡萄球菌的增加然而，即使遵循正确的血液采集步骤，然而，即使遵循正确的血液采集步骤，2%2%的污染率还是的污染率还是不可能避免的。可接受的污染概不可能避免的。可接受的污染概在在3 3以下。以下。污染问题污染问题3.危害危害实验室必须采用标准的血培养采集步骤，以有效的将污染实验室必须采用标准的血培养采集步骤，以有效的将污染降至最低。降至最低。增加增加7070异丙基酒精消毒步骤。异丙基酒精消毒步骤。整个采集血液过程严格遵从无菌操作，除非有戴无菌手套，整个采集血液过程严格遵从无菌操作，除非有戴无菌手套，否则否则允许在消毒后按压静脉。允许在消毒后按压静脉。许多研究表明：采血后与接种是否需要换针头，并无明显许多研究表明：采血后与接种是否需要换针头，并无明显的污染率差异。的污染率差异。污染问题污染问题4.解决解决主要内容二、血液中常二、血液中常见见的病原体的病原体 种类种类病病 原原 菌菌G+G+球菌球菌金黄色葡萄球菌、凝固酶阴性葡萄球菌、肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌、凝固酶阴性葡萄球菌、肺炎链球菌、化脓链球菌、草绿色链球菌、肠球菌化脓链球菌、草绿色链球菌、肠球菌G+G+杆菌杆菌结核分枝杆菌、产单核李斯特菌结核分枝杆菌、产单核李斯特菌G-G-球菌球菌脑膜炎奈瑟菌、淋病奈瑟菌，卡他布兰汉菌脑膜炎奈瑟菌、淋病奈瑟菌，卡他布兰汉菌G-G-杆菌杆菌大肠埃希菌、铜绿假单胞菌、克雷伯杆菌、肠杆菌、变大肠埃希菌、铜绿假单胞菌、克雷伯杆菌、肠杆菌、变形杆菌、沙雷菌、沙门菌、不动杆菌、嗜肺军团菌、嗜形杆菌、沙雷菌、沙门菌、不动杆菌、嗜肺军团菌、嗜血杆菌血杆菌真菌真菌念珠菌、曲霉菌、隐球菌、球孢子菌念珠菌、曲霉菌、隐球菌、球孢子菌厌氧菌厌氧菌拟杆菌、产气荚膜梭菌拟杆菌、产气荚膜梭菌三、血液感染的三、血液感染的临临床意床意义义葡萄球菌菌血症葡萄球菌菌血症 由由MRSA/MRCNSMRSA/MRCNS引起的逐年增多。引起的逐年增多。肠球菌菌血症肠球菌菌血症常见泌尿生殖道、消化道和腹腔感染的病人。易常见泌尿生殖道、消化道和腹腔感染的病人。易并发心内膜炎。此菌可对多种抗生素耐药，病情并发心内膜炎。此菌可对多种抗生素耐药，病情较重。较重。G-G-杆菌菌血症杆菌菌血症主要侵犯免疫功能低下的病人。常源于泌尿生殖主要侵犯免疫功能低下的病人。常源于泌尿生殖道、胃肠道、胆道及呼吸道感染。道、胃肠道、胆道及呼吸道感染。L L型菌感染菌血型菌感染菌血症症使用抑制细胞壁的抗生素，由缺损细胞壁的细菌使用抑制细胞壁的抗生素，由缺损细胞壁的细菌感染所致。感染所致。厌氧菌菌血症厌氧菌菌血症常合并需氧菌感染，症状重而复杂。常合并需氧菌感染，症状重而复杂。真菌血症真菌血症常由条件致病性真菌引起，有念珠菌常由条件致病性真菌引起，有念珠菌/曲霉曲霉/毛霉毛霉等。多数伴有细菌感染。等。多数伴有细菌感染。三级报告三级报告制度制度标本的正确选择、采集和运送是实验室工作准确标本的正确选择、采集和运送是实验室工作准确和有效的前提，是保证实验室质量的重要环节。和有效的前提，是保证实验室质量的重要环节。小结小结主编：主编：BrooksBrooks等等主编主编:P.R.:P.R.默里等默里等参考文献参考文献微生物之家：微生物之家：Thank You！