氯化工艺典型事故案例分析PPT幻灯片课件

第八章第八章 氯化工艺典型事故案例分析氯化工艺典型事故案例分析案例一案例一 氧化乙酸氯化岗位玻璃冷却器爆炸事故氧化乙酸氯化岗位玻璃冷却器爆炸事故1.事故经过：事故经过：2007年年10月月25日上午日上午10:30分，某化工厂氯乙酸工段分，某化工厂氯乙酸工段C1氯化釜系统玻璃冷却器突然发生爆炸。其中氯化釜系统玻璃冷却器突然发生爆炸。其中C1氯化釜三氯化釜三楼九节玻璃冷却器全部炸坏，炸坏后的碎片造成附近楼九节玻璃冷却器全部炸坏，炸坏后的碎片造成附近D2、E1、E2等三台氯化釜共七节玻璃冷却器不同程序的损坏。等三台氯化釜共七节玻璃冷却器不同程序的损坏。爆炸发生后，当班人员迅速关闭氯化系统相关阀门，氯化岗爆炸发生后，当班人员迅速关闭氯化系统相关阀门，氯化岗位做紧急停车处理，氯乙酸其他结晶、离心包装等岗位未受位做紧急停车处理，氯乙酸其他结晶、离心包装等岗位未受到影响，生产保持正常运行。经维修人员紧急检查、抢修后，到影响，生产保持正常运行。经维修人员紧急检查、抢修后，氯化岗位于氯化岗位于11:00部分氯化釜恢复开车（部分氯化釜恢复开车（4主主4副），下午副），下午18:30分氯化系统开满正常。这次事故由于设备造成的直接分氯化系统开满正常。这次事故由于设备造成的直接经济损失约为经济损失约为2万余元，并且爆炸后形成的酸雾向周围弥散，万余元，并且爆炸后形成的酸雾向周围弥散，造成极坏的影响。造成极坏的影响。1第八章氯化工艺典型事故案例分析案例一氧化乙酸氯化岗位玻 2.事故调查：事故调查：1）C1氯化釜停用前后的情况调查：根据查看相关记录，该氯化釜停用前后的情况调查：根据查看相关记录，该氯化釜最后一次投料使用时间为氯化釜最后一次投料使用时间为10月月13日下午日下午15:36，到，到14日日21:00转为主釜，在转为主釜，在15日日15:00氯化反应中期发现釜体穿孔氯化反应中期发现釜体穿孔后停用。停用后，工段组织人员对通氯阀、进出水阀等进行后停用。停用后，工段组织人员对通氯阀、进出水阀等进行了关闭，并对釜内料液进行了抽空处理。了关闭，并对釜内料液进行了抽空处理。2）化验室人员对氯乙酸氯化系统相关气体及该氯化釜釜内）化验室人员对氯乙酸氯化系统相关气体及该氯化釜釜内残液（约残液（约500）等进行了化验分析，具体结果如下：）等进行了化验分析，具体结果如下：a)主釜尾气组成：主釜尾气组成：HCl：64.5%；Cl2：1.75%；H2/Cl2：3.17%；b)副釜尾气组成：副釜尾气组成：HCl：73%；H2/Cl2：3.15%；c)氯化釜釜内残液：氯化釜釜内残液：HAc34.55%；HCl2.10%；另外氯化釜残液内含有大量另外氯化釜残液内含有大量Fe2+离子。离子。22.事故调查：2 2.事故调查：事故调查：3）维修人员对该氯化釜分配台通氯胶囊阀、釜上通氯玻璃）维修人员对该氯化釜分配台通氯胶囊阀、釜上通氯玻璃阀及釜上阀及釜上DN100气相大阀进行检查，发现以上氯气和气相阀气相大阀进行检查，发现以上氯气和气相阀门关不死，存在内漏现象。门关不死，存在内漏现象。4）维修人员对氯化釜水洗处理后，打开釜盖后进行了仔细）维修人员对氯化釜水洗处理后，打开釜盖后进行了仔细检查，发现氯化釜内穿孔两处，距离釜底圆弧以上检查，发现氯化釜内穿孔两处，距离釜底圆弧以上400mm处（方向分别为西南侧一处，孔径处（方向分别为西南侧一处，孔径8mm），同时发现穿孔），同时发现穿孔处上下共约处上下共约600mm宽的釜体出现一周脱瓷。宽的釜体出现一周脱瓷。32.事故调查：33.事故原因分析：事故原因分析：1）由于该氯化釜几处通氯阀门内漏，造成氯气进入氯化釜）由于该氯化釜几处通氯阀门内漏，造成氯气进入氯化釜系统内。系统内。2）由于釜换热夹套进水阀内漏，造成釜内料液虽然当时抽）由于釜换热夹套进水阀内漏，造成釜内料液虽然当时抽净，但反应釜夹套内穿孔部位以下料液无法抽净，而进水阀净，但反应釜夹套内穿孔部位以下料液无法抽净，而进水阀门由于内漏进水，水与夹套内的料液经穿孔部位进入氯化釜，门由于内漏进水，水与夹套内的料液经穿孔部位进入氯化釜，并形成酸性溶液（并形成酸性溶液（500），同时酸性溶液与脱瓷部位碳钢），同时酸性溶液与脱瓷部位碳钢材质发生化学反应，生产氢气，而由气相大阀内漏的主釜尾材质发生化学反应，生产氢气，而由气相大阀内漏的主釜尾气（气体成分气（气体成分HCl、Cl2、H2）经釜内酸性溶液后，）经釜内酸性溶液后，HCl气体气体被继续吸收为盐酸溶液，同时被继续吸收为盐酸溶液，同时Cl2、H2则积聚在氯化釜玻冷则积聚在氯化釜玻冷器中。器中。43.事故原因分析：43.事故原因分析：事故原因分析：3）通氯阀门内漏的氯气与釜体腐蚀产生的氢气混合，达到）通氯阀门内漏的氯气与釜体腐蚀产生的氢气混合，达到爆炸极限，形成潜在的爆炸性气体混合物，经日光照射后发爆炸极限，形成潜在的爆炸性气体混合物，经日光照射后发生爆炸。生爆炸。4）氯化釜停用后，未能拆除连接管道，或者添加盲板进行）氯化釜停用后，未能拆除连接管道，或者添加盲板进行彻底隔绝，阀门内漏是造成爆炸性气体积聚的直接原因。彻底隔绝，阀门内漏是造成爆炸性气体积聚的直接原因。53.事故原因分析：54.预防措施：预防措施：1）氯化釜脱瓷穿孔后。应立即对其进行彻底处理置换，拆）氯化釜脱瓷穿孔后。应立即对其进行彻底处理置换，拆除或有效断开一切与系统联接的阀门、管道、法兰，做到有除或有效断开一切与系统联接的阀门、管道、法兰，做到有效隔绝，并以问题设备做到及时检修。效隔绝，并以问题设备做到及时检修。2）对玻冷器、塑料阀等易损件进行保温）对玻冷器、塑料阀等易损件进行保温/冷、增加防护层等冷、增加防护层等隔绝处理防止因外界冲击而损坏。隔绝处理防止因外界冲击而损坏。3）氯乙酸系统楼顶所有氯化釜的玻冷器上方增加防晒网，）氯乙酸系统楼顶所有氯化釜的玻冷器上方增加防晒网，一定程度上杜绝阳光直接照射。一定程度上杜绝阳光直接照射。4）相关职能及专业管理人员，对生产装置查找安全隐患，）相关职能及专业管理人员，对生产装置查找安全隐患，进行整改，同时加强职工业务培训，提高应对各种突发事故进行整改，同时加强职工业务培训，提高应对各种突发事故的应急处理能力。的应急处理能力。64.预防措施：6案例二案例二 浙江省温州电化厂液氯钢瓶爆炸浙江省温州电化厂液氯钢瓶爆炸1.事故经过：事故经过：1979年年9月月7日日13时时55分，某电化厂，液氯工段一只容分，某电化厂，液氯工段一只容积为积为415升、充装量为升、充装量为05吨的液氯钢瓶发生了猛烈的爆炸。吨的液氯钢瓶发生了猛烈的爆炸。爆炸气瓶的碎片又撞击到其附近的液氯钢瓶上，加上爆炸时爆炸气瓶的碎片又撞击到其附近的液氯钢瓶上，加上爆炸时产生的冲击波，又导致产生的冲击波，又导致4只液氯钢瓶爆炸，只液氯钢瓶爆炸，5只液氯钢瓶被击只液氯钢瓶被击穿，另有穿，另有13只钢瓶被击伤和产生严重变形。爆炸时不但有震只钢瓶被击伤和产生严重变形。爆炸时不但有震耳欲聋的巨响，而且随着巨响发生的冲天气浪高达耳欲聋的巨响，而且随着巨响发生的冲天气浪高达40余米。余米。强大的气浪将强大的气浪将414平方米钢筋混凝土结构的液氯工段厂房全平方米钢筋混凝土结构的液氯工段厂房全部摧毁，并造成周围办公楼及厂区周围部摧毁，并造成周围办公楼及厂区周围280余间民房不同程余间民房不同程度的损坏。度的损坏。7案例二浙江省温州电化厂液氯钢瓶爆炸1.事案例二案例二 浙江省温州电化厂液氯钢瓶爆炸浙江省温州电化厂液氯钢瓶爆炸爆炸中心水泥地面上留下了深爆炸中心水泥地面上留下了深182米、直径为米、直径为6米的大坑，米的大坑，爆炸碎片最远的飞出爆炸碎片最远的飞出830余米。爆炸后共泄出余米。爆炸后共泄出102吨液氯，吨液氯，其扩散后共波及其扩散后共波及735平方公里面积，由于爆炸以及爆炸后平方公里面积，由于爆炸以及爆炸后散溢氯气的毒害，共造成散溢氯气的毒害，共造成59人死亡，人死亡，779人住院治疗，人住院治疗，420余人到医院门诊治疗，直接经济损失达余人到医院门诊治疗，直接经济损失达630000余元。余元。8案例二浙江省温州电化厂液氯钢瓶爆炸爆炸中心水泥地面上留下2.事故原因分析事故原因分析最初爆炸的液氯钢瓶，是最初爆炸的液氯钢瓶，是9月月3日由某化工厂送到电化厂日由某化工厂送到电化厂来充装液氯的。某化工厂的液化石腊工段是以液体石腊和液来充装液氯的。某化工厂的液化石腊工段是以液体石腊和液氯为原料生产氯化石腊。该工段由于生产管理混乱。设备简氯为原料生产氯化石腊。该工段由于生产管理混乱。设备简陋，在液氯钢瓶与生产设备的联接管路上没有安装逆止阀、陋，在液氯钢瓶与生产设备的联接管路上没有安装逆止阀、缓冲罐或其它防倒灌装置，致使氯化石腊倒灌入液氯钢瓶。缓冲罐或其它防倒灌装置，致使氯化石腊倒灌入液氯钢瓶。电化厂液氯工段无安全操作规程和管理制度，操作人员缺乏电化厂液氯工段无安全操作规程和管理制度，操作人员缺乏严格的技术培训和安全教育，在液氯充装前没有对液氯钢瓶严格的技术培训和安全教育，在液氯充装前没有对液氯钢瓶进行检查和清理，致使液进行检查和清理，致使液氯钢瓶内倒灌入氯化石腊，在再次充装液氯时，氯化石氯钢瓶内倒灌入氯化石腊，在再次充装液氯时，氯化石腊和液氯发生化学反应，温度、压力骤然升高，致使钢瓶发腊和液氯发生化学反应，温度、压力骤然升高，致使钢瓶发生粉碎性爆炸。可见，爆炸的主要原因是管理混乱。生粉碎性爆炸。可见，爆炸的主要原因是管理混乱。92.事故原因分析9 3.防止同类事故的措施防止同类事故的措施1）企业领导必须树立管生产必须管安全的思想，提高安全）企业领导必须树立管生产必须管安全的思想，提高安全生产意识，承担安全生产责任，以科学态度加强安全管理，生产意识，承担安全生产责任，以科学态度加强安全管理，对生产人员进行安全教育。对生产人员进行安全教育。2）液氯钢瓶及液氯的使用单位，要制定安全使用的管理规）液氯钢瓶及液氯的使用单位，要制定安全使用的管理规定，在液氯钢瓶与生产设备的联接管线上，必须安装逆止阀，定，在液氯钢瓶与生产设备的联接管线上，必须安装逆止阀，缓冲罐或其他防止倒灌的装置，以避免生产系统内的物料倒缓冲罐或其他防止倒灌的装置，以避免生产系统内的物料倒灌进入液氯钢瓶内。灌进入液氯钢瓶内。3）液氯充装单位要制定严格的充装前检查制度。操作人员）液氯充装单位要制定严格的充装前检查制度。操作人员必须严格培训后方可上岗操作，并严格执行各项制度。液氯必须严格培训后方可上岗操作，并严格执行各项制度。液氯钢瓶在充装前应认真进行检查，对不符合要求的气瓶应先进钢瓶在充装前应认真进行检查，对不符合要求的气瓶应先进行清理并符合要求后方可充装。行清理并符合要求后方可充装。103.防止同类事故的措施10近年氯气泄漏事故：近年氯气泄漏事故：氯气泄漏事故屡见不鲜，几乎年年都有氯气泄漏事故屡见不鲜，几乎年年都有氯气中毒事故发生。事故惨状，刻骨铭心。氯气中毒事故发生。事故惨状，刻骨铭心。近年来，大大小小的氯气泄漏事故造成人员近年来，大大小小的氯气泄漏事故造成人员伤亡的就有十几起。伤亡的就有十几起。“避免此类事故的重现，避免此类事故的重现，安全生产不容忽视安全生产不容忽视”。11近年氯气泄漏事故：11近年氯气泄漏事故：近年氯气泄漏事故：1996年年2月月14日上午日上午10时左右，上海某农药厂时左右，上海某农药厂装卸液氯钢瓶时，从本厂码头用卡车将液氯钢瓶驳装卸液氯钢瓶时，从本厂码头用卡车将液氯钢瓶驳至厂内三氯化磷存氯场地至厂内三氯化磷存氯场地(每只钢瓶载重量每只钢瓶载重量1000公斤公斤)，车子倒入地下斜坡车道后，将钢瓶滚至地面。由，车子倒入地下斜坡车道后，将钢瓶滚至地面。由于车子装货面与地面有位差，该位差用一个橡皮垫于车子装货面与地面有位差，该位差用一个橡皮垫圈作避震。当装卸工胡某和候某在装卸第四车最后圈作避震。当装卸工胡某和候某在装卸第四车最后一只钢瓶时，钢瓶从卡车上滚至地面平台上时橡皮一只钢瓶时，钢瓶从卡车上滚至地面平台上时橡皮垫圈跳了一下，钢瓶斜转滚下时，撞到边上一只氯垫圈跳了一下，钢瓶斜转滚下时，撞到边上一只氯气钢瓶的针形阀，导致针形阀齐根开裂，大量氯气气钢瓶的针形阀，导致针形阀齐根开裂，大量氯气外溢。厂消防队员迅速赶至现场抢险，跑氯得到有外溢。厂消防队员迅速赶至现场抢险，跑氯得到有效控制。在事故发生和处理过程中共有效控制。在事故发生和处理过程中共有43人不同程人不同程度氯气吸入，其中有度氯气吸入，其中有2人属氯气轻度中毒。人属氯气轻度中毒。12近年氯气泄漏事故：12近年氯气泄漏事故：近年氯气泄漏事故：事故发生原因事故发生原因:装卸钢瓶平台高度与橡皮垫圈位装卸钢瓶平台高度与橡皮垫圈位差差5cm，钢瓶落地时发生碰撞，导致钢瓶阀门根部，钢瓶落地时发生碰撞，导致钢瓶阀门根部断裂，氯气外泄；其次钢瓶缺少钢瓶阀门安全帽，断裂，氯气外泄；其次钢瓶缺少钢瓶阀门安全帽，违反违反“氯气安全规程氯气安全规程”，同时装卸现场不规范，通道，同时装卸现场不规范，通道不畅等。厂方加强化学危险品装卸管理，装卸现场不畅等。厂方加强化学危险品装卸管理，装卸现场应配置必要的抢修设备和个人防护用品。应配置必要的抢修设备和个人防护用品。13近年氯气泄漏事故：1314141997年年7月月25日下午日下午3时左右，上海某水厂请上海某控时左右，上海某水厂请上海某控制机器有限公司制机器有限公司)来该厂加氯车间检修、测试在线的来该厂加氯车间检修、测试在线的DR-20K电子磅称，下午电子磅称，下午3时时10分左右，日班的加氯工使用氯气钢瓶分左右，日班的加氯工使用氯气钢瓶仓库的仓库的3吨行车，起吊在电子磅称上的氯气钢瓶，由于该行吨行车，起吊在电子磅称上的氯气钢瓶，由于该行车单边刹车不灵，致使被吊钢瓶晃动，碰擦相邻钢瓶，引起车单边刹车不灵，致使被吊钢瓶晃动，碰擦相邻钢瓶，引起钢瓶互撞，撞击到最后一只接在加氯歧管上的钢瓶，脱离支钢瓶互撞，撞击到最后一只接在加氯歧管上的钢瓶，脱离支架，造成架，造成DN10mm连接管拉脱，引起液氯泄漏，当时在场人连接管拉脱，引起液氯泄漏，当时在场人员及时采取措施，关闭氯气电动阀，切断加氯机氯源，员及时采取措施，关闭氯气电动阀，切断加氯机氯源，3时时45分左右，漏氯得到控制。在抢险过程中，有分左右，漏氯得到控制。在抢险过程中，有3名职工轻度名职工轻度吸氯，被送往有关医院观察治疗，诊断为氯气吸入。吸氯，被送往有关医院观察治疗，诊断为氯气吸入。由于行车安装质量存在问题，刹车不灵，加上加氯设备由于行车安装质量存在问题，刹车不灵，加上加氯设备本身的缺陷，在处理液氯泄漏过程中，现场人员又未佩带个本身的缺陷，在处理液氯泄漏过程中，现场人员又未佩带个人防护用品，厂内缺乏运输化学危险品的管理制度，危险物人防护用品，厂内缺乏运输化学危险品的管理制度，危险物品操作时现场也无监护措施等，造成了事故的发生。品操作时现场也无监护措施等，造成了事故的发生。151997年7月25日下午3时左右，上海某水厂 案例三案例三 醋酸泄漏引起的火灾爆炸事故醋酸泄漏引起的火灾爆炸事故1.1.事故经过：事故经过：1995 1995年年5 5月月1818日下午日下午3 3点左右，某化工厂，在生产对硝基点左右，某化工厂，在生产对硝基苯甲酸过程中，当班生产副厂长王某组织苯甲酸过程中，当班生产副厂长王某组织8 8名工人接班工作，名工人接班工作，接班后氧化釜继续通氧氧化，当时釜内工作压力接班后氧化釜继续通氧氧化，当时釜内工作压力0.75Mpa0.75Mpa，温度温度160160。不久工人发现氧化釜搅拌器转动轴密封填料处。不久工人发现氧化釜搅拌器转动轴密封填料处发生泄漏（物料主要是醋酸），当班长杨发生泄漏（物料主要是醋酸），当班长杨*在观察泄漏情况在观察泄漏情况时，泄漏出的物料溅到了眼睛，杨时，泄漏出的物料溅到了眼睛，杨*就离开现场去冲洗眼睛。就离开现场去冲洗眼睛。之后工人刘之后工人刘*、星、星*在王在王*的指派下，用扳手直接去紧搅拌的指派下，用扳手直接去紧搅拌轴密封填料的压盖螺栓来处理泄漏问题，当刘轴密封填料的压盖螺栓来处理泄漏问题，当刘*、星、星*对螺对螺母上紧了几圈后，物料继续泄漏，且螺栓已跟着转动，无法母上紧了几圈后，物料继续泄漏，且螺栓已跟着转动，无法旋紧，经王旋紧，经王*同意，刘同意，刘*将手中的将手中的2 2只扳手交给在现场的工只扳手交给在现场的工人陈人陈*。16案例三醋酸泄漏引起的火灾爆炸事故16自己去修理间去管钳，当刘自己去修理间去管钳，当刘*离开操作平台约离开操作平台约4545秒钟左右，秒钟左右，其走到修理间前时，操作平台上发生爆炸，接着整个生产车其走到修理间前时，操作平台上发生爆炸，接着整个生产车间起火，当场烧死间起火，当场烧死2 2人，重伤人，重伤5 5人，至人，至1919日上午又有日上午又有2 2名伤员名伤员因抢救无效伤亡，该厂因抢救无效伤亡，该厂320320平方米生产车间厂房屋顶和平方米生产车间厂房屋顶和280280平平方米的玻璃钢棚以及部分设备、原料等烧毁，直接经济损失方米的玻璃钢棚以及部分设备、原料等烧毁，直接经济损失为为10.610.6万元。万元。2.2.事故原因事故原因1 1）直接原因）直接原因 经过调查取证、技术分析和专家论定，这起事故的发生，经过调查取证、技术分析和专家论定，这起事故的发生，是由于氧化釜搅拌器转动轴密封填料处发生泄漏，生产副厂是由于氧化釜搅拌器转动轴密封填料处发生泄漏，生产副厂长王某指挥工人处理不当，导致泄漏更加严重，釜内物料长王某指挥工人处理不当，导致泄漏更加严重，釜内物料（其成分主要是醋酸）从泄漏处大量喷出，在釜体上部空间（其成分主要是醋酸）从泄漏处大量喷出，在釜体上部空间迅速与空气形成爆炸性混合气体。遇到金属撞击产生的火花迅速与空气形成爆炸性混合气体。遇到金属撞击产生的火花即发生爆燃，并形成大火。即发生爆燃，并形成大火。17自己去修理间去管钳，当刘*离开操作平台约45秒钟左右，其走因此，事故的直接原因是氧化釜发生物料泄漏，泄漏后的处因此，事故的直接原因是氧化釜发生物料泄漏，泄漏后的处理方法不当，生产副厂长王某违章指挥，工人无知作业。理方法不当，生产副厂长王某违章指挥，工人无知作业。2 2）事故发生的间接原因）事故发生的间接原因（1 1）管理混乱，生产无章可循。）管理混乱，生产无章可循。该化工厂自生产对硝基苯甲酸以来，没有制订与生产工该化工厂自生产对硝基苯甲酸以来，没有制订与生产工艺相适应的任何安全生产管理制度、工艺操作规程、设备使艺相适应的任何安全生产管理制度、工艺操作规程、设备使用管理制度，特别是某新技术发展公司今年用管理制度，特别是某新技术发展公司今年3 3月月1 1日租赁该厂日租赁该厂后，对工艺设备作了改造，操作工人全部更换，没有依法建后，对工艺设备作了改造，操作工人全部更换，没有依法建立各项劳动安全卫生制度和工艺操作规程，整个企业生产无立各项劳动安全卫生制度和工艺操作规程，整个企业生产无章可循，尤其是对生产过程中出现的异常情况。没有明确如章可循，尤其是对生产过程中出现的异常情况。没有明确如何处理，也没有任何安防范措施。何处理，也没有任何安防范措施。18因此，事故的直接原因是氧化釜发生物料泄漏，泄漏后的处理方法不（2 2）工人未经培训，仓促上岗。）工人未经培训，仓促上岗。该化工厂自租赁以后，生产操作人员全部重新招用外来该化工厂自租赁以后，生产操作人员全部重新招用外来劳动力，进厂做早的在劳动力，进厂做早的在9595年年4 4月中旬，最迟的一批人月中旬，最迟的一批人5 5月月1515日日下午刚刚从青海赶到工厂，仅当晚开会说说注意事项，第二下午刚刚从青海赶到工厂，仅当晚开会说说注意事项，第二天就上岗操作。因此工人没有起码的工业生产的常识，没有天就上岗操作。因此工人没有起码的工业生产的常识，没有任何安全知识，不懂得安全操作规程，也不知道本企业生产任何安全知识，不懂得安全操作规程，也不知道本企业生产的操作要求，根本不认识化工生产的危险特点，尤其对如何的操作要求，根本不认识化工生产的危险特点，尤其对如何处理生产中出现的异常情况更是不懂。整个生产过程全由租处理生产中出现的异常情况更是不懂。整个生产过程全由租赁方总经理颜冬和生产副厂长王某具体指挥每个工人如何做，赁方总经理颜冬和生产副厂长王某具体指挥每个工人如何做，工人自己不知道怎样做。工人自己不知道怎样做。19（2）工人未经培训，仓促上岗。19（3 3）生产没有依法办理任何报批手续，企业不具备安全生）生产没有依法办理任何报批手续，企业不具备安全生产基本条件。产基本条件。该化工厂自该化工厂自9494年年5 5月起生产对硝基苯甲酸，却未按规定向有月起生产对硝基苯甲酸，却未按规定向有关职能部门申报办理手续，生产车间的搬迁改造也未经过消关职能部门申报办理手续，生产车间的搬迁改造也未经过消防等部门批准，更没有进行劳动安全卫生的防等部门批准，更没有进行劳动安全卫生的“三同时三同时”审查审查验收。尤其是作为工艺过程中最危险的要害设备氧化釜是验收。尤其是作为工艺过程中最危险的要害设备氧化釜是9494年年5 5月非法订购的无证制造厂家生产的压力容器，而且连设月非法订购的无证制造厂家生产的压力容器，而且连设备资料都没有就违法使用。生产车间现场混乱，生产原材料备资料都没有就违法使用。生产车间现场混乱，生产原材料与成品混放。因此，整个企业不具备从事化工生产的安全生与成品混放。因此，整个企业不具备从事化工生产的安全生产基本条件。产基本条件。20（3）生产没有依法办理任何报批手续，企业不具备安全生产基本条3 3）整改措施：）整改措施：这起事故的发生，造成了重大伤亡，经济损失惨重，影响极这起事故的发生，造成了重大伤亡，经济损失惨重，影响极坏。为此，调查组认为：坏。为此，调查组认为：（1 1）该化工厂如需恢复生产或从事其他化工产品的生产，）该化工厂如需恢复生产或从事其他化工产品的生产，必须依照法律法规要求办理一切必要的手续，认真做好必须依照法律法规要求办理一切必要的手续，认真做好“三三同时同时”审查验收，建立健全各项劳动安全卫生制度，抓好全审查验收，建立健全各项劳动安全卫生制度，抓好全体职工的技术业务和安全培训，并对现有设备严格进行检测体职工的技术业务和安全培训，并对现有设备严格进行检测检验，不合格的一律不得使用，尤其是氧化釜不得再作受压检验，不合格的一律不得使用，尤其是氧化釜不得再作受压容器使用。容器使用。（2 2）应该牢记）应该牢记“5.18”“5.18”事故血的教训，强化企业的安全管事故血的教训，强化企业的安全管理，建立安全管理网络，落实各项安全生产责任制，并加强理，建立安全管理网络，落实各项安全生产责任制，并加强对企业经营者的教育和管理。对企业经营者的教育和管理。213）整改措施：21氯乙酸泄漏中毒事故氯乙酸泄漏中毒事故案例案例1：一：一24岁男子进入某药厂原料车间岁男子进入某药厂原料车间“剧毒区剧毒区”约约50分钟，分钟，将捡到的将捡到的30kg的潮湿积水的氯乙酸内层塑料袋背出。的潮湿积水的氯乙酸内层塑料袋背出。30分钟分钟后，出现头昏头痛、恶心呕吐、流泪症状，塑料袋的积水淋后，出现头昏头痛、恶心呕吐、流泪症状，塑料袋的积水淋渍部位感到灼痛，表皮脱落。一小时后该男子感到气急咳嗽、渍部位感到灼痛，表皮脱落。一小时后该男子感到气急咳嗽、声嘶、心悸，进入了昏睡状态，声嘶、心悸，进入了昏睡状态，30分钟后入院急诊。体温分钟后入院急诊。体温36，脉搏，脉搏152次次/min，呼吸，呼吸29次次/min，血压测不到，处于，血压测不到，处于浅昏迷状态，双肺布满干性啰音，心音低钝，率齐，心电图浅昏迷状态，双肺布满干性啰音，心音低钝，率齐，心电图显示窦性心动过速。在面颈、背、右上肢、臀、右下肢等部显示窦性心动过速。在面颈、背、右上肢、臀、右下肢等部位出现位出现度烧伤度烧伤15%TBSA。22氯乙酸泄漏中毒事故22氯乙酸泄漏中毒事故氯乙酸泄漏中毒事故医院对其皮肤冲洗后立即吸氧、补液、强心、纠正酸中毒及医院对其皮肤冲洗后立即吸氧、补液、强心、纠正酸中毒及氢化可的松氢化可的松200mg静脉滴注，病情未见好转。静脉滴注，病情未见好转。2小时后该男小时后该男子处于深度昏迷状态，吐血性泡沫痰，双肺布满水泡音，出子处于深度昏迷状态，吐血性泡沫痰，双肺布满水泡音，出现抽搐。医生发现在气管插管时见咽部充血水肿。该男子虽现抽搐。医生发现在气管插管时见咽部充血水肿。该男子虽经医院多方抢救，但在入院经医院多方抢救，但在入院5小时后死于休克、急性肺水肿。小时后死于休克、急性肺水肿。23氯乙酸泄漏中毒事故23案例四案例四氯乙烯单体泄漏喷出爆炸事故氯乙烯单体泄漏喷出爆炸事故1998年年8月月5日上午日上午6时时20分，安徽省芜湖某化学有限公司聚分，安徽省芜湖某化学有限公司聚氯乙烯厂氯乙烯厂,因氯乙烯单体泄漏发生爆炸事故，造成因氯乙烯单体泄漏发生爆炸事故，造成5人死人死亡、亡、4人重伤、人重伤、3人轻伤，直接经济损失人轻伤，直接经济损失84.58万元。万元。一、事故经过和危害一、事故经过和危害发生事故的聚氯乙烯厂是改制后芜湖某化学有限公司所发生事故的聚氯乙烯厂是改制后芜湖某化学有限公司所属规模较大的工厂之一，下设聚合属规模较大的工厂之一，下设聚合(含干燥含干燥)、维修、制、维修、制氮、冷却氮、冷却4个工段。原生产工艺是自制乙炔和氯化氢，个工段。原生产工艺是自制乙炔和氯化氢，由这两种气体反应生成氯乙烯单体，再将该单体通过计由这两种气体反应生成氯乙烯单体，再将该单体通过计量槽定量泵入聚合釜合成聚氯乙烯，通过干燥包装进入量槽定量泵入聚合釜合成聚氯乙烯，通过干燥包装进入成品库。由于自制氯乙烯单体成本较高，后改为直接外成品库。由于自制氯乙烯单体成本较高，后改为直接外购。购。24案例四氯乙烯单体泄漏喷出爆炸事故241998年年8月月4日上午日上午10时左右，聚氯乙烯厂领导通知维时左右，聚氯乙烯厂领导通知维修工对修工对2台用于进料的氯乙烯单体泵的密封组件拆回班台用于进料的氯乙烯单体泵的密封组件拆回班里维修。从下午里维修。从下午1时开始维修，西边的时开始维修，西边的1号单体泵先修好号单体泵先修好后去现场安装完毕，东边的后去现场安装完毕，东边的2号泵维修好后去现场安装号泵维修好后去现场安装时已是下午时已是下午5时，聚合工段白班下班，造成该泵进料口时，聚合工段白班下班，造成该泵进料口短接法兰没有连接。聚合工段中班下午短接法兰没有连接。聚合工段中班下午5时接班后，只时接班后，只使用西边使用西边1号单体泵进料，并在交班记录中交待夜班：号单体泵进料，并在交班记录中交待夜班：“请用西边泵进料请用西边泵进料”。夜班接班后，至。夜班接班后，至8月月5日日6时左右，班时左右，班长令操作工开泵进料，但交代不清，致使操作工误操作长令操作工开泵进料，但交代不清，致使操作工误操作打开了东边打开了东边2号泵球阀，使约号泵球阀，使约4500kg氯乙烯单体从没有氯乙烯单体从没有连接好的短接法兰处泄漏。连接好的短接法兰处泄漏。6时时20分，气体扩散至该工分，气体扩散至该工段附近段附近100200m范围内，遇点火源后发生爆炸燃烧，范围内，遇点火源后发生爆炸燃烧，造成造成4名当班操作工和名当班操作工和8名前来救护的人员中名前来救护的人员中5人死亡、人死亡、4人重伤、人重伤、3人轻伤。爆炸造成附近厂房倒塌损毁面积约人轻伤。爆炸造成附近厂房倒塌损毁面积约1200m2，一批设备遭到损坏。，一批设备遭到损坏。251998年8月4日上午10时左右，聚氯乙烯厂领导通知维修二、事故原因分析二、事故原因分析1.事故发生的直接原因事故发生的直接原因交接班时，对于不能使用的东边交接班时，对于不能使用的东边2号单体泵交代不清号单体泵交代不清;当当班工人误操作打开东边班工人误操作打开东边2号单体泵进料球阀，造成单体号单体泵进料球阀，造成单体泄漏泄漏;发现单体泄漏后没有采取紧急有效的处理措施，致发现单体泄漏后没有采取紧急有效的处理措施，致使泄漏量越来越大。使泄漏量越来越大。聚氯乙烯在安排维修人员检修聚氯乙烯在安排维修人员检修2台单体泵时，没有安排台单体泵时，没有安排有关人员加装中间阻隔盲板有关人员加装中间阻隔盲板;没有设置设备检修安全标志没有设置设备检修安全标志;在东边在东边2号单体泵短接法兰没有连接的情况下，下班后号单体泵短接法兰没有连接的情况下，下班后没有设置警示标志没有设置警示标志;附近存在点火源附近存在点火源(非防爆电气火花或非防爆电气火花或过热可能性最大过热可能性最大)。26二、事故原因分析26二、事故原因分析二、事故原因分析2.管理上存在的问题管理上存在的问题(1)违反安全检修制度，聚氯乙烯厂在向检修工段布置违反安全检修制度，聚氯乙烯厂在向检修工段布置2台单体泵的维修任务时未下达检修任务书台单体泵的维修任务时未下达检修任务书;没有明确交代没有明确交代检修过程中的安全措施检修过程中的安全措施;没有遵照没有遵照“使用易燃易爆、有毒使用易燃易爆、有毒有害物质设备进行检修时必须切断出入口阀门，并加设有害物质设备进行检修时必须切断出入口阀门，并加设中间阻隔盲板中间阻隔盲板”的规定。的规定。(2)未严格执行各级安全检查制度并及时排除事故隐患。未严格执行各级安全检查制度并及时排除事故隐患。未认真落实厂级、工段及班组值日检查制度，厂分管领未认真落实厂级、工段及班组值日检查制度，厂分管领导和工段负责人均未能提出在单体泵检修时，进料管应导和工段负责人均未能提出在单体泵检修时，进料管应加阻隔盲板，应设置安全警示标志，也没有指出东边加阻隔盲板，应设置安全警示标志，也没有指出东边2号单体泵短接法兰没有连接这一重大隐患。当班班长在号单体泵短接法兰没有连接这一重大隐患。当班班长在交代任务时没有强调严禁使用东边交代任务时没有强调严禁使用东边2号单体泵，致使当号单体泵，致使当班工人误操作造成单体泄漏。班工人误操作造成单体泄漏。27二、事故原因分析27二、事故原因分析二、事故原因分析2.管理上存在的问题管理上存在的问题(3)对转岗工人未进行严格的安全教育。原电石分厂对转岗工人未进行严格的安全教育。原电石分厂23名名工人被整体划入聚氯乙烯厂，后未经过严格的安全教育，工人被整体划入聚氯乙烯厂，后未经过严格的安全教育，也没有取得新从事岗位的安全作业证而上岗作业，也没有取得新从事岗位的安全作业证而上岗作业，因此造成安全意识不强，安全素质不高，缺乏防范和处因此造成安全意识不强，安全素质不高，缺乏防范和处理突发事故的能力。理突发事故的能力。(4)安全生产责任落实不到位。化工行业生产危险性大，安全生产责任落实不到位。化工行业生产危险性大，该公司规定全公司各级人员和各职能部门应在各自范围该公司规定全公司各级人员和各职能部门应在各自范围内对安全生产负责。而实际上，改制后企业各级均不同内对安全生产负责。而实际上，改制后企业各级均不同程度地放松了安全管理。聚氯乙烯厂在设备维修时无论程度地放松了安全管理。聚氯乙烯厂在设备维修时无论从班组到工段、厂都没有认真履行从班组到工段、厂都没有认真履行“及时排除事故隐患及时排除事故隐患”的职责。厂值班领导对隐患认识不清，没有引起重视，的职责。厂值班领导对隐患认识不清，没有引起重视，班组交接班缺乏责任心，操作工人不严格按操作规程作班组交接班缺乏责任心，操作工人不严格按操作规程作业。业。28二、事故原因分析28案例：一、案例：一、事故概况及经过事故概况及经过1974年年8月月21日，北京石油化工总厂所属的向阳化日，北京石油化工总厂所属的向阳化工厂，苯酚丙酮车间氧化岗位工厂，苯酚丙酮车间氧化岗位321贮罐发生爆炸事贮罐发生爆炸事故，造成死亡职工故，造成死亡职工13人，伤人，伤22人，化工设备、仪人，化工设备、仪器仪表等直接破坏造成的经济损失达器仪表等直接破坏造成的经济损失达30万元。万元。二、二、事故原因分析事故原因分析1向阳化工厂苯酚丙酮车间氧化岗位，在生产过程向阳化工厂苯酚丙酮车间氧化岗位，在生产过程中由于提浓塔开车时，中由于提浓塔开车时，320冷却器上水阀未开，浓冷却器上水阀未开，浓缩过的氧化氢丙苯为有机过氧化物，受热后易分缩过的氧化氢丙苯为有机过氧化物，受热后易分解，由于热分解造成热积累，进而使之加速分解，解，由于热分解造成热积累，进而使之加速分解，最终导致最终导致321浓缩液贮罐发生了大爆炸。浓缩液贮罐发生了大爆炸。29案例：一、事故概况及经过292在这次在这次321贮罐爆炸事故前，贮罐爆炸事故前，321贮罐曾贮罐曾经发生过几次事故，被迫停过产，但是这经发生过几次事故，被迫停过产，但是这些事故均没有引起该厂领导的高度重视，些事故均没有引起该厂领导的高度重视，也没有采取相应的防范措施，以致酿成了也没有采取相应的防范措施，以致酿成了这次重大爆炸事故，造成了人员的重大伤这次重大爆炸事故，造成了人员的重大伤亡，国家财产的巨大损失。亡，国家财产的巨大损失。302在这次321贮罐爆炸事故前，321贮罐曾经发生过几次事故一、一、事故概况及经过事故概况及经过1972年年12月月4日日16时时48分，辽宁省开原县制油厂，分，辽宁省开原县制油厂，爆炸危险场所的电气设备不防爆发生爆炸燃烧事爆炸危险场所的电气设备不防爆发生爆炸燃烧事故，造成死亡故，造成死亡13人，伤人，伤41人的特别重大伤亡事故。人的特别重大伤亡事故。同时爆炸烧毁厂房同时爆炸烧毁厂房500平方米，毁坏各种机电设备平方米，毁坏各种机电设备60多台件，直接经济损失达多台件，直接经济损失达20多万元。多万元。11月月27日，工人孙某私自拧动日，工人孙某私自拧动2号浸油罐溶剂管路号浸油罐溶剂管路明止阀芯子的压紧螺丝，造成脱扣，对此孙某没明止阀芯子的压紧螺丝，造成脱扣，对此孙某没有采取补救措施，便将脱扣的螺丝母套在法兰盘有采取补救措施，便将脱扣的螺丝母套在法兰盘上。工人孙某对此事隐瞒下来，留下隐患。上。工人孙某对此事隐瞒下来，留下隐患。31一、事故概况及经过3112月月4日日16时时30分，工人孙某与于某私自交换工作分，工人孙某与于某私自交换工作岗位，因于某对孙某的工作不熟悉，忘记开浸出岗位，因于某对孙某的工作不熟悉，忘记开浸出罐进溶剂阀门，使已烷溶剂蹩在管道里，压力增罐进溶剂阀门，使已烷溶剂蹩在管道里，压力增大，顶出缺少螺丝阀门芯子，喷出溶剂油。虽然大，顶出缺少螺丝阀门芯子，喷出溶剂油。虽然经过抢救堵住，但在这经过抢救堵住，但在这10几分钟内喷出的已烷已几分钟内喷出的已烷已经达到经达到1000多千克，大量的已烷气体布满浸出工多千克，大量的已烷气体布满浸出工段，窜入烘干、软化、碾压三个工序的厂房内。段，窜入烘干、软化、碾压三个工序的厂房内。在慌乱中，工人为了关闭搅拌机的电源错按了反在慌乱中，工人为了关闭搅拌机的电源错按了反转按钮，导致已烷气体爆炸燃烧。转按钮，导致已烷气体爆炸燃烧。3212月4日16时30分，工人孙某与于某私自交换工作岗位，因于二、二、事故原因分析事故原因分析经现场勘查，依据爆炸燃烧的痕迹、建筑物被破坏经现场勘查，依据爆炸燃烧的痕迹、建筑物被破坏的方向和严重程度，确认烘干车间西北角的配电的方向和严重程度，确认烘干车间西北角的配电盘是爆炸起火源。检查发现，配电盘上供给搅拌盘是爆炸起火源。检查发现，配电盘上供给搅拌机的闸刀开关和两台交流接触器均有烧伤痕迹。机的闸刀开关和两台交流接触器均有烧伤痕迹。刀闸三相刀刃和导电角都有不同程度的烧伤，中刀闸三相刀刃和导电角都有不同程度的烧伤，中间一相最严重，中相导电角夹口下端被电弧烧化间一相最严重，中相导电角夹口下端被电弧烧化的铜珠封住。有两台的铜珠封住。有两台CT8100型交流接触器，左型交流接触器，左边一台的中相接头和右边一台的右相接头有比较边一台的中相接头和右边一台的右相接头有比较严重的电弧烧损痕迹。检查该厂变电所，发现一严重的电弧烧损痕迹。检查该厂变电所，发现一相相100安培保险片熔断，正是闸刀开关右边那一相安培保险片熔断，正是闸刀开关右边那一相。检查按钮开关和接触器，均没有联锁保护装置。检查按钮开关和接触器，均没有联锁保护装置。33二、事故原因分析33经过认真分析认定，上述电器烧伤痕迹是由于电流经过认真分析认定，上述电器烧伤痕迹是由于电流短路造成的。闸刀开关导电角被烧是因为闸刀没短路造成的。闸刀开关导电角被烧是因为闸刀没有合严，当较大电流通过时，在此部位产生强大有合严，当较大电流通过时，在此部位产生强大电弧将其烧伤。电弧将其烧伤。以上检查分析爆炸燃烧原因，是由于工人违反操作以上检查分析爆炸燃烧原因，是由于工人违反操作规程，使浸出罐溶剂管路的明止阀芯子脱落，溢规程，使浸出罐溶剂管路的明止阀芯子脱落，溢出大量已烷挥发气体；又因为电气安装不合理且出大量已烷挥发气体；又因为电气安装不合理且不防爆，按钮开关和接触器没有联锁装置，工人不防爆，按钮开关和接触器没有联锁装置，工人误操作造成短路，使闸刀开关产生弧光引爆已烧误操作造成短路，使闸刀开关产生弧光引爆已烧气体，充分证明电气设备不防爆，工人误操作导气体，充分证明电气设备不防爆，工人误操作导致厂毁人亡，教训极为惨痛。致厂毁人亡，教训极为惨痛。34经过认真分析认定，上述电器烧伤痕迹是由于电流短路造成的。闸刀