冶金企业典型安全生产事故案例分析

冶金企业典型事故案例冶金企业典型事故案例分析分析 第一节第一节 冶金企业事故冶金企业事故特点及其成因特点及其成因 v冶金企业的突出特点，是企业规模大，生冶金企业的突出特点，是企业规模大，生产工艺和流程复杂，高温、高压、有毒有产工艺和流程复杂，高温、高压、有毒有害及易燃易爆等危险因素多，生产人员众害及易燃易爆等危险因素多，生产人员众多，在平安生产管理上稍有疏忽，就会造多，在平安生产管理上稍有疏忽，就会造成设备事故或者人员伤害事故。成设备事故或者人员伤害事故。一、冶金企业事故的根本情况 v一伤亡事故发生的生产工序分析一伤亡事故发生的生产工序分析v冶金生产企业伤亡事故发生较多的生产工序依次为：辅助生冶金生产企业伤亡事故发生较多的生产工序依次为：辅助生产，约占伤亡事故总数的产，约占伤亡事故总数的27.5%27.5%；轧钢，约占伤亡事故总数；轧钢，约占伤亡事故总数的的21%21%；其他部门，约占伤亡事故总数的；其他部门，约占伤亡事故总数的14.2%14.2%；炼钢，约占；炼钢，约占伤亡事故总数的伤亡事故总数的10.8%10.8%；矿山，约占伤亡事故总数的；矿山，约占伤亡事故总数的8%8%；炼；炼铁，约占伤亡事故总数的铁，约占伤亡事故总数的7%7%。发生事故较少的生产工序依次。发生事故较少的生产工序依次为：供热、氧气、燃气、铁合金、供电，约计占伤亡事故总为：供热、氧气、燃气、铁合金、供电，约计占伤亡事故总数的数的2%2%。二伤亡事故发生的类别分析 冶金生产企业发生事故较多的类别依次是：机械伤害和冶金生产企业发生事故较多的类别依次是：机械伤害和其他伤害，约各占事故总数的其他伤害，约各占事故总数的18%18%；物体打击，约占事故总；物体打击，约占事故总数的数的16%16%；高处坠落，约占事故总数的；高处坠落，约占事故总数的14%14%；起重伤害，约占；起重伤害，约占事故总数的事故总数的11%11%；灼烫，约占事故总数的；灼烫，约占事故总数的10%10%；提升、车辆伤；提升、车辆伤害，约占事故总数的害，约占事故总数的6%6%；触电，约占事故总数的；触电，约占事故总数的2%2%；中毒和；中毒和窒息，约占事故总数的窒息，约占事故总数的2%2%；淹溺、火灾、坍塌、放炮、爆炸，；淹溺、火灾、坍塌、放炮、爆炸，约占事故总数的约占事故总数的3%3%。三伤亡事故发生的直接原因分析v冶金生产企业发生死亡和重伤事故的原因，主要是违反操作冶金生产企业发生死亡和重伤事故的原因，主要是违反操作规程或违反劳动纪律，约占死亡人数和重伤人数的规程或违反劳动纪律，约占死亡人数和重伤人数的60%60%；其；其次是对现场工作缺乏检查或指挥错误，约占死亡人数和重伤次是对现场工作缺乏检查或指挥错误，约占死亡人数和重伤人数的人数的20%20%，除此之外，还有设备、设施、工具、附件有缺，除此之外，还有设备、设施、工具、附件有缺陷；生产场地环境不良；平安设施缺少或有缺陷；劳动组织陷；生产场地环境不良；平安设施缺少或有缺陷；劳动组织不合理；教育培训不够、缺乏平安操作知识；技术和设计上不合理；教育培训不够、缺乏平安操作知识；技术和设计上有缺陷；劳动保护用品缺少或有缺陷；没有平安操作规程或有缺陷；劳动保护用品缺少或有缺陷；没有平安操作规程或规程由缺陷等因素。规程由缺陷等因素。四伤亡事故发生的时间分析v冶金生产企业死亡事故发生较多的月份在冶金生产企业死亡事故发生较多的月份在1 1月月和和6 6月，发生死亡事故较少的月份在月，发生死亡事故较少的月份在1010月、月、2 2月、月、1111月。其他事故发生较多的月份在月。其他事故发生较多的月份在4 4月、月、5 5月、月、8 8月和月和1212月。月。二、冶金企业事故的成因二、冶金企业事故的成因 冶金生产企业事故发生的原因，主要有设备设施、平冶金生产企业事故发生的原因，主要有设备设施、平安管理、人员操作安管理、人员操作3 3个方面的因素。个方面的因素。(一一)设备设施方面的因素设备设施方面的因素 1 1生产工艺的复杂性决定了危险因素的复杂性生产工艺的复杂性决定了危险因素的复杂性 冶金生产过程中既有生产工艺所决定的高热能、高势冶金生产过程中既有生产工艺所决定的高热能、高势能危害，又有化工生产所具有的有毒、易燃、易爆问题，能危害，又有化工生产所具有的有毒、易燃、易爆问题，深度制冷及高温、高压问题，还有矿山作业、建筑、运输深度制冷及高温、高压问题，还有矿山作业、建筑、运输生产中容易发生的机械伤害、起重伤害、中毒窒息、火灾生产中容易发生的机械伤害、起重伤害、中毒窒息、火灾爆炸等危险性。爆炸等危险性。2 2生产设备设施的复杂性决定了生产等的危险性生产设备设施的复杂性决定了生产等的危险性 冶金生产过程中既有矿山作业必须的各类爆炸、掘进、冶金生产过程中既有矿山作业必须的各类爆炸、掘进、运输、提升、破碎、通风、选矿等设备，也有机械加工必须运输、提升、破碎、通风、选矿等设备，也有机械加工必须的各类机床和通用起重设施，基建作业必须的搅拌、碾压、的各类机床和通用起重设施，基建作业必须的搅拌、碾压、浇灌设备和塔吊、升降机，焦化生产和制氧、制氢所必需的浇灌设备和塔吊、升降机，焦化生产和制氧、制氢所必需的隔了反响分馏塔、反响器、加热炉和储罐、储槽，还有隔了反响分馏塔、反响器、加热炉和储罐、储槽，还有钢铁生产特有的高炉、转炉、电炉、各类轧制设备、专用起钢铁生产特有的高炉、转炉、电炉、各类轧制设备、专用起重设备等。重设备等。3 3生产设备的自动化、机械化、半机械化、手工作业生产设备的自动化、机械化、半机械化、手工作业并存与差异造成了生产的危险性并存与差异造成了生产的危险性 冶金生产工程工程的建设，因不同历史时期的冶金生产工程工程的建设，因不同历史时期的设计、施工、在技术水平上存在差异，同时也受到设计、施工、在技术水平上存在差异，同时也受到业主当时的经济状况及客观环境的影响，因而生产业主当时的经济状况及客观环境的影响，因而生产设备设施在本质平安化方面存在很大的差异。一般设备设施在本质平安化方面存在很大的差异。一般来说，来说，2020世纪八九十年代建成投产的企业所使用的世纪八九十年代建成投产的企业所使用的根本上是自动化、本质平安化水平较高的设备；稍根本上是自动化、本质平安化水平较高的设备；稍早建成投产的大型冶金企业的生产设备，那么是以早建成投产的大型冶金企业的生产设备，那么是以机械化和半机械化为主；更早建成的地方中型骨干机械化和半机械化为主；更早建成的地方中型骨干企业是机械化、半机械化、手工操作并存。企业是机械化、半机械化、手工操作并存。4生产过程对辅助系统的依赖程度高所造成的生产危险性 钢铁生产是一个连续性生产过程，不管从生产钢铁生产是一个连续性生产过程，不管从生产角度还是从平安角度考虑，其主体生产设备对辅助角度还是从平安角度考虑，其主体生产设备对辅助系统的依赖程度都很高。如突然停电，特别是较长系统的依赖程度都很高。如突然停电，特别是较长时间停电，铁水，钢水可能在炉内凝固；蒸汽、氮时间停电，铁水，钢水可能在炉内凝固；蒸汽、氮气系统的压力过低，可能使煤气设备在生产及检修气系统的压力过低，可能使煤气设备在生产及检修过程中发生事故；消防系统如果存在严重缺陷，可过程中发生事故；消防系统如果存在严重缺陷，可能因火灾预防不力或扑救失败而造成重大人员伤亡能因火灾预防不力或扑救失败而造成重大人员伤亡和财产损失和财产损失(二平安管理方面的因素 近年来，冶金企业，尤其是大型冶金生产企业，近年来，冶金企业，尤其是大型冶金生产企业，在现代化管理、平安规章制度的制定与实施、平安在现代化管理、平安规章制度的制定与实施、平安生产责任制落实、平安教育培训、伤亡事故管理，生产责任制落实、平安教育培训、伤亡事故管理，“三同时管理等方面开展了大量的工作，并取得三同时管理等方面开展了大量的工作，并取得了可喜的成绩，但由于市场经济及机构改革大潮的了可喜的成绩，但由于市场经济及机构改革大潮的冲击，平安管理工作还存在着许多问题，主要表现冲击，平安管理工作还存在着许多问题，主要表现为：为：1设备、设施平安装备水平下降，隐患较多 据统计，冶金生产企业共有约据统计，冶金生产企业共有约1亿亿m2的工业建的工业建筑，大局部于筑，大局部于20世纪世纪70年代投入使用，到年代投入使用，到2000年已年已有相当大以局部面临重建；近万台起重设备中，有相当大以局部面临重建；近万台起重设备中，50%是是20世纪世纪70年代投入使用的防前苏联的产品，年代投入使用的防前苏联的产品，目前也面临淘汰更换；其他设备、管道情况根本类目前也面临淘汰更换；其他设备、管道情况根本类似。更有甚者，许多地方中型骨干企业的辅助系统似。更有甚者，许多地方中型骨干企业的辅助系统仍未到达与主题生产系统相适应的程度，还存在严仍未到达与主题生产系统相适应的程度，还存在严重的设备、设施超负荷或带病运行的状况。重的设备、设施超负荷或带病运行的状况。2对生产过程中存在的危险因素进行系统辨识的重视程度不够 冶金生产过程中存在各种危险因素，而冶金生产过程中存在各种危险因素，而对这些危险因素的辨识至今尚未被人们给于对这些危险因素的辨识至今尚未被人们给于足够的重视，这对系统改造和系统控制都极足够的重视，这对系统改造和系统控制都极为不利。应借助于一定的理论、技术指导，为不利。应借助于一定的理论、技术指导，对这些危险因素进行全面、系统的辨识，才对这些危险因素进行全面、系统的辨识，才可深入、系统地掌握危险因素，针对性强，可深入、系统地掌握危险因素，针对性强，管理效果更好。管理效果更好。3平安管理工作总体上还未跳出传统管平安管理工作总体上还未跳出传统管理的框架理的框架v传统平安管理最大的特点是以事故管理为中心。这是一种以传统平安管理最大的特点是以事故管理为中心。这是一种以平安规章建立、平安教育、平安检查、平安评比为主要工作平安规章建立、平安教育、平安检查、平安评比为主要工作内容的被动管理模式。过去几十年里，该模式虽然对保障企内容的被动管理模式。过去几十年里，该模式虽然对保障企业生产顺利进行和保护职工平安健康发挥了重要的作用，然业生产顺利进行和保护职工平安健康发挥了重要的作用，然而随着时间的推移，其作用逐渐发挥到了极限，效果越来越而随着时间的推移，其作用逐渐发挥到了极限，效果越来越难以令人满意。因此，需要与时俱进，结合新形势、新情况，难以令人满意。因此，需要与时俱进，结合新形势、新情况，探索平安生产管理新的思路、新的方法。探索平安生产管理新的思路、新的方法。4平安管理机构的设置和人员配置上还平安管理机构的设置和人员配置上还存在问题存在问题v近几年来，在企业转变经营管理机制的改革中，局部企业平近几年来，在企业转变经营管理机制的改革中，局部企业平安管理部门被并入生产部门，有的平安管理职能被分解到几安管理部门被并入生产部门，有的平安管理职能被分解到几个不同的管理部门，使具体平安管理工作出现无人抓或难于个不同的管理部门，使具体平安管理工作出现无人抓或难于抓好的局面。平安管理人员的配备过分强调平安管理经验，抓好的局面。平安管理人员的配备过分强调平安管理经验，无视了年龄结构和知识结构上的要求，从而使平安管理人员无视了年龄结构和知识结构上的要求，从而使平安管理人员较难适应平安管理知识、技术的更新和开展的要求。较难适应平安管理知识、技术的更新和开展的要求。三人员操作方面的因素三人员操作方面的因素 v轨迹交叉事故模式认为，事故是由于人的不平安行为和物的轨迹交叉事故模式认为，事故是由于人的不平安行为和物的不平安状态，在一定空间和时间里交叉的结果。该模式揭示，不平安状态，在一定空间和时间里交叉的结果。该模式揭示，事故的发生由三方面因素造成：人的不平安行为、物的不平事故的发生由三方面因素造成：人的不平安行为、物的不平安状态、管理因素，即空间和时间的调度。环境条件和物的安状态、管理因素，即空间和时间的调度。环境条件和物的状况不良以及管理上的缺陷，可能形成生产中的事故隐患；状况不良以及管理上的缺陷，可能形成生产中的事故隐患；由于人为原因的触发，就可能形成事故。简而言之，事故的由于人为原因的触发，就可能形成事故。简而言之，事故的发生主要是物的不平安状态或故障和人的不平安行为发生主要是物的不平安状态或故障和人的不平安行为失误，两大因素共同作用的结果失误，两大因素共同作用的结果 v实际上，人的不平安行为和物的不平安状态互为因实际上，人的不平安行为和物的不平安状态互为因果。有的设备的不平安状态导致了人的不平安行为，果。有的设备的不平安状态导致了人的不平安行为，人的不平安行为又会促进设备不平安状态的开展，人的不平安行为又会促进设备不平安状态的开展，事故的发生往往不是简单的人与物两个系列轨迹交事故的发生往往不是简单的人与物两个系列轨迹交叉，而是呈现非常复杂的情况。例如以下情况往往叉，而是呈现非常复杂的情况。例如以下情况往往会引发事故的发生：会引发事故的发生：v光线缺乏或工作地点及通道情况不良；光线缺乏或工作地点及通道情况不良；v设施、设备、工具、附件有缺陷；设施、设备、工具、附件有缺陷；v防护、保险、信号装置缺乏或有缺陷；防护、保险、信号装置缺乏或有缺陷；v劳动防护用品缺乏或有缺陷；劳动防护用品缺乏或有缺陷；v违反操作规程或劳动纪律；违反操作规程或劳动纪律；v技术上和设计上有缺陷；技术上和设计上有缺陷；v教育培训不够，不懂操作技术和知识；教育培训不够，不懂操作技术和知识；v劳动组织不合理；劳动组织不合理；v没有平安操作规程或制度不健全；没有平安操作规程或制度不健全；v对现场工作缺乏价差或知道有错误等。对现场工作缺乏价差或知道有错误等。酒泉钢铁公司一号高炉发生特大爆炸事故 1.1.事故经过事故经过19901990年年3 3月月1212日上午日上午7 7时时5656分，甘肃省酒泉市分，甘肃省酒泉市酒泉钢铁公司炼铁厂一号高炉在生产过程中发生酒泉钢铁公司炼铁厂一号高炉在生产过程中发生爆炸。随着一声闷响，高炉托盘以上炉皮标高爆炸。随着一声闷响，高炉托盘以上炉皮标高15152929米被崩裂，大面积炉皮趋于展开，局部米被崩裂，大面积炉皮趋于展开，局部炉皮、高炉冷却设备及炉内炉料被抛向不同方向，炉皮、高炉冷却设备及炉内炉料被抛向不同方向，炉身支柱被推倒，炉顶设备连同上升管、下降管炉身支柱被推倒，炉顶设备连同上升管、下降管及上料斜桥等瞬间全部倾倒、塌落。及上料斜桥等瞬间全部倾倒、塌落。出铁场屋面被塌落物压毁两跨。炉内喷出的红焦出铁场屋面被塌落物压毁两跨。炉内喷出的红焦四散飞落，将卷扬机室内的液压站、主卷扬机、四散飞落，将卷扬机室内的液压站、主卷扬机、PCPC584584控制机等设备全部烧毁，上料皮带系统控制机等设备全部烧毁，上料皮带系统也受到严重损坏。由于红焦和热浪的灼烫、倒塌也受到严重损坏。由于红焦和热浪的灼烫、倒塌物的打击及煤气中毒，造成物的打击及煤气中毒，造成1919名工人死亡，名工人死亡，1010人人受伤。经核定，事故造成直接经济损失受伤。经核定，事故造成直接经济损失489.2489.2万万元，间接经济损失元，间接经济损失1631.491631.49万元。万元。2.2.事故原因事故原因这是一起由于高炉内部爆炸、炉皮脆性断裂、这是一起由于高炉内部爆炸、炉皮脆性断裂、推倒炉身支柱，导致炉体坍塌的特大事故。推倒炉身支柱，导致炉体坍塌的特大事故。2.12.1炉内爆炸炉内爆炸根据事故现场勘查、分析，高炉发生炉内爆炸根据事故现场勘查、分析，高炉发生炉内爆炸有以下几个方面的特征，一是炉皮断裂是由有以下几个方面的特征，一是炉皮断裂是由2323处处30030014001400毫米长短不等的预存裂纹同时起裂所致，毫米长短不等的预存裂纹同时起裂所致，各预存裂纹两侧均有明显可见的向两侧扩展的人字各预存裂纹两侧均有明显可见的向两侧扩展的人字形断口走向，断口的根本特征是多处预存裂纹同时形断口走向，断口的根本特征是多处预存裂纹同时起裂形成的脆性断口。起裂形成的脆性断口。二是从现场散落物的分布情况看，主要分布在东北、二是从现场散落物的分布情况看，主要分布在东北、东南两个方向，最远的散落物距高炉东南两个方向，最远的散落物距高炉238238米，一个重米，一个重达达483.8483.8千克的支梁式水箱在拉断千克的支梁式水箱在拉断1212根螺栓后被抛落根螺栓后被抛落在距高炉在距高炉7878米处。三是事故中控制高炉的仪表记录米处。三是事故中控制高炉的仪表记录变化也与炉内爆炸特征相一致，炉顶压力由变化也与炉内爆炸特征相一致，炉顶压力由0.090.09兆兆帕升至帕升至0.180.18兆帕，然后马上回零；兆帕，然后马上回零；热风压力由热风压力由0.20.2兆帕突升到兆帕突升到0.3150.315兆帕后降到兆帕后降到0.180.18兆帕等。另据嘉峪关地震台报告，兆帕等。另据嘉峪关地震台报告，3 3月月1212日日7 7时时5656分分38.838.8秒，该台东偏北秒，该台东偏北7.57.5公里根据地震记录波形公里根据地震记录波形分析，属地面爆炸性振动，不是地震波形，这与分析，属地面爆炸性振动，不是地震波形，这与炉内爆炸，整体崩塌的过程也是吻合的。炉内爆炸，整体崩塌的过程也是吻合的。一号高炉在事故前出现生产性不正常情况，一号高炉在事故前出现生产性不正常情况，有发生爆炸的条件，主要表现在：有发生爆炸的条件，主要表现在：1 1风口区域性损坏频繁。风口区域性损坏频繁。3 3月月1 1日至日至3 3月月1212日，风口累计日，风口累计损坏损坏4545个，而且集中在个，而且集中在4 4号至号至1010号、号、1414号至号至1717号风口两个区号风口两个区域。风口的损坏，导致向炉内漏水，加之采用集中更换风域。风口的损坏，导致向炉内漏水，加之采用集中更换风口的方法，漏水情况得不到及时处理，延长了漏水时间，口的方法，漏水情况得不到及时处理，延长了漏水时间，加大了漏水量。仅加大了漏水量。仅3 3月月1212日日7 7时损坏的三个风口时损坏的三个风口6 6、1414、7 7和一块损坏的冷却壁，事故前漏入炉内的水就在和一块损坏的冷却壁，事故前漏入炉内的水就在1313吨吨以上。以上。由于风口区大量向炉内漏水，造成炉内区域性不活泼现由于风口区大量向炉内漏水，造成炉内区域性不活泼现象，形成呆滞区，并有相当数量的水在炉内积存。象，形成呆滞区，并有相当数量的水在炉内积存。2 2炉况不顺，急剧向热难行。炉况不顺，急剧向热难行。4 4时时2020分和分和6 6时时3030分，炉顶温度记录明显，温度曾两次急剧升高到分，炉顶温度记录明显，温度曾两次急剧升高到320320度，两次炉顶打水降温；度，两次炉顶打水降温；7 7时时2020分以后，分布分以后，分布在标高在标高1717米左右的炉皮温度检测记录仪记录的数米左右的炉皮温度检测记录仪记录的数据说明，炉皮温度由据说明，炉皮温度由37.537.5度骤升到度骤升到56567070度，并度，并持续到事故发生。上述情况说明，事故前炉温急持续到事故发生。上述情况说明，事故前炉温急剧升高。剧升高。据高炉日报记载，据高炉日报记载，3 3月月1212日日7 7时至时至7 7时时5656分，仅向炉分，仅向炉内下料两批，共内下料两批，共48.748.7吨烧结矿吨烧结矿36.436.4吨，焦炭吨，焦炭12.312.3吨。这时间，高炉燃烧消耗焦炭大大超过了上部吨。这时间，高炉燃烧消耗焦炭大大超过了上部加料的供给，而炉顶探尺记录指示料线不亏。这种加料的供给，而炉顶探尺记录指示料线不亏。这种情况下，焦炭的消耗只有靠风口燃烧带以上至炉身情况下，焦炭的消耗只有靠风口燃烧带以上至炉身下部的焦炭来供给，焦炭得不到补充，在炉身下部下部的焦炭来供给，焦炭得不到补充，在炉身下部产生无料空间，加之产生无料空间，加之7 7时时 15 15分至分至7 7时时4040分出铁分出铁150150吨，吨，出渣出渣4040吨，推算无料空间约吨，推算无料空间约5050立方米，这就为崩料、立方米，这就为崩料、滑料创造了条件。滑料创造了条件。3 3高炉发生崩料。事故前，炉顶探尺最后测高炉发生崩料。事故前，炉顶探尺最后测量记录是，北料尺由量记录是，北料尺由23502350毫米滑至毫米滑至24502450毫米，毫米，随后近乎直线下降至随后近乎直线下降至28602860毫米，记录线消失；毫米，记录线消失；南料尺也由南料尺也由22502250毫米滑至毫米滑至24002400毫米，随后近乎毫米，随后近乎直线下降到直线下降到31803180毫米，记录线消失。说明事故毫米，记录线消失。说明事故中高炉发生了崩料。中高炉发生了崩料。综上所述，生产运行中的一号高炉，事故前综上所述，生产运行中的一号高炉，事故前2020个风口中有个风口中有3 3个风口损坏向炉内漏水，另有个风口损坏向炉内漏水，另有5 5个已个已堵死，风口区域性不活泼，存在呆滞区；炉况急剧堵死，风口区域性不活泼，存在呆滞区；炉况急剧向热难行，炉顶温度升高，两次打水降温，在一定向热难行，炉顶温度升高，两次打水降温，在一定程度上粉化了炉料，造成透气性差；炉内发生悬料、程度上粉化了炉料，造成透气性差；炉内发生悬料、崩料等，如此诸多因素意外地同时在炉内发生，其崩料等，如此诸多因素意外地同时在炉内发生，其综合效果为：炉内水急剧汽化、体积骤胀、炉内爆综合效果为：炉内水急剧汽化、体积骤胀、炉内爆炸。炸。2.22.2炉体坍塌炉体坍塌事故前一号高炉炉况恶化，已承受不了突发的高载事故前一号高炉炉况恶化，已承受不了突发的高载荷，主要表现在：荷，主要表现在：1 1冷却设备大量损坏。由于冷却设备大量损坏。由于19841984年大修时的残留年大修时的残留隐患未铲除，加之操作维修管理上的原因，隐患未铲除，加之操作维修管理上的原因，19871987年年5 5月以后炉况失常，冷却设备损坏严重。到这次事故月以后炉况失常，冷却设备损坏严重。到这次事故前，风口带冷却壁损坏前，风口带冷却壁损坏1 1块，炉腹冷却壁损坏块，炉腹冷却壁损坏3232块，块，占冷却壁总数的占冷却壁总数的66.766.7；炉身冷却板共；炉身冷却板共590590块，整块块，整块损坏损坏393393块，半块损坏块，半块损坏100100块，合计损坏率为块，合计损坏率为75.l75.l；为了维持生产，采用了外部高压喷水冷却，加剧了为了维持生产，采用了外部高压喷水冷却，加剧了炉皮的恶化。炉皮的恶化。2 2炉皮频繁开裂、开焊。炉皮频繁开裂、开焊。19891989年年6 6月以后，炉皮月以后，炉皮出现了开裂、开焊，并已日益加剧，裂纹主要集中出现了开裂、开焊，并已日益加剧，裂纹主要集中在在11111212带炉皮。到事故前，共发现并修复裂纹总带炉皮。到事故前，共发现并修复裂纹总长度长度28.528.5米。虽采取了修复措施，但由于条件所限，米。虽采取了修复措施，但由于条件所限，裂缝不能及时补焊，焊接质量得不到保证，没有从裂缝不能及时补焊，焊接质量得不到保证，没有从根本上改善炉皮状况的恶化。根本上改善炉皮状况的恶化。综上所述，由于综上所述，由于一号高炉冷却设备大量损坏一号高炉冷却设备大量损坏，炉皮长期内触高温炉料，外受强制喷水冷却，温炉皮长期内触高温炉料，外受强制喷水冷却，温度梯度大，局部应力集中和热疲劳等因素的影响，度梯度大，局部应力集中和热疲劳等因素的影响，使炉皮在极其恶劣的工作条件下，形成多处裂纹。使炉皮在极其恶劣的工作条件下，形成多处裂纹。加之在修复过程中，不能从本质上改善炉皮恶化加之在修复过程中，不能从本质上改善炉皮恶化状况，高炉已承受不了炉内突发的高载荷，在炉状况，高炉已承受不了炉内突发的高载荷，在炉内爆炸瞬间，炉皮多处脆性断裂、崩开推倒炉内爆炸瞬间，炉皮多处脆性断裂、崩开推倒炉身支柱整个炉体坍塌。身支柱整个炉体坍塌。3 3事故责任及处理事故责任及处理3.1 19843.1 1984年高炉大修留有隐患年高炉大修留有隐患1 1大修方案确实定缺乏科学依据。大修前，大修方案确实定缺乏科学依据。大修前，对炉皮状况的勘查鉴定不够慎重。在没有全面检查对炉皮状况的勘查鉴定不够慎重。在没有全面检查分析的情况下，确定更换分析的情况下，确定更换1313带以下炉皮，而带以下炉皮，而1313带以带以下炉皮从下炉皮从19601960年竖起炉壳到年竖起炉壳到19841984年大修，已经历了年大修，已经历了2424年。其间虽有几年没有生产，但也受风雨侵蚀，年。其间虽有几年没有生产，但也受风雨侵蚀，特别是特别是19641964年续建时，由于年续建时，由于11111212带炉皮焊缝质量带炉皮焊缝质量不好，加了一圈不好，加了一圈70mm70mm宽的围带，在大修时没有被发宽的围带，在大修时没有被发现，加之现，加之11111212带炉皮工作条件恶劣。这些问题在带炉皮工作条件恶劣。这些问题在大修中没有得到解决，影响了高炉的寿命。大修中没有得到解决，影响了高炉的寿命。2 2冬季施工，影响了高炉的砌砖质量。当时冬季施工，影响了高炉的砌砖质量。当时气温最低下降到气温最低下降到-27 C-27 C，施工质量难以保证，炉，施工质量难以保证，炉身上部砌砖由于泥浆冻结，质量不符合要求，造身上部砌砖由于泥浆冻结，质量不符合要求，造成开炉后砖村严重损坏。成开炉后砖村严重损坏。3 3在不完全具备开炉条件的情况下组织开炉。在不完全具备开炉条件的情况下组织开炉。根据大修工期安排，要求根据大修工期安排，要求19851985年元旦出铁，由于年元旦出铁，由于4 4号热风炉未能同步投产，号热风炉未能同步投产，3 3号热风炉送风后爆炸，号热风炉送风后爆炸，被迫由仅剩的两座热风炉运行，热风温度低，开被迫由仅剩的两座热风炉运行，热风温度低，开炉后发生了炉缸冻结、冷却设备损坏等一系列问炉后发生了炉缸冻结、冷却设备损坏等一系列问题。题。3.23.2高炉操作与维修管理存在漏洞高炉操作与维修管理存在漏洞 高炉大修同时进行了技术改造，安装使用高炉大修同时进行了技术改造，安装使用了无料钟炉顶了无料钟炉顶(8.3.2(8.3.2 炉顶温度应低于炉顶温度应低于350350，水冷齿论箱温度应不高于水冷齿论箱温度应不高于7070。)和和PCPC584584控控制机。由于操作、维护经验缺乏，上料系统不制机。由于操作、维护经验缺乏，上料系统不正常，较长一段时间上料不均，炉况波动大，正常，较长一段时间上料不均，炉况波动大，对砖衬造成损害。对砖衬造成损害。19871987年年5 5月至月至7 7月，采用了低炉温操作，由于管理不月，采用了低炉温操作，由于管理不适应和经验缺乏，炉温难于掌握，造成了较长时间适应和经验缺乏，炉温难于掌握，造成了较长时间的炉温波动。同时，不适当地采用了开展边沿的装的炉温波动。同时，不适当地采用了开展边沿的装料制度，对炉衬和冷却设备造成了进一步的损害，料制度，对炉衬和冷却设备造成了进一步的损害，炉况失常，冷却设备损坏加剧，并出现了炉基冒火炉况失常，冷却设备损坏加剧，并出现了炉基冒火现象。现象。为了维护高炉后期的生产，酒钢公司吸取国内为了维护高炉后期的生产，酒钢公司吸取国内外护炉经验，采取了矾钛矿护炉、高压水冷却、外护炉经验，采取了矾钛矿护炉、高压水冷却、炉基压力灌浆、炉身装炉基压力灌浆、炉身装 U U形管、堵头管、炉皮加形管、堵头管、炉皮加立筋、降低炉顶压力等一系列措施，在一定时期立筋、降低炉顶压力等一系列措施，在一定时期内维持了生产，但不能从根本上改善日趋恶化的内维持了生产，但不能从根本上改善日趋恶化的炉况。对于炉皮频繁开裂、开焊，虽成立了特护炉况。对于炉皮频繁开裂、开焊，虽成立了特护小组，加强检查与焊补，由于受施工条件所限，小组，加强检查与焊补，由于受施工条件所限，焊补不及时，焊接质量得不到保证。焊补不及时，焊接质量得不到保证。根据上述分析，酒钢公司有关领导对根据上述分析，酒钢公司有关领导对19841984年年大修高炉维护操作、高炉大修时间安排等方大修高炉维护操作、高炉大修时间安排等方面出现的问题负有领导责任。酒钢公司炼铁面出现的问题负有领导责任。酒钢公司炼铁厂有关领导对高炉维护操作出现的问题负有厂有关领导对高炉维护操作出现的问题负有管理责任。管理责任。河北普阳钢铁公司事故辽宁清河事故案例案例1 某煤矿特大瓦斯煤尘爆炸事故某煤矿特大瓦斯煤尘爆炸事故 v事故经过：2021年9月27日，贵州省水城矿务局木冲沟煤矿四采区41114运输巷第4联络巷附近20时30分发生瓦斯煤尘爆炸事故，162人死亡，14人重伤，23人轻伤，直接经济损失1227.22万元。v事故原因分析；v直接原因：瓦斯浓度超标，违章拆卸矿灯引起火花。v间接原因：采区布置、平安管理、教育培训等。v事故责任划分及处理意见；v事故预防措施与对策。令人震惊的悲剧令人震惊的悲剧广西南丹特大透水事故广西南丹特大透水事故v2001年7月17日凌晨，广西南丹地区拉甲坡、龙山矿井发生特大透水事故，造成81名矿工死亡。v事故发生后，矿区和当地政府一些负责人采取欺上瞒下、威胁矿工等恶劣手段，企图掩盖真相，逃避责任。当地黑恶势力参与了矿业生产，事故发生后3天，大局部死难家属拿到5万6.5万抚恤金，受到恐吓，并签下生死状。令人震惊的悲剧令人震惊的悲剧广西南丹特大透水事故广西南丹特大透水事故v事故发生后10天后才有媒体报道，南丹负责人8月1日向自治区领导汇报时还称没有事故发生。最后，主要责任者南丹副县长被判死刑。v原因：属于非法采矿、违章爆破。而且资源破坏严重是有色富矿。矿矿 山山 事事 故故v2002年6月20日上午9时45分，鸡西矿业集团城子河煤矿发生特大瓦斯爆炸事故，115人死亡。集团副总经理在检查工作中遇难。事故是一起责任事故，是由于对通风系统管理不严、现场违规操作引起的。v2002年6月22日，山西省繁峙金矿发生爆炸，至少37名矿工遇难，矿主谎报事故2死3伤，焚尸灭迹后挟款逃逸。事故是由于矿工违反操作将炸药和雷管放在一起。矿矿 山山 事事 故故v2003年5月13日淮北矿业集团芦岭煤矿发生特大瓦斯爆炸事故，死亡86人。这是一起性质严重、损失巨大，在非常时期“非典 发生的特别重大事故，对全国煤炭行业、安徽经济开展产生巨大社会影响的恶性事故。事故原因是平安生产管理存在较大差距(通风)、漏洞和不少问题，对平安生产工作思想认识不到位、管理不到位。v没有吸取事故教训。2002年，芦岭矿瓦斯突出造成13人死亡。事后要求排除隐患70多条，但到513事故时还有局部隐患没有整改。案例案例2 重大烟花爆竹药料爆炸事故重大烟花爆竹药料爆炸事故 v事故经过。v事故原因分析；v直接原因：烟花爆竹药料长时间在雨中吸湿、受潮，产生化学反响，不断积累产生的热量，加之中午太阳直晒的温度较高。v间接原因：平安管理，监督检查。v事故责任划分及处理；v事故教训和整改措施：平安工作有死角，执法不到位，平安意识差、腐败因素、缺乏技术且存有侥幸心理。相关烟花爆竹事故相关烟花爆竹事故 v2000年8月4日下午2点半左右，从事烟花爆竹生产的上栗个体户黄乐亭，在临街的住宅内搬运烟花爆竹药料时药料发生爆炸。炸毁5层住宅楼一栋，造成27人死亡，26人受伤，其中两人重伤。此前3月11日上栗县曾发生过一起烟花爆竹特大爆炸事故，造成35人死亡。v2000年6月30日8:5，广东省江门市土出高级烟花厂包装二车间装配工万小玲用汽动钉枪对一枚火箭烟花进行装配时，连打两针都错位，以外引燃所装配的火箭烟花，从而引起爆炸和大爆炸，死亡37人，重伤12人，直接经济损失3000万元。河北辛集市烟花厂爆炸河北辛集市烟花厂爆炸事故事故 v2003年7月28日下午6点08分，河北省辛集市郭西烟花厂发生烟花爆炸事故，造成29人死亡，91人受伤住院，其中重伤12人。v据调查，这家烟花爆竹厂是一股份制企业，占地112亩，2000年12月经公安部门批准正式生产。爆炸发生时大约有169名工人在现场工作。根据现场初步勘察显示，造成爆炸的原因是凉晒场凉晒的药球因温度高、湿度大，引起自燃，引发连续爆炸。河北辛集市烟花厂爆炸河北辛集市烟花厂爆炸事故事故 案例案例3 钻井船翻船事故钻井船翻船事故v事故经过：某年某月某日凌晨3:30左右，某部某局的某号钻井船，在某海湾迁往新井位的拖航中翻沉，船上74人中72人死亡，直接经济损失3700万元。v事故原因分析；直接原因。间接原因。v事故性质：严重违章的重大责任事故；v事故处理。“11.24大舜轮特大海难事故大舜轮特大海难事故v事故经过：1999年11月24日，山东烟大轮船轮渡“大舜号滚装船，因风大浪高、动力丧失，在山东牟平姜格庄附近搁浅倾斜，此后沉入海底。船上共有旅客船员312人，死亡282人。v是一起在恶劣的气象和海况条件下，船长决策和指挥失误，船舶操纵和操作不当，船载车辆超载、系固不良，烟大公司有关单位的平安管理存在严重问题，造成的重大责任事故。v事故教训“11.24大舜轮特大海难事故大舜轮特大海难事故v教训之一：对恶劣的气象海况预计缺乏准备不充分，贸然出海。v教训之二：船长决策和指挥失误。v教训之三：大舜轮出港前平安检查工作严重失职。v事故处理：“11.24大舜轮特大海难事故已经中共中央、国务院同意结案处理。对烟大公司总经理、副总经理等4人，给予开除党籍、开除公职的处分，并依法追究刑事责任。对山东省省长李春亭、交通部部长黄镇东等13名领导干部和有关人员给予相应的党纪、政纪处分。案例案例4 4 重大死亡事故及列车冲突重大事故重大死亡事故及列车冲突重大事故v事故经过。v事故原因分析；直接原因。间接原因。v事故责任划分及处理；v事故整改措施与对策。案例案例5 飞机一等飞行事故飞机一等飞行事故v事故经过调查情况。事故经过，航前维修情况，通信、导航 和气象情况，残骸和现场勘察情况，飞行记录器记录情况，机上地面静态故障模拟试验情况，飞机模拟试验情况。v事故原因分析；v事故结论；v事故整改措施；v事故处理。武汉航空公司武汉航空公司“6.22特大飞行事故特大飞行事故v事故经过：2000年6月22日14点51分，武汉航空公司Y7-100/B3479号飞机在武汉市汉阳区汉江南岸坠毁，造成49人死亡。v事故原因：局部的恶劣天气是造成事故的直接原因；机组违章飞行、机长决策错误是事故的主要原因；塔台管制员违章指挥也是造成事故的原因。v事故结论；v事故整改措施；v事故处理。航航 空空 事事 故故v2002年4月15日，中国国际航空公司的一架波音767客机CA129航班在韩国釜山坠毁，造成128人死亡。v2002年5月7日晚时分左右，中国北方航空公司一架麦道客机在大连港海域上空失事，112朵生命之花瞬间凋谢，陨落于茫茫大海中。案例案例6 特大翻车事故特大翻车事故v事故概况及经过：某日某时，某市运输公司第7车队驾驶员何某驾驶一辆解放牌大客车在行至某县时，会车时翻入公路东侧3.5m深的梯形混凝土水槽内，客车起火，43人当场死亡，39人受伤，车辆报废。v事故原因分析；v事故责任划分和处理；v事故整改措施；丹东特大交通事故丹东特大交通事故v2004年6月 13日23时40分，丹东凤城市境内发生一起特大交通事故。丹东市北京天狮集团沈阳分部宽甸专卖店租用宽甸东运公司金刚牌大客车到沈阳，在返回宽甸途中，行至铁长线258公里+900米处。初步认定因车速过快，弯道处置不当，掉入凤城市艾阳镇艾阳城村大桥下，至14日凌晨3时，已有17人死亡，伤14人，其中 重伤7人。v省长张文岳批示：迅速查明事故原因，依法严肃处理。由政府办公厅立即行文各市要求对平安生产、道路桥梁交通平安等进行检查，找出隐患，加强平安生产管理，确保生产和道路交通平安。立即向国务院报告情况。并立即赶往现场。案例案例7 某音像俱乐部特大火灾事故某音像俱乐部特大火灾事故v事故经过：2000年3月29日，河南焦作市山阳区“天堂音像俱乐部15号包房长时间使用的石英管电热器烤燃临近沙发，继而烧着墙壁装饰材料和房顶木梁等易燃材料，导致火势蔓延，死亡74人，烧伤2人，直接经济损失19.95万元。v事故原因分析；v事故责任划分和处理；v事故整改措施；洛阳东都商厦特大火灾事故洛阳东都商厦特大火灾事故v2000年12月25日晚，河南洛阳东都商厦发生特大火灾，当时六层的歌舞厅正举行圣诞节庆祝活动。大火造成309人死亡。v原因:东都商厦承建方领导平安意识低下，擅自使用无上岗证的电焊工。当4名均无证上岗的电焊工在焊接商厦地下一层与地下二层分隔铁板时，电焊火渣溅落到地下二层的可燃物上引发火灾，他们灭火失败后没有报警就逃离现场，并订立攻守同盟。北京“蓝极速网吧 火灾v2002年6月16日凌晨2时43分，位于海淀区学院路石油研究院内的“蓝极速网吧发生火灾。3时30分大火被扑灭，火灾造成24人死亡、13人受伤，死伤者大局部是附近大学生。v这次火灾造成的群死群伤是新中国成立以来北京市伤亡最多的，而且发生在正在开展的清理整顿网吧工作和“平安生产月里。北京“蓝极速网吧 火灾v“蓝极速网吧位于石油研究院内28号楼西侧一幢2层楼的2层，没有任何营业证照，也没有任何平安防火设施。网吧只有一个门，着火时网吧的门锁着，窗户也都被铁护栏封住。起火后，网吧里面的人没有通道逃生。v四名纵火犯均未成年，最小的13岁，两人被判无期，一人12年，一人被教养。北京北京“蓝极速网吧蓝极速网吧吉林市中百商厦特大火灾事故吉林市中百商厦特大火灾事故v2004年2月15日，吉林中百商厦发生火灾造成54人死亡，68人受伤。吉林市长刚占标因火灾事故辞职。吉林中百商厦火灾吉林中百商厦火灾事故事故吉林中百商厦火灾吉林中百商厦火灾事故原因事故原因1.报警晚。发生火灾的时间为2月15日11时左右，吉林市消防调度指挥中心11时28分接到报警 ，错过了最正确扑救时机。可燃物燃烧的热释放率超过5分钟将到达最大值。2.商场的空间大，空气对流，可燃物多，导致火灾蔓延迅猛。3.该商场建筑两侧的楼梯间在火势蔓延的情况下，热烟、高温和燃烧分解的有毒气体一氧化碳、二氧化碳、氮氧化物、氢化氰，极易造成人员死亡。4.高温热焰气通过中百商厦东西两侧的楼梯间向上窜，在两个楼梯间的烟囱作用下，以每秒3-5米的速度向上扩散，将2-4楼的楼梯封住，大量人员很难从楼梯间疏散逃生。5.商厦建筑的东西两侧有施工的桩坑，举高消防车无法靠近，无法进入北侧实施灭火救人，所以就造成有的人跳楼伤亡。中百商厦火灾中百商厦火灾事故的教训事故的教训v一是中百商厦的业主、管理人员应当按照?中华人民共和国消防法?和公安部61号令的要求，做好自身的消防平安管理工作，其中包括保持疏散通道的畅通，健全完善消防平安责任制，制定灭火和救援应急疏散预案并进行演练，对职工和从业人员及群众进行宣传教育。如果这些工作落到实处，大量的人员伤亡是可以防止的。v二是在自救逃生方面也应吸取教训。有必要把有关的消防平安知识介绍给广阔人民群众。v首先，进入任何一个人员密集场所，思想上要有一个消防平安意识。中百商厦火灾中百商厦火灾事故的教训事故的教训v第二，在火灾发生初期，可以快速地拿出毛巾等物打湿，捂住口鼻，沿楼梯根低姿式到达平安出口或平安的地方。v第三，在发现和报警比较晚时，可用棉被，衣物打湿后放在头上低姿式从楼梯冲出火场。v第四，在高温、浓烟、毒气甚至火焰从楼梯间向上蔓延，无法向下逃生时，应关闭楼梯间的门，等待救援。v第五，可以利用床单，窗帘等物连结成绳，打成结，从外层窗户向下滑行。v第六，可以利用无烟火的房间，用湿毛巾、布条等将门窗缝堵好，将头伸出窗外，呼吸新鲜空气并等待救援，千万不要跳楼，尤其是2层以上。北京京民大厦火灾事故北京京民大厦火灾事故 v2004年6月 9日15：56分，北京市119指挥中心接到报警，位于朝阳区华严里的京民大厦西配楼一层发生火灾。市消防部门立即调出8个消防中队和1个物勤大队、36部消防车前往扑救。17：02分火灾扑灭。此次火灾共造成9人死亡，39人受伤，市卫生局当即调救护车赶赴现场，全力以赴救治伤员。v经初步调查，焊接与防水工程交叉作业是导致火灾发生的直接原因。6月9日下午，承担京民大厦游泳馆修建工程的北京锐标装饰装潢施工人员用聚氨酯防水材料对游泳馆地面做防水处理。北京京民大厦火灾事故北京京民大厦火灾事故 v此时，另一组施工人员在游泳馆上方二层平台用氩弧焊焊接不锈钢扶手。溅落的焊花引燃了一层地面上的聚氨酯防水材料，并迅速蔓延，导致施工人员和大厦员工多人死伤。v有关人士介绍，聚氨酯涂层剂为各种色泽的液体或黏稠的易燃液体，主要含有苯、酯等类有机溶剂，燃点小于61，遇热源、明火、氧化剂有起火危险，蒸气有毒，有刺激性。案例案例8 特大燃烧爆炸事故特大燃烧爆炸事故v事故经过：某年某月某日19:30，某省某厂TNT生产线硝化车间发生特大爆炸事故，造成了严重的人员伤亡和巨大的财产损失。v事故原因分析；事故原点事故原因v事故责任划分及处理；v事故教训与整改措施；案例案例9 某建筑坍塌事故某建筑坍塌事故v事故经过：某市电视台演播中心工程，由于模板支架立柑失稳，引起支撑系统整体倒塌，施工工人坠落，局部工人被塌落的支架、模板和混凝土浆掩埋。v事故原因；v事故责任划分及处理；v事故整改措施与对策；v组织措施v技术措施重庆市綦江县彩虹桥跨蹋事故重庆市綦江县彩虹桥跨蹋事故v事故经过：1999年1月4日18时50分，彩虹桥整座大桥突然垮蹋，桥上人员全部坠入綦江，造成40人死亡，直接经济损失631万元。v事故教训 v设计不合理v工程质量差v建设过程严重违反根本建设程序v设计、施工主体资格不合法v管理混乱。案例案例10 停停 电电 事事 故故v事故经过。v事故原因跳闸遭雷击v事故责任；v事故处理v事故教训及整改措施；案例案例11 吊装特大事故吊装特大事故v事故经过：某年某月某日上午8时许，在某市造船厂船坞工地，由某公司、某中心等单位承担安装600t起重量、跨度170m的巨型龙门起重机，在吊装主梁过程中发生倒塌，造成36人死亡的特大事故。v事故原因v事故责任划分及处理；v事故教训及整改措施；案例案例12 铸造混砂机死亡事故铸造混砂机死亡事故v事故经过。v事故原因v事故责任划分和处理；v事故整改措施组织措施技术措施；案例案例13 钢水外泄爆炸事故钢水外泄爆炸事故v事故经过。v事故原因直接原因间接原因v事故防范措施v事故责任划分和处理；案例案例14 气瓶爆炸重大事故气瓶爆炸重大事故v事故经过。v事故原因直接原因间接原因v事故责任划分和处理；v事故预防措施与对策。案例案例15 某轮搁浅漂浮事故某轮搁浅漂浮事故v事故情况及经过。v事故原因直接原因间接原因客观原因v事故责任；v事故整改措施和建议。四川合江特大客船倾覆事故四川合江特大客船倾覆事故v事故情况及经过。v事故原因直接原因间接原因客观原因v事故责任；v事故整改措施和建议。北京密云县迎春灯会特大事故北京密云县迎春灯会特大事故 v2004年2月5日晚北京密云县迎春灯会发生踩死挤伤游人特大事故，造成37人死亡(女性为27人，男性为10人；年龄最大的68岁，最小的7岁)。v第二届密云迎春灯展在2月5日晚7点30分左右，公园内观灯游人到达5000人左右。当时，潮白河西岸的居民区内有人燃放烟花，不少游人误认为是在放礼花，因此河东岸的大量游人拥上云虹桥。晚7点45分左右，云虹桥西侧下坡处一游人跌倒，其身后游人向前拥挤，造成这起特别重大突发伤亡事件的发生。v密云县县长张文因灯展踩踏事故辞职。北京密云县迎春灯会特大事故北京密云县迎春灯会特大事故北京密云县迎春灯会特大事故北京密云县迎春灯会特大事故重庆市开县气矿井喷事故重庆市开县气矿井喷事故v2003年12月23日22时左右，重庆市开县高桥镇的中油川东北气矿一矿井发生天然气“井喷，死亡人数共233人。事发现场当时空气中弥漫着像臭鸡蛋一样的硫化氢气味，事发地方圆5公里内的10万群众被疏散到平安地带。v事故发生后，党中央、国务院领导对此高度重视，胡锦涛、温家宝等国家领导人作出重要批示，要求地方和有关部门全力搜救中毒和遇难人员。v事故是违章操作引起的责任事故，中石油总经理马富才因井喷引咎辞职。重庆市开县气矿井喷事故重庆市开县气矿井喷事故