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第十一节第十一节急性胰腺胰腺炎急性胰腺胰腺炎1Overviewofanatomyofpancreas胰腺胰腺外分泌：胰液外分泌：胰液pH78中和进入十二指肠内胃酸中和进入十二指肠内胃酸内分泌：内分泌：A细胞分泌胰高血糖素细胞分泌胰高血糖素 B细胞分泌胰岛素细胞分泌胰岛素胰液中的消化酶：胰液中的消化酶：胰淀粉酶胰淀粉酶 胰脂肪酶胰脂肪酶 糜蛋白酶等糜蛋白酶等234Overview 概述概述Pancreatitis is an inflammation of the pancreas.PancreatitisAcute pancreatitisChronic pancreatitis5Acute Pancreatitis概念：是指胰腺及其周围组织被胰腺分泌的消化酶概念：是指胰腺及其周围组织被胰腺分泌的消化酶自身消自身消化化的的化学性炎症化学性炎症临床以临床以痛、热、吐痛、热、吐及及血尿淀粉酶增高血尿淀粉酶增高为特征为特征以青壮年多见以青壮年多见Acutepancreatitisoccursmoreofteninmenthanwomen.6Classification:Pathological:nacuteedematouspancreatitisnacutehemorrhagicnecrotizingpancreatitisClinical:nMildacutepancreatitisnSevereacutepancreatitis7Etiology and mechanism:原发性的原发性的 8Etiology and mechanismn胆道疾病胆道疾病：常见，占：常见，占50以上以上胆石、感染等胆石、感染等胰管粘膜受损胰管粘膜受损消化酶进入胰实质消化酶进入胰实质急性胰腺炎急性胰腺炎损伤胆总管、壶腹部损伤胆总管、壶腹部Oddi括约肌松弛括约肌松弛十二指肠液反流入胰管十二指肠液反流入胰管胆道感染时胆道感染时细菌毒素、胆酸、胆红素细菌毒素、胆酸、胆红素经胆胰间淋巴管交通支扩散到胰腺，经胆胰间淋巴管交通支扩散到胰腺，激活胰酶，引起激活胰酶，引起急性胰腺炎急性胰腺炎Oddi括约肌水肿、痉挛括约肌水肿、痉挛出口梗阻出口梗阻胆汁逆流入胰管胆汁逆流入胰管9Etiology and mechanismn酗酒和暴饮暴食酗酒和暴饮暴食 n胰管阻塞胰管阻塞n其他：其他：1011Etiology and mechanism 生物活性生物活性：淀粉酶、脂肪酶等淀粉酶、脂肪酶等无生物活性无生物活性：胰蛋白酶原：胰蛋白酶原 糜蛋白酶原糜蛋白酶原 磷脂酶磷脂酶A等等激活一系列其他酶激活一系列其他酶消化食物消化食物胰蛋白酶胰蛋白酶弹性蛋白酶弹性蛋白酶磷脂酶磷脂酶A分解血管弹性纤维分解血管弹性纤维出血出血脂肪坏死脂肪坏死胰腺分泌消化酶胰腺分泌消化酶十二指肠十二指肠肠激酶肠激酶胰蛋白酶原胰蛋白酶原胰蛋白酶胰蛋白酶正常：胰液正常：胰液异常：胰蛋白酶原异常：胰蛋白酶原在胰腺内激活在胰腺内激活 1213病病 因因胰胰 内内 环环 境境 改改 变变激激 活活 胰胰 蛋蛋 白白 酶酶激激 活活 其其 它它 胰胰 酶酶自自 身身 消消 化化 及及 全全 身身 波波 及及水肿型水肿型 MAP(mild AP)坏死型坏死型 SAP(severe AP14水水 肿肿 型型 的的 病病 理理 外观：外观：胰腺胰腺肿大、变硬、肿大、变硬、少量周围组织坏死。少量周围组织坏死。显微镜下：显微镜下：间质间质充血、水肿、炎症充血、水肿、炎症细胞浸润，少量腺细胞浸润，少量腺泡坏死。泡坏死。15出出 血血 坏坏 死死 型型 病病 理理 外观：外观：胰腺弥漫性肿大、大胰腺弥漫性肿大、大网膜网膜 和胰腺上大小不等的和胰腺上大小不等的钙皂钙皂 显微镜下：显微镜下：胰实质、脂肪坏死；胰实质、脂肪坏死；水肿、出血和血栓水肿、出血和血栓形成；形成；炎症反响。炎症反响。16Acute hemorrhagic pancreatitis.17Clinical manifestationsnSymptomsn1、Abdominal pain:为本病主要表现和首为本病主要表现和首发病症发病症 18体征体征:较轻，可有腹胀及上腹部压痛，较轻，可有腹胀及上腹部压痛，无腹肌紧张及反跳痛，压痛往往与腹痛无腹肌紧张及反跳痛，压痛往往与腹痛程度不相称。程度不相称。19Clinical manifestationsnSymptomsn1、腹痛为本病主要表现和首发病症n2、恶心、呕吐及腹胀：吐后腹痛不缓解。n3、发热：中等，35天。n4、体液失衡：脱水、代碱；坏死型：低钙低镁等n20Clinical features:MAP (mild AP)Abdominalpain,usuallyepigastric,constantwithradiationtothebackAssociatednauseaandvomitingMayalsohavefeverandjaundice 痛痛呕呕热热21 hypotensionorshock exudativepleurisy渗出性胸膜炎渗出性胸膜炎Grey-Turner sign Grey-Turner sign Cullen sign Cullen sign出出 血血 坏坏 死死 型型 临临 床床 表表 现现generalperitonitis弥漫性腹膜炎弥漫性腹膜炎22Grey-Turner征征Cullen征征23并并 发发 症症胰性脑病胰性脑病 DICDIC 败血症败血症 猝死猝死 糖尿病糖尿病 全身并发症：全身并发症：急性呼吸衰竭急性呼吸衰竭 循环功能衰竭循环功能衰竭 急性肾功能衰竭急性肾功能衰竭 消化道出血消化道出血 慢性胰腺炎慢性胰腺炎 局部并发症：局部并发症：假性囊肿假性囊肿脓肿形成脓肿形成Complications24Diagnostic testn白细胞计数：白细胞增多，中性粒细胞核左移白细胞计数：白细胞增多，中性粒细胞核左移 n淀粉酶测定淀粉酶测定25Diagnostic testn淀粉酶、内生肌酐去除率淀粉酶、内生肌酐去除率Cam/ccr：正常：正常为为14，急性胰腺炎时可增加，急性胰腺炎时可增加3倍倍n血清脂肪酶测定：在病后血清脂肪酶测定：在病后2472小时升高，持续小时升高，持续710天，超过天，超过1.5UL(Cherry-Crandall法法)时时有意义有意义26电电 解解 质质 测测 定定血清钙测定血清钙测定 血清钾测定：血清钾测定：血钙低于血钙低于1.8mmol/L1.8mmol/L多数患者血清钾降低多数患者血清钾降低示预后不良示预后不良27其其 他他 检检 查查血清正铁血红白蛋白血清正铁血红白蛋白 血糖增高血糖增高 血脂增高血脂增高 血清胆红素增高血清胆红素增高 与并发症相关检查与并发症相关检查低氧血症低氧血症/血清白蛋白降低血清白蛋白降低/血尿素氮升高血尿素氮升高/凝血机理异凝血机理异 常，均提示预后差常，均提示预后差28疑疑 诊诊 病病 人人持续性上腹痛持续性上腹痛 恶心、呕吐恶心、呕吐 轻度发烧轻度发烧 上腹压痛上腹压痛 腹肌不紧张腹肌不紧张血淀粉酶升高血淀粉酶升高 尿淀粉酶升高尿淀粉酶升高 外周血象升高外周血象升高Diagnosis 29疑疑 诊诊 病病 人人水肿型患者水肿型患者 剧烈腹痛剧烈腹痛 高热不退高热不退 淀粉酶不降淀粉酶不降 或不合情下降或不合情下降血钙降低血钙降低 MHA阳性阳性 血象升高显著血象升高显著 低氧血症低氧血症 低蛋白血症低蛋白血症 氮质血症氮质血症 血糖升高血糖升高 B超超/CT符合符合初诊患者初诊患者 弥漫性腹膜炎弥漫性腹膜炎 麻痹性肠梗阻麻痹性肠梗阻 低血压或休克低血压或休克Diagnosis30Treatment原那么：减轻腹痛、减少胰腺分泌、防治并发症原那么：减轻腹痛、减少胰腺分泌、防治并发症 1.1.抑制胰腺分泌：抑制胰腺分泌：禁食与胃肠减压禁食与胃肠减压 抗胆碱能：抑制胃液、胰液分泌抗胆碱能：抑制胃液、胰液分泌 H2H2受阻滞剂：抑制胃液、间接使胰液减少受阻滞剂：抑制胃液、间接使胰液减少 其他：生长抑素类其他：生长抑素类 2.2.镇痛、解痉：阿托品、止痛剂镇痛、解痉：阿托品、止痛剂 3.3.抗感染、抗休克、纠正水电解质平衡紊乱抗感染、抗休克、纠正水电解质平衡紊乱 4.4.抑制胰酶活性：早期用抑肽酶抑制胰酶活性：早期用抑肽酶 5.5.中医中药治疗中医中药治疗 6.6.手术治疗手术治疗31Nursing Diagnosis and Collaborative Problems 1、疼痛：腹痛与胰腺及其周围组织的炎症、水肿、或出血坏死有关2、有体液缺乏的危险与呕吐、禁食胃肠减压、脱水或出血有关3、体温过高与胰腺坏死、继发感染有关。32Pain Management1.1.1.1.禁食与胃肠减压：禁食与胃肠减压：禁食与胃肠减压：禁食与胃肠减压：严格禁食禁饮严格禁食禁饮严格禁食禁饮严格禁食禁饮1-31-31-31-3天天天天,以减少胰液分泌，同时静脉补充营以减少胰液分泌，同时静脉补充营以减少胰液分泌，同时静脉补充营以减少胰液分泌，同时静脉补充营养养养养胃肠减压，以免胃酸进入胃肠减压，以免胃酸进入胃肠减压，以免胃酸进入胃肠减压，以免胃酸进入12121212指肠刺激胰液分泌，需观察指肠刺激胰液分泌，需观察指肠刺激胰液分泌，需观察指肠刺激胰液分泌，需观察肠鸣音。肠鸣音。肠鸣音。肠鸣音。2.2.2.2.用药：度冷丁阿托品；抑制胃酸分泌药物用药：度冷丁阿托品；抑制胃酸分泌药物用药：度冷丁阿托品；抑制胃酸分泌药物用药：度冷丁阿托品；抑制胃酸分泌药物 禁用吗啡禁用吗啡禁用吗啡禁用吗啡，以免以免以免以免OddiOddiOddiOddi括约肌痉挛括约肌痉挛括约肌痉挛括约肌痉挛而加重疼痛而加重疼痛而加重疼痛而加重疼痛 阿托品注意心率、口干阿托品注意心率、口干3.3.3.3.护理措施护理措施护理措施护理措施 药物镇痛药物镇痛药物镇痛药物镇痛 舒适护理：体位舒适护理：体位舒适护理：体位舒适护理：体位 口腔护理口腔护理口腔护理口腔护理 减轻焦虑减轻焦虑减轻焦虑减轻焦虑333435Mantenance of Fluid VolumeMantenance of Fluid Volume1.1.定时评估心血管功能：定时评估心血管功能：心率、心律、血压、中心静脉压心率、心律、血压、中心静脉压 皮肤温度、湿度、弹性和色泽皮肤温度、湿度、弹性和色泽2 2、监测呼吸功能：、监测呼吸功能：3 3、评估并监测肾功能、评估并监测肾功能 监测每小时尿量，如监测每小时尿量，如30ml/h30ml/h提示低血容量引起肾灌注缺乏提示低血容量引起肾灌注缺乏4 4、监测、监测2424小时出入量小时出入量 5 5、按医嘱补液、按医嘱补液6 6、监测实验室检查的结果、监测实验室检查的结果 36Mantenance of Fluid Volumen n低血容量性休克的抢救低血容量性休克的抢救：病人取平卧、吸氧、保暖病人取平卧、吸氧、保暖 迅速建立静脉通道迅速建立静脉通道 迅速准备抢救用物迅速准备抢救用物 循环衰竭不好按医嘱给予升压药，注意循环衰竭不好按医嘱给予升压药，注意DIC 37Nutritional Therapy 营养支持营养支持n n待病症好转逐渐给予清淡流质、半流质、软食待病症好转逐渐给予清淡流质、半流质、软食待病症好转逐渐给予清淡流质、半流质、软食待病症好转逐渐给予清淡流质、半流质、软食n n恢复期应高碳水化合物、低蛋白、低脂饮食，仍恢复期应高碳水化合物、低蛋白、低脂饮食，仍恢复期应高碳水化合物、低蛋白、低脂饮食，仍恢复期应高碳水化合物、低蛋白、低脂饮食，仍禁止高脂饮食。禁止高脂饮食。禁止高脂饮食。禁止高脂饮食。Psychosocial Support心理护理：心理护理：解释、疏导工作解释、疏导工作38Health Teachingn疾病知识指导：疾病知识指导：n 戒烟、戒酒，防止心理压力过大戒烟、戒酒，防止心理压力过大n 对有胆道疾病史的病人，应积极治疗对有胆道疾病史的病人，应积极治疗n生活指导：生活指导：n 合理饮食：防止油腻、粗糙、刺激性食物合理饮食：防止油腻、粗糙、刺激性食物n 合理休息合理休息39CASE 患者女，患者女，3535岁，昨晚进食油腻食物岁，昨晚进食油腻食物3 3小时后，小时后，出现中上腹持续性胀痛，逐渐加重，伴呕吐一次，出现中上腹持续性胀痛，逐渐加重，伴呕吐一次，吐后疼痛不缓解，且向腰背部放射，于今晨出现吐后疼痛不缓解，且向腰背部放射，于今晨出现阵发性加剧，急诊入院。阵发性加剧，急诊入院。体体检检：T 38.2T 38.2，P 98P 98次次/分，分，R20R20次次/分，分，BP 110/80mmHgBP 110/80mmHg，上腹正中，上腹正中压压痛，痛，Murphy(-)Murphy(-)，腹，腹胀胀，肠鸣肠鸣音音1-21-2次次/分，余分，余无异常。无异常。40QUESTIONnWhats the diagnosis and differential diagnosisn诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断 nNursing diagnoses and Nursing interventionn护理诊断与护理措施护理诊断与护理措施 41中年女性，有饱餐史中年女性，有饱餐史 突发持续性突发持续性中上腹痛中上腹痛，向后腰，向后腰 部放射，伴恶心、部放射，伴恶心、呕吐呕吐。中等度中等度发热发热，中上腹局限性，中上腹局限性压压痛痛4243
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