内科护理学第十章第二节病毒性肝炎的护理

出版社 医学分社内科护理学第十章第十章 第二节第二节 病毒性肝炎病人的护理病毒性肝炎病人的护理1 出版社 医学分社内科护理学案例导入案例导入患者，男性，患者，男性，55岁，诉乏力、纳差伴尿色加深岁，诉乏力、纳差伴尿色加深1个个月。患者精神萎靡，皮肤巩膜黄染。月。患者精神萎靡，皮肤巩膜黄染。体检：体检：T37.5，R21次次/分，分，BP105/70mmHg,HR90次次/分。分。外院查肝功能示：谷丙转氨酶外院查肝功能示：谷丙转氨酶445IU/L,总胆红素总胆红素203.7umol/L,前白蛋白前白蛋白60g/L。B超提示：腹腔积液。超提示：腹腔积液。问题：问题：1请写出护理问题。请写出护理问题。2应采取哪些护理措施？应采取哪些护理措施？2 出版社 医学分社内科护理学3一、概述一、概述定义定义病病毒毒性性肝肝炎炎简简称称肝肝炎炎,是是由由多多种种肝肝炎炎病病毒毒引引起起的的以以肝肝脏脏病病变变为为主主的的全全身身性性传传染染病病，临临床床表表现现为为纳纳差差、腹腹胀胀、乏乏力力、恶恶心心、呕呕吐吐、肝肝区区疼疼痛痛、低低热热等等病病症症，少少数数患患者者可可出出现现巩巩膜膜皮皮肤肤黄黄染染，或或于于颈颈前前或或上上胸胸部部出出现蜘蛛痣。现蜘蛛痣。出版社 医学分社内科护理学4一、概述一、概述分类分类 一按病原学分类:甲、乙、丙、丁、戊型病毒性 肝炎。二按临床表现的特征分类:急性肝炎、慢性肝炎、重型肝炎、淤胆型肝炎、肝炎肝硬化。出版社 医学分社内科护理学5一、概述流行病学1、甲型肝炎、甲型肝炎传染源：主要是急性期病人和隐性感染者。传播途径：主要经粪-口传播。人群易感性：抗HAV阴性者均易感。感染后免疫力可持续终身。出版社 医学分社内科护理学62、乙型肝炎、乙型肝炎传传染染源源：急急、慢慢性性乙乙型型肝肝炎炎患患者者和和病病毒毒携携带带者者均均可可传传播播乙乙型型肝肝炎炎，慢慢性性患患者者和和HBsAg携携带带者者是是乙型肝炎最主要的传染源乙型肝炎最主要的传染源。传传播播途途径径：血血液液传传播播主主要要、生生活活密密切切接接触触传播次要传播次要、母婴传播。、母婴传播。人人群群易易感感性性：HBsAg阴阴性性者者均均易易感感，感感染染或或接种疫苗后出现抗接种疫苗后出现抗-HBs-抗体者具有免疫力。抗体者具有免疫力。出版社 医学分社内科护理学73、丙型肝炎、丙型肝炎传染源：急、慢性病人和病毒携带者，尤以病毒携带者有重要的意义。传播途径：与乙型肝炎相似。人群易感性：各个年龄组均普遍易感。目前检测到的 抗HCV并非保护性抗体。出版社 医学分社内科护理学84、丁型肝炎、丁型肝炎传染源与传播途径与乙型肝炎相似。人类对HDV普遍易感。目前仍未发现HDV的保护性抗体。5、戊型肝炎、戊型肝炎传染源与传播途径与甲肝相似。戊肝病人或隐性感染者是主要传染源，主要经粪-口传播。发病者主要见于成年人，孕妇感染HEV者病死率高。抗HEV多在感染后短期内消失。出版社 医学分社内科护理学9一、概述一、概述病理改变病理改变 其根本病变为肝细胞肿胀，气球样变性或嗜酸性变性，可有点灶状或融合性坏死或凋亡小体，炎症细胞浸润及库普弗细胞增生肥大。慢性病例可见肝纤维增生形成纤维间隔。肝衰竭可见肝细胞大量坏死。出版社 医学分社内科护理学10二、护理评估二、护理评估临床表现临床表现1、急性肝炎、急性肝炎 1急性黄疸型肝炎：急性黄疸型肝炎：分三期，病程分三期，病程1-4个月。个月。1黄黄疸疸前前期期：平平均均持持续续5-7天天。显显著著乏乏力力、消消化化道病症等。道病症等。2黄黄疸疸期期：持持续续2-6周周。发发热热消消退退，但但尿尿色色更更黄黄，巩巩膜膜、皮皮肤肤黄黄染染，约约2周周到到达达顶顶峰峰。肝肝大大、质质软软，轻轻压压痛痛，局局部部轻轻度度脾脾大大。血血胆胆红红素素和和转转氨氨酶酶升升高高、尿尿胆胆红素阳性。红素阳性。3恢复期：平均持续恢复期：平均持续4周。周。出版社 医学分社内科护理学11 1、急性肝炎 2急性无黄疸型肝炎仅表现为消化道病症，肝功能呈轻、中度异常。出版社 医学分社内科护理学122、慢性肝炎 1轻度：病情较轻，病症不明显，或虽有病症但肝功能仅1项或2项异常。2中度：病症、体征和实验室检查介于轻度和重度之间。3重度：有明显或持续出现的肝炎病症、体征，包括疲乏、纳差、厌油、腹胀、腹泻；面色灰暗、蜘蛛痣、肝掌或肝、脾大。肝功能持续异常。出版社 医学分社内科护理学133、重型肝炎肝衰竭 1临床表现：1黄疸迅速加深，血清胆红素高于171umol/L。2肝脏进行性缩小，出现肝臭。3出血倾向，凝血酶原活动度PTA低于40%4迅速出现腹水、中毒性鼓肠。5肝性脑病 6肝肾综合征 出版社 医学分社内科护理学142分型：急性肝衰竭 亚急性肝衰竭 慢加急性肝衰竭 慢性肝衰竭 发病诱因多为起病后未适当休息、营养不良、嗜酒、服用损害肝脏药物、妊娠或合并感染等。出版社 医学分社内科护理学154、淤胆型肝炎 以肝内胆汁淤积为主要表现的一种特殊临床类型。1“三别离特征：黄疸深，但消化道病症轻，ALT升高不明显,PTA下降不明显。2“梗阻性特征：在黄疸加深的同时，伴全身皮肤瘙痒，粪便颜色变浅或灰白色；血清碱性磷酸酶ALP、谷胺酰转肽酶r-GT和胆固醇显著升高，尿胆红素增加，尿胆原明显减少或消失。出版社 医学分社内科护理学165、肝炎后肝硬化在肝炎根底上开展为肝硬化，表现为肝功能异常及门静脉高压。出版社 医学分社内科护理学17二、护理评估二、护理评估实验室及其他检查实验室及其他检查1、血清酶检测、血清酶检测 2、血清蛋白检测、血清蛋白检测 3、血清和尿胆红素检测、血清和尿胆红素检测 4、凝血酶原活动度检查、凝血酶原活动度检查 5、血氨浓度监测、血氨浓度监测 6、肝炎病毒病原学标志物检测、肝炎病毒病原学标志物检测 出版社 医学分社内科护理学181甲型肝炎：1血清-HAV-IgM：是HAV近期感染的指标，是确诊甲型肝炎最主要的标志物。2血清抗-HAV-IgG：为保护性抗体，见于甲型肝炎疫苗接种后或既往感染HAV的患者。出版社 医学分社内科护理学192乙型肝炎HBsAg阳性见于HBV感染者。抗-HBs为保护性抗体，阳性提示可能通过预防接种或过去感染HBV并产生免疫力。HBeAg阳性是病毒复制活泼与传染性强的指标之一。抗-HBe抗体阳性一是HBV复制减少或停止，传染性较弱；另一种是HBV前C区基因发生变异，HBV复制仍然活泼，有较强的传染性，甚至病情加重。HBcAg阳性，说明HBV有复制，因检测难度较大，故较少用于临床常规检测。出版社 医学分社内科护理学20IgM型抗-HBc抗体存在于急性期或慢性乙型肝炎发作期；IgG型抗-HBc抗体是过去感染的标志。乙型肝炎病毒脱氧核糖核酸HBV DNA阳性提示HBV的存在、复制、传染性强。3丙型肝炎1)丙型肝炎病毒核糖核酸(HCV RNA):在病程早期即可出现。2)丙型肝炎病毒抗体抗-HCV抗体：是HCV感染的标志物而不是保护性抗体。出版社 医学分社内科护理学214丁型肝炎血清或肝组织中的HDAg和HDV RNA阳性有确诊意义。5戊型肝炎常检测抗-HEV-IgM及抗-HEV-IgG，两者均可作为近期感染的指标。出版社 医学分社内科护理学22三、治疗要点 1、急性肝炎、急性肝炎1一般及支持疗法一般及支持疗法2护肝药物护肝药物3抗病毒治疗抗病毒治疗 出版社 医学分社内科护理学23 2、慢性肝炎1一般保肝药物和支持疗法 2降转氨酶的药物 3免疫调控药物 4抗病毒治疗：干扰素、核苷酸类药物。5中医中药治疗：活血化瘀药物和抗纤维化治疗 出版社 医学分社内科护理学243、肝衰竭、肝衰竭1一般治疗及支持疗法一般治疗及支持疗法 2促进肝细胞再生促进肝细胞再生 3并发症的防治并发症的防治1出出血血防防治治：止止血血药药物物；给给予予新新鲜鲜血血浆浆或或凝凝血血因因子子复复合合物物；H2受受体体拮拮抗抗剂剂如如雷雷尼尼替替丁丁、法法莫莫替替丁丁等等；必必要要时时使使用用环环状状十十四四氨氨基基酸酸等等生生长长抑抑制制；出出现现DIC时时，补充凝血成分，慎用肝素。补充凝血成分，慎用肝素。出版社 医学分社内科护理学252肝性脑病的防治：氨中毒的防治：低蛋白饮食，口服诺氟沙星抑制肠道细菌，口服乳果糖浆酸化肠道及保持排便通畅，静脉使用乙酰谷酰胺或门冬氨酸鸟氨酸降低血氨；恢复正常神经递质：左旋多巴静滴或保存灌肠；维持氨基酸比例平衡：使用肝安静滴；防治脑水肿：用甘露醇快速静滴，必要时加用呋塞米。出版社 医学分社内科护理学263继发感染的防治：可选用半合成青霉素如哌拉西林、二或三代头孢菌素如头孢西丁、头孢噻肟；有厌氧菌感染时可用甲硝唑；并发真菌感染，可加用氟康唑等。4肝肾综合征的防治：防止引起血容量降低的各种因素。防止使用损害肾脏的药物。少尿时应扩张血容量，可选用低分子右旋糖酐、血浆或白蛋白。使用扩张肾血管药物。出版社 医学分社内科护理学274人工肝支持系统ALSS和肝移植：目的是替代已丧失的肝功能，去除患者血中的毒性物质，延长生存时间，为肝移植赢得时机。5中医中药：可用茵栀黄注射液辅助治疗。出版社 医学分社内科护理学28四、护理问题1、体温过高 与病毒感染、继发感染、大量肝细胞坏死有关。2、有皮肤完整性受损的危险 与胆盐沉着刺激皮肤 瘙痒；腹水形成、长期卧床有关。3、有感染的危险 与免疫功能低下有关。4、焦虑 与病情反复、担忧疾病的预后有关。5、潜在并发症 出血、肝性脑病、肾衰竭。出版社 医学分社内科护理学29五、护理目标1、体温下降至正常。2、保持皮肤完好、无腹水和肝肾并发症。3、对疾病的发生开展了解，生活规律、劳逸结合，并能做到有效预防并发症。4、无消极悲观情绪，正确对待疾病，鼓励患者树立战胜疾病的信心。出版社 医学分社内科护理学30六、护理措施一活动无耐力一活动无耐力 1、休息与活动、休息与活动 急性肝炎、慢性肝炎活动期、肝急性肝炎、慢性肝炎活动期、肝衰竭应卧床休息。肝功能正常衰竭应卧床休息。肝功能正常1-3个月后可恢复日常个月后可恢复日常活动及工作，防止过度劳累和重体力劳动。活动及工作，防止过度劳累和重体力劳动。2、生活护理、生活护理 病情严重者需协助患者做好进餐、病情严重者需协助患者做好进餐、沐浴、大小便等生活护理。沐浴、大小便等生活护理。出版社 医学分社内科护理学31二营养失调、低于机体需要量1、介绍合理饮食的重要性 2、饮食原那么1肝炎急性期：清淡、易消化、富含维生素的流食。如进食量太少，可遵医嘱静脉补充。2黄疸消退期：食欲好转后，可逐渐增加饮食，少食多餐，应防止暴饮暴食。3肝炎后肝硬化、肝衰竭：可进低脂、低盐、高热量、高维生素、易消化的饮食；血氨偏高、有肝性脑病的前驱病症时应限制或禁食蛋白质；合并腹水、少尿者应限钠、限水。出版社 医学分社内科护理学324各型肝炎患者的饮食禁忌：不宜长期摄入高糖高热量饮食。腹胀者可减少产气食品的摄入。各型肝炎患者均应禁饮酒，防止脂肪变性和致癌。3、观察胃肠道病症 4、评估患者营养情况 出版社 医学分社内科护理学33三出血1、观察出血的表现 应密切观察生命体征，注意出血程度。2、及时抽血查血型、血红蛋白及凝血功能等，并配血备用。3、告知患者不要用手挖鼻或用牙签剔牙、不用硬牙刷刷牙；注射部位交替使用，注射后局部至少按压10-15分钟；鼓励进食高维生素、易消化软食，禁食过硬和粗糙的食物。4、假设发生出血时，根据不同出血部位给以相应护理。出版社 医学分社内科护理学34四干扰素治疗的不良反响四干扰素治疗的不良反响1、用药前宣教 2、用药期间护理 1发热反响 2胃肠道反响 3脱发 4肝功能损害 5神经精神病症 6周围血象改变 3、定期复查 出版社 医学分社内科护理学35五心理护理五心理护理主动跟患者进行交流，抚慰患者，并耐心讲解疾病的发生开展过程，指导患者正确对待疾病，保持稳定、积极的情绪，加强锻炼，解释说明各项治疗及护理的目的，鼓励患者树立战胜疾病的信心。出版社 医学分社内科护理学36六健康指导六健康指导1、疾病预防指导 1甲型和戊型肝炎应预防消化道传播 2乙、丙、丁型肝炎预防重点那么在于防止通过血液和体液传播 2、保护易感人群 3、意外暴露后的预防 4、疾病知识指导 5、用药指导与病情监测 出版社 医学分社内科护理学37七、护理评价1、患者对疾病的发生开展是否有详尽的了解，是否明确疾病的诱因，是否明确如何预防。2、患者发热是否已经降至正常。3、患者腹水是否缓解。4、患者是否树立战胜疾病的信心，积极乐观面对工作和学习。出版社 医学分社内科护理学38八、预后 甲型、戊型肝炎一般不会开展为慢性肝炎，其余各型均可病程迁延，开展为慢性肝炎、肝硬化，甚至肝癌。孕妇或老年人感染戊型肝炎有重症的倾向。慢性淤胆型肝炎易转变为胆汁性肝硬化，预后较差。