舒普深PIM点培训课件

舒普深舒普深PIMPIM点点革兰阴性菌会对革兰阴性菌会对所有的所有的-内酰胺类、喹诺酮类抗菌药物都发生耐药吗？内酰胺类、喹诺酮类抗菌药物都发生耐药吗？这种情况已经发生：这种情况已经发生：铜绿假单胞菌、不动杆菌属铜绿假单胞菌、不动杆菌属这些细菌都属于：这些细菌都属于：非发酵菌非发酵菌2舒普深PIM点什么是非发酵菌？什么是非发酵菌？非发酵菌非发酵菌是一大类不能以发酵形式利用葡萄糖的是一大类不能以发酵形式利用葡萄糖的需氧革兰阴性杆菌需氧革兰阴性杆菌的统称的统称非发酵菌非发酵菌并非严格意义上的分类学命名，只是由并非严格意义上的分类学命名，只是由于该类细菌在生化反应上具有某些共同特征而被于该类细菌在生化反应上具有某些共同特征而被沿用至今沿用至今侯天文等.医学综述2002;8:547-548.3舒普深PIM点 常见的非发酵菌有哪些？常见的非发酵菌有哪些？汪复，张婴元.实用抗感染治疗学2004假单胞菌属假单胞菌属铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌非发酵菌非发酵菌 不动杆菌属不动杆菌属 鲍曼不动杆菌鲍曼不动杆菌窄食单胞菌属窄食单胞菌属嗜麦芽窄食单胞菌嗜麦芽窄食单胞菌伯克霍尔德菌属伯克霍尔德菌属洋葱伯克霍尔德菌洋葱伯克霍尔德菌产碱杆菌属产碱杆菌属 黄杆菌属黄杆菌属4舒普深PIM点汪复等.中国感染与化疗杂志2006;6(5):289-295.聚焦聚焦2大非发酵菌大非发酵菌铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌不动杆菌属不动杆菌属5舒普深PIM点铜绿假单胞菌：革兰阴性杆菌，宽0.51.0m，长1.53.0m。无芽孢，有单鞭毛。临床分离的菌株常有菌毛和微荚膜。贾文祥主编.医学微生物学.人民卫生出版社2005.铜绿假单胞菌和不动杆菌铜绿假单胞菌和不动杆菌临床最常见的两类非发酵菌临床最常见的两类非发酵菌不动杆菌为革兰氏染色阴性、无芽孢、两端钝圆、散在或个别成双排列、大小(0.61.0)m(1.01.6)m的杆状(球杆状)细菌。图中显示的是鲍曼不动杆菌。陈翠珍等.海洋水产研究2005年8月第26卷第4期6舒普深PIM点百分比（%）直线：耐头孢他啶的铜绿假单胞菌虚线：耐亚胺培南的铜绿假单胞菌黑色：耐碳青霉烯的不动杆菌灰色：中度耐碳青霉烯的不动杆菌百分比（%）RobertGaynesetal.CID2005;41:848-854.LivermoreDMThethreatfromthepinkcornerAnnMed2003;35:226-234铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌不动杆菌不动杆菌铜绿假单胞菌和不动杆菌铜绿假单胞菌和不动杆菌耐药状况日趋严峻耐药状况日趋严峻7舒普深PIM点“除非发展出更新的药物，否则多重耐药铜绿假单胞菌日趋增多的局面将无法避免”1英国健康保护署抗生素耐药监测和标准实验室主任 LivermoreDM1.LivermoreDM.MultipleMechanismsofAntimicrobialResistanceinPseudomonasaeruginosa:OurWorstNightmare?ClinInfectDis2002;34:634-640.8舒普深PIM点第二部分铜绿假单胞菌的耐药机制铜绿假单胞菌的耐药机制9舒普深PIM点抗生素滥用诱导铜绿假单胞菌耐药抗生素滥用诱导铜绿假单胞菌耐药5-7碳青霉烯耐药碳青霉烯耐药铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌碳青霉烯类碳青霉烯类喹诺酮类喹诺酮类选择性压力选择性压力抗生素滥用抗生素滥用细菌耐药细菌耐药头孢他啶耐药头孢他啶耐药铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌广谱头孢菌素广谱头孢菌素(尤其是头孢他啶尤其是头孢他啶)5汪复,张婴元主编.实用抗感染治疗学2004版.6HsuehPR,ChenWH,LuhKT.RelationshipsbetweenantimicrobialuseandantimicrobialresistanceinGram-negativebacteriacausingnosocomialinfectionsfrom1991-2003atauniversityhospitalinTaiwan.InternationalJournalofAntimicrobialAgents2005;(26):463-472.7LeschCA,ItokazuGS,DanzigerLH,etal.Multi-hospitalanalysisofantimicrobialusageandresistancetrends.DiagnMicrobiolInfectDis2001;41(3):149-154.10舒普深PIM点产酶、孔蛋白缺失和外排增加是铜绿产酶、孔蛋白缺失和外排增加是铜绿假单胞菌耐药的主要机制假单胞菌耐药的主要机制 8外膜孔蛋白外膜孔蛋白(OprD*)缺失缺失产生各种水解酶产生各种水解酶(青霉素酶、青霉素酶、AmpC酶和金属酶等酶和金属酶等)外排泵外排泵过度表达过度表达OprD*：是外膜孔蛋白中的一种。8倪语星.2005年中国CHINET铜绿假单胞菌耐药性分析.中国感染与化疗杂志2007;7(4):274-278.11舒普深PIM点针对细菌产酶针对细菌产酶舒普深有效抑酶舒普深有效抑酶51.舒巴坦舒巴坦/头孢哌酮通过细头孢哌酮通过细胞外膜胞外膜2.舒巴坦灭活舒巴坦灭活b-内酰胺酶内酰胺酶3.头孢哌酮与青霉素结合头孢哌酮与青霉素结合蛋白结合，发挥抗菌作用蛋白结合，发挥抗菌作用舒巴坦与-内酰胺酶发生不可逆结合使其失活，从而强效抑制-内酰胺酶。舒巴坦的保护作用使头孢哌酮的-内酰胺环逃逸-内酰胺酶水解，发挥强大抗菌活性。(此图为模式图)5汪复,张婴元主编.实用抗感染治疗学2004版.12舒普深PIM点针对孔蛋白针对孔蛋白(Opr)缺失缺失舒普深经由舒普深经由更多孔蛋白通道深入菌体内部更多孔蛋白通道深入菌体内部9 头孢哌酮可通过铜绿假单胞菌外膜3种孔蛋白(OprC、OprD2、OprE)，而碳青霉烯类主要通过OprD2，头孢他啶和哌拉西林主要通过OprC。(此图为模式图)9SatakeS,YoshiharaE,NakaeT.Diffusionof-LactamAntibioticsthroughLiposomeMembranesReconstitutedfromPurifiedPorinsoftheOuterMembraneofPseudomonasaeruginosa.AntimicrobialAgentsandChemotherapy1990;34:685-690.13舒普深PIM点抗抗铜铜绿绿假假单单胞胞菌菌感感染染理理想想选选择择舒舒普普深深是是指指南南推推荐荐的的16汪复.2005中国CHINET细菌耐药性监测结果.中国感染与化疗杂志2006;6(5):289-295.18AmericanThoracicSociety,InfectiousDiseasesSocietyofAmerica.GuidelinesfortheManagementofAdultswithHospital-acquired,Ventilator-associated,andHealthcare-associatedPneumonia.AmJRespirCritCareMed2005;171:388-416.14舒普深PIM点第三部分鲍曼不动杆菌的耐药机制鲍曼不动杆菌的耐药机制15舒普深PIM点不动杆菌被称为不动杆菌被称为“G菌中的菌中的MRSA”1l对营养无特殊要求，传播容易2l抵抗力强，在干燥物体表面存活13天3l在住院患者中定植率为75%4ICU中不动杆菌引起的主要感染类型5皮肤和眼部感染中枢神经系统感染外科创面感染泌尿道感染腹膜感染下呼吸道感染血流感染总样本：85例16舒普深PIM点不动杆菌感染可引起严重后果不动杆菌感染可引起严重后果不动杆菌感染不仅延长住院时间、增加费用，而且升高死亡率。6鲍曼不动杆菌感染组对照组p值平均住院时间(天)51.3319.000.001平均住院费用($)206,64849,7080.001死亡率死亡率(%)34180.0117舒普深PIM点中国不动杆菌的耐药情况同样严重中国不动杆菌的耐药情况同样严重全国多中心（全国多中心（10家医院）研究结果家医院）研究结果碳青霉烯类耐药的不动杆菌分子流行病学及其泛耐药的分子机制。协和医院王辉200618舒普深PIM点泛耐药不动杆菌，尤其是泛耐药不动杆菌，尤其是耐碳青酶烯不动耐碳青酶烯不动杆菌杆菌的产生引起广泛关注的产生引起广泛关注泛耐药不动杆菌（泛耐药不动杆菌（PDR-Ab）对几乎所有的抗生素耐药对几乎所有的抗生素耐药头孢菌素类头孢菌素类:头孢他定、头孢他定、头孢吡肟头孢吡肟、头孢匹罗、头孢匹罗、青霉素类：青霉素类：哌拉西林哌拉西林/他唑巴坦他唑巴坦氟喹诺酮类：环丙沙星、左氧氟沙星、莫西沙星氟喹诺酮类：环丙沙星、左氧氟沙星、莫西沙星氨基糖甙类：阿米卡星、妥布霉素、奈替米星、异帕米星氨基糖甙类：阿米卡星、妥布霉素、奈替米星、异帕米星碳青霉烯类：碳青霉烯类：亚胺培南、美罗培南亚胺培南、美罗培南单环类：氨曲南单环类：氨曲南其它类：四环素、氯霉素、利福平其它类：四环素、氯霉素、利福平对以下抗生素可能敏感对以下抗生素可能敏感粘菌素、舒巴坦粘菌素、舒巴坦多重耐药株（多重耐药株（MDR）指对上述七类抗生素中的至少五类耐药的菌株）指对上述七类抗生素中的至少五类耐药的菌株 PDR是是MDR中的特殊类型中的特殊类型石岩等，泛耐药鲍曼不动杆菌临床治疗初探，中国抗感染化疗杂志，2007，第一期19舒普深PIM点碳青霉烯类药物是导致碳青霉烯类药物是导致不动杆菌多重耐药的危险因素不动杆菌多重耐药的危险因素巴西的一项病例-对照研究，分析多重耐药（MDR）不动杆菌的危险因素,结果发现:发生MDR不动杆菌感染的患者100%使用过碳青霉烯类,与非MDR不动杆菌感染患者具有显著性差异(P0.001)另一项病例-对照研究发现:BrazJInfectDis.2005Aug;9(4):301-9.ClinMicrobiolInfect.2005Jul;11(7):540-6.使用过的抗菌药物病例组(n=30)对照组(n=31)ORP值碳青霉烯类19316.1248%，高于2007年。30舒普深PIM点2008年12家医院嗜麦芽窄食单胞菌和伯克霍尔德菌属的耐药率（%）抗菌药物嗜麦芽窄食单胞菌（1274株）抗菌药物伯克霍尔德菌属（236株）耐药敏感耐药敏感头孢哌酮/舒巴坦18.057.3哌拉西林/他唑巴坦22.768.8左氧氟沙星11.985.3头孢他啶14.779.3复方磺胺甲噁唑11.886.5美罗培南13.684.3米诺环素2.096.3复方磺胺甲噁唑11.180.8米诺环素4.492.231舒普深PIM点2008年12家医院10017株非发酵菌耐药率（%）抗菌药物耐药敏感头孢哌酮/舒巴坦16.162.3美罗培南39.757.6阿米卡星40.056.6头孢他啶37.956.1头孢吡肟38.653.9哌拉西林/他唑巴坦41.553.8亚胺培南44.453.7环丙沙星41.152.132舒普深PIM点2008年12家医院克雷伯菌属的耐药率（%）抗菌药物耐药率抗菌药物耐药率产ESBL(1559株)非产ESBL(2036株)产ESBL(1559株)非产ESBL(2036株)阿米卡星26.77.2头孢吡肟36.84.0庆大霉素59.515.9头孢哌酮/舒巴坦14.34.5哌拉西林98.128.3头孢西丁22.013.6哌拉西林/他唑巴坦24.68.2亚胺培南1.50.9头孢呋辛96.017.7美罗培南1.61.2头孢噻肟80.48.3环丙沙星46.617.0头孢他啶51.38.1复方磺胺甲噁唑67.224.9产ESBL株对内酰胺类和其他测试药的耐药率较非产酶株高，对碳青霉烯类耐药率比2007年略高ESBL(-)株对碳青霉烯类耐药率低，其次为头孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦、头孢菌素(第三、四代)、阿米卡星33舒普深PIM点2008年12家医院大肠埃希菌的耐药率（%）抗菌药物耐药率抗菌药物耐药率产ESBL(3621株)非产ESBL(2891株)产ESBL(3621株)非产ESBL(2891株)阿米卡星11.14.9头孢吡肟33.02.6庆大霉素61.841.1头孢哌酮/舒巴坦6.21.1哌拉西林98.349.9头孢西丁12.68.5哌拉西林/他唑巴坦5.82.4亚胺培南0.30.2头孢呋辛98.616.4美罗培南0.30.2头孢噻肟87.37.7环丙沙星72.042.1头孢他啶27.42.8复方磺胺甲噁唑73.554.01.产ESBL株对内酰胺类和其他测试药的耐药率较非产酶株高2.对庆大霉素、哌拉西林、FQ耐药率均较高（60）3.对碳青霉烯类耐药率低于1%34舒普深PIM点2008年12家医院13259株肠杆菌科细菌耐药率（%）抗菌药物耐药敏感亚胺培南0.899.0美罗培南0.999.0阿米卡星11.485.0头孢哌酮/舒巴坦5.881.7哌拉西林/他唑巴坦9.278.1头孢他啶2173.5头孢吡肟17.373.4庆大霉素42.555.935舒普深PIM点第五部分临床试验及循证临床试验及循证36舒普深PIM点舒普深高效抗击各种泌尿系感染26OyabuY,etal.JpnJAntibiot,1996;49(3):250-25527李家泰等.中国抗生素杂志，1999;24：432-43728于润江等.中国实用内科杂志，1996;16：471-47329朱建宁等.中国中西医结合肾病杂志，2003;4：409-410出色的临床疗效38舒普深PIM点舒普深高效抗击肝胆、胰腺及腹腔感染11黎沾良等.中华外科杂志，1998;36（12）独特的药代动力学39舒普深PIM点舒普深对厌氧菌具有强大的抗菌活性99HannahM,etal.AntimicrobAgentsChemother,1988;32:403-406舒普深舒普深唯一的三代头孢菌素与酶抑制剂复合制剂唯一的三代头孢菌素与酶抑制剂复合制剂40舒普深PIM点第六部分舒普深临床使用须知舒普深临床使用须知41舒普深PIM点42依据PK/PD抗菌药物分类时间依赖性时间依赖性与时间有关，但抗菌活性与时间有关，但抗菌活性持续时间较长持续时间较长对致病菌的杀菌作用对致病菌的杀菌作用取决于峰浓度取决于峰浓度抗菌作用与抗菌作用与同细菌接触时间密切相关同细菌接触时间密切相关时间依赖且时间依赖且PAEPAE或或T1/2T1/2较长较长 氨基糖苷类、氟喹诺酮类、氨基糖苷类、氟喹诺酮类、酮内酯类、两性霉素酮内酯类、两性霉素B B、达托霉素、甲硝唑达托霉素、甲硝唑多数多数-内酰胺类、内酰胺类、林可霉素类林可霉素类恶唑烷酮类、氟胞嘧啶恶唑烷酮类、氟胞嘧啶 链阳霉素、四环素、链阳霉素、四环素、碳青霉烯类、糖肽类、碳青霉烯类、糖肽类、大环内酯类、唑类抗真菌药大环内酯类、唑类抗真菌药 主要参数主要参数AUCAUC0-240-24/MIC(AUIC)/MIC(AUIC)C Cmaxmax/MIC/MIC 主要参数主要参数T TMICMICAUCAUCMICMIC主要参数主要参数 T TMIC,MIC,PAE,PAET1/2 T1/2 AUC/MICAUC/MIC浓度依赖性浓度依赖性舒普深PIM点431、浓度依赖型抗菌药的主要参数指标是：C max/MIC810，或AUC/MIC 100125时可或良好疗效，亦可防止在治疗过程中产生耐药突变株。2、时间依赖型抗菌药主要参数指标是：时间依赖型抗菌药主要参数指标是：%TMIC 4050TMIC 4050，即血药浓度达到或超过，即血药浓度达到或超过MIC MIC 的时间达到两的时间达到两次给药间期的次给药间期的40405050，细菌清除率可达，细菌清除率可达8585以上，以上，预期可达预期可达到理想的临床疗效。到理想的临床疗效。依据依据PK/PDPK/PD抗菌药物分类抗菌药物分类舒普深PIM点时间依赖性抗生素（-内酰胺类抗生素）TMIC达到给药间期40-50%时，预期可达到理想的临床疗效；TMIC达到给药间期达到给药间期的的60-70%，预期可达最佳细菌学疗效，预期可达最佳细菌学疗效4。44舒普深PIM点TMIC：血药浓度超过：血药浓度超过MIC的维持时间的维持时间TMIC%：血药浓度超过：血药浓度超过MIC的维持时间与给药间隔时间的比值，的维持时间与给药间隔时间的比值，即即TMIC%=TMIC%=TMIC给药间隔TMIC给药间隔MIC90时间浓度药效学/药动学（PK/PD）原则时间依赖型的抗生素PK/PD重要参数45舒普深PIM点10010080806060404020200 0020406080100020406080100TimeaboveMIC(%)TimeaboveMIC(%)BacteriologicCure(%)BacteriologicCure(%)肺炎链球菌感染动物的模型青霉素头孢菌素有效的细菌清除：青霉素：TMIC%40%头孢菌素：TMIC%50%药效学/药动学（PK/PD）原则青霉素和头孢类PK/PD重要参数46舒普深PIM点舒普深使用剂量基于舒普深药代动力学参数计算基于舒普深药代动力学参数计算6g/d12g/d9g/d9g/d12g/d47舒普深PIM点舒普深使用剂量由此表数据，可以看出对于产由此表数据，可以看出对于产ESBLs菌及多药耐药的非发酵菌，菌及多药耐药的非发酵菌，应推荐使用较高剂量的舒普深应推荐使用较高剂量的舒普深3g Q6-8h，以获得理想的临床疗效，以获得理想的临床疗效。48舒普深PIM点小结目前有PK/PD的理论和临床试验均支持舒普深3g Q8h的临床应用，尤其是对于ESBL+的大肠埃希菌，ESBL+肺炎克雷伯菌，铜绿假单胞菌，鲍曼不动杆菌及嗜麦芽窄食单胞菌等感染的患者，应推荐使用较高剂量。临床治疗通常为经验性治疗，选择抗生素时应考虑感染部位、可能病原菌及当地细菌流行病学等因素。在治疗多重耐药菌可能性较大的中重度院内感染时，如晚发性的院内肺炎、腹腔感染等，该院ESBL细菌分离率、多种耐药菌分离率较高时，经验性治疗应该考虑用较高剂量，如3g Q8h。49舒普深PIM点舒普深的安全性和耐受性良好舒普深的安全性和耐受性良好不良反应不良反应不良反应发生率不良反应发生率(病例数病例数)中途停药率中途停药率(病例数病例数)腹泻腹泻2.9(36)2.9(36)1.4(17)1.4(17)皮疹皮疹/瘙痒瘙痒0.6(7)0.6(7)0.2(3)0.2(3)发热发热0.2(3)0.2(3)0.2(3)0.2(3)戒酒硫样反应戒酒硫样反应0.2(2)0.2(2)0.1(1)0.1(1)心悸心悸/胸部不适胸部不适0.2(2)0.2(2)-恶心恶心/呕吐呕吐0.2(2)0.2(2)0.1(1)0.1(1)口腔炎口腔炎/口腔念珠菌病口腔念珠菌病0.1(1)0.1(1)-合计合计4.3(53)4.3(53)2.0(25)2.0(25)舒普深治疗舒普深治疗12331233例病人的不良反应发生率和中途停药率例病人的不良反应发生率和中途停药率Data on file.Pfizer.Data on file.Pfizer.50舒普深PIM点用于肾功能不全病人的剂量用于肾功能不全病人的剂量由于舒巴坦主要经肾脏排泄,因此舒普深用于肾功能损害病人时需调节剂量肌酐清除率15-30毫升/分钟14毫升/分钟舒巴坦的最大推荐剂量每次1克,每日两次每次500毫克,每日两次51舒普深PIM点THANKYOU！CHINET监测监测52舒普深PIM点