宫颈细胞学――TBS分类法

宫颈细胞学宫颈细胞学分类法分类法关于宫颈癌宫颈癌是常见恶性肿瘤之一，发病率居女性恶性肿瘤第二位；全世界每年大约有20万妇女死于宫颈癌；我国每年新增发病例数超过20万；发病年龄呈年轻化趋势，由92年的56.7岁降到31.5岁；宫颈癌通过普查可以达到早期发现、早期诊断、早期治疗；发达国家的普查率高达90以上,而中国大城市的普查率却不 到4%;致使我国宫颈癌的发生率是发达国家的6倍；宫颈癌早期筛查已刻不容缓。哪些人容易患宫颈癌?宫颈不典型增生，宫颈糜烂者；早期性生活、多育者，20岁以前有性生活的患病率比 21-25 岁组高3倍，比26岁以上组高7倍，同时宫颈癌的发生率随产 次增加而递增；多性伴侣、生活不规范者，在宫颈癌新发病例中多性伴侣者 占36%；人乳头瘤病毒（HPV）感染者，97%宫颈癌患者曾有HPV感染；生殖器疱疹病毒感染者；口服避孕药、吸烟及低收入者也是宫颈癌高发人群。宫颈癌的临床表现:患宫颈癌的早期病人一般没有任何自觉症 状，继续发展时，可出现以下临床表现：接触性出血，阴道分泌物增多，分泌物呈淡血性或伴有臭味；晚期可出现腰腿痛和下腹痛、下肢肿胀、排便排尿困难或者尿血、便血等症状。宫颈细胞学的临床意义 宫颈癌病变演变过程:可见从不典型增生到浸润癌是一个缓慢而渐进的过程，通常需要8-10年,一旦形成浸润癌则发展迅速，如不及时治疗，患者将于2-5年内死亡。如在癌前病变时期能及时诊治，则可将癌症消灭在萌芽状态。特别提示：早发现、早诊断、早治疗是降低宫颈癌死亡率行之有效的方法。液基细胞学国内女性就医理念为：国内女性就医理念为：有病就医而不是无病预防，有病就医而不是无病预防，导致多数标本含有大量血液、粘液。而传统导致多数标本含有大量血液、粘液。而传统 巴氏涂片无法处理。巴氏涂片无法处理。细胞工程专家推出了一种制片新技术细胞工程专家推出了一种制片新技术液液 基细胞学基细胞学这是制片技术的重大革新这是制片技术的重大革新液基细胞学宗旨避免病变细胞丢失避免病变细胞丢失提高诊断率提高诊断率制备背景清晰涂片制备背景清晰涂片降低医生视疲劳降低医生视疲劳宫颈细胞病理学进展宫颈细胞病理学进展：1988年提出宫颈TBS分类法1994年子宫颈TBS分类标准正式出版1992年创建PAPNET CCT诊断系统90年代末AutoCyto PREP，Thin PREP 两种自动薄片制备仪投入应用2001年提出新的TBS分类法2004年新分类标准出版样本种类样本种类传统的巴氏涂片液基细胞薄片 AutoCyte ThinpapTBS分类法的目的分类法的目的统一的报告词汇和细则：提高病理医师和临床医师的沟通；协助临床医师作出恰当的诊断及病人的正确处理规范标本的质量：对临床医师提示标本的恰当性、可信性CIN概念在概念在TBS系统中的体现：系统中的体现：1994年修正为鳞状细胞异常增生，分为：低级别鳞状上皮内病变和高级别鳞状上皮内病变LSIL-CINI：轻度不典型增生，包括HPV引起的细胞学改变HSIL-CIN-II、III，包括宫颈鳞状上皮原位癌宫颈鳞状细胞癌TBS与巴氏分级简明比较如图 标本满意程度：标本满意程度：判断因素：1、病人身份及标本的确认2、必要的临床资料（年龄及末次月经）3、足够数量的鳞状上皮细胞4、足够量的内宫颈、移行区细胞成分5、标本中出血和炎症的程度满意的标本：满意的标本：1、鳞状上皮细胞大于5000个2、有宫颈内膜柱状上皮及化生细胞3、出血少和炎症低于754、样本固定较好，渣子较少不满意的标本：不满意的标本：1、样本无法分析，如玻璃片破碎2、炎细胞、血液过多（大于75）3、鳞状细胞量过少（传统涂片：小于8000；液基细胞涂片小于5000）4、没有宫颈管柱状上皮细胞5、样本固定不佳宫颈细胞学中的标尺宫颈细胞学中的标尺 中层鳞状细胞核：12.5倍为炎性反应。大于2.53倍为ASCUS；大于3倍以上为LSIL。宫颈腺上皮细胞核：大于35倍，AGUS可能为反应性或腺原位癌。嗜中性白细胞：滴虫为该细胞的12倍。表层细胞核：念珠菌孢子为该细胞核的1/4大小，形状较长，颜色偏红。报告分类（报告分类（1）正常）正常报告出现下列情况，属于正常：（1）感染 滴虫感染 念珠菌感染 细菌过度增多（球菌）放线菌感染 疱疹感染非肿瘤性变化（可不用报）炎性反应性变化 修复性变化 放疗后变化 用宫内避孕器（子宫环）后的变化 子宫切除后有腺细胞 宫颈上皮萎缩子宫内膜细胞 妇女年龄大于40，不管是否绝经，有正常宫内膜细胞，也要报告。报告分类（报告分类（2）上皮细胞变异）上皮细胞变异鳞状细胞非典型细胞（ASCUS）非典型细胞，不排除HSIL（ASCH）低度上皮内病变(LSIL)：包括CIN I 级、轻度不典型增生、HPV感染高度上皮内病变（HSIL）：包括CIN II、CIN III、CIS，中/重度非典型增生。鳞癌腺细胞非典型腺细胞(AGS)非典型腺细胞（AGS）,怀疑瘤变子宫颈管原位腺癌（AIS）腺癌（子宫颈/颈管、子宫腔、宫腔外）报告意见及附注：报告意见及附注：目的：加强临床医师对报告的了解和处理提示病人检查的局限性子宫颈液基细胞学诊断标准（子宫颈液基细胞学诊断标准（TCT）细胞类型包括：鳞状上皮细胞柱状上皮细胞中性白细胞组织细胞红细胞淋巴细胞浆细胞正常的鳞状上皮由内向外包括：基底层或生发层 副基底层 中层 表层生育年龄涂片中主要由表层细胞组成。（1）基底细胞：小圆形细胞，核大，染色质呈颗粒状。罕见，仅在上皮受损的情况下出现。（2）副基底细胞：圆形或卵圆形。嗜碱性胞浆，核结构疏松，常见于青春前期和绝经后期，很少见于生育期。（3）中层细胞：多角形，嗜碱性胞浆。核疏松，细胞大小不一，取决于细胞成熟的程度。未成熟的细胞胞浆致密而均匀，细胞约成熟体积越大，浆越透明。（4）表层细胞：多角形大方块细胞，核固缩。嗜酸性胞浆，偶可见嗜碱性胞浆。正常的柱状细胞包括：正常的柱状细胞包括：子宫颈内膜柱状细胞子宫内膜细胞子宫颈内膜柱状细胞：子宫颈内膜柱状细胞：常成群或成片出现，成特征性的蜂窝状外观。如果自上而下看它们是小的多角型细胞。如果自侧面观，细胞成排呈栅栏状，柱状或梭形。分泌细胞最常见，柱状。胞浆内有细小空泡。纤毛细胞较少见，细胞保存良好时可见游离缘和终板。插入细胞与宫内膜细胞相似认为是压缩的分泌细胞。子宫内膜细胞：子宫内膜细胞：子宫内膜腺细胞：细胞较小，约为子宫颈内膜细胞的1/2或2/3，有的细胞呈球状膨胀。细胞的外形与月经周期和取材制片有很大关系。如果在月经周期的后十五天或绝经后出现考虑为异常。子宫内膜间质细胞：可单个或散在存在，与组织细胞相似。细胞较小，胞浆少，胞核圆形、卵圆形或梭形。以上两种细胞常一同出现，涂片中表现为密集的三维细胞团，很难区分。炎症的反应变化：炎症的反应变化：炎性细胞增多上皮细胞退变：核固缩及破裂，染色质溶解，或呈核增大，或有核周晕，胞浆内空泡，多呈嗜双色染色，胞浆溶解，或出现裸核鳞状细胞呈角化过度或角化不全现象上皮细胞再生（修复细胞）滴虫感染：滴虫感染：背景及细胞：炎细胞量多，多呈小球状（脓性）；背景较脏，细胞胞浆腐烂，多碎屑；胞浆嗜双色性（伊红、淡绿）呈退变，偶见核周晕。滴虫：多呈梨形，胞浆偶有嗜伊红颗粒，核呈偏位或贴边，梭形，呈淡的嗜碱性。相似的鉴别：退变白细胞、细胞碎屑、萎缩性上皮细胞念珠菌感染：念珠菌感染：背景及细胞：炎细胞数量一般较多；鳞状细胞呈炎性反应，成大片，胞浆折叠明显念珠菌：见菌丝（假霉丝）和孢子（大小不一芽状物），嗜伊红；菌丝分节处多见孢子，分支与分支间多呈锐角相似的鉴别：从污染而来的菌丝：有真霉丝，多呈碱性；丝状粘液；退变的精虫.以下是上述内容的简单附图 细菌过度增多细菌过度增多：背景及细胞：炎细胞量一般，鳞状细胞表面模糊，像有薄膜遮盖，但背景较清晰；线索细胞：个别表层/中层鳞状细胞全被细菌覆盖，看似一个绒球细菌：主要是球菌，嗜碱性，全取代阴道杆菌相似的鉴别：污染性细菌（球菌）过度增多：由皮肤污染，一般少有线索细胞，也少有炎细胞诊断标准：诊断标准：内含球菌的细胞比例大于50，方可诊断细菌生长过度。放线菌感染放线菌感染：背景及细胞：炎症明显，球菌数量一般较多，可见一团团碱性的球状物放线菌：大小不一的球状物，其周边呈现细长的纤毛。偶见单支、较粗的纤毛向外周伸；常见于用宫内避孕器妇女。相似的鉴别：细菌性的宫颈炎、阴道炎；下面开始介绍进入下面开始介绍进入TBS的重头戏：的重头戏：ASC,LSIL和和HSIL。非典型鳞状上皮细胞即：非典型鳞状上皮细胞即：Atypical Squamous Cells(ASC)可能具有两种含义：1、性质不确定：Atypical Squamous Cells of Undetermind Significance(ASC-US)2、不除外高度病变：Atypical Squamous Cells cannot exclude HSIL(ASC-H)非典型鳞状上皮细胞（非典型鳞状上皮细胞（ASC-US）形态表现：）形态表现：核增大约为正常中层细胞的2.53倍，核浆比增加，出现双核或多核；核染色质稍深染，颗粒微粗；胞浆仍多，或有角化。非典型鳞状细胞（ASC-H）形态表现：核增大，成片或成群，有不规则排列；核染色质稍深染，多呈退变，结构模糊；胞浆较少，或有角化；裸核较多。低度上皮内病变（低度上皮内病变（LSILLow grade Squamous Intraepithelial Lesion）：）：核增大，核膜稍呈不规则，染色质粗糙；细胞分化较成熟，胞浆较多；胞浆或呈角化，偶见明显大空泡（挖空细胞）；双核或多核细胞；小角化细胞（角化不全），核多固缩。高度上皮内病变（高度上皮内病变（HSILHow grade Squamous Intraepithelial Lesion）：）：核增大，核膜不规则，核质较粗糙，深染；细胞分化不成熟，胞浆较少；胞浆或呈多角化、多形性；细胞多成片或成群，排列紊乱，边界模糊；裸核较多；宫颈柱状上皮或有非典型增生。鳞状细胞癌：鳞状细胞癌：涂片背景污脏，细胞排列较松散；细胞呈多形性，形状奇怪；胞浆角化明显；核质深染，核膜不规则增厚，偶见核仁；细胞排列紊乱。1、宫颈管细胞：、宫颈管细胞：核增大或增长，核质呈颗粒状；柱状外形改变，胞浆减少；细胞重叠，乳头状细胞群排列不规则。宫内膜细胞：宫内膜细胞：核稍为增大，偶见小核仁，染色质较粗；细胞团较松散，核大小不一。子宫颈管原位癌（子宫颈管原位癌（AIS）：）：核增大，呈长卵形，胞浆减少；核膜不规则，核质深染，呈粗颗粒状；细胞群呈团状，核重叠明显；乳头状细胞群外形排列不规则，呈羽毛状排列；柱状上皮呈栅栏状排列，核上下不一。子宫颈管腺癌子宫颈管腺癌：涂片背景污脏，细胞群排列较松散；核质深染，核膜不规则增厚，见明显核仁；细胞群较大，多呈团状和乳头状，核重叠明显。宫内膜腺癌：宫内膜腺癌：背景较清晰，细胞多退变，量较少；细胞群多呈小球状，小花团状，排列松散；核质较细，核膜轻度不规则，见明显核仁。