腹膜透析查房-课件

Page1慢行肾衰慢行肾衰期期腹透及血透护理腹透及血透护理307病区护理查房Page2Page3病史简介腹膜透析血液透析个体化护理方案Page4病程介绍病程介绍 患者陈患者陈*，男，男，6464岁。患者因岁。患者因“反复泡沫尿伴夜尿多反复泡沫尿伴夜尿多1818尿，尿量减少十尿，尿量减少十一月余一月余”入院。入院。入院诊断入院诊断入院诊断入院诊断：1.1.慢性肾脏病慢性肾脏病5 5期（血肌酐最高达期（血肌酐最高达1000umol/L1000umol/L以上，计算以上，计算eGFReGFR 小于小于15ml/min)15ml/min)2.2.肾性贫血肾性贫血 3.3.高血压病高血压病3 3级（很高危组）级（很高危组）4.24.2型糖尿病型糖尿病 5.5.高尿酸血症高尿酸血症 6.6.右前臂动静脉造瘘术后右前臂动静脉造瘘术后 7.7.右侧腹股沟疝无张力修补术后右侧腹股沟疝无张力修补术后 8.8.胆囊切除术后胆囊切除术后Page5,10年年 患者患者1818年前无明显诱因出现泡沫尿，至我院门诊查肾功能年前无明显诱因出现泡沫尿，至我院门诊查肾功能血肌酐血肌酐130umol/L130umol/L，尿蛋白，尿蛋白+，仅予，仅予“保肾保肾,开同片开同片”口服，此后口服，此后1515年患者血肌酐波年患者血肌酐波动于动于140-240umol/L140-240umol/L之间，反复就诊，间断药物口服。近几年血肌酐进行性之间，反复就诊，间断药物口服。近几年血肌酐进行性升高，升高，20082008年血肌酐年血肌酐461umol/L461umol/L，0909年年500umol/L500umol/L，1010年升至年升至684umol/L684umol/L，患，患者开始住院从腹膜透析开始等一系列治疗。者开始住院从腹膜透析开始等一系列治疗。既往史既往史既往史既往史：高血压病：高血压病1818年，血压最高达年，血压最高达210/124mmHg210/124mmHg。（现口服倍他乐克、美。（现口服倍他乐克、美卡素、尼福达，血压控制一般，以凌晨升高明显。）卡素、尼福达，血压控制一般，以凌晨升高明显。）0505年始行胆囊切除术，年始行胆囊切除术，之后陆续行动静脉造瘘术，腹股沟疝修补术等，之后陆续行动静脉造瘘术，腹股沟疝修补术等，1313年确诊年确诊2 2型糖尿病。型糖尿病。现病情现病情现病情现病情：神清，精神可，体位自主，慢性病容，面色灰黯，生命体征平稳，：神清，精神可，体位自主，慢性病容，面色灰黯，生命体征平稳，右前臂动静脉瘘可触及震颤，闻及血管杂音，隔日行血液透析治疗，右前臂动静脉瘘可触及震颤，闻及血管杂音，隔日行血液透析治疗，2424尿尿量量100ml/d100ml/d左右左右,BP:119-195/84-105mmHg,BP:119-195/84-105mmHg波动。波动。Page6血肌酐进行性升高，684umol/L开始腹膜透析治疗，每日两次，尿量维持在2000ml/d血肌酐866umol/L，腹透改为每日五次，尿量约800ml/d2010年年10月月11月月血肌酐降至798umol/L,出院后每日四次腹透，尿量约450-600ml/d出现右腹股沟斜疝，有腹膜透析相对禁忌症，再次收治入院,尿量约100-200ml/d2014年年1月月Page7于左侧股静脉置入血透用双腔导管，每周3次行血液透析治疗（周二、四、六）2014年年01月月16行右前臂动静脉造瘘术（后期肾透准备）1月月17行右侧腹股沟斜疝无张力修补术1月月22配合使用右臂造瘘行血透治疗，确认造瘘成熟稳定有效后，拔除左股静脉双腔导管3月月14拔除原腹部透析置管，完全使用动静脉造瘘开始长期血液透析治疗3月月19血肌酐血肌酐1020umol/L尿量约尿量约100ml/d左右左右Page8腹膜透析腹膜透析Page9腹膜透析腹膜透析腹膜平衡功能测试（腹膜平衡功能测试（P.E.TP.E.T）Page10腹膜透析腹膜透析定义定义腹膜透析腹膜透析是一种清除人体血液中废物的方法，这种透析不需要将血液引出体外，而是利用人体内的天然组织腹膜腹膜，做为过滤器来清除血中的废物。Page11原理原理 腹膜透析是以腹膜为半透膜，腹膜毛细血管与透腹膜透析是以腹膜为半透膜，腹膜毛细血管与透析液之间进行水和溶质的交换，电解质及小分子物质析液之间进行水和溶质的交换，电解质及小分子物质从浓度高的一侧向低的一侧移动（弥散作用），水分从浓度高的一侧向低的一侧移动（弥散作用），水分子则从渗透浓度低的一侧向渗透浓度高的一侧移动子则从渗透浓度低的一侧向渗透浓度高的一侧移动（渗透作用）。提高透析液浓度可达到清除体内水的（渗透作用）。提高透析液浓度可达到清除体内水的目的。目的。Page12腹透透析液腹透透析液乳酸盐-G1.5%（含1.5%葡萄糖/每100ml）黄色乳酸盐-G2.5%（含2.5%葡萄糖/每100ml）绿色Page13腹透方式有腹透方式有：间歇性透析间歇性透析（IPD）急、慢性肾衰伴水潴留者连续性透析连续性透析（CCPD）非卧床式持续性透析非卧床式持续性透析（CAPD）无水潴留者Page14间歇性腹膜透析间歇性腹膜透析（IPD）每次2L，留置12小时，每日交换46次。连续性不卧床腹膜透析（连续性不卧床腹膜透析（CAPD）一般每日4次，每次2L，日间每次间隔45小时，夜间一次留置912小时，以增加中分子尿毒症毒素清除。一般每日透析液量为8L。Page15腹透置管前宣教及准备腹透置管前宣教及准备1.解释、鼓励2.术前排空膀胱，更衣3.了解过敏史，手术史，疾病史4.了解患者习惯用手，选择管道出口位置5.练习床上排便，解决便秘6.洗澡，消毒，备皮7.其他Page16腹透置管后的观察及护理腹透置管后的观察及护理观察切口，每1次/1-3日换药，7-10日拆线术后当日卧床，鼓励早期下床，保护伤口，以防漂管观察管道通畅度，如有阻塞可用100mlNS快速推注，切不可抽吸切不可抽吸，以免将大网膜吸入腹透管微孔以免将大网膜吸入腹透管微孔记录正负超量腰带固定无菌操作，腹透六步法腹透六步法进行腹透换液Page17腹透六部操作法腹透六部操作法准备连接引流冲洗灌注封管Page18预防腹膜炎的护理预防腹膜炎的护理1.环境，消毒，紫外线消毒2.腹透液温度37-39为宜，应用干燥恒温箱干燥恒温箱加热，忌水加热忌水加热。每周消毒 3.无菌操作，质量检查4.腹透管口护理：1-2次/每周5.了解相关性腹膜炎相关性腹膜炎临床表现：Page19Page205.5.相关性腹膜炎相关性腹膜炎临床表现：临床表现：发热、腹痛、排出浑浊的透析液、恶心呕吐、腹泻、引流不畅。以上症状符合1种，应警惕腹膜炎的发生，及时留取腹透液做常规和细菌培养。Page21腹膜透析并发症腹膜透析并发症Page22预防腹腔出血预防腹腔出血宣教，保护减少感染不加或少加药物预防低蛋白血症、电解质紊乱：蛋白摄入1.0g/kg/d;避免淀粉类过多摄入，禁食糖类；限制水、钠；其他Page23出院指导出院指导心理、物质准备掌握腹透六步操作步骤保持清洁导管护理导管护理加强营养：优质蛋白、高维生素，钾适当运动定期复诊，记录Page24导管护理导管护理1.保持出口处干燥，沐浴后吸干，碘伏消毒，百多 邦涂抹，敷料（植入6周后可不覆盖）固定。2.勿用酒精消毒3.冲淋，勿浸泡4.勿擅用药物5.皮肤瘙痒时，勿挠抓、洒粉6.勿拉紧牵扯导管7.如管路与接头分离，于近心处夹紧透析管，覆盖如管路与接头分离，于近心处夹紧透析管，覆盖 干净纱布就医。干净纱布就医。Page25腹膜平衡功能测试腹膜平衡功能测试标准P.E.T基本原理在一定条件下，检测腹膜透析液和血液中肌酐肌酐和葡萄糖葡萄糖浓度的比值，据此确定患者腹膜溶质转运的类型。Page26步骤步骤-零滞期、两小时、四小时、二十四小时零滞期、两小时、四小时、二十四小时预处理预处理做P.E.T前夜前夜应先将1.5%1.5%的腹透液存留腹 腔8-128-12小时（不放）Page27试验当日试验当日准备2.5%2.5%透析液一袋（2L左右），加温患者取站或坐位，2020分钟分钟内将前夜（存留8-12小时1.5%的透析 液）全部引流出，称重。取仰卧位，将加温过的2.5%透析液1010分钟分钟内全部灌注入腹腔 （每分钟灌注200ml，每2分钟需左右翻身，充分接触）当2.5%透析液全部灌注完毕即为零滞期（零滞期（0 0小时），小时），即刻引流出200ml透析液后夹闭，同时碘伏消毒透析袋注药口肝素帽5分钟，摇晃透析袋2-3次混匀标本，从注药口抽出10ml注入0小时试管内送检，剩余190ml灌注回腹腔。Page28回输透析液后开始重新计时，于腹腔内停留2小时（即为2小时小时采样）再次引流出200ml透析液夹闭，摇晃2-3次混匀标本，碘伏消毒透析袋注药口肝素帽5分钟，再从注药口抽出10ml注入2 2小时试小时试管管内送检，剩余190ml仍灌注回腹腔。同时加抽同时加抽2 2小时血标本小时血标本 排空前液，换新的透析液继续透析，下一次2.5%透析液于腹腔内停留4小时小时，患者取站或坐姿，于20分钟左右将透析液全部排出体外，摇晃整袋2-3次混匀，同前法抽取10ml于4小时试管小时试管内，称重整袋并记录。一天全部腹透治疗完成后（约4-6袋），同前法消毒、摇晃，从每袋透析液中抽取约2ml注入24小时试管小时试管内（总计约10ml）混匀送检，全部称重记录透析液量。Page29标本处理标本处理1.血及透析液标本未能及时送检时，可置于4冰箱 内1-3天。透析液标本也可冷冻，但冷冻后的标本 在37下完全融化2小时，充分混匀后送检。2.由于透析液内肌酐浓度肌酐浓度值会受其所含葡萄糖葡萄糖干扰，所以必须先以血液标本予以矫正。Page30腹膜转运功能分类腹膜转运功能分类高运转高运转：腹膜对葡萄糖平衡作用快，对肌酐清除能力强，但超滤能力差，适合短时透析NIPD、DAPD高平均运转高平均运转：对肌酐和水清除能力适中，适合做CCPD或标准CAPD。其透析量可根据体表面积及残余肾功能调整低平均转运低平均转运：平衡作用慢，初期可行CCPD或CAPD。当残余肾功能丧失时，宜行大剂量CAPD方式低运转低运转：超滤良好，但对毒素清除能力差，故宜行大剂量CAPD或血液透析。Page3131Page3232血透是什么血透是什么?血透有什么作用?Page3333 血液透析（血液透析（HemodialysisHemodialysis），简称血透，通俗的说法），简称血透，通俗的说法也称之为人工肾、洗肾，是血液净化技术的一种。其利也称之为人工肾、洗肾，是血液净化技术的一种。其利用半透膜原理，通过扩散、对流体内各种有害以及多余用半透膜原理，通过扩散、对流体内各种有害以及多余的代谢废物和过多的电解质移出体外，达到净化血液的的代谢废物和过多的电解质移出体外，达到净化血液的目的，并吸达到纠正水电解质及酸碱平衡的目的。目的，并吸达到纠正水电解质及酸碱平衡的目的。注：Hemodialysis，Hemo指血液，dialysis来自希腊语，意思是释放出某些物质。Page3434“人工肾”-替代肾脏替代肾脏血透是能代替部分肾功能，清除血液中有害物质，纠正体内电解质与维持酸碱平衡的体外血液透析装置。Page3535排泄对机体有害的代谢产物排泄对机体有害的代谢产物维持水代谢平衡维持水代谢平衡维持人体内环境酸碱度的平衡维持人体内环境酸碱度的平衡协助维持血压协助维持血压产生促红素产生促红素影响影响CaCa在骨胳上的沉积在骨胳上的沉积维持人体内环境电解质的平衡维持人体内环境电解质的平衡血液透析可替代肾脏的部分功能Page3636协助维持血压协助维持血压产生促红素产生促红素影响影响CaCa在骨胳上的沉积在骨胳上的沉积肾脏的部分功能Page3737如果肾藏出了问题如果肾藏出了问题?1,急性2,慢性3,萎缩,坏死Page3838当肾功能退化，可以利用量度肌酸酐清除率的下降去监测。当肌酸酐清除率下当肾功能退化，可以利用量度肌酸酐清除率的下降去监测。当肌酸酐清除率下当肾功能退化，可以利用量度肌酸酐清除率的下降去监测。当肌酸酐清除率下当肾功能退化，可以利用量度肌酸酐清除率的下降去监测。当肌酸酐清除率下降时，血液中的肌酸酐浓度便会上升。当肌酸酐清除率减少至降时，血液中的肌酸酐浓度便会上升。当肌酸酐清除率减少至降时，血液中的肌酸酐浓度便会上升。当肌酸酐清除率减少至降时，血液中的肌酸酐浓度便会上升。当肌酸酐清除率减少至5 5 5 5毫升每分钟时，毫升每分钟时，毫升每分钟时，毫升每分钟时，便需要开始肾取代便需要开始肾取代便需要开始肾取代便需要开始肾取代(血液透析血液透析血液透析血液透析)治疗。治疗。治疗。治疗。引起肾衰竭的原因引起肾衰竭的原因先天性疾病 系统性疾病 肾硬化疾病慢性肾孟炎慢性肾小球肾炎糖尿病其它 Page3939 血透的适应症：血透的适应症：(1)尿毒症综合征。(2)容量负荷过重所致的脑水肿，肺水肿及高血压。(3)尿毒症并神经、精神症状。(4)尿毒症性心包炎。(5)血尿素氮28mmo1L，血肌酐530840mo1L。(6)Ccrl0mlmin。(7)血钾65mmolL。(8)HCO3一68mmolL(15%voI)。(9)尿毒症性贫血，Hb60gL，HCT80mgL。急症透析指征急症透析指征:(1)高钾血症。(2)肺水肿。(3)尿毒症脑病。(4)尿毒症心包炎。Page4040血透是如何代替血透是如何代替肾脏功能的？肾脏功能的？透析过程：透析开始时，将患者的血液经血管通路导入动脉管道、去泡器，到达秀析器。血液和透析液借助于透析器内的半透膜进行逆流交换，交换后的透析液进入废液槽被弃去，而被“净化”的血液经过去泡器、静脉管道从静脉血管通路重新输入患者体内，以达到“清洗”的目的。Page4141澄清一个概念：净化过程是在机外的透澄清一个概念：净化过程是在机外的透析器内完成，而血液并不进入机器，血析器内完成，而血液并不进入机器，血透机仅仅为此过程提供相应的条件透机仅仅为此过程提供相应的条件 中空纖維型透析器(簡稱濾器)中空纖維血液流入血液流出(回身體)(從洗腎機)透析液流入濾器 透析液流出濾器 (回洗腎機)濾器頂蓋濾器頂蓋內空心纖維的切面Page4242血透的禁忌症(1)严重心功能不全。(2)严重心律失常。(3)有明显出血倾向。(4)出现休克或血压偏低，收缩压低于10.6kPa(80mmHg)。(5)近期大手术患者。Page4343血透的并发症：即刻并发症即刻并发症 每次血透过程中或血透结束后几小时内发生的与透析本身有关的并发症。(一一)失衡综合征：失衡综合征：常见于尿素氮和肌酐水平很高，尿毒症症状常见于尿素氮和肌酐水平很高，尿毒症症状很明显的患者，尤其多见于初次透析及透析诱导期。很明显的患者，尤其多见于初次透析及透析诱导期。(二二)低血压：低血压：血透最常见的并发症。血透最常见的并发症。(三三)低氧血症：低氧血症：多见于醋酸盐透析。多见于醋酸盐透析。(四四)心律失常：心律失常：常由低钾血症引起，低钾原因多为反复使用低常由低钾血症引起，低钾原因多为反复使用低钾或无钾透析液。钾或无钾透析液。Page4444即刻并发症即刻并发症(五五)心包填塞：心包填塞：临床表现为：临床表现为：血压进行性下降，伴休克征血压进行性下降，伴休克征象；象；颈静脉怒张、肝大、奇脉、中心静脉压升高；颈静脉怒张、肝大、奇脉、中心静脉压升高；心界心界扩大，心音遥远；扩大，心音遥远；B超见心包大量积液等。超见心包大量积液等。(六六)溶血：溶血：多由透析液失常及透析机故障引起。多由透析液失常及透析机故障引起。(七七)空气栓塞：空气栓塞：由于透析机有完善的监控措施，空气栓塞很由于透析机有完善的监控措施，空气栓塞很少发生，多由操作失误或管道破损引起。少发生，多由操作失误或管道破损引起。(八八)脑出血：脑出血：维持性血透患者的主要死亡原因之一。维持性血透患者的主要死亡原因之一。(九九)硬膜下血肿：硬膜下血肿：常见原因有：头部外伤、抗凝、过度超滤、常见原因有：头部外伤、抗凝、过度超滤、高血压等。高血压等。Page4545远期并发症远期并发症 1、高血压：主要由于水钠潴留、肾素血管紧张素系统、高血压：主要由于水钠潴留、肾素血管紧张素系统活性增高、交感神经系统兴奋性上升等原因引起。活性增高、交感神经系统兴奋性上升等原因引起。2.左心功能不全：其病因除高血压、水钠潴留外，还左心功能不全：其病因除高血压、水钠潴留外，还与贫血、酸中毒、内瘘、电解质紊乱、营养不良等有关。与贫血、酸中毒、内瘘、电解质紊乱、营养不良等有关。3.冠脉疾病：多由原有冠状动脉粥样硬化基础上过度冠脉疾病：多由原有冠状动脉粥样硬化基础上过度超滤造成冠脉缺血引起。超滤造成冠脉缺血引起。Page4646远期并发症远期并发症 4.心包炎：心包炎：5.肺水肿：肺水肿：6.胸腔积液：渗出性为主。胸腔积液：渗出性为主。7.消化道疾病：包括食道炎、胃炎、胃溃疡、胃消化道疾病：包括食道炎、胃炎、胃溃疡、胃排空延迟及消化道出血等。排空延迟及消化道出血等。Page4747远期并发症远期并发症8.肠缺血、肠梗死：肠缺血、肠梗死：9.肝脏疾病：肝脏疾病：10.透析相关性腹水：透析相关性腹水：11.贫血：贫血：12继发性甲旁亢与肾性骨病：继发性甲旁亢与肾性骨病：13泌尿生殖系统：。泌尿生殖系统：。14神经系统：神经系统：15皮肤：皮肤：Page4848血透护理血透护理(1)透析前的护理：应做好患者的心理疏导，向患者本人和透析前的护理：应做好患者的心理疏导，向患者本人和家属充分解释血透治疗的原理及效果，讲解相关血透知识家属充分解释血透治疗的原理及效果，讲解相关血透知识,有效利用患者家庭的支持。有效利用患者家庭的支持。每次透析前要测体重、脉搏、血压、体温、呼吸。抽血查每次透析前要测体重、脉搏、血压、体温、呼吸。抽血查K+、Na+、Cl-、血尿素氮、血肌酐、血尿素氮、血肌酐、CO2CP，凝血酶原，凝血酶原活动度，血红蛋白等，以了解患者心、肺、肝、肾功能状活动度，血红蛋白等，以了解患者心、肺、肝、肾功能状态及贫血、感染、出凝血情况。如患者血红蛋白态及贫血、感染、出凝血情况。如患者血红蛋白50g/L应应输血。血压偏低可静脉输注右旋糖酐或输血，纠正低血压输血。血压偏低可静脉输注右旋糖酐或输血，纠正低血压后，再行血透；透析前应检查透析器各部件的运输是否正后，再行血透；透析前应检查透析器各部件的运输是否正常。常。Page4949(2)透析时患者应每隔透析时患者应每隔3060分钟记录体温、呼吸、脉搏、分钟记录体温、呼吸、脉搏、血压一次，危重病人应每隔血压一次，危重病人应每隔1530分钟记录一次，以便及时分钟记录一次，以便及时发现透析时可能发生的并发症，及时处理。同时，按记录结发现透析时可能发生的并发症，及时处理。同时，按记录结果及时调整透析方案。果及时调整透析方案。护士应严密观察并做好心肺复苏的一切准备工作。护士应严密观察并做好心肺复苏的一切准备工作。血透护理血透护理Page5050（3）透析后须测体温、呼吸、脉搏、血压、体重。抽血查肌）透析后须测体温、呼吸、脉搏、血压、体重。抽血查肌酐、尿素氮、酐、尿素氮、K+、Na+、Cl-、CO2CP必要时查必要时查Ca2+、P3-以以决定透析效果，有无电解质紊乱，并做相应调整，同时为下一决定透析效果，有无电解质紊乱，并做相应调整，同时为下一次制定透析方案做准备。次制定透析方案做准备。血透的病人用药很多，而药物大部分经肝或肾脏排泄，所以血透的病人用药很多，而药物大部分经肝或肾脏排泄，所以应避免使用肾毒性药物。应避免使用肾毒性药物。在透析中还应严格执行无菌操作技术，预防感染。做好透前、在透析中还应严格执行无菌操作技术，预防感染。做好透前、透后机器、器械及透析器的消毒；保持内、外瘘局部清洁、干透后机器、器械及透析器的消毒；保持内、外瘘局部清洁、干燥；非透析人员接送患者应戴口罩、帽子。燥；非透析人员接送患者应戴口罩、帽子。Page51动静脉内瘘是指将邻近的动脉、静脉血管，通过外科手术吻合起来建立的是指将邻近的动脉、静脉血管，通过外科手术吻合起来建立的血流通道，经过这个通道动脉血流至静脉内，静脉由于血流量血流通道，经过这个通道动脉血流至静脉内，静脉由于血流量增加，压力增高，静脉血管扩张，形成动脉化的血管。增加，压力增高，静脉血管扩张，形成动脉化的血管。Page52理想的动静脉内瘘能提供足够的血流量（能提供足够的血流量（300ml/min），又不至于发生动脉），又不至于发生动脉瘤和血栓形成；瘤和血栓形成；位置表浅易穿刺，易止血，不影响患者的日常生活和活动，位置表浅易穿刺，易止血，不影响患者的日常生活和活动，无明显副作用，可长期使用且又安全可靠。无明显副作用，可长期使用且又安全可靠。Page53动静脉内瘘术后护理1、用软枕头抬高术侧肢体，一般略高于心脏、用软枕头抬高术侧肢体，一般略高于心脏位置。位置。2、避免术侧肢体暴露于过热或过冷的环境，、避免术侧肢体暴露于过热或过冷的环境，衣袖宽松，包扎松紧适度，术侧肢体勿受衣袖宽松，包扎松紧适度，术侧肢体勿受压，有利于肢体血液回流。压，有利于肢体血液回流。3、保持手术创面清洁干燥，预防感染。、保持手术创面清洁干燥，预防感染。4、注意观察手术部位有无出血等异常。、注意观察手术部位有无出血等异常。5、禁止在造瘘侧肢体量血压、输血、输液、采血等。、禁止在造瘘侧肢体量血压、输血、输液、采血等。Page54动静脉内瘘术后护理6、每天检查动静脉内瘘是否通畅，监测血管震颤、血管杂、每天检查动静脉内瘘是否通畅，监测血管震颤、血管杂音，有异常及时处理。音，有异常及时处理。7、术后约、术后约1014天拆线；术后天拆线；术后6周根据内瘘成熟情况可开周根据内瘘成熟情况可开始试用。始试用。Page55内瘘血管的早期干预术后术后12小时在专业护士的指导下进行小时在专业护士的指导下进行“健瘘操健瘘操”锻炼，锻炼，初期不主张病人自行进行，防止出现意外。初期不主张病人自行进行，防止出现意外。Page56内瘘血管的早期干预避免各种缩血管因素的刺激避免各种缩血管因素的刺激寒寒冷：糖尿病病人季节更换时注意保暖。冷：糖尿病病人季节更换时注意保暖。出出汗：避免脱水过多、低血糖等。汗：避免脱水过多、低血糖等。低血压：提高胶体渗透压，随时调整降压低血压：提高胶体渗透压，随时调整降压药。药。疼疼痛：避免剧烈运动、外力撞击。痛：避免剧烈运动、外力撞击。压压迫：衣服宽松，睡姿正确。迫：衣服宽松，睡姿正确。Page57术后术后2小时：伤口无渗血、无感染，轻抬前小时：伤口无渗血、无感染，轻抬前臂做上举运臂做上举运动动50次，每次，每2小时重复一次。小时重复一次。术后术后24小时：前臂与上臂呈小时：前臂与上臂呈60度上下轻摆动，做轻微运动度上下轻摆动，做轻微运动100次，每次，每2小时重复一次小时重复一次术后术后10天：拆线后伤口愈合，前臂与上臂呈天：拆线后伤口愈合，前臂与上臂呈60度上下用力摆动，度上下用力摆动，做握拳运动做握拳运动200次，每次，每4小时重复一次，必要时间断阻断血管，小时重复一次，必要时间断阻断血管，促进促进“瘘瘘”的成熟。的成熟。“健瘘操”培训方法Page58成功的动静脉内瘘手摸到动静脉内瘘的血管上可感觉有血液流动的震颤，手摸到动静脉内瘘的血管上可感觉有血液流动的震颤，也即称为也即称为“猫颤猫颤”。动静脉造瘘的手臂放在枕头上人侧睡或将手臂放在耳旁动静脉造瘘的手臂放在枕头上人侧睡或将手臂放在耳旁均会听到打雷样的声音，也即称为均会听到打雷样的声音，也即称为“血管杂音血管杂音”。动静脉瘘的血管充盈明显，有比较好的弹性。动静脉瘘的血管充盈明显，有比较好的弹性。Page59动静脉内瘘失败的原因动静脉内瘘失败的原因健康因素：健康因素：由于糖尿病、高血压、高血脂、低血压、心脏病、感染、由于糖尿病、高血压、高血脂、低血压、心脏病、感染、损伤、血粘度过高等诸多因素均可直接造成动静脉内瘘损伤、血粘度过高等诸多因素均可直接造成动静脉内瘘血栓形成。血栓形成。Page60动静脉内瘘失功的原因动静脉内瘘失功的原因动静脉内瘘维护不当：动静脉内瘘维护不当：*血容量不足，低血压导致血栓形成，内瘘闭塞血容量不足，低血压导致血栓形成，内瘘闭塞*穿刺后长时间或长强度压迫止血造成血流阻断穿刺后长时间或长强度压迫止血造成血流阻断*过早使用过早使用Page61内瘘的并发症1，穿刺、压迫不当的皮下血肿，穿刺、压迫不当的皮下血肿2，抗凝剂使用量不足、低，抗凝剂使用量不足、低血压造成的血管闭塞血压造成的血管闭塞3，出血，出血4，感染，感染5，假性动脉瘤，假性动脉瘤Page62发生血肿的处理方法常为吻合口穿刺点周围渗血或皮下血肿。常为吻合口穿刺点周围渗血或皮下血肿。压迫压迫一旦出血立即在肿胀处进行冷敷或一旦出血立即在肿胀处进行冷敷或50%硫酸镁湿敷，硫酸镁湿敷，24小时小时后湿热敷。后湿热敷。通知医生减少抗凝剂的用量。通知医生减少抗凝剂的用量。Page63发生血栓的表现听：用听诊器放在瘘口处听不到清楚的血听：用听诊器放在瘘口处听不到清楚的血流冲击音或声音减弱流冲击音或声音减弱摸：用手指触摸造瘘口处，摸：用手指触摸造瘘口处，感觉不到有力感觉不到有力的震颤或震颤减弱的震颤或震颤减弱自我感觉：造瘘处血管疼痛自我感觉：造瘘处血管疼痛此时应立即就诊，及早溶栓。此时应立即就诊，及早溶栓。Page64动静脉内瘘感染的表现动静脉内瘘早期感染局部有红、肿、热、痛，有时伴内瘘闭动静脉内瘘早期感染局部有红、肿、热、痛，有时伴内瘘闭塞；严重时会有发热、寒颤、全身不适等症状，血培养阳性，塞；严重时会有发热、寒颤、全身不适等症状，血培养阳性，甚至发生败血症、骨髓炎等。甚至发生败血症、骨髓炎等。有少数患者动静脉内瘘感染处化脓，脓肿破溃时甚至发生大有少数患者动静脉内瘘感染处化脓，脓肿破溃时甚至发生大出血，直接造成生命危险。出血，直接造成生命危险。Page65动静脉内瘘的自我监测方法看：造瘘侧瘘口处的皮肤有无肿胀、瘀斑、破看：造瘘侧瘘口处的皮肤有无肿胀、瘀斑、破溃、皮疹、皮肤是否清洁溃、皮疹、皮肤是否清洁听：用听诊器放在瘘口处可听到清楚动脉血听：用听诊器放在瘘口处可听到清楚动脉血流冲击音流冲击音摸：用手指触摸造瘘口处可感觉有力的动脉搏动摸：用手指触摸造瘘口处可感觉有力的动脉搏动伴有振颤，或皮下水肿的程度。伴有振颤，或皮下水肿的程度。Page66请您坚持做坚持做坚持良好的卫生习惯，透析前确保手臂清洁坚持良好的卫生习惯，透析前确保手臂清洁坚持每日触摸内瘘或移植血管有无搏动、震颤，倾听瘘坚持每日触摸内瘘或移植血管有无搏动、震颤，倾听瘘管杂音管杂音坚持遵医嘱，进行合理的饮食和水分控制，并进行适宜坚持遵医嘱，进行合理的饮食和水分控制，并进行适宜的运动的运动坚持遵医嘱，定时服药，维持良好的血压。坚持遵医嘱，定时服药，维持良好的血压。坚持透析针头拔出后轻压穿刺部位止血。压迫力度以止坚持透析针头拔出后轻压穿刺部位止血。压迫力度以止血的情况下震颤不减弱为原则，停止压迫后注意观察有血的情况下震颤不减弱为原则，停止压迫后注意观察有无渗血。无渗血。坚持配合护士遵循坚持配合护士遵循“穿刺方案穿刺方案”，变换穿刺部位，变换穿刺部位Page67请您不要做不要做在皮肤消毒后或透析治疗过程中不要用手接触无菌区域在皮肤消毒后或透析治疗过程中不要用手接触无菌区域在内瘘或移植血管侧不要佩戴手表、首饰，避免衣袖过在内瘘或移植血管侧不要佩戴手表、首饰，避免衣袖过紧紧在内瘘或移植血管侧肢体不要携带重物在内瘘或移植血管侧肢体不要携带重物睡觉时不压迫内瘘或置管睡觉时不压迫内瘘或置管不要在内瘘或移植血管侧肢体进行静脉注射药物、抽血不要在内瘘或移植血管侧肢体进行静脉注射药物、抽血及测血压及测血压Page68护理重点护理重点基础护理基础护理各种管道护理各种管道护理专科护理专科护理病情观察：病情观察：心理护理心理护理健康指导：健康指导：Page69Page70 护理教学查房Page71什么是什么是护理教护理教学查房学查房需要注需要注意什么意什么如何如何开展开展Page72一、护理教学查房的概念一、护理教学查房的概念是以临床护理护理教学教学为目的目的、以病例病例为引导（casebasedstudyCBS)、以问题为问题为基础基础(problembasedlearningPBL)、以护理程序护理程序为框架,PBL与病程相结合的护理查房。旨在培养学生理论与实践相结合的能力，并提高其综合能力。Page73解决临床实际工作的疑难问题，评价护理计划、护理措施的落实与效果，确保护理工作质量提高教学质量及护理实习生及带教老师的综合素质。目目的的意意义义Page74教学查房教学查房的方法的方法 预告式方法预告式方法 随机式方法随机式方法事先告知查房的内容，查房的内容，积极准备（看病例、积极准备（看病例、查体、查阅资料、提查体、查阅资料、提问题）问题）是临床最常采用的教最常采用的教学查房方法。学查房方法。临时的、随机的临时的、随机的晨交班后的床旁查房晨交班后的床旁查房急重症病人查房急重症病人查房 Page75三、护理教学查房的类型三、护理教学查房的类型按教学查房的护理能级分类：按教学查房的护理能级分类：1、由护士长或护理部组织的教学查房：方式：以疾病或问题为重点病例选择：疑难、危重、大手术病人、新技术开展项目等2、由带教老师组织的教学查房：方式：以教学大纲、计划、课程要求为重点病例选择：以典型病例为主Page76根据教学查房的内容分类：根据教学查房的内容分类：以病人为中心的护理程序查房以护理程序为框架进行分析、讨论及补充，以检查护生解决实际问题的能力。以护理质量为中心的评价性查房床前由责任护生简要汇报例、带教老师补充，护士长在每个责任组抽查2、3名危重、新入院或大手术病人，以检查工作职责落实及工作质量，协助护士解决疑难问题.（护理部查房形式）以护理技术为中心的操作性查房有一定难度的护理技术作为教学查房内容，如：三腔二囊管的应用及压力测定、胸腔闭式引流瓶的更换。重点：操作流程、注意事项及管理方法示教或指导。重点：操作流程、注意事项及管理方法示教或指导。以护理管理为中心的管理性查房：由护士长主持，查各班工作职责落实、病区管理、查对制度、消毒隔离制度等落实情况目的：增强护生管理意识、全方位承担护士的技术责任与管理责任。（护理部查房形式)1234Page77按教学查房的指导思想分类：按教学查房的指导思想分类：传统的护理查房整体护理查房以护理程序 为框架查房以问题为基线展开讨论，带教老师对讨论的问题进行点评与小结.从评估、诊断计划、实施、评价五个步骤进行讨论与评价病人得到了什么样的护理?护士为病人解决什么问题?病人是否达到健康目标?+两种方式的结合以问题为 基础查房从疾病的病因病理、临床表现、治疗护理等作为讨论的重点。缺点：A重知识的传授而轻能力的培养B只见疾病不见人C与业务学习相混该种查房模式该种查房模式现已少用现已少用Page78以问题为基以问题为基础（础（PBLPBL）三、教学查房的三、教学查房的指导思想指导思想以护理程序以护理程序为框架为框架整体护理查房整体护理查房Page791评估评估2诊断诊断3计划计划5评价评价4实施实施护理程序为框架护理程序为框架 病人病人Page80以问题为基础（以问题为基础（PBLPBL）123以问题为基础学生为中心教师为导向Page81整体护理查房整体护理查房护理程序护理程序PBLPage82护理教学查房病例的选择1普通病例2疑难危重病例3新业务、新技术Page83四、护理教学查房制度四、护理教学查房制度查房次数：查房次数：1 1次次/月，月，1 1小时左右小时左右1查房对象：现住院病查房对象：现住院病人人2查房者要求：被查者：实习同学、护士查房者要求：被查者：实习同学、护士 查房者：带教老师或护士查房者：带教老师或护士长长3教学查房要求：教学查房要求：（1 1）学生（主查护士）按护理程序汇报病史）学生（主查护士）按护理程序汇报病史（2 2）老师对查房内容进行补充、提问、讨论）老师对查房内容进行补充、提问、讨论（3 3）老师总结和点评，对学生不足提出改进措施）老师总结和点评，对学生不足提出改进措施（4 4）老师评价）老师评价4Page84五、护理教学查房的程序五、护理教学查房的程序1、查房前准备2、床旁查房3、评价、总结查房查房Page851、查房前的准备、查房前的准备老师的准备(1)(2)病人的准备病人的准备(3)查房人的站位查房人的站位4(4)(5)学生的准备学生的准备物品的准备物品的准备Page86四、教学查房的实施四、教学查房的实施（以带教老师教学查房为例）（以带教老师教学查房为例）（一）、查房准备与要求：1、查房前准备：提前2-3天确定病人、明确查房目标（根据教学大纲要求，并告知相关人员）、查阅相关资料2、物品准备：车或治疗盘、病历、听诊器、血压计、消毒洗手液、手电筒、专科物品等3、查房人员：要求参加的人员Page87教学查房程序教学查房程序查房准备与要求查房准备与要求4、查房人员的站位：、查房人员的站位：（可根据实际情况进行调整）（可根据实际情况进行调整）病人右侧病人右侧病人左侧病人左侧床尾床尾主查护生主查护生(士士)责任护生或辅查护责任护生或辅查护其他护生、其他护生、及指导老师及指导老师生、护士长生、护士长护士护士（带教老师）（带教老师）（护理部人员）（护理部人员）护师、护士护师、护士Page88教学查房的程序教学查房的程序（查房准备与要求）（查房准备与要求）5、查房时限：一般为1小时左右6、查房内容：要求以病人为中心，以护理程序为框架，以解决护理问题为目的，突出对重点内容的讨论，并制定解决方案，达到护理教学目标7、注重启发式教学方法，激发护生学习积极性Page892 2、床旁查房床旁查房老师说明目的老师说明目的（1）（2）主查人护理评估主查人护理评估（3）（4）主查人评价主查人评价责任护生病情汇报责任护生病情汇报Page90123病人基本情况病人的护理问题、采取的治疗护理措施及效果目前存在的问题与依据教学查房的程序（二）、查房实施程序：1、病例汇报：在办公区完成，先由实习生汇报，然后由指导老师补充，并说明本次查房的目标。Page91教学查房的程序教学查房的程序（查房实施程序）（查房实施程序）2、床边查房：入病房：（1）、主查护生和指导老师在前，及其他人员随后，按要求站位（2）、注意礼貌、介绍人员及目的、取得病人及家属配合，注意病房其他病人的反应Page92教学查房的程序教学查房的程序（查房实施程序）（查房实施程序）护理评估：1、护理体检：生命体征、皮肤、管道、肢体功能、专科情况等（结合目标，有重点）2、带教老师指导：指导老师应结合本次查房目标及病人实际情况，进行现场指导、操作示教等Page93教学查房的程序教学查房的程序（查房实施程序）（查房实施程序）3、评估治疗护理措施效果：检查护理计划、治疗与护理措施落实与效果4、与病人及家属沟通：病人对护理工作的满意度、实施健康教育、解答病人提出的疑问等5、离开病房：病人用物归位，整理床单位向病人致谢Page943、评价、指导、总结根据护理程序进行评价根据护理程序进行评价（1）总结本次查房效果及存在的问题总结本次查房效果及存在的问题（2）指导重点、难点并提问讨论指导重点、难点并提问讨论（3）介绍该疾病护理新进展介绍该疾病护理新进展（4）Page95教学查房的程序教学查房的程序（查房实施程序）（查房实施程序）讨论（在办公室进行）1、主查护生：根据评估资料对护理问题、措施、效果等发表意见或提出疑问。2、其他人员：补充或提问3、指导老师：小结、答疑、评价、布置任务等（注意：结合本次查房目标及病人实问题）。Page96五、教学查房中应掌握的七项内容五、教学查房中应掌握的七项内容：（一）、教学准备：（一）、教学准备：1、熟悉病情2、按教学大纲要求计划教学内容3、参考相关专业资料4、时间安排（一般至少提前两至三天）Page97（二）（二）.确定教学目标确定教学目标1、本次查房要传授给学生什么？2、要求学生掌握哪些知识与技能（基础/专科知识与技能）？3、解决什么问题？（结合病人当前的情况，选择最需要解决的护理问题为目标，不要面面俱到，不要变成不要面面俱到，不要变成讲小课。讲小课。）Page98（三）、床旁查房1、注意礼貌、保护性医疗、病房其他病人的感受等。2、要求学生结合病人具体情况作重点体格检查。生命体征测量、专科体查等，带教老师予以现场指导或纠正3、将体查的发现与护理问题、观察病情和评估疗效等结合起来，教师起指导作用。Page991、注意是分析病人，不是分析疾病2、密切结合病人，深入讨论护理问题3、示范科学的临床思维方式与过程，解决实际问题4、通过有序的分析，使学生学习如何发现问题，提出问题和解决问题的方法。（四）（四）.临床分析临床分析Page1001、调动学生的主动参与，活跃教学气氛，增强教学效果。2、对一些重点和难点，采用提出问题的形式引导学生思考，使学生有更鲜明和深刻的印象。3、提问与答疑是常用的形式，但教师在讨论问题时的条理性、逻辑性和对重点问题的准确把握，本身就是很好的启发。（五）（五）.启发教学启发教学Page101应留几分钟时间进行此项工作应留几分钟时间进行此项工作1.呼应教学目标，概括本次查房要求学生掌握的内容。2.点评学生在查房中的表现，提出改进的意见。3.根据需要，提出问题和布置下一次查房内容，要求学生作好准备。（六）（六）.归纳总结归纳总结Page102老师通过自身的仪表，语言和与病人沟通的艺术，渗透对学生的医学伦理、人道主义和“以人为本”的人文教育，塑造学生的健康人格和崇高医德。（七）（七）.为人师表为人师表Page103对带教老师的要求对带教老师的要求组织能力教学能力创新思维综合素质综合素质Page104