脑血管病--课件

脑血管疾病医学资料1一、概述u脑血管病脑血管病（CVD）是各种血管源性脑病 变引起的脑功能障碍。u脑卒中脑卒中（stroke）是急性脑循环障碍迅速导致局限性或弥漫性脑功能缺损的临床事件医学资料2脑血管病与心脏病，恶性肿瘤构成了三大致死 疾病 v患病率：719 745.6/10万人v发病率：约109.7 217/10万人v死亡率：约116 141.8/10万人v幸存者：50%70%遗留严重残疾流行病学医学资料3分类 根据神经功能缺失持续时间分 短暂性脑缺血发作 脑卒中根据病理性质分 缺血性卒中 出血性卒中脑血栓形成脑栓塞脑出血蛛网膜下腔出血医学资料4脑部血液供应两条颈内动脉：眼动脉、后交通动脉、脉络膜前动脉、大脑前动脉、大脑中动脉两条椎动脉：小脑后下动脉、小脑前下动脉、脑桥支、内听动脉、小脑上动脉脑底动脉环（Willis环)：医学资料5医学资料6医学资料7脑血液循环调节 n血液循环丰富，无能量储备n自动调节n分布不均n不同部位对缺血、缺氧损害的敏感性不同医学资料8脑血管疾病的病因：1、血管壁病变2、心脏及血液动力学改变3、血液成分及血液流变学改变4、其它医学资料9危险因素高血压心脏病 糖尿病TIA和脑卒中史 吸烟和酗酒高脂血症高同型半胱氨酸血症其它 医学资料10二、短暂性脑缺血发作（transient ischemic attack）医学资料11（一）概述：1、定义：指颈动脉或椎基底动脉系统一过性供血不足，导致供血区局灶性神经功能缺失，出现相应的症状和体征。2、特点：发作突然、时间短暂，一般为520分钟，不超过24小时，发作间歇神经系统完全正常。医学资料12（二）病因及发病机理：多种学说1、微栓子 2、血液动力学改变 3、脑血管痉挛医学资料13（三）临床表现：1、颈动脉系统TIA：常见发作性偏瘫或单瘫，偏身感觉障碍，失语，特征性表现一过性失明。2、椎-基底动脉系统TIA：常见发作性眩晕、视力障碍、视野缺损、复视、共济失调、吞咽困难、构音障碍及交叉性瘫。特征性表现*猝倒发作（脑干网状结构缺血）*少见短暂性全面遗忘症*双眼视力障碍发作医学资料14（四）诊断与鉴别1、诊断-靠典型病史2、鉴别：部分性癫痫、梅尼尔氏病、心脏疾病。医学资料151、病因治疗2、药物治疗 抗血小板聚集剂：阿斯匹林、噻氯吡啶；抗凝治疗；钙拮抗剂-脑保护剂3、外科治疗（五）治疗医学资料16三、脑梗死(cerebral infarction)u概念：概念：脑血液供应障碍引起缺血、缺氧，导致局限性脑组织缺血性坏死或脑软化。有三种类型：（一）脑血栓形成（二）脑栓塞（三）腔隙性梗塞医学资料17（一）脑血栓形成1、病因：v动脉粥样硬化v动脉炎、血液系统疾病n病因未明 u微栓子或血管痉挛u高水平的抗磷脂抗体、蛋白C、蛋白S异常u其他医学资料18动脉粥样硬化 管腔狭窄管腔狭窄血栓形成血栓形成脑梗死脑梗死高血糖高血压高血脂2、发病机制u好发部位：好发部位：颈内动脉系统约占4/5，大脑中动脉多见；椎-基底动脉系统约占1/5。医学资料19依据症状体征演进过程：u完全性卒中u进展性卒中u可逆性缺血性神经功能缺失u缓慢进展型 （1）临床分型3、临床表现依据临床表现：u大面积脑梗死u分水岭脑梗死 u出血性脑梗死u多发性脑梗死医学资料20（2）临床表现发病年龄多在中老年，多有高血压、糖尿病史等发病前通常有前驱症状：头痛、头晕、TIA史多数在安静状态下起病临床症状表现取决于脑血管闭塞的部位及梗死的范围。医学资料21颈内动脉闭塞综合征大脑中动脉闭塞综合征大脑前动脉闭塞综合征大脑后动脉闭塞综合征椎-基底动脉闭塞综合征小脑后下动脉闭塞综合征临床表现医学资料22大脑中动脉闭塞综合征三偏症：偏盲、偏瘫、偏身感觉障碍，如优势半球病变有失语医学资料23CT：2448h，梗塞区出现低密度灶。MRI：显示病灶早DSA：血栓形成部位及侧支循环TCD：颈动脉及颈内动脉狭窄、粥样硬化其他：常规检查：血常规、血糖、血脂、凝血功能、血液流变学等。4、辅助检查医学资料24CT：医学资料25发病年龄较高多有动脉硬化及高血压病史可先出现TIA脑局灶性损害症状体征 CT或MRI可有梗塞灶5、诊断医学资料266、鉴别诊断脑出血脑出血脑栓塞脑栓塞颅内占位性病变颅内占位性病变医学资料277、治疗（1）急性期治疗治疗原则：超早期治疗综合保护治疗个体化治疗整体化观念对卒中的危险因素给予干预医学资料28（2）超早期溶栓治疗溶栓药物:尿激酶 链激酶 rtPA适应症 并发症:出血 再灌注损伤 再闭塞（3）抗凝治疗（4）脑保护治疗（5）降纤治疗（6）抗血小板聚集治疗医学资料29（7）外科治疗（8）对症治疗：血压的管理、控制感染、降颅压、预防肺栓塞和深静脉血栓、心电监护、控制血糖、控制癫痫发作、处理卒中后抑郁及焦虑(9).康复治疗及预防性治疗医学资料30四、脑出血(Cerebral hemorrhage)脑出血系指原发性非外伤性脑实质内出血。占急性脑血管病的20%-30%。医学资料31病因:高血压并发细小动脉硬化,颅内动脉瘤、动静脉畸形,血液病等发病机制:脑内小动脉硬化玻璃样变微动脉瘤脑动脉外膜不发达无外弹力层中层肌细胞少,管壁较薄出血（一）病因及发病机制持续的高血压医学资料32有高血压病史多在活动状态下急性发病,迅速进展有明显的全脑症状,头痛、呕吐、意识障碍血压明显增高有神经系统的定位体征可有脑膜刺激征（二）临床表现1、临床特点、临床特点医学资料33（1）基底节区出血 最多见,壳核出血：约占50%60%，三偏征、两眼可向病灶侧凝视、优势半球可有失语。丘脑出血：占20%，对侧偏身感觉障碍（减退或自发性疼痛），丘脑性失语，丘脑性痴呆，眼球运动障碍（眼球向上注视麻痹）等2、各部位脑出血的特点医学资料34（2）脑干出血 约占脑出血10左右，大多为脑桥出血。小量出血(轻型):意识清楚，面、展神经,交叉瘫，双眼向病灶对侧凝视；大量出血(5m1,重型)：昏迷早且重,四肢弛缓性瘫,双侧瞳孔呈针尖样,中枢性高热，呼吸不规则，多于2448小时内死亡。医学资料35（3）小脑出血 约占脑出血的10%发病突然；眩晕明显，频繁呕吐；枕部疼痛；病变侧共济失调；可见眼球震颤；同侧周围性面瘫；颈项强直；颅内压增高明显，昏迷加深，枕大孔疝死亡。医学资料36（4）脑室出血 原发性脑室出血：以前认为罕见，现已证实占脑出血的35。轻型：头痛，呕吐，项强，Kernig征（），酷似蛛网膜下腔出血；重型：全部脑室均被血液充满，发病即深度昏迷，呕吐，瞳孔极度缩小，两眼分离斜视或眼球浮动，四肢弛缓性瘫，可有去脑强直，呼吸深，鼾声明显，体温明显升高，面部充血多汗，预后严重，多迅速死亡。医学资料37原发性脑室出血继发性脑室出血医学资料38（5 5）脑叶出血或称皮质下白质出血）脑叶出血或称皮质下白质出血 约占脑出血的15%，年轻人多由血管畸形隐匿性血管畸形、moyamoya病（烟雾病）引起，老年人常见于高血压动脉硬化，其次为类淀粉样血管病等。脑叶出血以顶叶最多见，依次为颞、枕、额叶。医学资料391、常规检查：血尿常规、血糖、肾功等2、头部 CT：发病后立即出现高密度影，并可显示血肿的部位、大小、临近水肿带、有否移位及是否破入脑室3、腰穿：慎重进行，脑脊液压力增高，多呈血性4、血管造影：寻找出血原因（三）辅助检查医学资料40依靠有高血压病史，活动中发病，进展迅速，有不同程度的颅高压症状神经系统定位体征头颅CT可确诊。（四）诊断医学资料41急性期治疗原则:防止进一步出血，降低颅内压，控制脑水肿。维持生命体征，防止并发症，适合手术的手术治疗 恢复期治疗：促进神经机能恢复（五）治疗医学资料421.就地治疗,安静卧床。如许搬动应尽量保持平稳。止血药无效，但合并消化道出血或血液病时应给止血药。2.根据出血量及症状不同给脱水治疗，常用的脱水剂有20%甘露醇，白蛋白，速尿，甘油果糖，甘油盐水等具体措施：具体措施：医学资料433.注意离子，酸碱平衡度，防止褥疮、肺感染、尿路感染等并发症4.维持血压、呼吸、脉搏等，血压不宜降得过低5.手术适应症：年龄不大，生命体征平稳心肾功能正常；小脑出血血肿超过10ml；壳核出血血肿超过50ml，或向发展有脑疝迹象的；脑叶出血超过40ml；阻塞性脑积水医学资料44预后：决定于出血部位、出血量及是否有合并症。轻型脑出血经治疗后可明显好转，重症者死亡率高，多在数小时至数天内因脑疝死亡，昏迷一周以上者常死于并发症预防：防治高血压（六）预后及预防医学资料45硬脑膜蛛网膜蛛网膜下腔软脑膜五、蛛网膜下腔出血(subarachnoid hemorrhage,SAH)医学资料46（一）概念：各种原因出血血液流入蛛网膜下腔称蛛网膜下腔出血（二）病因：最常见的病因是先天性动脉瘤 其次是血管畸形 高血压动脉硬化 动脉炎 血液病好发部位：动脉分叉处，80%位于基底动脉环前部医学资料47青壮年多发活动或情绪激动时急性发病突然剧烈头痛伴恶心、呕吐，可有癫痫发作，一过性意识障碍，少数可有精神症状脑膜刺激征阳性少数可见玻璃体膜下片块状出血老年人症状不典型，多表现为精神症状和意识障碍（三）临床表现医学资料48 1.再出血紧张、激动、用力、活动等为诱因，两周内为多发期 2.迟发性血管痉挛发生于病程两周左右症状好转后又进行性加重，意识障碍，出现定位体征，腰穿排除再出血 3.脑积水梗阻性：急性期发生正压性：晚期发生，进行性智能障碍，步态不稳，尿失禁 4.脑梗塞（四）并发症医学资料49（五）辅助检查1、腰穿：最可靠的诊断依据，脑脊液压力增高，外观呈均匀一致的血性，一周后脑脊液黄变2、CT：脑沟、脑池内高密度灶，3、血管造影：明确动脉瘤或血管畸形的部位、大小，决定能否手术医学资料50临床表现：头痛、恶心、呕吐；脑膜刺激征阳性；腰穿均匀一致的血性脑脊液头颅CT示蛛网膜下腔内高密度影后期可行DSA明确病因。（六）诊断医学资料51治疗原则：制止继续出血，防治继发性血管痉挛，去除出血的原因和防止复发具体措施1.绝对卧床46周，避免一切能引起血压和颅压增高的因素2.止血药：抑制纤维蛋白溶酶原的形成6-氨基己酸、止血芳酸、止血环酸等3.钙拮抗剂：防止血管痉挛。尼莫地平等4.脱水，减轻脑水肿5.对症 6.手术（七）治疗医学资料52预后：与病因、出血部位、出血量、有无并发症及是否得到适当治疗有关。急性期死亡率30%，两周内最易复发，存活时间愈长，复发机会愈少。（八）预后及预防医学资料53 脑出血 脑梗塞1.发病年龄 60岁以下 多60岁以上2.TIA史 多无 常有3.起病状态 活动中 安静状态或睡眠中4.起病速 急(分、时)较缓(时、日)5.血压 明显增高 正常或增高6.全脑症状 明显 多无7.意识障碍 较重 较轻或无8.颈强直 可有 无9.头颅CT 高密度病灶 低密度病灶10.脑脊液 血性,洗肉水样 无色透明其中最重要的是2、3.两条。脑出血和脑梗塞的鉴别要点医学资料54TIA的临床特点，颈内动脉和椎-基底动脉TIA的最常见的表现及特有症状脑血栓形成的常见病因，好发部位，临床特点及治疗重点脑出血的常见病因，好发部位，临床特点，治疗蛛网膜下腔出血的常见病因，诊断要点，治疗原则脑梗塞与脑出血的鉴别要点本课重点医学资料55医学资料56