多模式镇痛管理及无痛病房课件

多模式镇痛管理多模式镇痛管理及无痛病房及无痛病房 多模式镇痛管理及无痛病房骨科骨科术后疼痛后疼痛多模式多模式镇痛痛无痛病房无痛病房132目录目录骨科术后疼痛132目录第一篇第一篇骨科术后疼痛第一篇骨科术后疼痛世界卫生组织的疼痛定义：疼痛是组织损伤或潜在损伤所引起的不愉快感觉和情绪体验44疼痛疼痛评估估疼痛疼痛强度度评分法分法 视觉模模拟评分法分法 数字等数字等级评定量表定量表 语言等言等级评定量表定量表 Wong-Baker面部表情量表面部表情量表疼痛评估疼痛强度评分法视觉模模拟评分法分法一条长一条长100mm的标尺，一端标示的标尺，一端标示“无痛无痛”，另一，另一端标示端标示“最剧烈的疼痛最剧烈的疼痛”，患者根据疼痛的强度，患者根据疼痛的强度标定相应的位置。标定相应的位置。无痛无痛剧痛剧痛视觉模拟评分法一条长100mm的标尺，一端标示“无痛”，另一 数字等数字等级评定量表定量表.用用0-100-10数字的刻度标示出不同程度的疼痛强度等级数字的刻度标示出不同程度的疼痛强度等级“0”0”为无痛，为无痛，“10”10”为最剧烈疼痛为最剧烈疼痛4 4以下为轻度痛，以下为轻度痛，4747为中度痛，为中度痛，7 7以上为重度痛以上为重度痛无痛无痛轻度疼痛轻度疼痛中度痛中度痛重度疼痛重度疼痛0 0 1 2 3 1 2 3 4 4 5 6 5 6 7 7 8 9 8 9 1010 数字等级评定量表 语言等言等级评定量表定量表 将描绘疼痛强度的词汇通过口述表达将描绘疼痛强度的词汇通过口述表达 无痛无痛 轻度痛轻度痛 中度痛中度痛 重度痛重度痛 剧痛剧痛语言等级评定量表 Wong-Baker面部表情量表面部表情量表无痛无痛有点痛有点痛轻微疼痛轻微疼痛 疼痛明显疼痛明显 疼痛严重疼痛严重 剧烈痛剧烈痛 0 2 4 6 8 10由六张从微笑或幸福直至流泪的不同表情的面部像形图组成。由六张从微笑或幸福直至流泪的不同表情的面部像形图组成。这种方法适用于交这种方法适用于交流困难流困难，如儿童，如儿童(3-6岁岁)、老年人或不能用言语表达的患者。、老年人或不能用言语表达的患者。Wong-Baker面部表情量表无痛有点痛轻微疼痛 疼痛明显 .疼疼痛痛(pain)(pain)是是一一种种复复杂杂的的生生理理心心理理活活动动，是是机机体体对伤害性刺激的痛反应。对伤害性刺激的痛反应。.在在临临床床护护理理工工作作中中，疼疼痛痛已已成成为为继继体体温温、脉脉搏搏、呼呼吸吸、血血压压4 4大大生生命命体体征征之之后后的的第第5 5生生命命体体征征，被被日日益益受到重视受到重视.解解除除术术后后疼疼痛痛已已成成为为护理工作的重要内容之一。护理工作的重要内容之一。膝关节疼痛膝关节疼痛牙痛牙痛定义定义 .疼痛(pain)是一种复杂的生理心理活动，是机体对伤害术后疼痛发病机制术后疼痛发病机制Julius&Basbaum.Nature 2001:413(6852):203.术后组织损伤释放炎症介质（包括前列腺素）刺激伤害感受器痛觉信息向大脑传递（阿片受体参与）术后疼痛发病机制Julius&Basbaum.Natu手手术后疼痛是急性后疼痛是急性伤害性疼痛害性疼痛疼痛疼痛急性疼痛急性疼痛持续时间短于持续时间短于1个月，常与手术个月，常与手术创伤、组织损伤创伤、组织损伤或某些疾病状态或某些疾病状态有关有关慢性疼痛慢性疼痛持续持续3个月以上，个月以上，可在原发疾病或可在原发疾病或组织损伤愈合后组织损伤愈合后持续存在持续存在手术后疼痛手术后疼痛临床最常见和最需紧临床最常见和最需紧急处理的急性疼痛急处理的急性疼痛性质为急性伤害性疼痛性质为急性伤害性疼痛 初始状态下未初始状态下未 充分控制充分控制术后慢性痛术后慢性痛 手术后即刻发生的急性疼痛手术后即刻发生的急性疼痛(可持续可持续7天天)手术后疼痛是急性伤害性疼痛疼痛急性疼痛慢性疼痛手术后疼痛临床常见骨科手术的术后疼痛程度常见骨科手术的术后疼痛程度疼痛程度疼痛程度骨科手术类型骨科手术类型轻度疼痛轻度疼痛评分评分1-31-3分分 关节清洗术，局部软组织手术，关节清洗术，局部软组织手术，内固定取出等内固定取出等中度疼痛中度疼痛评分评分4-74-7分分 关节韧带重建，脊柱融合术，关节韧带重建，脊柱融合术，椎板切除术等椎板切除术等重度疼痛重度疼痛评分评分8-108-10分分骨肿瘤手术，骨肿瘤手术，关节置换术关节置换术，骨折内固定术，截肢术等骨折内固定术，截肢术等中华骨科杂志 2008;28(1):78-81常见骨科手术的术后疼痛程度疼痛程度骨科手术类型轻度疼痛 骨科常见急性疼痛类型骨科常见急性疼痛类型中华医学会骨科学分会，中华骨科杂志 2008;28(1):78-81围手术期疼痛急性创伤/组织损伤慢性疼痛急性发作骨科常见急性疼痛类型骨科常见急性疼痛类型中华医学会骨科学分会，中华骨科杂志 20水钠潴留心肌氧耗增加深静脉栓塞肺动脉栓塞交感神经兴奋性增强肺不张肺炎促血栓形成恶心、呕吐麻痹性肠梗阻水电解质代谢异常 内分泌反应慢性疼痛 心功能影响 肺功能影响 术后高凝状态 胃肠道影响 外周或中枢敏化徐建国等,疼痛药物治疗学2007:264-266;276术后疼痛术后疼痛对病人的早期影响术后疼痛对病人的早期影响水钠潴留心肌氧耗深静脉栓塞交感神经兴肺不张促血栓形成恶心、呕术后疼痛对病人带来的远期危害术后疼痛对病人带来的远期危害因疼痛不敢活动可致肢体僵硬、萎缩；导致无法或不敢有力地咳嗽，无法清除呼吸道泌物，导致肺部并发症；导致胃肠蠕动的减少和胃肠功能恢复的延迟；使尿道及膀胱肌运动力减弱，引起尿潴留；使肌肉张力增加，肌肉痉挛，限制机体活动并促使深静脉血栓的形成；可导致病人失眠、焦虑、恐惧、无助、忧郁、不满、过度敏感、挫折、沮丧。术后疼痛对病人带来的远期危害因疼痛不敢活动可致肢体僵硬、萎缩术后疼痛后疼痛对机体的不利影响机体的不利影响短期短期不利不利影响影响增加氧耗量增加氧耗量交感神经系统的兴奋增加全身氧耗，对缺血脏器有不良影响交感神经系统的兴奋增加全身氧耗，对缺血脏器有不良影响心血管功能心血管功能心率增快、血管收缩、心脏负荷增加、心肌耗氧量增加，增加冠心病患心率增快、血管收缩、心脏负荷增加、心肌耗氧量增加，增加冠心病患者心肌缺血及心肌梗塞的危险性者心肌缺血及心肌梗塞的危险性呼吸功能呼吸功能手术损伤后伤害性感受器的激活能触发多条有害脊髓反射弧，使膈神经手术损伤后伤害性感受器的激活能触发多条有害脊髓反射弧，使膈神经兴奋的脊髓反射性抑制，引起术后肺功能降低，特别是上腹部和胸部手兴奋的脊髓反射性抑制，引起术后肺功能降低，特别是上腹部和胸部手术后；疼痛导致呼吸浅快、呼吸辅助肌僵硬致通气量减少、无法有力地术后；疼痛导致呼吸浅快、呼吸辅助肌僵硬致通气量减少、无法有力地咳嗽，无法清除呼吸道分泌物，导致术后肺部并发症咳嗽，无法清除呼吸道分泌物，导致术后肺部并发症胃肠胃肠导致胃肠蠕动的减少和胃肠功能恢复的延迟导致胃肠蠕动的减少和胃肠功能恢复的延迟泌尿系统泌尿系统尿道及膀胱肌运动力减弱，引起尿潴留尿道及膀胱肌运动力减弱，引起尿潴留骨骼肌肉系统骨骼肌肉系统肌肉张力增加，肌肉痉挛，限制机体活动并促进深静脉血栓形成肌肉张力增加，肌肉痉挛，限制机体活动并促进深静脉血栓形成神经内分泌系神经内分泌系统统神经内分泌应激反应增强，引发术后高凝状态和免疫抑制；交感神经兴神经内分泌应激反应增强，引发术后高凝状态和免疫抑制；交感神经兴奋导致儿茶酚胺和分解代谢性激素的分泌增加，合成代谢性激素分泌降奋导致儿茶酚胺和分解代谢性激素的分泌增加，合成代谢性激素分泌降低低心理情绪心理情绪可导致焦虑、恐惧、无助、忧郁、怒气、过度敏感、挫折、沮丧；也可可导致焦虑、恐惧、无助、忧郁、怒气、过度敏感、挫折、沮丧；也可造成家属恐慌、手足无措的感觉、引发家庭危机造成家属恐慌、手足无措的感觉、引发家庭危机睡眠障碍睡眠障碍睡眠障碍会产生心情和行为上的不利影响睡眠障碍会产生心情和行为上的不利影响长期长期不利不利影响影响慢性疼痛慢性疼痛术后疼痛控制不佳是发展为慢性疼痛的危险因素术后疼痛控制不佳是发展为慢性疼痛的危险因素行为改变行为改变术后长期疼痛术后长期疼痛(持续持续1年以上年以上)是行为、心理和精神改变的风险因素是行为、心理和精神改变的风险因素术后疼痛对机体的不利影响短期不利影响增加氧耗量交感神经系统的轻、中度术后疼痛不容忽视轻、中度术后疼痛不容忽视82%的病人在手术后至出院后2周存在术后疼痛这些病人中的60%为轻至中度疼痛不同程度术后疼痛患者所占百分比(%)轻度疼痛中度疼痛重度疼痛极重度疼痛所有疼痛60%Jeffrey L.Apfelbaum,et al.Anesth Analg 2003;97:534-40轻、中度术后疼痛不容忽视82%的病人在手术后至出院后2周存在不同镇痛药物的特点不同镇痛药物的特点药物类别药物类别作用机制作用机制适用范围适用范围代表药物代表药物非甾体类非甾体类抗炎药抗炎药(NSAIDs)(NSAIDs)抗炎、止抗炎、止痛、解热痛、解热用于轻、用于轻、中度疼痛中度疼痛或重度疼或重度疼痛的协同痛的协同治疗治疗选择性环选择性环COX-2COX-2抑制剂：抑制剂：塞来昔布、帕瑞昔布等塞来昔布、帕瑞昔布等特点：胃肠道安全性高，不增加出血特点：胃肠道安全性高，不增加出血非选择性非选择性NSAIDsNSAIDs：双氯芬酸、布洛芬、美洛昔康、氟比洛芬等双氯芬酸、布洛芬、美洛昔康、氟比洛芬等特点：胃肠道副作用明显，增加溃疡发生特点：胃肠道副作用明显，增加溃疡发生阿片类镇阿片类镇痛药痛药作用于中作用于中枢或外周枢或外周的阿片类的阿片类受体受体用于中、用于中、重度疼痛重度疼痛弱阿片类：弱阿片类：可待因、曲马多、强痛定等可待因、曲马多、强痛定等强阿片类：强阿片类：吗啡、芬太尼、哌替啶、羟考酮等吗啡、芬太尼、哌替啶、羟考酮等特点：镇痛强，无封顶效应，不良反应恶心、特点：镇痛强，无封顶效应，不良反应恶心、呕吐、便秘、嗜睡及过度镇静、呼吸抑制等呕吐、便秘、嗜睡及过度镇静、呼吸抑制等不同镇痛药物的特点药物类别作用机制适用范围代表药物非甾体类抗术后镇痛治疗常用止痛药物的分类术后镇痛治疗常用止痛药物的分类非甾体类抗炎药：使用广泛，疗效确切，用于常见疼痛。中枢性止痛药：主要用于中等程度的各种急性疼痛及手术后疼痛等。麻醉性止痛药：止痛作用很强，但长期使用会成瘾，有严格的药物管理制度，主要用于晚期癌症病人。解痉止痛药：主要用于治疗胃肠和其它平滑肌的痉挛性疼痛，比如胃肠、胆道、泌尿道绞痛。抗焦虑类止痛药：可以使情绪稳定、肌肉放松,用于头痛的治疗。术后镇痛治疗常用止痛药物的分类非甾体类抗炎药：使用广泛，疗效第一类：非甾体抗炎药。阿司匹林、布洛芬、消炎痛、扑热息痛、保泰松、罗非昔布、塞来昔布等。止痛作用比较弱，没有成瘾性，使用广泛，疗效确切，用于一般常见的疼痛。如伤风、发烧、肌肉酸痛、感冒、疲劳性头疼、神经痛。第二类：中枢性止痛药。曲马多为代表，是人工合成的中枢性止痛药，属于二类精神药品。曲马多的止痛作用比一般的解热止痛药要强，其止痛效果是吗啡的1/10。主要用于中等程度的各种急性疼痛及手术后疼痛等。第三类：麻醉性止痛药。以吗啡、杜冷丁等阿片类药为代表。这类药物止痛作用很强，但长期使用会成瘾。这类药物有严格的管理制度，主要用于晚期癌症病人。第四类：解痉止痛药。主要用于治疗胃肠和其它平滑肌的痉挛性疼痛，比如胃肠、胆道、泌尿道的绞痛代表性药物有阿托品、普鲁本辛、癫茄片、山莨菪碱等。第五类：抗焦虑类止痛药：头痛病人常伴焦虑、紧张、不安。紧张性头痛病人由于面部肌肉紧张、收缩使头痛更加严重,用抗焦虑药物可以使情绪稳定、肌肉放松,所以也用于头痛的治疗。代表性药物有安定。第一类：非甾体抗炎药。阿司匹林、布洛芬、消炎痛、扑热息痛、保第二篇第二篇多模式镇痛第二篇多模式镇痛多模式多模式镇痛概念痛概念多模式多模式镇痛理由痛理由多模式多模式镇痛原痛原则多模式多模式镇痛配伍痛配伍多模式多模式镇痛痛药物物多模式多模式镇痛治痛治疗153462多模式镇痛概念153462多模式多模式镇痛的概念：痛的概念：所谓多模式镇痛，就是联合应用不同作用机制的镇痛药物，或不同的镇痛措施，通过多种机制产生镇痛作用，以或得更好的镇痛效果，使副作用减少到最少，代表临床镇痛技术的发展方向。吗啡吗啡PO/IV/IM/PCA芬太尼芬太尼IV/PCA/透皮贴剂透皮贴剂哌替啶哌替啶IV/IM曲马多曲马多(弱阿片类弱阿片类)PO/IV/IM/PCA塞来昔布塞来昔布PO2布洛芬布洛芬PO2氟比洛芬酯氟比洛芬酯IV3氯诺昔康氯诺昔康IV/IM4阿片类药物阿片类药物1非选择性非选择性NSAIDs选择性选择性COX-2抑制剂抑制剂 特耐特耐TMIV/IM5多模式镇痛的概念：阿片类药物1非选择性选择性COX-2 特多模式镇痛是伤害性疼痛镇痛的必然趋势多模式镇痛是伤害性疼痛镇痛的必然趋势采用多模式镇痛的理由：采用多模式镇痛的理由：镇痛机制复杂，位点多，没有一种药物可以作用在所有位点镇痛机制复杂，位点多，没有一种药物可以作用在所有位点目目前前术术后后镇镇痛痛的的主主要要药药物物仍仍为为阿阿片片类类，阿阿片片类类药药物物的的镇镇痛痛作作用用和和副副作作用用均均与与剂剂量量相相关关，达达到到镇镇痛痛尤尤其其是是运运动动时时镇镇痛痛，必必然出现严重副作用然出现严重副作用非非甾甾体体类类消消炎炎药药有有天天花花板板效效应应，且且副副作作用用也也是是时时间间和和剂剂量量依依赖性的，故多模式镇痛可提高镇痛赖性的，故多模式镇痛可提高镇痛/副作用价值比副作用价值比25多模式镇痛是伤害性疼痛镇痛的必然趋势25多模式多模式镇痛的原痛的原则镇镇痛痛机机制制互互补补（作作用用在在镇镇痛痛相相关关不不同同受受体体或或不不同同部部位）位）镇痛作用相加或协同镇痛作用相加或协同副作用不相加或反而减少副作用不相加或反而减少不同时使用两种或以上非甾体类消炎药不同时使用两种或以上非甾体类消炎药不同时使用作用时间和机制重叠的阿片类药物不同时使用作用时间和机制重叠的阿片类药物26多模式镇痛的原则26多模式多模式镇痛常用配伍痛常用配伍阿片类药阿片类药+非甾体类消炎药非甾体类消炎药 阿阿片片类类药药包包括括u u受受体体激激动动药药，激激动动拮拮抗抗剂剂，u u和和k k受体激动剂，部分激动剂受体激动剂，部分激动剂阿片类药阿片类药+对乙酰氨基酚对乙酰氨基酚+非甾体类消炎药非甾体类消炎药曲马多曲马多+非甾体类消炎药（非甾体类消炎药（+对乙酰氨基酚）对乙酰氨基酚）27多模式镇痛常用配伍27非甾体抗炎非甾体抗炎药非选择性非选择性NSAIDs选择性选择性COX-2抑制剂抑制剂口服口服布洛芬、双氯芬酸、美洛昔康、布洛芬、双氯芬酸、美洛昔康、氯诺昔康氯诺昔康塞来昔布塞来昔布注射用注射用氯诺昔康、酮洛酸、氯诺昔康、酮洛酸、氟比洛芬酯氟比洛芬酯帕瑞昔布帕瑞昔布备注备注原则上所有原则上所有NSAIDs药物均可用于可口服患者的术后轻药物均可用于可口服患者的术后轻-中度疼中度疼痛的镇痛痛的镇痛或在术前、手术结束后即刻服用作为多模式镇痛的组成部分或在术前、手术结束后即刻服用作为多模式镇痛的组成部分非甾体抗炎药非选择性NSAIDs选择性COX-2抑制剂口服布阿片阿片类镇痛痛药概述概述机制机制分类分类是治疗中重度急、慢性疼是治疗中重度急、慢性疼痛的最常用药物痛的最常用药物通过结合于外周及中枢神通过结合于外周及中枢神经系统经系统(脊髓及脑脊髓及脑)的阿片的阿片受体而发挥镇痛作用受体而发挥镇痛作用目前已发现的阿片类受体目前已发现的阿片类受体包括包括、和和五型，五型，其中其中和和受体是镇痛相关受体是镇痛相关的主要受体的主要受体弱阿片类弱阿片类可待因、双氢可待因，主要用于轻、可待因、双氢可待因，主要用于轻、中度急性疼痛中度急性疼痛 强阿片类强阿片类吗啡、芬太尼、哌替啶、舒芬太尼和吗啡、芬太尼、哌替啶、舒芬太尼和瑞芬太尼，主要用于术后重度疼痛治瑞芬太尼，主要用于术后重度疼痛治疗疗 布托啡诺、丁丙诺啡、羟考酮和氢吗布托啡诺、丁丙诺啡、羟考酮和氢吗啡酮、地佐辛，则用于术后中至重度啡酮、地佐辛，则用于术后中至重度痛的治疗痛的治疗阿片类镇痛药概述机制分类是治疗中重度急、慢性疼痛的最常用药物阿片阿片类药物常物常见副作用及副作用及处理理副作用副作用概述概述处理方法处理方法恶心呕吐恶心呕吐抗呕吐原则：抗呕吐原则：对中高危患者联合使用不同类型的抗呕吐药，对中高危患者联合使用不同类型的抗呕吐药，而不主张盲目加大单一药物的剂量而不主张盲目加大单一药物的剂量可采用静脉小剂量氟哌利多、地塞米松和可采用静脉小剂量氟哌利多、地塞米松和5-HT3受体拮抗药预防，如预防无效给予另一受体拮抗药预防，如预防无效给予另一种种5-HT3受体拮抗药治疗受体拮抗药治疗 地塞米松地塞米松2.5-5 mg/12 h、氟哌利多、氟哌利多1.0-1.25 mg/12 h和和5-HT3受体拮抗药恩丹西酮、格拉司琼、阿扎司琼和托烷司受体拮抗药恩丹西酮、格拉司琼、阿扎司琼和托烷司琼等是较常用的静脉抗呕吐药物。琼等是较常用的静脉抗呕吐药物。小剂量氯丙嗪也有强烈的抗呕吐作用。小剂量氯丙嗪也有强烈的抗呕吐作用。其他包括安定类药物、抗晕动药和抗胆碱药等。其他包括安定类药物、抗晕动药和抗胆碱药等。静脉注射小剂量静脉注射小剂量(0.05 mg)纳洛酮或口服纳曲酮纳洛酮或口服纳曲酮呼吸抑制呼吸抑制呼吸变深变慢，呼吸频率呼吸变深变慢，呼吸频率8次次/分或分或SpO28次次/分或分或SpO290%)躯体依赖躯体依赖规律性给药的患者，停药或骤然减量导致停药规律性给药的患者，停药或骤然减量导致停药反应，表现为焦虑、易激惹、震颤、皮肤潮红、反应，表现为焦虑、易激惹、震颤、皮肤潮红、全身关节痛、出汗、卡他症状、发热、恶心呕全身关节痛、出汗、卡他症状、发热、恶心呕吐、腹痛腹泻等吐、腹痛腹泻等 逐步减量可避免躯体依赖的发生逐步减量可避免躯体依赖的发生 瘙痒瘙痒使用不同阿片类药物有可能减轻瘙痒使用不同阿片类药物有可能减轻瘙痒 赛庚啶和羟嗪的镇静作用较轻，是首选的抗组胺药赛庚啶和羟嗪的镇静作用较轻，是首选的抗组胺药丙泊酚、恩丹西酮和小剂量纳洛酮常用于治疗瘙痒丙泊酚、恩丹西酮和小剂量纳洛酮常用于治疗瘙痒使用布托啡诺或氢吗啡酮减轻抗组胺药无效的瘙痒使用布托啡诺或氢吗啡酮减轻抗组胺药无效的瘙痒肌僵直肌僵直胸壁和腹壁肌肉僵直，见于迅速静脉给予阿片胸壁和腹壁肌肉僵直，见于迅速静脉给予阿片类药物以及长期治疗，尤其是大剂量长期治疗类药物以及长期治疗，尤其是大剂量长期治疗时时 使用肌松药，阿片受体拮抗药可使之消除使用肌松药，阿片受体拮抗药可使之消除 未完接下一张未完接下一张阿片类药物常见副作用及处理副作用概述处理方法恶心呕吐抗呕吐副作用副作用概述概述处理方法处理方法肌阵挛肌阵挛轻度和自限性的，在困倦和轻度睡眠状态下更容易轻度和自限性的，在困倦和轻度睡眠状态下更容易发作，偶有持续全身发作呈惊厥状态发作，偶有持续全身发作呈惊厥状态 阿片受体拮抗药对阿片类药物引起的惊厥有拮抗阿片受体拮抗药对阿片类药物引起的惊厥有拮抗作用，但对哌替啶所引起的惊厥作用较弱。作用，但对哌替啶所引起的惊厥作用较弱。可使用苯二氮卓类药物、巴氯芬或丹曲洛林等中可使用苯二氮卓类药物、巴氯芬或丹曲洛林等中枢性肌松剂。枢性肌松剂。镇静与认镇静与认知功能障知功能障碍碍轻度镇静常可发生，如出现不能唤醒或昏迷应视为轻度镇静常可发生，如出现不能唤醒或昏迷应视为过度镇静并警惕呼吸抑制的发生过度镇静并警惕呼吸抑制的发生 需停药或减低药物剂量需停药或减低药物剂量20以上，或采取不同的以上，或采取不同的阿片药物，也可使用中枢兴奋药物咖啡因阿片药物，也可使用中枢兴奋药物咖啡因100-200 g/6h或哌醋甲酯或哌醋甲酯5-10g/6h 缩瞳缩瞳受体和受体和受体激动剂兴奋动眼神经副交感核导致瞳受体激动剂兴奋动眼神经副交感核导致瞳孔缩小，长期使用阿片类药物的患者可能发生耐受，孔缩小，长期使用阿片类药物的患者可能发生耐受，但若增加剂量仍可表现为瞳孔缩小。但若增加剂量仍可表现为瞳孔缩小。应注意鉴别高碳酸血症和低氧血症也可改变瞳孔大应注意鉴别高碳酸血症和低氧血症也可改变瞳孔大小小 体温下降体温下降 阿片类药物可诱致血管舒张，改变下丘脑体温调阿片类药物可诱致血管舒张，改变下丘脑体温调节机制而引起降温作用。节机制而引起降温作用。哌替啶和曲马多可抑制或减低全身麻醉后寒战哌替啶和曲马多可抑制或减低全身麻醉后寒战免疫功能免疫功能抑制抑制阿片类药物可造成免疫功能抑制，严重疼痛也导致阿片类药物可造成免疫功能抑制，严重疼痛也导致免疫抑制，疼痛病人使用阿片类药物后的免疫功能免疫抑制，疼痛病人使用阿片类药物后的免疫功能变化仍未确定变化仍未确定 便秘，耐便秘，耐受和精神受和精神依赖依赖 是长时间使用阿片类药物最突出的副作用，但在手是长时间使用阿片类药物最突出的副作用，但在手术后镇痛患者难于出现术后镇痛患者难于出现 阿片阿片类药物常物常见副作用及副作用及处理理接上一张接上一张副作用概述处理方法肌阵挛轻度和自限性的，在困倦和轻度睡眠状态多模式多模式术后后镇痛的痛的阶梯治梯治疗发挥镇痛协同或相加发挥镇痛协同或相加 作用作用降低单一用药的剂量降低单一用药的剂量 和不良反应和不良反应提高对药物的耐受性提高对药物的耐受性加快起效时间加快起效时间延长镇痛时间延长镇痛时间 提倡超前镇痛，即在提倡超前镇痛，即在伤害性刺激发生前给伤害性刺激发生前给予镇痛治疗予镇痛治疗治疗方案、剂量、途治疗方案、剂量、途径及用药时间个体化径及用药时间个体化最终目标是应用最小最终目标是应用最小的剂量达到最佳的镇的剂量达到最佳的镇痛效果痛效果多模式镇痛多模式镇痛及早开始镇痛及早开始镇痛 个体化镇痛个体化镇痛多模式术后镇痛的阶梯治疗发挥镇痛协同或相加提倡超前镇痛，即在多模式术后镇痛的阶梯治疗与WTO推荐的癌性疼痛治疗相仿小型手术-活检疼痛轻较大或更广泛手术矫形上腹胸腔疼痛重第一阶梯非阿片镇痛药(扑热息痛NSAIDs)第二阶梯按需加阿片类 中重度疼痛第三阶梯强效阿片、NSAIDs联合神经阻滞多模式术后镇痛的阶梯治疗第三篇第三篇无痛病房第三篇无痛病房关于关于“JCIJCI”JCI(Joint Commission International，国际医疗机构认证联合委员会)。JCI标准是全世界公认的医疗服务标准，代表了医院服务和医院管理的最高水平。也是世界卫生组织认可的认证模式。关于“JCI”JCI(Joint Commission IJCIJCI关于疼痛管理的建议关于疼痛管理的建议2000年 疼痛管理建议：减少疼痛是病人权利疼痛控制不充分是一种医疗过失强调进行病人宣教对医务工作者进行培训进行系统量化评估和再评估、监测和记录根据评估结果选择合理治疗根据治疗结果调整治疗方案出院后随访沟通全面认识术后疼痛管理Donald M.Phillips.JAMA,July 26,2000,Vol 284,No.4JCI关于疼痛管理的建议2000年 疼痛管理建议：Donal1995年美国疼痛学会将疼痛列为第5大生命体征；2000年国际疼痛学会公布了“疼痛管理标准”；2001年亚太地区疼痛论坛把消除疼痛定为病人的基本权利；2002年第10届国际疼痛学会大会将慢性疼痛列为是一种疾病；2004年国际疼痛学会决定将每年的10月11日定为“世界镇痛日”。孙燕等，麻醉药品临床使用与规范化管理培训教材，2004:2“无痛”的希望医生病人如何实现“无痛”理念源自对疼痛的认识不断更新1995年美国疼痛学会将疼痛列为第5大生命体征；孙燕等，“无痛病房无痛病房”理念的由来理念的由来 2000年JCI公布疼痛管理标准2001年1月1日开始执行2008年中国医学会骨科分会发表骨科常见疼痛专家处理建议2010年9月启动骨科在线网站-疼痛专区2010年11月COA无痛病房专刊2011年树立样板，进行推广2010年已有近100家医院开始建立医、护、患结合的疼痛管理体系“无痛病房”理念的由来 2000年200解析解析“无痛病房无痛病房”所谓“无痛病房”，就是在无痛原则下，医护人员对病人进行积极的医疗和护理工作，尽可能地减少病人的痛苦，将疼痛降低到最小化，使病人轻松、舒适的渡过围手术期和整个治疗过程。无痛病房包括无痛治疗、无痛检查。解析“无痛病房”所谓“无痛病房”，就是在无痛原则下，医护人“无痛无痛”病房病房 u“无痛病房”是对疼痛进行规范化管理的病房；u通过医生、护士和病人的共同努力来完成；u尽量将病人的疼痛降低到最小化，控制在微痛，甚至无痛的范围内。“无痛”病房 “无痛病房”是对疼痛进行规范化管理的病房个体化、多模式、超前镇痛方案完善的疼痛评估体系患者教育（展板、患教手册）医护紧密配合的规范化疼痛管理流程无痛病房的核心个体化、多模式、超前镇痛方案完善的疼痛患者教育（展板、患教手无痛病房中医、护、患合作的无痛病房中医、护、患合作的“木桶理论木桶理论”u只有医生、护士和患者三方同时更新镇痛的理念、丰富疼痛相关知识，才能获得更多的获益和达到镇痛效果最大化。镇痛效果沟通医生疼痛评估主诉疼痛估疼痛评估结果反馈详细评估并制定治疗方案护士患者312追踪评估方案无痛病房中医、护、患合作的“木桶理论”=只有医生、护士和患者中华医学会骨科学分会.中华骨科杂志，2008；78-81.无痛病房镇痛模式的理论基础无痛病房镇痛模式的理论基础多元化多元化合理评估合理评估疼痛宣教疼痛宣教 个体化镇痛个体化镇痛多模式镇痛多模式镇痛超前镇痛超前镇痛优化术后疼痛管理骨科常见疼痛的处理专家建议+中华医学会骨科学分会.中华骨科杂志，2008；78-81.无实施骨科无痛病房的意施骨科无痛病房的意义疼痛是绝大多数骨科疾病共有症状，又是许多骨科疾病首发症状；骨科手术创伤大、术后对病人体位有非常严格的限制，术后石膏绷带固定、神经组织炎性水肿等更易发生疼痛；术后1-3天内疼痛发生率极高，达到90%以上，术后疼痛及其应激反应，将对机体多个方面带来不良反应，直接影响术后康复，导致的机体病理生理改变不容轻视；对病人而言，缓解疼痛比治疗原发病更重要，无痛是现代医学的基本要求；护理人员有责任帮助病人面对及处理疼痛，以增进病人的舒适感。实施骨科无痛病房的意义疼痛是绝大多数骨科疾病共有症状，又是许骨科住院病人对疼痛护理认知和需求情况的调查骨科住院病人对疼痛护理认知和需求情况的调查40.2%的病人对待疼痛的态度是自己尽量忍耐；病人疼痛时首选倾诉对象：51%为护士，24.5%为家人，23.5%为医生；39.3%的病人对疼痛治疗方法不了解或不太了解；48%的病人对使用吗啡镇痛泵有顾虑；96.3%的病人希望医生或护士介绍疼痛知识；99%的病人认为家属了解疼痛护理知识对出院后功能锻炼会有帮助。上海交通大学附属第六人民医院 胡三莲、许燕玲、雄飞等 2008.10骨科住院病人对疼痛护理认知和需求情况的调查40.2%的病病人对手术后疼痛管理的担忧病人对手术后疼痛管理的担忧75.5%的病人担心术后疼痛；92%的病人迫切需要术后镇痛；80%病人反映镇痛不足；50%以上病人术后72h仍疼痛不止。外科择期手术病人中：病人对手术后疼痛管理的担忧75.5%的病人担心术后疼痛；外科无痛病房的理念无痛病房的理念体现新时代医务工作者更完善的技术境界和对病人强烈的人道主义关怀；在医院听不到疼痛的呻吟和尖叫，是医患双方的共同追求。减少病人疼痛，带来更多满意无痛病房的理念体现新时代医务工作者更完善的技术境界和对病人强